Ім'я файлу: эндо на экзхуегз задачи и теор.docx
Розширення: docx
Розмір: 562кб.
Дата: 21.06.2023
скачати
Пов'язані файли:
інф ток шок.doc
Розширення: docx
Розмір: 562кб.
Дата: 21.06.2023
скачати
Пов'язані файли:
інф ток шок.doc
Норма глюкозы: 3.3-5.5 после нагрузки меньше 7.8
СД: больше 11.1
НТГ: 7.8-11.1
НГН: меньше 7.8
Нб (гемоглобин) 5.7-6.4% - преддиабет, больше 6.5 СД
Коменсрованный: гликемия натощак – 4.4-7.2, после нагруки не больше 10, Гемоглобин не больше 7%
АЛТ: до 48 у М, до 31 у Ж (тоже самое АСТ)
Креатинин: У М: 64-115, у Ж: 50-98
Холестерин: У М: 3.5-6(5.5) У Ж 3-5.5
ИМТ: масса/рост в квадрате
от 30 до 34,9 — первая степень ожирения;
от 35 до 39,9 — вторая степень;
от 40 до 44,9 — третья степень;
свыше 45 — четвертая степень.
Лечение СД2: в первые выявленный Метформин 500 мг, потом до 2000 мг.
8-10% гликолизированный гемоглобин: метформин+глимепирид
больше 10%: метформин+инсулин короткого действия, ждем 7%, возвращаем глимепирид
1 задача
Основной синдром:
1.Синдром хронической гипергликемии cкарги на періодичну сухість у роті
Объективно: полиурия (2.2 л). + дислипидемия?
Глікемія натще (плазма венозної крові), перше визначення: 7,2 ммоль/л.
Глікемія натще (плазма венозної крові), повторне визначення: 6,9 ммоль/л.
Пероральний тест на толерантність до глюкози (плазма венозної крові) з глюкозою 75 г: глюкоза натще - 7,4 ммоль/л; глюкози через 2 години після завантаження 75 г глюкози - 11,5 ммоль/л.
Глікозильований гемоглобін HbA1c - 6,8% (норма 4-6%).
2. Синдром нарушения массы тела (скаржиться на збільшення маси тіла до 10 кг за останні 2 роки. Анамнез: сидячий спосіб життя. Об’єктивно: Гіперстенічний тип, зріст - 165 см, маса тіла - 130 кг, окружність талії - 136 см, окружність стегон - 120 см.
3.Синдром артериальной гипертензии (Скарги: підвищення артеріального тиску до 180/100 мм рт.ст (вторая степень)., що супроводжується головним болем, запамороченням.
Анамнез: підвищення артеріального тиску спостерігається протягом останніх 8 років, антигіпертензивне лікування не завжди приймається. Вона веде сидячий спосіб життя. Об'єктивно: При перкусії межі відносної тупості серця: ліва - на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії (норма 1.5-2 кнутри), АТ 158/92 мм рт. ст. Додаткові методи обстеження: Гіпертрофія лівого шлуночка.
4. Синдром гепатопатии: Объективно
Клинический диагноз: СД 2го типа, средней тяжести, субкомпенсированная форма.
Осложнения: метаболическая жировая болезнь печени.
сопутсвующие заболевания: АГ 2 ст 2 ст высокий риск, ожирение 3 ст.
Дифференциальный диагноз проводится с диабетом 1-го типа
Диагностика: ОАК, ОАМ+глюкоза, Глюкоза крови натощак/гликемический профиль, Кардиография,
БХ: почечный, печеночный комплексы, липиды.
Лечение: -Лечение СД: амбулаторно, Модификация образа жизни, Диета (стол номер 9), Дозированная физическая нагрузка (аэробная)
медикаментозная терапия:
Т.к Диаебт впервые выявлен: 500 мг Метформина 1 раз в день в момент прима пищи.
После дальнейшей консультации с эндокринологом можно увличить до 2000.
Лечение АГ: Эналаприл 20 мг 1 раз в день
Б блока: Бисопролол 1.25 – 1 раз в день
Для лечения дислипидемии и МЖБП: Аторвастатин 20 мг – 1 р в д
Диабетическая нефропатия: 1ст доклиническа- без елин проявлений нормоальбинурия меньше 30 мг/день
2 ст начальных изменений (доклин) – после 2-5 лет диабета, нормоальбинурия меньше 30 мг/день
3ст начальная нефропатия – развивается через 5 лет и до 10-15 СД. Постоянная микроальбинурия 30-300, АД растет
4ст – клиническая нефорпатия – через 15-20 лет Протеинурия (больше 0.5 г белка в день, СКФ снижается (норма больше 90) АГ
5ст уремическая – больше 20 лет СД, СКФ меньше 10 мл/м
Диабетическая макроангиопатия – ИБС, ОНМК
Диабетическая нейропатия: сенсорная и моторная
Синдром диабетической стопы: нефропатическая ф-ма (кожа сухая деформация стопы, язвенные дефекты в местах давления), ишемическая ф-ма (бледная кожа, цианоз/атрофия, неспециф деформ стопы пульсация сниж/отсут акральные некрозы, болевой синдром, хромота), смешанная
Задача 2
Синдром хронической гипергликемии – сухость во рту, жажда, полиурия. Из анамнеза: страдает СД 1го типа. Лабораторно: Глікозильований гемоглобін - 10,2%. Глікемічний профіль: 6.00 - 12,2 ммоль/л; 13.00 - 14,3 ммоль /л; 18.00 - 18,7 ммоль /л.
Синдром диабетической офтальмопатии – снижение зрения, осмотр глазного дна -
Синдром гепатопатии
Синдром вторичной аГ
Синдром нефропатии: отёки под глазами, протеинурия: 550 мг альбумина в день, СКФ – 83
Диагноз: СД, 1 типа, тяжелая степень, декомпенсированная ф-ма.
Осложнения: Диабетическая офтальмопатия пролиферативной стадии,
ХБП С2А2?
Метаболический ассоциированная болезнь печени
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 1 степени 2 стадии (ГЛЖ), высокий риск развития.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Гликемический профиль, глюкоза крови натощак, БХ (печеночный, почечный и лпидные комплексы), Кардиография,
Консультация офтальмолога: Визиометрия, Тонометрия, офтальмоскопия.
Консультация нефролога.
Лечение: Модификация образа жизни. Диета номер 9. (исключение быстрых углеводов) Аэробные нагрузки.
Медикаментозно (базисно-болюсная терапия):
вес 70 кг * 0.6 =42 (впервые выявленный на 0.5)
Лантус – 21 единица в 22.00
Актрапид – завтрак: 8 ед; обед: 7ед, ужин: 6 ед.
Лечение АГ: Эналаприл 20 мг 1 раз в день
Гидрохлортиазид 25 мг 1 раз в день (+лечение отёков) +малобелковая диета до 06-07 г/кг массы тела, замещение животного растительным
Лечение метаб б печени: Аторвастатин 20 мг 1 раз в день
Лечение ретинопатии: 1. Лазерна коагуляція сітківки (ЛКС): на стадії проліферативної ДР рекомендується негайне проведення панретинальної ЛКС, яка зменшує ризик втрати зору і сліпоти. 2. Інтравітреальні ін'єкції інгібіторів ангіогенезу
Задача 3
Синдром комы (нарушения сознания) – доставлено больного в бессознательном состоянии.
Синдром хронической гипергликемии
Синдром кетоацидоза:
- Синдром кетоза: запах ацетона (фруктовый), кожа и слизистые сухие, тугор кожи и глазных яблок снижен, гиперемия, черты заостренные.
ОАМ: ацетонурия +++
- Синдром ацидоза: пн крови 7.0
Синдром кардиоваскулярный: гипотензия, тахикардия
Синдром электролитических нарушений: снижен калий
Синдром псевдоабдоминальный: рвота, напряженная передняя стенка живота
Синдром острого нарушения функции почек: диурез по катетеру отсутствует
Диагноз: СД 1 типа, тяжелой степени, декомпенсированная форма.
Осложнение острое: кетоацидотическая кома
Диагностика: ОАК, ОАМ, +глюкоза, БХ (почечный, печеночный и липидные комплексы) кардиограифия, электролиты, кетоновые тела в моче. Консультация нефролога
Лечение: Ургентная госпитализация
1. Ликвидация дефицита инсулина: В/в инсулин кор действия Актрапид, струйно 10 единиц первая доза. В последующие часы: 0.1*вес (80)= примерно 8 единиц в час, контроль гликемии (Не допускаем снижения меньше 12 ммоль/л в первый день). Во все последующие дни, продолжаем введение 10 ед подкожно каждые 4 часа с контролем уровня гликемии
2. Регидратация: В/в капельно NaCl 0.9 первый час – 1000 мл, второй час – 500 мл, последующие 300-500 мл
РЕГИДРАТАЦИЯ И ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ОДНОВРЕМЕННО
3. Коррекция электролитический нарушений: Рн меньше или равно 7.0: 200мл гидрокарбоната натрия
Р-р Рингера для нормализации электролитов
5. Профилактика коагуляционных нарушений: Гепаринотерапия – гепарин 5000 ОД 4 рази на добу в/м
ДИФ: по ведущему синдрому с лактатацедемической комой и гиперосмолярной
Гиперосмолярная кома:
+синдром гиперосмолярности
Лечение:
1.Регідратація, за допомогою 0,45% NaCl – за умови рівня натрію більше 150ммоль/л, та якщо вихідний рівень натрію в межах норми, то використовують ізотонічний розчин хлориду натрію.
Об'єм регідратації:
перші 2 години – 2 л 0,45% NaCl
наступні 6 годин – 2 л 0,45% NaCl
наступні 16 годин – 4-8 л 0,45% NaCl
2.Інсулінотерапія за режимом малих доз (0,1 ОД/кг за годину). Актрапид 0.1*кг в час
3. Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання – гепарин 5000 ОД 4 рази на добу.
4. З метою корекції електролітних порушень рекомендоване введення препаратів калію
СНАЧАЛА РЕГИДРАТАЦИЯ ПОТОМ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ (перед вторым, проверить гликемию)
Лактатацидемическая кома
Лікування: 1. Внутрішньовенно краплинно 2,5 % натрію гідрокарбонату. 2. 1 % розчин метиленового синього з розрахунку 2,5-5 мг/кг. 3. Інсулінотерапія 2-5 ОД за годину внутрішньовенно краплинно. 4. Боротьба з шоком та гіповолемією.
Гипогликемическая кома
Клінічна картина.
- Адренергічні симптоми: серцебиття, тремтіння, пітливість, відчуття голоду, мідриаз.
- Нейроглікопенічні симптоми: слабкість, головний біль, дезорієнтація, судоми, марення,
галюцинації, порушення координації рухів.
Рівень глікемії – нижче 2,8 ммоль/л.
Лікування
1)легкого ступеня: випити солодкий чай, фруктовий сік, вжити їжу, багату на вуглеводи, у кількості 1 – 2 хлібних одиниці (10-20 г глюкози).
2)У стані непритомності або за неефективності перорального вживання вуглеводів:
в/в струйно ввести 20-80 мл 40 % розчину глюкози.
підшкірне введення 1-2 мл 0,1% розчину адреналіну
70-100 мг розчину гідрокортизону в 5-10 % розчині глюкози.
(ГлюкаГен) підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 1 мг (1 мл) для
дорослих і 0,5 мг (0,5 мл) для дітей.
3) При тяжкій довготривалій гіпоглікемії для запобігання набряку головного мозку вводять
внутрішньовенно 5-10мл 25% розчину магнію сульфату, внутрішньовенно краплинно 15
% або 20 % розчин манніту по 0,5-1г/к
Класифікація ранових дефектів при СДС за Wagner-Meggitt:
Стадія І — поверхнева виразка
І А — чиста, І В — інфікована
Стадія ІІ — глибока виразка
ІІ А — чиста, ІІ В — інфікована
Стадія ІІІ — абсцес, флегмона, остеомієліт або септичний артрит
ІІІ А — гостра форма, ІІІ В — хронічна форма
Стадія ІV — гангрена дистального відділу стопи
ІV А — суха, ІV В — волога
Стадія V — гангрена всієї стопи
Задача 4
Синдром хронической гипергликемии: сухость, жажда, полиурия, потеря веса
Глікозильований гемоглобін - 11,4%.
С-пептид – 0,6 нг/мл (норма – 0,9-7,1 нг/мл).
Глікемічний профіль: 6.00 - 13,2 ммоль/л; 13.00 - 15,3 ммоль /л; 18.00 - 16,7 ммоль/л.
Синдром диабетической нейропатии (сенсорная): чувство холода в нижних конечностях
Синдром макроангиопатии: ОНМК
Синдром диабетической стопы (ишемическая): скарги на різкий біль в лівій стопі, набряк пальців стопи, потемніння шкіри I пальця,
Огляд нижніх кінцівок: шкірні покриви в області гомілок, стоп бліді, холодні на дотик, в області лівої стопи - шкіра цианотична. Нігті потовщені, бліді. Акральний некроз I пальця. Відзначається зникнення волосяного покриву в області гомілок з обох сторін. Гіпотрофія м’язів гомілок. Пульсація артерій нижніх кінцівок: справа пульсація на на підколінній артерії і артеріях тилу стоп - знижена; зліва пульсація на підколінній артерії - знижена, на артеріях тилу стоп - не визначається. Кісточково-плечовий індекс зліва - 0,4, справа - 0,6.
Ультразвукове дослідження судин нижніх кінцівок: артерії справа: стеноз загальної стегнової артерії 45-50%, поверхневої стегнової артерії і підколінної артерії - 65%, дистальна оклюзія задній великогомілкової артерії. Артерії зліва: стеноз загальної стегнової артерії 50-55%, поверхневої стегнової артерії і підколінної артерії - до 75%, дистальна оклюзія передньої і задньої великогомілкової артерій.
Рентгенографія лівої стопи: некроз I пальця.
Синдром диабетической ретинопатии: Жалобы: снижение зрения Огляд очного дна: тверді і м'які ексудати в великій кількості, набряк сітківки, безліч великих ретинальних геморагій, проліферація судин сітківки.
Синдром гепатопатии: Живіт при пальпації м'який, помірно болючий в правому підребер'ї, печінка виступає на 1 см з-під краю реберної дуги. УЗД органів черевної порожнини: ознаки жирового гепатозу
Синдром АГ
Синдром нарушения массы тела: ИМТ 37.1
Синдром диабетической нефропатии: СКФ 70, Альбумин 220: А2С2
Диагноз: СД 2 типа, тяжелая степень, декомпенсированная форма.
Осложнения: 1.Диабетическая стопа (ишемческая форма) Стадия 4А (влажная гангрена потому что отёк)
2. Диабетическая ретинопатия 3 стадия (пролиферативная)
3. ХБП А2С2
4. Метаболически ассоциированная болезнь печени
5. Дабетическая нейропатия (сенсорная ф-ма)
6. Диабетическая макроангиопатия (ОНМК 2 года назад)
Сопутствующие: ГБ 2 степени 3 стадии, высокий риск. Абдоминальное ожирение 2 ст.
Диагностика: ОАК, ОАМ +глюкоза натощак, гликемиеский профиль, глюкоза в моче.
БХ(почечный, печеночный и липидный комплекс),
Кардиография, УЗИ сосудов нижних конечностей, рентген левой стопы,
Офтальмоскопия, тонометрия, визиометрия..
КТ ГМ,
Консультация хирурга/офтальмолога/нефролога/невропатолога
Лечение: 1.Хирургическая операция:
-.Премедикация – введение короткого инсулина перед операцией «Актрапид» 110кг*0.5=55ед и делим/2 =27 ед
- Ампутация большого пальца левой стопы.
2.Послеоперационный период: глик гемоглобин-11%
-Модификация образа жизни, Диета номер 9,низкоуглеводная, безсолевая, животные белки на растительные.
-Метформин 2000 мг + Инсулин Лантус 10 ед перед сном
3. Лечение ретинопатии: 1. Лазерна коагуляція сітківки (ЛКС): на стадії проліферативної ДР рекомендується негайне проведення панретинальної ЛКС, яка зменшує ризик втрати зору і сліпоти. 2. Інтравітреальні ін'єкції інгібіторів ангіогенезу
4. Лечение метаб б печени: Аторвастатин 20 мг 1 раз в день
5. Лечение АГ+нефропатии: Эналаприл 20 мг 1 раз в день
Б блока: Бисопролол 1.25 – 1 раз в день
6. Диабетическая макроангиопатия: Актовегин в/м 5 мг (ангиопротектор)
Зобом обозначается увеличение объема щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин
Равномерное увеличение щитовидной железы называется диффузным зобом, наличие образования – узловым
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).
• Гипотиреоз. • Тиреоидиты: Острый, подострый и хронический, хронические тиреоидиты Риделя (фиброзный) и Хасимото
0 стадия – не виден, не пальп
1 ст – пальп
2ст – виден и пальп
Тиреотоксикоз
лёгкая степень: потеря массы тела до 10%,, тахикардия до 100 уд. в 1 мин, нет мерцательной аритмии, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно
средняя тяжесть: потеря массы тела 10-20%, тахикардия до 120 уд. в 1 мин, нет фибрилляции предсердий, увеличение пульсового давления, работоспособность снижена
тяжёлая форма: потеря массы тела более 20%, тахикардия более 120 уд. в 1 мин, наличие осложнений тиреотоксикоза, трудоспособность утрачена
Осложнения тиреотоксикоза
тиреотоксическое сердце (фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность) § тиреотоксическая миопатия § относительная недостаточность коры надпочечников § дистрофические изменения паренхиматозных органов (тиреотоксический гепатит и др.) § тиреотоксический криз § тиреотоксический психоз
Задача 5.1
1.Синдром диффузного зоба -
Симптом «ковтка» позитивний. Щитоподібна залоза збільшена до II ступеня, щільної консистенції, безболісна при пальпації, вогнищеві утворення не визначаються.
УЗД щитоподібної залози: загальний об’єм 32 см3, структура паренхіми на всьому протязі однорідна, ехогенність значно знижена, васкуляризація посилена; вогнищеві утворення не визначаються.
2.Синдром тиреотоксикоза: ТТГ- 0,005 мОд /мл (норма 0,4 -4,0 мОд/мл), Т4в. - 5,6 нг/дл (норма 0,93-1,7нг/дл), Т3в. - 6,8 пг/мл (норма 2,5-4,3 пг/мл). А также включает:
- Синдром кардиоваскулярный:
+ Синдром тиреотоксического сердца: скарги на серцебиття, перебої в роботі серця. Объективно: Ритм серця неправильний, тони звучні, ЧСС - 116 ударів за хвилину, пульс – 96 ударів за хвилину.
ЕКГ: ритм не синусовий, неправильний – фібриляція передсердь. ЧСС – 116 за хвилину. Збільшення амплітуди зубця Т.
+Синдром вторичной АГ: АД 150/80
- Синдром катаболический: скарги на підвищену пітливість, тремтіння в кінцівках, зниження ваги на 4 кг протягом останніх 2-х місяців при підвищеному апетиті.
- Синдром психо-невротический - скарги на дратівливість, плаксивість.
- Синдром эндокринной офтальмопатии: збільшення очних яблук. Об'єктивно: Розширення очних щілин, дрібний тремор закритих очей. Симптом Марі позитивний. УЗД орбіт: двобічна ендокринна офтальмопатія.
3.Синдром аутоиммунных нарушений Тиреоїдний статус: Антитіла до рецепторів ТТГ - 20,5 МО/л (норма < 1,75 МО/л), Аt до ТПО – 125 МО/мл (норма < 100 МО /мл).
Диагноз: Дифузний токсичний зоб II ступеня (ВООЗ) (Болезнь Грэйвса), тиреотоксикоз, важка форма, стадія декомпенсации.
Осложнения: 1.Тиреотоксична кардіоміопатія з порушенням ритму за типом форми фібриляції передсердь, СН 2А ст.
2.Эндокринной офтальмопатией 1 степени I степень — экзофтальм от 15,0 ± 0,2 мм, отек век; II степень — экзофтальм от 17,9 ± 0,2 мм, отек век, конъюнктивит, поражение мышц глаз; III степень — выраженный экзофтальм до 22,8 ±1,1 мм, наличие угрожающих зрению симптомов, неполное смыкание век, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, ограничение подвижности глазного яблока.
Сопут: Вторичной АГ 1 ст 1 стадии высокий риск
Дефицит массы тела 1 ст
1 2 3