Доповідь на тему:
«Кишкова непрохідність»
Непрохідність кишечника - грізний симптомокомплекс, який виділений в самостійну нозологічну форму, хоча по суті може бути викликаний найрізноманітнішими захворюваннями.
Етіологія
Причини обтураційної непрохідності.
- Вроджені - аномалії кишок (атрезії, подвоєння, фіксований дивертикул Меккеля та ін.).
- Набуті - злоякісні і доброякісні пухлини кишок, чужорідні тіла, запальні інфільтрати, абсцеси, спайки.
Причини странгуляційної непрохідності.
- Вроджені - аномалії розвитку очеревини, брижі, кишок (глибокі кишені в парієтальній очеревині в ділянці звязки Трейца, надміхуревої ямки, доліхосигма та ін.).
- Набуті - грижові отвори, травматичні дефекти і рубцеві зміни в брижі, спайки, особливо які утворюють тяжі.
Причини інвагінації.
Причини інвагінації.
- Вроджені порушення інервації і моторики кишок.
- Набуті – інтоксикація, гострі і хронічні захворювання кишок (ентеритита ін.), частіше у дітей.
Причини спайкової непрохідності:
- Вроджені – тяжі Ледда, мембрани Джексона.
- Набуті – запальні, посттравматичні і післяопераційні спайки.
Причинні фактории динамічної непрохідності:
- Спастичної – отруєння свинцем, глистна інвазія, істерія.
- Паралітичної – аліментарні порушення, істерія, запальні процеси в черевній порожнині (абсцеси, перитоніти), післяопераційні парези та ін.
Патогенез
Клініка
Початкова або "ілеусного крику" – від 2 до 12 годин. Розвивається внаслідок порушення пасажу по кишці, характеризується гіперперестальтикою, розтягненням кишки вище місця обтурації, переймоподібним болем, блюванням. Змертвіння наступає швидко.
Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним, живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечника в'яла, з’являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу.
Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліємію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія.
Діагностика
Біль
Блювання
Затримка стільця і газів
Загальний стан – у більшості випадків тяжкий
Анамнез
Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті або закриті травми живота, запальні захворювання внутрішніх органів часто є передумовою виникнення спайкової кишкової непрохідності. Періодичні болі в черевній порожнині, здуття, розлади стільця, особливо чергування запорів із проносами, характерні для обтурації кишок пухлиною.
Загальний огляд
Стан хворого середньої важкості або важкий, що залежить від форми, рівня і часу від початку виникнення гострої кишкової непрохідності. Температура на початку захворювання не підвищується. Надалі при розвитку системної запальної реакції і перитоніту з’являється гіпертермія, тахікардія. Язик сухий, вкривається брудним налітом. Слід відзначити, що клінічна картина високої кишкової непрохідності значно яскравіша, з ранніми проявами зневоднення, розладами кислотно-лужної рівноваги і водно-електролітного балансу.
Огляд живота
У хворих з гострою кишковою непрохідністю слід обстежити всі можливі місця виходу гриж, для виключення їх защемлення. Особливу увагу звернути на стегнові грижі у жінок похилого віку. Післяопераційні рубці можуть вказувати на спайкову кишкову непрохідність. Чим довше триває кишкова непрохідність, тим більше виражене здуття живота. Інколи, особливо у виснажених хворих, через черевну стінку можна спостерігати роздуті, періодично перистальтуючі петлі кишок.
Пальпація живота
В період між приступами переймистих болів, як правило, не болюча, напруження м’язів черевної стінки і симптоми подразнення очеревини відсутні. При странгуляційній кишковій непрохідності викликаній заворотом тонкої кишки буває позитивним симптом Thevenard – різка болючість при натисканні черевної стінки на два пальці нижче пупка по серединній лінії (місце проекції кореня брижі). Деколи при пальпації вдається визначити пухлину, тіло інвагінату чи запальний інфільтрат, які стали причиною непрохідності.
Перкусія та аускультація
Можна почути «шум плеску» (симптом Склярова) та «шум падаючої краплі» (симптом Спасокукоцького) у поєднанні з високим тимпанітом із металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки (симптом Kiwull).
Огляд хворого на гостру кишкову непрохідність обов’язково закінчують пальцевим ректальним дослідженням. При цьому можна виявити «каловий завал», пухлину прямої кишки, інвагінат, ; оцінюють тонус зовнішнього анального сфінктера, вміст ампули прямої кишки, домішки у випорожненнях. Атонія і зіяння ануса (симптом Грекова), балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки (симтом Hochenegg; симптом Обухівської лікарні), мала вмістимість прямої кишки при постановці сифонної клізми (симптом ЦегеМантейфеля) є ознаками низької товстокишкової непрохідності
Лабораторна діагностика
Температура тіла у хворих із гострою кишковою непрохідністю, як правило, субфебрильна, і тільки при ускладненні перитонітом вона перевищує 38оС. В загальному аналізі крові визначається еритроцитоз, лейкоцитоз, зсув формули вліво, високі гемоглобін, гематокрит і ШОЕ; в загальному аналізі сечі – олігурія (у важких випадках анурія), наявність білка, лейкоцитурія, циліндрурія); в біохімічному аналізі крові - диспротеїнемія, зниження загального білка, зменшення вмісту К + , Na+ , СІ- , підвищення креатиніну, сечовини, азоту.
Інструментальна діагностика
Рентгенологічне дослідження При цьому можуть бути виявлені наступні ознаки: 1. Кишкові аркади - з’являються, коли тонка кишка роздувається газами, при цьому в нижніх колінах аркад наявні горизонтальні рівні рідини. Вони характеризують переважання газу над рідинним вмістом кишок і зустрічаються на ранніх стадіях непрохідності. 2. Чаші Клойбера (Kloiber) – горизонтальний рівень рідини з куполоподібним проясненням (газом) над ним, що має вигляд перевернутої чаші. Коли ширина рівня рідини більша висоти газового міхура, складки слизової оболонки (Керкрінга (Kerkringi) у вигляді пружини - чаші локалізуються в тонкій кишці.
Ультрасонографію, як безпечний і високоінформативний метод. Сонографічними ознаками механічної кишкової непрохідності є:
• розширення просвіту кишки > 2 см з феноменом «секвестрації рідини»;
• потовщення стінки тонкої кишки > 4 мм;
• наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;
• збільшення висоти складок Керкринга > 5 мм і збільшення відстані між ними > 5 мм;
• гіперпневматизація кишок у привідному відділі. Для динамічної кишкової непрохідності характерні інші сонографічні ознаки:
• феномен «секвестрації рідини» в просвіт кишки;
• відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці; • не виражений рельєф керкрингових складок;
• гіперпневматизація кишок у всіх відділах.
Диференційна діагностика гострої кишкової непрохідності
Перфораційна виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки Рентгеноскопія черевної порожнини
Гострий холецистит Анамнез – печінкова коліка, біль у правій половині живота; ультрасонографія
Тромбоз мезентерійних судин Анамнез – біль після приймання їжі, ангіографія Аневризма черевної аорти Ультрасонографія, комп’ютерна томографія
Гострий панкреатит Ультрасонографія, лабораторні дослідження
Гострий апендицит Анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні дослідження, ультрасонографія
Лівобічна ниркова коліка Ультрасонографія, урографія
Інфаркт міокарда Анамнез, ЕКГ, тропоніновий тест
Плеврит, пневмонія Фізикальне обстеження, рентгенографія
Лікування
Всі хворі з підозрою на гостру кишкову непрохідність повинні бути терміново шпиталізовані в хірургічний стаціонар. В залежності від виду непрохідності, лікування може бути консервативним або оперативним.
Комплекс заходів консервативної терапії включає:
- декомпресію верхніх відділів травного каналу шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд і звільнення дистальних відділів шляхом постановки очисних та сифонних клізм;
- усунення болю, гіперперистальтики за допомогою спазмолітичної терапії, двобічної паранефральної новокаїнової блокади;
- інфузійну терапію, яку здійснюють з метою поповнення об'єму внутрішньосудинної та міжклітинної рідини, корекції водно-сольових розладів, порушень кислотно-лужної рівноваги, забезпечення парентерального харчування, регуляції реологічних властивостей крові, поповнення формених елементів та окремих компонентів крові, введення лікарських препаратів.
Якщо консервативне лікування не має позитивного ефекту протягом 2-4 годин, тоді хворого необхідно оперувати. При не ліквідованій кишковій непрохідності застосовувати засоби, які стимулюють перистальтику, протипоказано.
Операцію з приводу гострої кишкової непрохідності проводять під загальним знечуленням з використанням штучної вентиляції легень. Хірургічний доступ – серединно-серединна лапаротомія, яку при необхідності можна продовжити нагору або вниз. При защемлених грижах розріз здійснюють над місцем локалізації патологічного процесу.
Основні моменти оперативного втручання при непрохідності кишечника
1. Анестезіологічне забезпечення. 2. Хірургічний доступ. 3. Ревізія черевної порожнини для виявлення причини механічної непрохідності. 4. Відновлення пасажу кишкового вмісту або його відведення назовні. 5. Оцінка життєздатності кишечника. 6. Резекція кишечника за показаннями. 7. Накладення між кишкового анастомозу. 8. Дренування (інтубація) кишечника. 9. Санація і дренування черевної порожнини. 10. Закриття операційної рани.
Післяопераційне лікування
Особливістю післяопераційного періоду при гострій кишковій непрохідності є наявність вираженого парезу чи паралічу кишок, водноелектролітних розладів, важкої інтоксикації, порушень кислотно-лужного стану. Тому лікувальні заходи, скеровані на усунення цих патогенетичних механізмів розпочаті в передопераційний період і в час операції, повинні в повній мірі продовжуватися і в післяопераційному періоді.
Інфузійна терапія(3-4 л на добу)
Антикоагулянтна та антибіотикотерапія
Повноцінне парентеральне харчування
Застосування очисних, сифонних, гіпертонічних клізм.
Антихолінестеразні препарати(прозерин)
Антагоністи дофамінових рецепторів(домперідон, метоклопрамід)
Симпатолітики(ізобарин, орнід)