Гломерулонефрити та пієлонефрити.
Доцент Шершньова О.В.
Запоріжжя 2016
Гломерулонефрит
- ВИЗНАЧЕННЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ - ПАТОГЕНЕЗ - СИНДРОМИ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТІ - КЛАСИФІКАЦІЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ - ДІАГНОСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ - ЛІКУВАННЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ - КЛІНІЧНІ ФОРМИ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ - АМБУЛАТОРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯПлан
Гломерулонефрит - іммунозапальне захворювання з переважним ураженням судин клубочків обох нирок, що протікає у вигляді гострого або хронічного процесу з повторними загостреннями і ремісіями, що має прогресуючий перебіг, характеризується поступовою, але неухильної загибеллю клубочків, зморщуванням нирки.
Вперше описаний Річардом Брайтом в 1827 р
Патогенез гломерулонефрита
механізми пошкодження клубочків
імунні неімунні
Є два механізми такого пошкодження:
1. дія нефротоксических антитіл, в основному проти базальної
мембрани клубочків (анти-БМК антитіла).
2. відкладення імунних комплексів.
1. Активація медіаторів запаления
Гломерулонефрит з мінімальними змінами і гломерулонефрит з напівлуннями
Синдроми при гломерулонефриті:
1. Сечовий синдром:
- протеїнурія
- рецидивна гематурія, яка може варіювати від мікрогематурии (асимптоматична) до макрогематурії
- лейкоцитурія
- цилиндрурия
2. Гіпертензія:
- Затримка натрію і води (вторинний гіперальдостеронізм, зменшення швидкості клубочкової фільтрації при важкій ХНН)
- Підвищена чутливість до нормально функціонуючих пресорних механізмів
3. Набряки
4. Нефритичний синдром
- олігурія
- гематурія
- гіпертензія
- набряки
3. НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ (НС) - неспецифічний клініко-лабораторний симптомокомплекс, що виражається у вигляді масивної протеїнурії (3 r / добу і більше), порушеннях білково-ліпідного і водно-сольового обміну.
Ці порушення проявляються:
Гіпопротеїнемією (менше 60 г / л)
Гіпоапьбумінемією (менше 35 г / л)
Диспротеїнемією (з переважанням гамма-глобулінів)
Гіперліпідемією (збільшення синтезу ліпопротеїнів в печінці, порушення виведення, зниження активності ліпаз)
Ліпідурією
Набряками до ступеня анасарки (гіпопротеїнемія, зниження онкотичного тиску плазми, перерозподіл рідини в інтерстиціальний простір, зменшення об'єму циркулюючої крові, активізація РААС, збільшення секреції альдостерону, одночасне зниження швидкості клубочкової фільтрації підвищує реабсорбцію натрію і води).
Зростання частоти тромбозів (венозний застій, зниження ОЦК, підвищення концентрації деяких факторів згортання)
Клініка:
починається раптово, гостро через 7-14 днів після перенесеної інфекції
виражене нездужання, нудота і інші симптоми інтоксикації
Фебрильне підвищення температури
Виражені набряки на обличчі, особливо периорбітальні
Слабко виражена гіпертензія
З'являється олігурія (різке зниження кількості сечі)
Сеча темніє (кольору "м'ясних помиїв") в результаті гематурії
Постінфекційний (гострый дифузний проліферативний) гломерулонефрит
Провідні скарги
Болі. У поперекової області у 50-75% всіх хворих, виникають в перші дні, ниючий характер. В основі набряк і збільшення обсягу нирки, здавлення нервово-судинних закінчень. Тривалість - до декількох тижнів.
Зниження працездатності. Прояв інтоксикації. Характерно для абсолютної більшості хворих.
Головний біль. У ряду хворих зумовлена підвищенням артеріального тиску (зростання внутрішньочерепного тиску). При нормальному АТ - прояв інтоксикації.
Постінфекційний (гострый дифузний проліферативний) гломерулонефрит
Набряки:
Локалізація:
1. Параорбітальна зона
2. Поперек
3. Нижні кінцівки
4. Рідко - гідроторакс або асцит.
Частота виникнення набряків у хворих на ГГН - 100%.
Набряковий синдром
Постінфекційний (гострый дифузний проліферативний) гломерулонефрит
Лабораторна діагностика при гломерулонефриті:
1. У крові визначається підвищення титру антистрептолизина- О (при стрептококової гломерулонефриті) і значне зменшення фракції С3 комплементу.
2. Протеїнограма
3. Ліпідограма
4. IgA
5. Тести на ЦІК позитивні (не мають диференційно-діагностичного значення).
6. Антитіла до базальної мембрані
7. Підвищення вмісту в крові азотистих шлаків (сечової кислоти і креатиніну
8. Січовий синдром:
- Гематурія,
- Цилиндрурия (зернисті і еритроцитарні циліндри),
- Різного ступеня вираженості протеїнурія.
Інструментальна діагностика
Ультразвукове дослідження нирок
Сцинтіграфія нирок
Урографія
Біопсія нирок (світлова, іммунофлюоресцентна та електронна мікроскопія)
Лікування гломерулонефрита
Загальнотерапевтичні заходи
- Постійний лікарський контроль
- Активне зниження підвищеного артеріального тиску
- Контроль споживання рідини. Діуретики при набряковому синдромі.
- Корекція дієти - зниження споживання білка до 0,8-2,0 г / кг / сут
Режим
Госпіталізація (навіть при підозрі)
Режим - постільний (до ліквідації екстраренальних симптомів, нормалізації артеріального тиску, зникнення набряків, відновлення діурезу) - 2-4 тижні
2. Дієта. Обмеження Na і води.
1 день - «повний голод і спрага». Прийом рідини за рівнем діурезу - + 300-500 мл.
2-3 день - Дієта - яблучна (1,5 кг яблук), картопляно-яблучно-гарбузове.
4-6 день - розширення режиму: 40 г білка, 320 г вуглеводів, 80 г жирів, К - 50-60 ммоль / л, Са - 400 мг, Na - 30 ммоль / л (<3 г)
З 2-го тижня - обмеження білка, надлишок К.
Постинфекційний (гострий дифузний проліферативний) гломерулонефрит. Лікування.
Медикаментозна терапія:
антибіотики 10-14 днів, ß-лактамні
петльові діуретики при набряках гіпотензивна терапія (іАПФ)
дезагреганти - прямі антикоагулянти стероїди - преднізолон 100-120 мг на добу цитостатики при вираженому нефротичному синдромі. Азатіопріл 100-150 мг на добу при еклампсії - протисудомна терапія, гіпотензивна терапія, сечогінні.
Постінфекційний (гострый дифузний проліферативний) гломерулонефрит
Клінічні форми хронічного гломерулонефриту.
Нефротична форма
Найбільш часта форма первинного нефротичного синдрому.
- Властиве по’єднання нефротичного синдрому з ознаками запального ураження нирок.
Клінічна картина захворювання може довго визначатися нефротичним синдромом і тільки в подальшому настає прогресування власне гломерулонефриту з порушенням азотовидільної функції нирок і артеріальною гіпертензією.
2. Гіпертонічна форма
АТ досягає 180 / 100-200 / 120 мм рт. ст. і може піддаватися великих коливань протягом доби під впливом різних факторів.
Розвивається гіпертрофія лівого шлуночка серця, вислуховується акцент II тону над аортою
Сечовий синдром мало виражений
3. Змішана форма
При цій формі водночас є нефротичний і гіпертонічний синдроми.
4. Латентна форма
Часто виникаюча форма
Виявляється слабко вираженим сечовим синдромом без артеріальної гіпертензії і набряків.
Може мати дуже тривалий перебіг (10-20 років і більш)
Призводить до повільного розвитку уремії.
5. Гематурична форма
У ряді випадків хронічний гломерулонефрит може проявлятися гематурією без значної протеїнурії і загальних симптомів (гіпертензія, набряки).
Клінічні форми хронічного гломерулонефриту.
Форми хронічного гломерулонефрита за перебігом:
1. швидко прогресуючий (6-8 міс)
2. прискорено прогресуючий (2-5 років)
3. повільнопрогресуючий (більше 10 років)
Функція нирок:
без хронічної ниркової недостатності, з хронічною нирковою недостатністю I, II, III стадії.
Клініко-лабораторні критерії прогресування ХГН :
розвиток НС;
виникнення і / або наростання артеріальної гіпертензії, набряки, гематурія (з розвитком макрогематурїї);
збільшення добової протеїнурії (у 5 і> раз);
трансформація в більш важку клінічну форму;
прогресуюче зниження функції нирок;
прогресування морфологічних ознак запалення в тканинах нирок (за даними повторної біопсії).
Лікування ХГН:
Дієта, основні принципи ідентичні ГГН. При сечовому синдромі обмеження води, при нефротичному синдромі - вживання рослинних білків і жирів.
іАПФ або АТ 1 блокатори
Глюкокортикоїди при активному перебігу процесу
Цитостатики
Гемодіаліз (різні режими)
Пієлонефрит
ВИЗНАЧЕННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ - ЕТІОЛОГІЯ - ПАТОМОРФОЛОГІЯ - КЛАСИФІКАЦІЯ - ЛІКУВАННЯ
План
Пієлонефрит - інфекційно-запальне захворювання слизової оболонки сечовивідних шляхів і тубуло-інтерстиціальної тканини нирок
Пієлонефрити складають 60% всіх захворювань нирок
Є найпоширенішим захворюванням в нефрологічній практиці
У 40% випадків є причиною хронічної ниркової недостатності.
Співвідношення хворих жінок і чоловіків 2: 1.
Этиологія
Основні збудники пієлонефриту:
Кишкова ешеріхія,
Ентерококи,
Протей,
Стафілококи,
Стрептококи
L-форми бактерій (рецидиви пієлонефрита)
Мікоплазма
Лептоспіри
Гриби
У 1/3 хворих на гострий пієлонефрит і у 2/3 хворих на хронічний пієлонефрит мікрофлора буває змішаною.
У 30% випадків збудник не висівається - це не виключає інфекційний процес.
Шляхи поширення інфекції:
Гематогенний або лімфогенний (нисхідний)
2. Уріногенний (висхідний)
Класифікація пієлонефриту:
- Гострий і хронічний
- Швидко прогресуючий
- рецидивуючий
- латентний
Гострий пієлонефрит
Класична тріада - лихоманка, дизурія, біль у попереку
Сильний озноб
Підвищення температури тіла до 40 градусів,
Проливний піт,
Біль у ділянці нирок (з одного боку або з обох боків від хребта) "+" Симптом Пастернацького
На стороні ураженої нирки-напруження передньої черевної стінки,
Різка болючість в реберно-хребетному куті,
Симптоми вираженої інтоксикації - загальне нездужання, спрага, нудота, блювота, сухість у роті, м'язові болі.
Дизуричні прояви
Гострий пієлонефрит. Лабораторні ознаки.
В сечі визначається:
легка протеїнурія (до 1 г/л), лейкоцитурія, лейкоцитарні (білі) циліндри бактерїї.
Діагноз підтверджують за допомогою бактеріологічного дослідження. У сечі виявляють велику кількість лейкоцитів і мікробів.Наявність більш ніж 100000 мікроорганізмів в 1 мл сечі є діагностичним критерієм.
В аналізі крові
нейтрофільний лейкоцитоз, анеозинофілія,
Іноді при погіршенні стану хворих лейкоцитоз змінюється лейкопенією, що служить поганою прогностичною ознакою
Хронічний пієлонефрит
Серед причин хронізаціі слід виділити наступне:
порушення уродинамікі
вогнищева інфекція неадекватне лікування
Хронічний пієлонефрит є причиною хронічної ниркової недостатністі у 15% пацієнтів.
У більшості хворих хронічний пієлонефрит виникає в дитячому віці, особливо у дівчаток.
Багато років може протікати приховано (без симптомів) і виявляється лише при дослідженні сечі (прихований період, період ремісії).
Часті головні болі
Характеризується тупим постійним болем в поперековій області на боці ураженої нирки.
Дизуричні явища у більшості хворих відсутні.
Для загострення хронічного пієлонефриту характерні ті ж симптоми, що і для гострого пієлонефриту
У період загострення лише у 20% хворих підвищується температура.
Якщо вчасно не почати лікування, то може виникнути важке ускладнення - ниркова недостатність.
Хронічний піелонефрит. Клініка.
Зміни в аналізах сечі:
В осаді сечі визначається переважання лейкоцитів над іншими форменими елементами крові.
Однак у міру зморщування нирки вираженість сечового синдрому зменшується.
Відносна щільність сечі зберігається нормальною.
Для діагностики істотне значення має виявлення в сечі активних лейкоцитів.
При загостренні процесу може виявлятися бактеріурія. Якщо число бактерій в 1 мл сечі перевищує 100 000, то необхідно визначити їх чутливість до антибіотиків
Хронічний піелонефрит. Діагностика .
Функціональний стан нирок досліджують за допомогою:
хромоцистоскопїї, екскреторної урографії, кліренс-методів (наприклад, визначення коефіцієнта очищення ендогенного креатиніну кожної ниркою окремо), радіонуклідних методів (ренографія з гіппураном, сканування нирок).
Під час інфузійної урографії визначають
зниження концентраційної здатності нирок, уповільнене виділення рентгеноконтрастної речовини, локальні спазми і деформації чашок і мисок
В подальшому спастическая фаза змінюється атонією, чашечки і миски розширюються.
Потім краю чашок приймають грибовидную форму, самі чашечки зближуються.
Інфузійна урографія буває інформативною тільки у хворих з вмістом сечовини в крові нижче 1 г / л.
У діагностично неясних випадках вдаються до біопсії нирок.
Хронічний піелонефрит. Діагностика.
Лабораторні критерії
А) У період загострення характерні:
- Зниження відносної щільності сечі;
- Протеїнурія з добовою втратою білка не більше 1,5 - 2 г;
- Лейкоцитурія;
- Бактеріурія понад 10 колоній в 1 мл сечі;
- Поліурія.
Б) У період загострення зустрічаються відносно часто:
- Мікрогематурія;
- Циліндруриія;
- Позитивні гострофазові реакції;
- Ацидоз.
В) Під час ремісії частіше (але не завжди) визначається ізольована лейкоцитурія. Використання проб з кількісним підрахунком клітин осаду сечі (Нечипоренко, Каковского - Аддіса) допомагає виявити приховану лейкоцитурію.
Хронічний піелонефрит. Діагностика.
В гострому періоді
Постільний режим (на період лихоманки), призначають стіл № 7а, споживання до 2-2,5 л рідини на добу.
Потім дієту розширюють, збільшуючи в ній вміст білків і жирів.
В період реконвалесценцїї (через 4 - 6 тижнів)
режим розширюється.
стіл загальний, з обмеженням екстрактивних продуктів, солі (до 5 - 8 г на добу), достатньою кількістю рідини (до 2 л на добу) у вигляді мінеральних вод, морсів, трав'яних настоїв.
Пієлонефрит. Лікування.
Антибактеріальна терапія
В даний час не можуть бути рекомендовані для лікування пієлонефриту амінопеніциліни (ампіцилін, амоксіцилін), цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефрадін, цефазолін), нітроксолін, тому що резистентність основного збудника пієлонефриту - кишкової палички - до цих препаратів близько 20%.
Немедикаментозні заходи при профілактиці загострень пієлонефриту включають адекватний питний режим 1,2-1,5 л щодня (з обережністю у хворих з порушеною функцією серця), застосування фітотерапії
Фітотерапія сприяє поліпшенню сечовиділення і не призводить до розвитку серйозних небажаних явищ.