Ім'я файлу: Заняття_07_Гломерулонефрити та пієлонефрити.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 938кб.
Дата: 29.08.2022
скачати

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ТА ПІЄЛОНЕФРИТИ.
СЕЧОКАМ'ЯНА ХВОРОБА. ЕТІОЛОГІЯ.
ПАТОГЕНЕЗ. ДІАГНОСТИКА. КЛІНІКА. УСКЛАДНЕННЯ.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ. РОЛЬ ЛІКАРЯ-
СТОМАТОЛОГА В РАННІЙ ДІАГНОСТИЦІ ТА ПРОФІЛАКТИЦІ
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ХВОРИМ НА ШВИДКОПРОГРЕСУЮЧИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Наказ МОЗ №593 від 02-12-2004
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ХВОРИМ НА ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З
СЕЧОВИМ ТА НЕФРИТИЧНИМ СИНДРОМОМ
Наказ МОЗ №593 від 02-12-2004
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ХВОРИМ НА ПІЄЛОНЕФРИТ
Наказ МОЗ №593 від 02-12-2004
Гломерулонефрит (ГН) - це двобічне захворювання нирок імунно- запального характеру з ураженням дрібних судин нирок (
клубочків) і поступовим поширенням патологічного процесу на ниркові канальці,
інтерстицій та судини нирок.

В більшості випадків ГН вважається самостійною нозологічною формою патології нирок. Однак нерідко він розглядається, як збірне поняття, яке об’єднує різні гломерулопатії, чи є наслідком ураження нирок при інших
(системних) захворюваннях та патологічних станах і визначається як гетерогенна група імунозапальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Гломерулонефрит це найчастіша причина формування нефротичного синдрому.
Гострий первинний гломерулонефрит (ГГН) – це раптово виникаюче захворювання ниркових клубочків, що пов'язане з наявністю
імунних комплексів після інфікуванням β-гемолітичним стрептококом групи
А (дуже рідко – іншими бактеріями або вірусами).
Причини гломерулонефриту:

Інфекційні процеси: Найчастіше інфекційної причиною є стрептококова інфекція. Проте, розвитку даного захворювання можуть сприяти і інші інфекційні процеси: бактеріальні (стафілококові, пневмококові, мікоплазмені,), вірусні (адено та риновіруси, вірус гепатиту В)
і паразитарні.

Неінфекційні причини: отруйні речовини (побутові розчинники та барвники, неякісний алкоголь, наркотичні засоби, деякі види ліків),

токсичне ураження, алергічні процеси, променева терапія, поствакцинальні ускладнення.

Системні захворювання: вузликовий періартеріїт, системний червоний вівчак (ВКВ), синдром Гудпасчера, хвороба Шейлена Геноха, різні васкуліти, системний аміоїдоз.

Вроджені нозології, коли насамперед вражаються нирки (хвороба
Фабрі).
Серйозним фактором ризику розвитку гломерулонефриту є переохолодження організму. При переохолодженні рефлекторно відбувається порушення кровотоку в нирках. В результаті створюються сприятливі умови для розвитку патологічних процесів. За умови проведення морфологічної верифікації ураження, діагноз обов'язково доповнюється морфологічною формою захворювання.
Патогенез гломерулонефриту
При розвитку стрептококової інфекції організм виробляє антитіла для боротьби зі збудником і імунні комплекси відкладаються в різних структурах ниркового клубочка. Відбувається каскад запальних реакцій, імунна система починає атакувати ниркову тканину, пошкоджуючи її. Ускладнюють ситуацію звуження судин в місці запалення і схильність до тромбоутворення.
Найнебезпечніша форма – швидкопрогресуючий нефрит: організм виробляє антитіла, спрямовані на пошкодження базальної мембрани клубочка, або ж відбувається ураження нирок імунними комплексами. Це нерідко пов'язане з васкулітом. При цьому захворюванні вражаються дрібні кровоносні судини всього тіла, в тому числі нирок. При хронічних гломерулонефритах можливе відкладення імуноглобулінів в самих клубочках.

Схема патогенезу ГН
Антигенна стимуляція (бактерії, віруси, мікоплазми)
↓
Формування імунних комплексів (антиген, антитіло, комплемент
С
3
),які мають різний електричний заряд
↓
Фіксація циркулюючих імунних комплексів на структурних сегментах стінки клубочків (формування субендотеліальних, інтрамембранозних, субепітеліальних, мезангіальних депозитів)
↓
Формування цитокінів
↓
Хемотаксис поліморфно ядерних лейкоцитів, моноцитів, еозинофілів
Активація протеолітичних ферментів
↓
Розчинення генетично чужих фіксованих імунних комплексів
↓
Ушкодження капілярів клубочків (збільшення проникливості їх базальної мембрани для компонентів плазми);
Класифікація ГН (за Пирогом Л. А. 1995 р.)
Форма
Варіант
Стадія
Додаткова х-ка
Гостра сечовий синдром, нефротичний синдром
Гематуричний компонент,
Хронічна те саме догіпертензивна, гіпертензивна,
ХНН
Гематуричний компонент,
Гіпертензія
Затяжний перебіг
Швидкопрогресуюча
Доазотемічна, азотемічна
Фаза загострення,
Фаза ремісії,

Гломерулонефрит вважають гострим за його тривалості до 1 року.
Враховуючи нерідко прогресуючий перебіг, під час формулювання діагнозу принциповим є визначення понять -гострий і -хронічний гломерулонефрит. Хронічним є процес, який триває понад 1 рік. Перебіг і прогноз гломерулонефриту визначають за морфологічним субстратом, який отримують під час нефробіопсії.
Клінічна картина гострого гломерулонефриту
Випадки захворювань трапляються переважно весною і восени, частіше у дітей (найчастіше ГН зустрічається у дітей шкільного віку); у дорослих ГГН становить тільки 10% від усіх випадків ГН. Захворювання розвивається раптово, зазвичай, через
1–3 тижні після перенесеногострептококового фарингіту, або через 2–3 тижні після появи шкірних змін стрептококової етіології.
Основні клінічні симптоми ГГН поєднуються в т. зв. тріаду Аддіса: набряки (85%), артеріальна гіпертензія (60–80%) і зміни в сечі
(мікрогематурія, еритроцитарні циліндри).
Протеїнурія має субнефротичний характер, тому набряки незначні, як правило, на обличчі, в основному під очима, рідко – генералізовані.Їх поява найбільш виражена в ранковий час, до вечора ці прояви захворювання зменшуються. Розвитку видимої набряклості сприяє утримання в м'язовій масі близько 2-3 л рідини, крім цього вона також утримується і клітковиною.
У повних людей набряклість визначити важче, в деяких випадках лише на підставі виявлення деякого ущільнення підшкірної клітковини.
Підвищення артеріального тиску найбільш частий симптом захворювання, що виникає приблизно у 60% випадків гломерулонефриту.
Якщо захворювання перебігає у важкій формі, то артеріальна гіпертензія утримується впродовж декількох тижнів.
Загальні симптоми: нездужання, втрата апетиту, іноді нудота і блювання. Може спостерігатись олігурія або анурія з ознаками гострого

пошкодження нирок, яке вимагає лікування діалізом (в ≈5% пацієнтів).
Безсимптомнi випадки ГН у 4–5 разів частіші, ніж симптоматичні.
В діагностиці ГГН виділяють наступні синдроми:
1.
Сечовий синдром:
протеїнурія (при цьому добова екскреція білка від 150мг до 3,5 г) ;
гематурія, (у загальному аналізі сечі більше 3 еритроцитів в полі зору, та більше 1000 еритроцитів в 1 мл сечі – в дослідженні за
Нечипоренко), почервоніння сечі або сеча у вигляді м’ясних помиїв;
циліндрурія: гіалінові, зернисті, еритроцитарні;
2.
Нефротичний синдром – масивна протеїнурія, не менше 3,5 г на добу, гіпоальбумінемія, гіперхолестеринемія, набряки (обличчя, повік з’являються вранці, можлива анасарка, гідроторакс, гідроперикард, асцит)
3.
Нефритичний
синдром:характеризується виникненням артеріальної гіпертензії, зниженням діурезу іпомірними набряками.
Загальний аналіз сечі показує протеїнурію ≤3,5 г/добу іактивний осад сечі
(вилужені тарізні за формою еритроцити, зернисті іеритроцитарні циліндри).
4.
Синдром ураження серцево - судинної системи: задишка, кровохаркання (при синдромі Гудпасчера), артеріальна гіпертензія, гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма та набряк легень), поширення тупості серця, ритм галопу, ослаблення І тону, акцент ІІ тону на аорті, схильність до брадикардії, зміни на очному дні (звуження артеріол, феномен перехресту, набряк соска зорового нерва, точкові крововиливи).
5.
Мозковий синдром: біль голови, погіршення зору, підвищена м’язева та психічна збудливість, зниження слуху, безсоння, ангіоспастична енцефалопатія (еклампсія). Основні симптоми еклампсії: після скрикування або глибокого вдиху виникають тонічні і клонічні судоми поперечно- смугастих дихальних м’язів та діафрагми, втрата свідомості, ціаноз обличчя, шиї, набухання шийних вен, розширення зіниць, виділення шуми з рота, прикус язика, шумне дихання, напружений пульс, підвищення артеріального тиску, ригідність м’язів, патологічні рефлекси.

6.
Синдром запального ураження клубочків: біль у попереку, гарячка,лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, гіпо- та гіпергамаглобулінемія.
ГГН у 40–60% завершується видужанням, у решти хворих переходить у хронічну форму чи у швидкопрогресуючий ГН. Рідко бувають смертельні наслідки ГГН. Перебіг ХГН залежить від клінічного варіанту захворювання.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Клінічні критерії:
Початок: передуюча за 7 - 21 день інфекція(бактеріальна (в т. ч. стрептококова), вірусна (в т. ч. вірус гепатитуB), мікст, вакцинація, введення білкових препаратів, масивна сенсибілізація, переохолодження.
Основні прояви: набряки, слабість.
Можливі прояви: артеріальна гіпертензія, макрогематурія чи мікрогематурія, абдомінальний синдром, біль в попереку, арталгії, висипка.
Лабораторні критерії гострого гломерулонефриту:
Аналіз сечі :

протеїнурія: добова екскреція білка >3,5 г або 50 мг/кг, або 1 г/кв. м;

зміна питомої ваги сечі:(гіперстенурія при значній протеїнурії,
гіпостенурія при порушенні функції нирок )

циліндрурія

можлива абактеріальна лейкоцитурія

можлива гематурія (наявність у сечі крові). Сеча схожа з
«м'ясними помиями» або стає темно-коричневою/чорною. Мікрогематурія не завжди супроводжується зміною кольору сечі. Початок хвороби характеризується появою свіжих еритроцитів у крові, далі відбувається вже виділення вилужених еритроцитів.

Аналіз крові клінічний:

збільшення швидкості згортання еритроцитів (ШЗЕ)

можливий помірний лейкоцитоз

можливе зрушення лейкоцитарної формулі вліво

можлива анемія
Аналіз крові біохімічний (Визначення загального білка крові,
холестерину, протеїнограма, креатиніну, сечовини крові, печінкові проби
(АлТ, АсТ, білірубін і його фракції, рівня глюкози крові)

гіпопротеїнемія

диспротеїнемія

гіпоальбумінемія менше 25 г/л

збільшення альфа-2-глобулінів

гіпогамаглобулінемія

гіперхолестеринемія

збільшення B-ліпопротеїдів

збільшення загальних ліпідів
Коагулограма:- гіперкоагуляція;
Імунологічний: -•(Імунологічні дослідження крові з визначенням
АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів ) зменшення С3-фракції комплементу.
Аналіз сечі за Зимницьким
Аналіз сечі на цукор
Бактеріологічне дослідження сечі
Дослідження для визначення функціонального стану нирок:
(швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), функціональний нирковий резерв (ФНР), кліренс ендогенного креатиніну)
Інструментальні дослідження
А. Обов'язкові дослідження


Контроль артеріального тиску (При наявності артеріальної гіпертензії)

Дослідження очного дна

Контроль ваги тіла

Електрокардіографія

УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією

УЗД органів черевної порожнини

Рентгенологічне дослідження нирок, кісток, легень

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)

Біопсія нирки пункційна
Допоміжні дослідження

Добовий моніторинг артеріального тиску

Функціональні дослідження сечового міхура (за необхідністю)

Ехоенцефалографія

Фонокардіографія

Ехокардіографія з оцінкою функціонального стану

Ультразвукове дослідження кісток

Екскреторна урографія - в період ремісії

Мікційна цистографія - в період ремісії (за необхідністю)
Гломерулонефрит: ускладнення
Гострий дифузний гломерулонефрит може супроводжуватися низкою ускладнень. Основними з них:

серцева недостатність (гостра форма) - зазначається близько 3% випадків перебігу захворювання;

ниркова недостатність (гостра форма) - зазначається у близько 1% хворих;

гіпертензивна ниркова енцефалопатія (гостра форма, еклампсія і прееклампсія);


порушення зору (гострі, у формі минущої сліпоти);

крововилив у мозок;

перехід гострої форми гломерулонефриту в хронічну форму.
Хронічний гломерулонефрит: симптоми
Гостра форма, якщо не завершується безслідно впродовж одного року, розцінюється як хронічний гломерулонефрит.
Хронічна форма гломерулонефриту (ХГ), у свою чергу, може проявлятися наступними клінічними формами:
Нефротичний форма гломерулонефриту - є найбільш частою формою, що виникає на тлі нефротичного синдрому (первинного).
Гіпертонічна форма. Характеризується тривалим переважанням в симптоматиці артеріальної гіпертензії при одночасній незначності вираженості сечового синдрому.
Змішана форма. Характеризується одночасним проявом в ній і гіпертонічного, і нефротичного синдрому (форм).
Латентна форма. Часта форма прояву захворювання, що характеризується слабко вираженим сечовим синдромом. Набряклість, так само як і артеріальна гіпертензія, в даному випадку не проявляється.
Крім цього також виділяється і гематурична форма захворювання, тому що в багатьох випадках, гломерулонефрит, відповідно, проявляється у вигляді гематурії, за якої відзначається незначна протеїнурія, а також відсутні інші загальні симптоми.
Кожна з форм ХГ періодично може мати рецидиви, які мають схожі клінічні прояви властиві для гострого гломерулонефриту. Особливо часто відзначаються загострення в осінньо-весняний періоди, симптоми виникають через одну-дві доби з моменту впливу подразника (знову ж таки, частіше стрептококова інфекція).

Лабораторні та інструментальні обстеження при хронічному
гломерулонефриті:
Обов'язкові інструментальні дослідження при гломерулонефриті
Вид обстеження
ГН на етапі діагностики та
лікування
Частота
Контроль
артеріального тиску
При наявності артеріальної гіпертензії щоденно
Дослідження очного
дна
На етапі діагностики щомісячно
Контроль ваги тіла
При набряках щоденно
В інших випадках
1 раз на 1 - 2 місяці
Електрокардіографія
На етапі діагностики одноразово та за необхідністю
УЗД сечової системи
з імпульсною
доплерометрією
На етапі діагностики одноразово
УЗД органів
черевної порожнини
На етапі діагностики одноразово та за необхідністю
Рентгенологічне
дослідження нирок,
кісток, легень
На етапі діагностики за необхідністю
Радіонуклідні
дослідження
(непряма
ренангіографія,
динамічна та
статична
реносцинтіграфія)
На етапі діагностики та при контролі лікування одноразово та за необхідністю
Біопсія нирки
пункційна
На етапі діагностики, до призначення програмного лікування, при несприятливому перебігу захворювання одноразово

загальний аналіз кровіз визначенням тромбоцитів ;

загальний аналіз сечі;


посів сечі на стерильність;

концентрація уратів, фосфатів, оксалатів у крові та сечі;

проба за Зимницьким;

біохімічний аналіз крові з визначенням протеїнограми, рівня холестерину, креатиніну, сечовини, мікроелементів;

біохімічний аналіз сечі (підвищення концентрації натрію та амонію);

ультразвукове дослідження нирок;

радіоізотопне дослідження нирок;

імунологічні дослідження (підвищення рівня IgE, зниження рівня комплементу у крові, підвищення екскреції секреторного IgA);

біопсія нирки.
Ефективність рентгенологічних і радіонуклідних методів дослідження дуже мала через зниження концентраційної здатності нирок.
Адекватне лікування вкрай необхідно в лікуванні хронічної форми гломерулонефриту, бо його відсутність призводить до розвитку хронічної форми ниркової недостатності, при якій, у свою чергу, стан хворого поступово погіршується. Відсутність лікування в підсумку просто призведе до летального результату.
Лікування гострого гломерулонефриту
Мета лікування. Повне видужання, попередження і усунення ускладнень.
1.
Гостронефритичний синдром – показання до госпіталізації у терапевтичне або нефрологічне відділення.В умовах стаціонару- ліжковий режим 2-4-6 тижнів, рівномірне зігрівання тіла; далі напівліжковий протягом
1-3 тижнів, при зникненні набряків і нормалізації АТ – розширення режиму.
Дієта 7а. Обмеження кухонної солі до 1-2 г/добу, рідини (об’єм отриманої рідини розраховують із врахуванням діурезу за попередній день +
300 мл), білку до 0,5-1 г/кг/добу. Виключають гострі приправи, м’ясні, рибні
і овочеві бульйони, підливки, міцні каву і чай, консерви.Заборона паління і

вживання алкоголю.При загрозі розвитку еклампсії призначають режим голоду і спраги – на добу 200 г цукру, 200 мл води, шматочок лимона;
Медикаментозна терапія:
-антибіотикотерапія Антибактеріальне лікування проводять при наявності звязку гломерулонефриту з інфекцією або з метою усунення вогнищ інфекції.
При постстрептококовому ГГН (мазок із зіву, підвищення титру антистрептококових АТ) – бензилпеніцилін по 0,5-1 млн ОД 6 разів на добу в/м 10 днів, або цефалексін по 750-500 мг 2 рази на добу 10 днів