| | | | | | | Дніпропетровська державна медична академія
кафедра очних хвороб
Історія хвороби
Діагноз: Проникаюче поранення лівого ока
Керівник: Дунаєва М.В.
Куратор: ст. мед. проф. ф-ту, 5 курсу, 102 гр., 6 десятка Ятін В.А.
Дніпропетровськ 2000 Паспортна частина: П.І.Б. хворого: Александров В'ячеслав Євгенович Вік хворого: 27лет Місце проживання: м. Синельникове, вул. Миру, 26/44; Освіта: середня спеціальна; Професія: міліціонер; Місце роботи: (ДАІ) Час надходження в стаціонар: 22.12.00. Діагноз при поступленні: проникаюче поранення лівого ока.
Скарги хворого: Скарги на гострий біль і почуття розпирання в області правого ока, болючість при погляді на світло (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери в лівому очному яблуці, а також погіршення зору на лівому оці.
Анамнез хвороби (Anamnesis
morbi): 21 грудня 2000 будинку під час відкривання трилітрової банки роботи в ліве око потрапив шматочок скла, після видалення якого в медпункті хворий пред'являв скарги на гострий біль і почуття розпирання в області правого ока, болючість при погляді на світло (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери в лівому очному яблуці, а також погіршення зору на лівому оці. Хворий звернувся в травмпункт за місцем проживання звідки був направлений в обласну лікарню ім. Мечникова.
Анамнез
життя (Anamnesis vitae): Народився в м. Синельникове в 1973 році. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відрізнявся. У семирічному віці пошол до школи і в 1988 році закінчив неповну середню школу. У тому ж році вступив до ПТУ № 85 у 1992 році закінчив його і був призваний на службу у збройні сили. Після служби влаштувався міліціонером у дорожньо-постову службу. Неодружений. Проживає з батьками в окремій трикімнатній квартирі. Соціально-побутові умови хороші.
Огляд по системах (Status
praesens): Серцево-судинна система: При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована, при пальпації безболісна. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються. Верхівковий поштовх локалізований в 5 міжребер'ї розмірами 2,5 х 2,5 см, помірної сили. Перкуторно межі серця та судинного пучка в межах норми. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів правильні. Частота серцевих скорочень 75 ударів на хвилину. Пульс задовільного напруження і наповнення, ритмічний на обох руках, частота 75 за хвилину. Дихальна система: При огляді грудна клітка правильної конічної форми, без деформацій. При пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках однакове. Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, границі легенів і рухливість легеневих країв незмінні. При аускультації дихання везикулярне. Травна система: Порожнина рота санірувана. При огляді живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання. При пальпації м'який, безболісний. Межі печінки не змінені. Стілець регулярний, оформлений.
Сечовидільна система: Область нирок не змінена, нирки не пальпуються, биття по області нирок безболісне. Сечовидільна функція не порушена. Об'єктивне дослідження (Status
localis): Найменування досліджуваної функції ока. | Oculus dexter. | Oculus sinister. | Область орбіти. | Шкіра вік не змінена. Край століття шириною 2 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 11 мм. Краю орбіти гладкі, при пальпації безболісні. | Шкіра верхнього століття гіперемована, набрякла, при пальпації болюча. Край століття шириною 3 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 7 мм. Краю орбіти гладкі, при пальпації безболісні. | Слезопроводящій апарат. | Слізна залоза не пальпується. Слезостоянія немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних точок немає. | Слізна залоза не пальпується. Відзначається сльозотеча. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних точок немає. | Кон `юнктива вік і перехідних складок. | Блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, виділень немає. | Відзначається виражена ін'єктованість. Виділень немає. | Положення очного яблука в орбіті. | Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Конвергіруют симетрично. Кон `юнктива очного яблука прозора, блискуча. | Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, злегка хворобливі. Відзначається цилиарная хворобливість. Конвергіруют симетрично. Відзначається виражена перикорнеальная ін'єкція. Виділень немає. | Склера. | Склера білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини не змінені. | Склера білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини збільшені. | Рогівка. | Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена. | Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість в порівнянні з лівим оком вище (гіперестезія). | Передня камера очі. | Глибиною 3 мм, волога передньої камери прозора. | Глибиною 3 мм, волога передньої камери злегка опалесцентну. | Райдужка | Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці збережена. Зіниця в центрі райдужки, круглий, 4 мм у діаметрі. Пряма, співдружня реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію жива. | Брудного іржавого кольору, малюнок крипт і складки згладжені, зіниця звужена 2,5 мм круглий, розташований в центрі райдужки. Пряма і співдружня реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію ослаблені і супроводжуються посиленням болю в оці. | Кришталик. | Прозорий, положення правильне. | Прозорий, положення правильне. | Рефлекс з очного дна. | Рожевий, склоподібне тіло прозоре. | Визначається погано. | Дослідження бінокулярного зору | Зір бінокулярний - правий | Ведучий очей | Поле зору. Колір об'єкту білий, розмір об'єкта - 3 мм. | 55 0 65 0 50 0
90 0 55 0
90 0 45 0 70 0 | 25 0 25 0 20 0
10 0 25 0
20 0 25 0 30 0 |
|
|
| Очне дно. | Диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, калібр і хід судин не змінений, В області жовтої плями і на периферії сітківки патологічні зміни не визначаються. | Погано проглядається. | Внутрішньоочний тиск пальпаторно. | У межах норми. | У межах норми. | Visus | 1,0 D. | 0,2 D. |
Діагноз: Проникаюче поранення лівого ока Лікування: Очні краплі: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 краплі 2 рази на день;
Rp. Sol. Atropini
sulfatis 1%-10ml Ds по 2 краплі 2 рази на день. Очна мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 рази на день; Подкон'юктівально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 рази на тиждень; Електрофорез на область правого ока з фібринолізин 10000 Од; Внутрішньом'язово: Ampioxi natrii 0,5 г 5 разів на добу;
Rp. Sol. Ampioxi
natrii
0,5 g Ds 5 разів на добу в / м Всередину: «Тавегіл» по 1 таблетці вранці і на ніч; Кальцію глюконат 0,25 г 2 рази на день; «Декамевіт» по 2 таблетки 3 рази на день; Аскорбінова кислота по 0,25 г 3 рази на день; Токоферолла ацетат 1 % по 1 капсулі 2 рази на день.
Rp. Tavegil
0,25 Dtd 20 in tab. S. по 1 таблетці 2 рази (вранці та ввечері).
Прогноз: При активному лікуванні прогноз сприятливий, повне лікування, відновлення гостроти зору. При неправильному, неповну, або нерегулярному лікуванні можливе виникнення ускладнення процесу. |