1. Оцініть по 5ти бальній шкалі свій емоційний стан в момент проведення опитування ( 0-просто жахливо, часто замислююсь над завданням шкоди собі, 5= чудово, нічого не турбує)
2. Які емоції найчастіше виникають, напротязі дня? ( назвати мінімум дві0
3. Оцініть по 5ти бальній шкалі рівень тривоги в момент проведення опитування ( де 0- сильний рівень тривоги, помічаю за собою прояви психо-емоційних розладів, а 5- цілковитий спокій, жодних проявів тривоги помічено не було)
4. Як часто виникають проблеми зі сном ( 0- трудність при засипанні, раннє пробудження, поверхневий сон, не приносить відчуття відпочинку)1- майже ніколи не сплю, 2- сон дається складно, 3- маю незначні розлади сну, але в цілому все добре, 4- завжди спокійно сплю, але інколи спостерігаю проблему з засипанням та пробудженням, 5 – труднощів зі сном відсутні)
5. Як часто виникають наступні відчуття пригнічений стан, почуття втоми, почуття провини, зниження енергетичного потенціалу, постійне відчуттям втоми. (1 -постійно, 2- майже завжди, 3 – час від час помічаю деякі з цих проявів ( вказати які саме) , 4- майже ніколи, 5- ці відчуття не виникають.