Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Основи інфузійної терапії»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Мета і суть інфузійної терапії
2. Проведення інфузійної терапії
3. Шляхи введення інфузійних розчинів
4. Катетеризація вен і артерій
Література
1. МЕТА І СУТЬ Інфузійна терапія
Інфузійна терапія - це парентеральная рідинна терапія. Її основною метою є відновлення і підтримання обсягу та якісного складу рідини у всіх водних просторах організму - у судинному, позаклітинному і клітинному. Інфузійна терапія застосовується тільки в тих випадках, коли неможливий або обмежений ентеральний шлях засвоєння рідини та електролітів, або є значна крововтрата, що вимагає негайного відшкодування.
Інфузії розчинів повинні проводитися з урахуванням наявних порушень системи регулювання водного та електролітного обміну, в якій беруть участь в першу чергу нирки, надниркові залози, гіпофіз і легені. Ця регуляція порушується при найрізноманітніших станах і захворюваннях, наприклад при шоку, серцевої та ниркової недостатності, в післяопераційному періоді, при гастроінтестинальних втрати, незбалансованому надходження і виділення рідини.
Інфузійна терапія включає в себе базисну терапію, тобто забезпечення фізіологічної потреби організму у воді та електролітах, і коригувальну терапію, метою якої є корекція наявних порушень водно-електролітного балансу, в тому числі концентрації білків і гемоглобіну крові. Загальний обсяг інфузійної терапії складається з двох частин: 1) обсягу і складу інфузійних середовищ для базисного забезпечення; 2) обсягу і складу інфузійних середовищ для корекції порушень. Таким чином, добовий обсяг інфузійної терапії залежно від виявлених порушень може бути більшим або дорівнювати тільки до фізіологічних умов підтримки балансу води та електролітів.
Для складання загальної програми інфузійної терапії необхідний перерахунок загального вмісту електролітів і вільної води в розчинах. Виявляють протипоказання до призначення того або іншого компонента лікування. Шляхом підбору базисних інфузійних розчинів і додавання електролітних концентратів створюється основа для збалансованої рідинної терапії. Як правило, при інфузійній терапії в процесі здійснення програми потрібна корекція. Триваючі патологічні втрати повинні бути адекватно відшкодовані. При цьому обсяг і склад втрачаються рідин (виділення зі шлунка і кишечника, по дренажам, діурез і т.д.) необхідно точно вимірювати і, по можливості, визначати їхній склад. Якщо це не вдається, то потрібно виходити з даних іонограми і підбирати відповідні розчини.
У табл. 1 представлений електролітний склад рідин організму людини. Користуючись таблицею, вибирають необхідні інфузійні середовища, відповідні патологічним втрат. При дуже важких порушеннях необхідно проводити велику корекцію, і частка базисних розчинів виявляється невеликий. У цих випадках базисні розчини використовуються як доповнення до коригуються.
Таблиця 1.
2. Проведення інфузійної терапії
В усіх випадках потрібно складання програми інфузійної терапії з обгрунтуванням її в історії хвороби. Найважливіші умови правильності інфузійної терапії: дозування, швидкість інфузії, склад розчинів. Слід пам'ятати, що передозування часто більш небезпечна, ніж деякий дефіцит рідини. Інфузії розчинів, як правило, проводяться на тлі порушеної системи регуляції водного балансу, тому швидка корекція часто неможлива і небезпечна. Виражені порушення водно-електролітного балансу і рідинного розподілу зазвичай вимагають тривалої багатоденної терапії. Особливу увагу під час проведення інфузійної терапії слід приділяти хворим з серцевою, легеневою і нирковою недостатністю, хворим похилого та старечого віку. Обов'язковий контроль клінічного стану хворого, гемодинаміки, дихання, діурезу. Кращі умови досягаються при моніторингу функцій серця, легенів, мозку, нирок. Чим важче стан хворого, тим частіше проводять дослідження лабораторних даних і вимірювання різних клінічних показників. Велике значення має щоденне зважування хворого (ваги-ліжко). У середньому звичайні втрати повинні складати не більше 250-500 г на день.
Черезшкірна пункція з введенням мікрокатетеров у вени руки забезпечує достатню рухливість кінцівки і значно підвищує надійність введення середовищ. Незначний діаметр катетерів виключає можливість масивних інфузії. Таким чином, зберігаються недоліки пункційного шляху.
Венесекція (катетеризація з оголенням вени) дозволяє вводити катетери у верхню і нижню порожнисті вени. Зберігається небезпека інфікування рани і тромбозу вен на протязі, обмежений термін перебування катетерів в судинах.
Черезшкірна катетеризація верхньої порожнистої вени підключичним і надключичним доступами і внутрішньої яремної вени володіє безперечними перевагами для інфузійної терапії. Можливі саме тривале функціонування з усіх доступних шляхів, близькість серця та інформація про центральний венозному тиску. Введення фармакологічних засобів прирівнюється до внутрисердечной ін'єкції. При реанімації повинен бути забезпечений високий темп інфузії. Цей шлях дозволяє здійснити ендокардіальний стимуляцію. При цьому немає обмежень до введення інфузійних середовищ. Створюються умови для активної поведінки хворого, полегшується догляд за ним. Імовірність тромбозу та інфікування при дотриманні всіх правил асептики та догляду за катетером мінімальна. Ускладнення: локальні гематоми, гемопневмоторакс, гідроторакс.
Спеціальна терапія. Катетеризація пупкової вени і інтраумбілікальние інфузії володіють властивостями інфузії у центральні вени. Перевага внутрішньоорганного введення використовується при патології печінки, однак при цьому відсутня можливість виміру ЦВД.
Внутрішньоаортальної інфузії після черезшкірної катетеризації стегнової артерії показані при реанімації для нагнітання середовищ, поліпшення регіонарного кровотоку і підведення лікарських речовин до органів черевної порожнини. Внутрішньоаортальної введення переважно при масивній інфузійній терапії. Артеріальний шлях дозволяє отримувати точну інформацію про газовий складі крові і КОС при дослідженні відповідних проб крові, а також проводити моніторного спостереження за АТ, визначати МОС методом ціркулографіі.
Несосудістиі шлях. Ентеральне введення припускає наявність тонкого зонда в кишечнику, який проводять туди інтраопераційно або з використанням ендоскопічної техніки.
При введенні в кишечник добре засвоюються ізотонічні, сольові та глюкозірованние розчини, спеціально підібрані для ентерального харчування суміші.
Ректальне введення розчинів обмежено, так як у кишечнику практично можливо засвоєння тільки води.
Підшкірне введення вкрай обмежене (припустимо тільки введення ізотонічних розчинів солей та глюкози). Обсяг вводяться рідин на добу повинен бути не більше 1,5 л .
Інструментарій та приладдя
1) набір катетерів із пластику одноразового застосування довжиною 18 - 20 см з зовнішнім діаметром від 1 до 1,8 мм . Катетер повинен мати канюлю і заглушку;
2) набір провідників з капронової волосіні завдовжки 50 см і товщиною, підібраною відповідно діаметру внутрішнього просвіту катетера;
3) голки для пункції підключичної вени довжиною 12-15 см з внутрішнім діаметром, рівним зовнішньому діаметру катетера, і вістрям, заточеним під кутом 35 °, клиноподібної форми і відігнути до основи зрізу голки на 10-15 °. Така форма голки дозволяє легко проколювати шкіру, зв'язки, вену і захищає просвіт вени від потрапляння жирової тканини. На канюлі голки повинна бути насічка, що дозволяє визначити під час пункції розташування вістря голки і її зрізу. Голка повинна мати канюлю для герметичного з'єднання зі шприцом;
4) шприц ємністю 10 мл;
5) голки ін'єкційні для підшкірних і внутрішньом'язових ін'єкцій;
6) гострий скальпель, ножиці, голкотримач, пінцет, голки хірургічні, шовк, лейкопластир. Весь матеріал і інструментарій повинен бути стерильним.
Маніпуляцію проводить лікар з дотриманням всіх правил асептики. Лікар обробляє руки, надягає маску, стерильні рукавички. Шкіру в місці пункції широко обробляють спиртовим розчином йоду, операційне поле обкладають стерильним рушником. Положення хворого горизонтальне. Під лопатки підкладають валик висотою 10 см , Голова повинна бути повернена у бік, протилежний пункції. Ножний кінець столу піднімають під кутом 15-20 °, для запобігання повітряної емболії в разі негативного венозного тиску. Найчастіше застосовують місцеву анестезію розчином новокаїну. У дітей процедуру виконують під загальним знеболенням - масковим наркозом фторотаном.
Катетеризація верхньої порожнистої вени складається з двох моментів: пункції підключичної вени і введення в порожнисту вену катетера. Пункцію вени можна здійснювати як підключичним, так і надключичним доступом. Доцільніше використовувати праву підключичну вену, оскільки при пункції лівої підключичної вени є небезпека пошкодження грудного лімфатичного протоку, що впадає в венозний кут у місця злиття внутрішньої яремної і лівої підключичної вени.
Пункція підключичної вени може бути вироблена з різних точок: Аубаніака, Вільсона, Джілес, Іоффе. Точка Аубаніака розташована на 1 см нижче ключиці по лінії, що розділяє внутрішню і середню третину ключиці, точка Вільсона - на 1 см нижче ключиці по середньо-ключичній лінії, точка Джілес - на 1 см нижче ключиці і на 2 см назовні від грудини, точка Іоффе - у верхівки грудинно-ключично-соскоподібного кута, утвореного верхнім краєм ключиці і латеральної ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Найчастіше пунктирують підключичну вену з точки Аубаніака.
Після анестезії оператор надягає на шприц пункційну голку і набирає в нього розчин новокаїну. У місці пункції шкіру проколюють або скальпелем, або голкою. Голку просувають по напряму вгору і всередину, причому кінець її повинен ковзати по задній поверхні ключиці. Просуваючи голку, злегка відтягують поршень шприца. Поява крові в шприці свідчить про те, що голка потрапила в просвіт підключичної вени. Відокремлюють шприц від голки і проводять катетеризацію вени за методом Сельдінгера. Для цього через просвіт голки у вену вводять провідник. Якщо він не проходить у вену, то потрібно змінити положення голки, розташувати її паралельно ключиці або повернути голку навколо своєї осі. Неприпустимо насильницьке введення провідника. Голку видаляють, провідник залишається у вені. Потім по провіднику м'якими обертальними рухами вводять поліетиленовий катетер на 10-15 см. Провідник витягають. Перевіряють правильність знаходження катетера, приєднавши до нього шприц і обережно потягуючи поршень. При правильному положенні катетера кров вільно входить у шприц. Катетер заповнюють розчином гепарину - з розрахунку 1000 ОД на 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Канюлю катетера закривають заглушкою. Катетер залишають у вені і фіксують швом до шкіри.
Невдачі катетеризації верхньої порожнистої вени через підключичну вену найчастіше обумовлені порушенням техніки процедури. Для введення катетера слід застосовувати методику Сельдінгера, тобто введення катетера по провіднику. Введення катетера через просвіт широкої голки супроводжується більшою травматизацією вени, тому застосовувати його недоцільно.
У гіперстеніков і у хворих з ожирінням точка Аубаніака є найбільш зручною. У маленьких дітей голку слід вводити в середній точки лінії умовно визначеної між верхівкою пахвової западини і верхнім краєм грудинного кінця ключиці у напрямку до його задньої поверхні.
Пункція і катетеризація внутрішньої яремної вени. Внутрішня яремна вена розташовується під грудинно-ключично-соскоподібного м'язом і покрита шийної фасцією. Відень можна пунктировать з трьох точок, але найбільш зручний нижній центральний доступ. Хворого укладають в горизонтальному положенні, голову повертають в протилежну сторону. Визначають трикутник між медіальної (грудинной) і латеральної (ключично) ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза у місця їх прикріплення до грудини. Термінальна частина внутрішньої яремної вени лежить позаду медіального краю латеральної (ключично) ніжки кивального м'яза. Пункцію проводять у місця перетину медіального краю латеральної ніжки м'яза з верхнім краєм ключиці під кутом 30-45 ° до шкіри. Голку вводять паралельно сагітальній площині. У хворих з короткою товстою шиєю щоб уникнути пункції сонної артерії голку краще вводити на 5-10 ° латеральне сагітальній площині. Голку вводять на 3-3,5 см, нерідко вдається відчути момент проколу вени. За методом Сельдінгера проводять катетер на глибину 10-12 см.
Ускладнення катетеризації верхньої порожнистої вени: повітряна емболія, гемоторакс, гідроторакс, пневмоторакс, пошкодження грудного лімфатичного протоку, гематоми внаслідок пункції артерій, тромбози, тромбофлебіти, сепсис. Слід зауважити, що частота найбільш грізних ускладнень (гемо-, гідро-і пневмоторакс) значно менше при катетеризації внутрішньої яремної вени. Головна перевага катетеризації внутрішньої яремної вени - менший ризик пункції плеври.
Пункція і катетеризація стегнової артерії аорти. Стегнову артерію пунктирують у пупартовой (пахової) зв'язки. Для катетеризації використовують велику голку діаметром 1,2 мм . Для зручності маніпуляції голку з самого початку насаджують на одно-або двограмовим шприц. Це дозволяє уникнути зайвої крововиливи. Пальцями лівої руки (середнім і вказівним) промацують пульсацію стінки судини. Голку вводять між пальцями, що фіксують стінку артерії. Зріз голки краще тримати зверненим вниз, щоб уникнути проколу протилежної стінки, а голку направити під невеликим кутом по відношенню до шкіри. Як тільки голка проникає в просвіт артерії, кров під сильним тиском надходить у шприц. Після цього шприц від'єднують і проводять катетеризацію артерії або аорти за методом Сельдінгера.
Техніка пункції артерій. Для пункції променевої або ліктьової артерії беруть тонку голку. Вказівним і середнім пальцями лівої руки промацують пульсацію артерії в місці її проекції на шкірі. Артерію фіксують цими ж пальцями, а між ними проводять пункцію. Поява в голці червоної крові з пульсуючим струмом свідчить про знаходження голки в артерії. Для здійснення багаторазового дослідження проб крові, а також для постійного моніторного спостереження можна вдатися до катетеризації артерії. Через небезпеку тромбозу краще використовувати променеву артерію: порушення кровообігу в ній зазвичай не змінює кровопостачання кисті.
За венозними та артеріальними катетерами потрібен ретельний догляд: абсолютна стерильність, дотримання правил асептики. Після припинення інфузії 500 ОД гепарину розчиняють в 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і 5-10 мл цієї суміші заповнюють катетер, після чого закривають його гумовою пробкою.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Основи інфузійної терапії»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Мета і суть інфузійної терапії
2. Проведення інфузійної терапії
3. Шляхи введення інфузійних розчинів
4. Катетеризація вен і артерій
Література
1. МЕТА І СУТЬ Інфузійна терапія
Інфузійна терапія - це парентеральная рідинна терапія. Її основною метою є відновлення і підтримання обсягу та якісного складу рідини у всіх водних просторах організму - у судинному, позаклітинному і клітинному. Інфузійна терапія застосовується тільки в тих випадках, коли неможливий або обмежений ентеральний шлях засвоєння рідини та електролітів, або є значна крововтрата, що вимагає негайного відшкодування.
Інфузії розчинів повинні проводитися з урахуванням наявних порушень системи регулювання водного та електролітного обміну, в якій беруть участь в першу чергу нирки, надниркові залози, гіпофіз і легені. Ця регуляція порушується при найрізноманітніших станах і захворюваннях, наприклад при шоку, серцевої та ниркової недостатності, в післяопераційному періоді, при гастроінтестинальних втрати, незбалансованому надходження і виділення рідини.
Інфузійна терапія включає в себе базисну терапію, тобто забезпечення фізіологічної потреби організму у воді та електролітах, і коригувальну терапію, метою якої є корекція наявних порушень водно-електролітного балансу, в тому числі концентрації білків і гемоглобіну крові. Загальний обсяг інфузійної терапії складається з двох частин: 1) обсягу і складу інфузійних середовищ для базисного забезпечення; 2) обсягу і складу інфузійних середовищ для корекції порушень. Таким чином, добовий обсяг інфузійної терапії залежно від виявлених порушень може бути більшим або дорівнювати тільки до фізіологічних умов підтримки балансу води та електролітів.
Для складання загальної програми інфузійної терапії необхідний перерахунок загального вмісту електролітів і вільної води в розчинах. Виявляють протипоказання до призначення того або іншого компонента лікування. Шляхом підбору базисних інфузійних розчинів і додавання електролітних концентратів створюється основа для збалансованої рідинної терапії. Як правило, при інфузійній терапії в процесі здійснення програми потрібна корекція. Триваючі патологічні втрати повинні бути адекватно відшкодовані. При цьому обсяг і склад втрачаються рідин (виділення зі шлунка і кишечника, по дренажам, діурез і т.д.) необхідно точно вимірювати і, по можливості, визначати їхній склад. Якщо це не вдається, то потрібно виходити з даних іонограми і підбирати відповідні розчини.
У табл. 1 представлений електролітний склад рідин організму людини. Користуючись таблицею, вибирають необхідні інфузійні середовища, відповідні патологічним втрат. При дуже важких порушеннях необхідно проводити велику корекцію, і частка базисних розчинів виявляється невеликий. У цих випадках базисні розчини використовуються як доповнення до коригуються.
Таблиця 1.
Втрата води та електролітів у біологічних рідинах
| Рідина | Середній обсяг втрат, мл/24 год | Концентрація електролітів, ммоль / л | |||
| Na + | К + | Cl - | НСО 3 - | ||
| Плазма крові | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Шлунковий сік | 2500 | ||||
| містить НС1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| не містить НС1 | 8 - 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Жовч | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Панкреатичний сік | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Секрет тонкого кишечника | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69 - 127 | 30 |
| »Ілеостоми свіжої | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| »» Старої | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Цекостоми | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Рідка фракція фекалій | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Пот | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
2. Проведення інфузійної терапії
В усіх випадках потрібно складання програми інфузійної терапії з обгрунтуванням її в історії хвороби. Найважливіші умови правильності інфузійної терапії: дозування, швидкість інфузії, склад розчинів. Слід пам'ятати, що передозування часто більш небезпечна, ніж деякий дефіцит рідини. Інфузії розчинів, як правило, проводяться на тлі порушеної системи регуляції водного балансу, тому швидка корекція часто неможлива і небезпечна. Виражені порушення водно-електролітного балансу і рідинного розподілу зазвичай вимагають тривалої багатоденної терапії. Особливу увагу під час проведення інфузійної терапії слід приділяти хворим з серцевою, легеневою і нирковою недостатністю, хворим похилого та старечого віку. Обов'язковий контроль клінічного стану хворого, гемодинаміки, дихання, діурезу. Кращі умови досягаються при моніторингу функцій серця, легенів, мозку, нирок. Чим важче стан хворого, тим частіше проводять дослідження лабораторних даних і вимірювання різних клінічних показників. Велике значення має щоденне зважування хворого (ваги-ліжко). У середньому звичайні втрати повинні складати не більше 250-500 г на день.
3. ШЛЯХИ введення інфузійних розчинів
Судинний шлях. Общенаправленная терапія. Найбільш часто введення інфузійних розчинів здійснюють шляхом венепункції в ліктьовому згині. Незважаючи на широке поширення, цей шлях введення має недоліки. Можливі підтікання розчину в підшкірну клітковину, інфікування і тромбоз вени. Виключається введення концентрованих розчинів, препаратів калію, дратівливих судинну стінку, і т.д. У зв'язку з цим доцільно змінювати місце пункції через 24 години або при появі ознак запалення. Необхідно уникати здавлення руки вище місця пункції, щоб не перешкоджати току крові по ходу вени. Намагаються не вводити гіпертонічні розчини.Черезшкірна пункція з введенням мікрокатетеров у вени руки забезпечує достатню рухливість кінцівки і значно підвищує надійність введення середовищ. Незначний діаметр катетерів виключає можливість масивних інфузії. Таким чином, зберігаються недоліки пункційного шляху.
Венесекція (катетеризація з оголенням вени) дозволяє вводити катетери у верхню і нижню порожнисті вени. Зберігається небезпека інфікування рани і тромбозу вен на протязі, обмежений термін перебування катетерів в судинах.
Черезшкірна катетеризація верхньої порожнистої вени підключичним і надключичним доступами і внутрішньої яремної вени володіє безперечними перевагами для інфузійної терапії. Можливі саме тривале функціонування з усіх доступних шляхів, близькість серця та інформація про центральний венозному тиску. Введення фармакологічних засобів прирівнюється до внутрисердечной ін'єкції. При реанімації повинен бути забезпечений високий темп інфузії. Цей шлях дозволяє здійснити ендокардіальний стимуляцію. При цьому немає обмежень до введення інфузійних середовищ. Створюються умови для активної поведінки хворого, полегшується догляд за ним. Імовірність тромбозу та інфікування при дотриманні всіх правил асептики та догляду за катетером мінімальна. Ускладнення: локальні гематоми, гемопневмоторакс, гідроторакс.
Спеціальна терапія. Катетеризація пупкової вени і інтраумбілікальние інфузії володіють властивостями інфузії у центральні вени. Перевага внутрішньоорганного введення використовується при патології печінки, однак при цьому відсутня можливість виміру ЦВД.
Внутрішньоаортальної інфузії після черезшкірної катетеризації стегнової артерії показані при реанімації для нагнітання середовищ, поліпшення регіонарного кровотоку і підведення лікарських речовин до органів черевної порожнини. Внутрішньоаортальної введення переважно при масивній інфузійній терапії. Артеріальний шлях дозволяє отримувати точну інформацію про газовий складі крові і КОС при дослідженні відповідних проб крові, а також проводити моніторного спостереження за АТ, визначати МОС методом ціркулографіі.
Несосудістиі шлях. Ентеральне введення припускає наявність тонкого зонда в кишечнику, який проводять туди інтраопераційно або з використанням ендоскопічної техніки.
При введенні в кишечник добре засвоюються ізотонічні, сольові та глюкозірованние розчини, спеціально підібрані для ентерального харчування суміші.
Ректальне введення розчинів обмежено, так як у кишечнику практично можливо засвоєння тільки води.
Підшкірне введення вкрай обмежене (припустимо тільки введення ізотонічних розчинів солей та глюкози). Обсяг вводяться рідин на добу повинен бути не більше
4. Катетеризація вен і артерій
Катетеризація верхньої порожнистої вени. Катетеризацію верхньої порожнистої вени здійснюють через підключичну або внутрішню яремну вену. Підключична вена відрізняється своїм постійним місцезнаходженням, визначеним чіткими топографо-анатомічними орієнтирами. Відень зважаючи тісному зв'язку з м'язами і фасциями має постійний просвіт і не спадає навіть при вираженій гіповолемії. Діаметр вени у дорослого дорівнює 12-25 мм. Значна швидкість кровотоку у вені перешкоджає тромбоутворенню.Інструментарій та приладдя
1) набір катетерів із пластику одноразового застосування довжиною 18 -
2) набір провідників з капронової волосіні завдовжки
3) голки для пункції підключичної вени довжиною 12-15 см з внутрішнім діаметром, рівним зовнішньому діаметру катетера, і вістрям, заточеним під кутом 35 °, клиноподібної форми і відігнути до основи зрізу голки на 10-15 °. Така форма голки дозволяє легко проколювати шкіру, зв'язки, вену і захищає просвіт вени від потрапляння жирової тканини. На канюлі голки повинна бути насічка, що дозволяє визначити під час пункції розташування вістря голки і її зрізу. Голка повинна мати канюлю для герметичного з'єднання зі шприцом;
4) шприц ємністю 10 мл;
5) голки ін'єкційні для підшкірних і внутрішньом'язових ін'єкцій;
6) гострий скальпель, ножиці, голкотримач, пінцет, голки хірургічні, шовк, лейкопластир. Весь матеріал і інструментарій повинен бути стерильним.
Маніпуляцію проводить лікар з дотриманням всіх правил асептики. Лікар обробляє руки, надягає маску, стерильні рукавички. Шкіру в місці пункції широко обробляють спиртовим розчином йоду, операційне поле обкладають стерильним рушником. Положення хворого горизонтальне. Під лопатки підкладають валик висотою
Катетеризація верхньої порожнистої вени складається з двох моментів: пункції підключичної вени і введення в порожнисту вену катетера. Пункцію вени можна здійснювати як підключичним, так і надключичним доступом. Доцільніше використовувати праву підключичну вену, оскільки при пункції лівої підключичної вени є небезпека пошкодження грудного лімфатичного протоку, що впадає в венозний кут у місця злиття внутрішньої яремної і лівої підключичної вени.
Пункція підключичної вени може бути вироблена з різних точок: Аубаніака, Вільсона, Джілес, Іоффе. Точка Аубаніака розташована на
Після анестезії оператор надягає на шприц пункційну голку і набирає в нього розчин новокаїну. У місці пункції шкіру проколюють або скальпелем, або голкою. Голку просувають по напряму вгору і всередину, причому кінець її повинен ковзати по задній поверхні ключиці. Просуваючи голку, злегка відтягують поршень шприца. Поява крові в шприці свідчить про те, що голка потрапила в просвіт підключичної вени. Відокремлюють шприц від голки і проводять катетеризацію вени за методом Сельдінгера. Для цього через просвіт голки у вену вводять провідник. Якщо він не проходить у вену, то потрібно змінити положення голки, розташувати її паралельно ключиці або повернути голку навколо своєї осі. Неприпустимо насильницьке введення провідника. Голку видаляють, провідник залишається у вені. Потім по провіднику м'якими обертальними рухами вводять поліетиленовий катетер на 10-15 см. Провідник витягають. Перевіряють правильність знаходження катетера, приєднавши до нього шприц і обережно потягуючи поршень. При правильному положенні катетера кров вільно входить у шприц. Катетер заповнюють розчином гепарину - з розрахунку 1000 ОД на 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Канюлю катетера закривають заглушкою. Катетер залишають у вені і фіксують швом до шкіри.
Невдачі катетеризації верхньої порожнистої вени через підключичну вену найчастіше обумовлені порушенням техніки процедури. Для введення катетера слід застосовувати методику Сельдінгера, тобто введення катетера по провіднику. Введення катетера через просвіт широкої голки супроводжується більшою травматизацією вени, тому застосовувати його недоцільно.
У гіперстеніков і у хворих з ожирінням точка Аубаніака є найбільш зручною. У маленьких дітей голку слід вводити в середній точки лінії умовно визначеної між верхівкою пахвової западини і верхнім краєм грудинного кінця ключиці у напрямку до його задньої поверхні.
Пункція і катетеризація внутрішньої яремної вени. Внутрішня яремна вена розташовується під грудинно-ключично-соскоподібного м'язом і покрита шийної фасцією. Відень можна пунктировать з трьох точок, але найбільш зручний нижній центральний доступ. Хворого укладають в горизонтальному положенні, голову повертають в протилежну сторону. Визначають трикутник між медіальної (грудинной) і латеральної (ключично) ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза у місця їх прикріплення до грудини. Термінальна частина внутрішньої яремної вени лежить позаду медіального краю латеральної (ключично) ніжки кивального м'яза. Пункцію проводять у місця перетину медіального краю латеральної ніжки м'яза з верхнім краєм ключиці під кутом 30-45 ° до шкіри. Голку вводять паралельно сагітальній площині. У хворих з короткою товстою шиєю щоб уникнути пункції сонної артерії голку краще вводити на 5-10 ° латеральне сагітальній площині. Голку вводять на 3-3,5 см, нерідко вдається відчути момент проколу вени. За методом Сельдінгера проводять катетер на глибину 10-12 см.
Ускладнення катетеризації верхньої порожнистої вени: повітряна емболія, гемоторакс, гідроторакс, пневмоторакс, пошкодження грудного лімфатичного протоку, гематоми внаслідок пункції артерій, тромбози, тромбофлебіти, сепсис. Слід зауважити, що частота найбільш грізних ускладнень (гемо-, гідро-і пневмоторакс) значно менше при катетеризації внутрішньої яремної вени. Головна перевага катетеризації внутрішньої яремної вени - менший ризик пункції плеври.
Пункція і катетеризація стегнової артерії аорти. Стегнову артерію пунктирують у пупартовой (пахової) зв'язки. Для катетеризації використовують велику голку діаметром
Техніка пункції артерій. Для пункції променевої або ліктьової артерії беруть тонку голку. Вказівним і середнім пальцями лівої руки промацують пульсацію артерії в місці її проекції на шкірі. Артерію фіксують цими ж пальцями, а між ними проводять пункцію. Поява в голці червоної крові з пульсуючим струмом свідчить про знаходження голки в артерії. Для здійснення багаторазового дослідження проб крові, а також для постійного моніторного спостереження можна вдатися до катетеризації артерії. Через небезпеку тромбозу краще використовувати променеву артерію: порушення кровообігу в ній зазвичай не змінює кровопостачання кисті.
За венозними та артеріальними катетерами потрібен ретельний догляд: абсолютна стерильність, дотримання правил асептики. Після припинення інфузії 500 ОД гепарину розчиняють в 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і 5-10 мл цієї суміші заповнюють катетер, після чого закривають його гумовою пробкою.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х