Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Методи інструментального дослідження стравоходу. Ахалазія кардії, або кардіоспазм »
МІНСЬК, 2008
Методи інструментального дослідження стравоходу
Стравохід мало доступний класичного об'єктивного дослідження, внаслідок чого в діагностиці його захворювань і пошкоджень вирішальне значення набувають різні інструментальні методи.
Рентгенологічне дослідження. Метою оглядової рентгенографії грудної клітки у хворих з підозрою на захворювання стравоходу може бути виявлення та оцінка супутніх патологічних змін з боку легенів і серця, а також виявлення чужорідних тіл і ознак перфорації стінки органу.
Значно більш інформативним є рентгеноконтрастне дослідження. При використанні методики «тугого наповнення» рідкої барієвої суспензією добре виявляються такі органічні ураження стравоходу, як стриктури, кільцеподібні звуження, пухлини, дивертикули, вузли варикозно розширених вен, параезофагеальние і ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми, виразкові дефекти слизової оболонки. Більш точно можуть бути визначені локалізація і розміри сторонніх тіл. Для виявлення перфорації стінки стравоходу рекомендується використання водорозчинного контрасту.
Оскільки застосування рентгенологічного дослідження особливо корисно при оцінці скорочувальної здатності стравоходу, тобто його перистальтики, воно надає істотну допомогу в діагностиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, ахалазії кардії і кардіоспазм. У цьому випадку метою дослідження є виявлення здатності кардії до розкриття у відповідь на ковтальний рух, виявлення спонтанного або спровокованого шлунково-стравохідного рефлюксу, що свідчить про недостатність кардії, і оцінка швидкості та ефективності виштовхування з стравоходу рефлюксной контрастної маси - стравохідного кліренсу.
При використанні методики подвійного контрастування за рахунок застосування суспензії дрібнодисперсного барію, що володіє більш вираженими адгезивними властивостями, і одночасного роздування органу газом, значно більш точно вдається оцінити рельєф слизової оболонки, виявити невеликі ерозії і виразки, діагностувати не тільки виражені, але й помірні і навіть початкові форми езофагітов різної етіології.
Таким чином, рентгенологічний метод надає істотну допомогу в діагностиці причин больового синдрому, дисфагія, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, пухлин стравоходу.
Ендоскопія. За допомогою Фіброезофагоскопія вдається найбільш об'єктивно оцінити стан слизової стравоходу: визначити ступінь вираженості запальних змін, механічних і хімічних пошкоджень, виявити виразки та ерозії, свищі, зони метаплазії епітелію. Метод високо інформативний при виявленні доброякісних і злоякісних новоутворень, в тому числі і на ранніх стадіях їх розвитку. Істотну допомогу в цьому може надати хромоскопія - використання різних фарбників (розчин Люголя, індигокармін, толуїдиновим синій) з метою контрастування поверхні слизової оболонки. Завдяки цій методиці стають більш помітними ділянки зі зміненою епітеліальної вистилки. Незаперечною перевагою ендоскопії є можливість виконання прицільної біопсії з явно патологічно змінених або підозрілих ділянок слизової і отримання матеріалу для гістологічного і цитологічного досліджень.
Крім того, в процесі дослідження може бути визначена еластичність і розтяжність стінки стравоходу, що особливо важливо при діагностиці і визначенні тактики лікування стриктур різного генезу.
При огляді дистального відділу стравоходу можлива орієнтовна оцінка тонусу НПС, а також виявлення ковзних і параезофагеальние гриж стравохідного отвору діафрагми.
Комп'ютерна томографія (КТ). За допомогою КТ, що дозволяє отримувати серію зображень поперечних зрізів шиї, грудної клітини, верхнього поверху черевної порожнини, найбільш надійно можна оцінити глибину структурного ураження стінки стравоходу, що особливо важливо при визначенні локального розповсюдження пухлинного процесу. При цьому КТ з великою точністю виявляє метастази у віддалені органи. Це дозволяє точніше визначити як стадію злоякісного новоутворення, так і показання до хірургічного і комбінованого методів лікування, оцінити ефективність проведеної терапії при повторних дослідженнях.
Крім того, за допомогою КТ можуть бути виявлені доброякісні освіти стравоходу (поліпи, лейоміоми, фіброми, нейрофіброми, аденоми, кісти), чужорідні тіла, компресія органу ззовні.
Проведення дослідження в поєднанні з внутрішньовенним введенням контрасту робить можливим ідентифікацію патологічних судинних утворень у стінці стравоходу, а застосування перорального контрасту може допомогти у виявленні свищів.
Ендоскопічна сонографія (ЕС) - ендоскопічне ультразвукове дослідження перевершує КТ у можливості визначення стадії пухлини по TN класифікації. Зі значно більшою вірогідністю вдається виявити збільшені періезо-фагеальние лімфовузли. Точність у визначенні Т і N стадій карциноми стравоходу досягає при ЕС відповідно 85% і 75%, а при КТ - 60% і 74%. Своєю точністю метод зобов'язаний аналізу деталей зображення пятислойной структури стінки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
До недоліків методу можна віднести неможливість проведення інструменту далі проксимального краю ділянки ураження у разі вираженого стенозу стравоходу, а також низьку специфічність при оцінці доброякісного або злоякісного характеру збільшених лімфовузлів. Крім того, при ЕС неможливо виявлення метастазів у віддалені органи.
Езофагоманометрія грає найважливішу роль в діагностиці порушень моторної функції стравоходу. З її допомогою можна кількісно оцінити швидкість і амплітуду перистальтичних хвиль, тривалість відкриття НПС, отримати інформацію про довжину і тонусі НПС, локалізації його по відношенню до діафрагми, в деяких випадках виявити ковзаючу грижу стравохідного отвору діафрагми. Таким чином, метод є корисним при проведенні диференціального діагнозу між такими захворюваннями, як недостатність НПС при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, аха-лазія кардії і кардіоспазм, дифузний спазм стравоходу, склеродермія.
Проведення діагностичної процедури здійснюється в положенні досліджуваного лежачи чи напівлежачи з застосуванням техніки безперервного або «ступеневої» протягування манометричного катетера (зонду) з шлунку в стравохід. У разі безперервного протягування дотримання заданої швидкості руху катетера значно підвищує інформативність дослідження. В даний час знаходить застосування комп'ютеризована аксіальна манометрія з використанням більш досконалих катетерів (перфузійних та ін), які дозволяють відразу реєструвати скорочення стравоходу в декількох місцях.
рН-метрія. Метод може бути використаний як для моніторного дослідження внутрішньостравохідної середовища, так і для проведення різних функціональних тестів, що характеризують моторну активність стравоходу і ефективність замикальних механізму кардії.
24-годинне інтраезофагеальное рН-моніторування є найбільш чутливим і специфічним тестом для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і розглядається як «золотий стандарт». В даний час застосовуються також 6 - та 12-годинні моніторні дослідження, що володіють достатньою точністю.
Серед функціональних тестів слід відзначити: стандартний кислотний рефлюксной тест, що полягає у введенні в шлунок досліджуваного 250-300 мл 0,1 Н розчину соляної кислоти з подальшою рН реєстрацією спонтанного та спровокований за допомогою маневрів, підвищують інтраабдомінальні тиск, шлунково-стравохідного рефлюксу; тест кислотного кліренсу, що дозволяє оцінити ефективність перистальтики стравоходу, очищає його від попередньо введених 15 мл 0,1 Н розчину соляної кислоти.
Радіолуклідіая сцинтиграфія є неінвазивним методом діагностики порушень моторної функції стравоходу і його транспортної здібності.
Досліджуваного дають випити розведений у воді мічений технецием (99 m Тс) колоїд. За допомогою гамма-камери, з'єднаної з комп'ютером, виконується серія сцінтіграмм сегментів стравоходу і шлунку. Тільки в результаті цього дослідження стає можливою кількісна оцінка шлунково-стравохідного рефлюксу і швидкості спорожнення стравоходу. Чутливість методу досягає 90%. Таким чином, радіонуклідна сцинтиграфія є найчутливішим тестом неінвазивним для кількісної демонстрації рефлюксу.
Кислотно-перфузійний тест, запропонований в 1958 р. Bernstein і Baker, служить для з'ясування причин появи типових симптомів езофагіту і диференціального діагнозу серцевого і стравохідного генезу больового синдрому.
У стравохід досліджуваного вводять 0,9% розчин натрію хлориду зі швидкістю 6-7,5 мл / хв протягом 15-30 хв. Потім розчин замінюють на 0,1 Н соляну кислоту. Тест вважають позитивним, якщо введення 0,1 Н соляної кислоти викликає болю, печію та інші типові симптоми езофагіту, а при повторному введенні 0,9% розчину натрію хлориду відзначається зникнення цих скарг.
Як випливає з викладеного, в даний час для інструментального дослідження стравоходу застосовується досить широкий набір діагностичних методів, з яких можна вибрати необхідні в кожній конкретній клінічній ситуації.
Ахалазія кардії, або кардіоспазм
(Achalasia від грец. А - заперечення, chalasis - ослаблення, розслаблення; cardiospasms від грец. Cardia - шлунок, spasmos - судома).
Ахалазія кардії (АК), або кардіоспазм - нервово-м'язове захворювання всій гладкої мускулатури стравоходу, що виявляється спазмом і стійким порушенням рефлекторного відкриття НПС при ковтанні, розладом перистальтики стравоходу і затримкою в ньому проковтнутої їжі і рідини.
В основі цієї первинної (ідіопатичною) АК лежить порушення іннервації і втрата нервового контролю в області гладеньком'язової частини стінки стравоходу і НПС.
Етіологія невідома, однак надається значення дегенеративних змін вродженого або набутого характеру в ауербаховому нервовому сплетенні стравоходу у вигляді атрофії, дісінтеграціі або відсутності нервових клітин. Вважають, що ці зміни можуть наступати внаслідок інтоксикації, паразитарних захворювань, різного виду травм, ендокринних, автоімунних та інших розладів. Початок захворювання нерідко пов'язано з нервовим напруженням.
Вторинна (симптоматична) АК спостерігається при раку кардіального відділу стравоходу, лімфомі, радіаційному впливі, а також при дії деяких токсинів і лікарських засобів.
При АК вихідний тиск в області НПС може бути нормальним або підвищеним, проте відсутня або недостатньо виражено його розслаблення і розкриття під час проходження їжі в шлунок, що служить причиною функціонального звуження дистальної частини стравоходу. Над звуженням стравохід стає розширеним, подовженим, а у важких випадках діаметр його може досягати десяти і більше сантиметрів. Спостерігається виражений езофагіт з залученням всіх шарів стінки і навіть оточуючих тканин. Глоткової-стравохідний сфінктер функціонує нормально.
АК може настати у хворого будь-якого віку майже з однаковою частотою у чоловіків і у жінок. Захворювання виявляється переважно у віці 20-40 років.
Основними клінічними проявами АК є: дисфагія, відрижка їжею, болі за грудиною. Дисфагія відзначається рано при ковтанні як рідкої, так і щільною, сухої їжі і посилюється при емоційному стресі і поспішному ковтанні. У 1 / 3 хворих вона виникає раптово, у 2 / 3 розвивається поступово. Іноді спостерігається парадоксальна дисфагія, при якій тверда їжа проходить краще рідкою. Допомагають проходженню їжі в шлунок різні прийоми, що сприяють збільшенню гідростатичного тиску їжі і рідини в стравоході (вправи, проба Вальсальви та ін.)
Регургітація (зригування) і стравохідна блювота викликані великим скупченням слини і харчових мас у стравоході і можуть статися під час, відразу або через 2-3 години після їжі, нерідко
під час сну.
Болі за грудиною можуть бути при ковтанні (одінофагія) або поза актом ковтання (езофагодінія) і пов'язані з розтяганням стінки стравоходу і езофагітом або езофагоспазмом відповідно.
Ускладненнями захворювання є: аспірація вмісту стравоходу в легені, що викликає нападоподібний кашель, пневмонію, абсцес легенів, пневмофіброз, а також ерозивний або виразковий езофагіт з можливим розвитком злоякісної пухлини стравоходу, дегідратації і втрати маси тіла.
Відповідно до морфологічними змінами Б. В. Петровський (1962) виділяє 4 стадії АК:
Рання - непостійний функціональний спазм кардії без розширення стравоходу.
Постійний спазм з незначним розширенням стравоходу.
Рубцеві зміни і органічний стеноз кардії з вираженим розширенням стравоходу.
Різко виражений стеноз кардії з великою дилатацією і S-образної деформацією стравоходу, езофагіт і періезофагіт.
У залежності від клінічних проявів В. X. Василенко та співавт. (1976) розрізняють три стадії АК: 1) субкомпенсації - періоди дисфагії рідкісні; 2) декомпенсації - значна затримка харчових мас у стравоході, регургітація з можливою аспірацією, 3) різка декомпенсація - виражені порушення харчування, дегідратація.
Рентгенівське дослідження стравоходу з використанням рідкої суспензії сульфату барію дозволяє виявити звуження термінального відділу стравоходу з рівними еластичними контурами у вигляді «мишачого хвоста» або «дзьоба голуба», розширення стравоходу над місцем звуження, порушення перистальтики стравоходу (спочатку посилено, потім знижена або повністю відсутня) . Спостерігається тривала затримка евакуації контрастної маси із стравоходу в шлунок до 24-48 год Можливо виявлення дивертикула або псевдодівертікула у зоні розширення стравоходу.
Езофагогастродуоденоскопія дозволяє виявити езофагіт різного ступеня вираженості. При АК, як правило, кінець фіброгастроскоп вдається провести через звужену ділянку стравоходу в шлунок на відміну від інших органічних уражень кардії. Езофагоманометрія дає змогу оцінити функціональний стан НПС (спазм, недостатня реакція) і порушення стравохідної перистальтики.
При диференційній діагностиці АК, що здійснюється в основному за допомогою езофагоскопії і біопсії, необхідно виключити рак стравоходу, кардії і шлунка, пептичної езофагіт, рубцеву стриктури, склеродермію та інші ураження стравоходу, які можуть бути причиною дисфагії.
Лікування АК носить паліативний характер, так як функція НПС, як правило, не може бути повністю відновлена.
Медикаментозне лікування застосовується тільки в початкових стадіях захворювання і полягає в прийомі седативних засобів, нітратів, холінолітичних препаратів, на тлі дотримання відповідної дієти (дробове харчування механічно і термічно їжею, що щадить). Ніфедипін (антагоніст кальцію) дає позитивний ефект. Консервативне лікування зазвичай мало ефективно.
Основним методом лікування АК є насильницька дилатація звуженого сегмента стравоходу на рівні НПС (кардіо-дилатація) за допомогою балонного пневматичної дилататор. Розширення стравоходу і зниження вихідного підвищеного тиску цього жому відбувається в результаті розтягування і часткового розриву циркулярних гладком'язових волокон.
Рідкісними ускладненнями кардіоділатаціі є розрив кардії і медіастиніт, гостре стравохідно-шлункова кровотеча, недостатність НПС і рефлюкс-езофагіт.
Хірургічне лікування показано: 1) при неефективній дилатації, коли не вдається добитися адекватного відновлення прохідності кардії (15%), 2) при неможливості провести кардіоділататор через деформований звужений сегмент стравоходу; 3) при обгрунтованій підозрі на кардіоезофагеального рак. Операцією вибору є екстрамукозная кардіоміотомія по Геллеру. З трансабдомінального доступу в нижній частині стравоходу в місці його звуження розтинають циркулярний м'язовий шар протягом 7-10 см з переходом на шлунок не більше, ніж на 1 см. Цю операцію поєднують з антирефлюксні операцією по Ніссену (фундоплікація) з метою попередження рефлюкс-езофагіту . У більшості оперованих хворих настає відновлення прохідності стравоходу, нормалізується його перистальтика.
Останнім часом цю операцію виконують з використанням лапароскопічної техніки.
При нездійсненності операції Геллера може бути вироблено поздовжнє розсічення всіх верств місця звуження кардії і вшивання в утворений дефект латки з стінки фундалиюй частини шлунка або резекція звуженої сегменту з накладенням інвагінаціонного стравохідно-шлункового анастомозу. У виняткових випадках за великої S-образної дилатації стравоходу (до 7 см і більше) або анулювання рефлюкс-езофагіті після неефективної кардіоміотоміі можливе видалення стравоходу і його заміщення мобілізованим і переміщеним в середостіння шлунком або кишкою.
ЛІТЕРАТУРА
1. Івашкін В. Т., Трухманов А. С. Хвороби стравоходу. - М.: Тріада-Х, 2000.
2. Клінічна токсикологія дітей та підлітків: навчальний посібник в 2 томах / За ред. І. В. Маркової. - СПб, 1998.
3. Рисс Є. С, Шулутко Б. І. Хвороби органів травлення. - СПб.: Ренкор, 1998.
4. Богопол'скій П. М., Курбанов Ф. С. Хірургія стравоходу: керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 2001.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Методи інструментального дослідження стравоходу. Ахалазія кардії, або кардіоспазм »
МІНСЬК, 2008
Методи інструментального дослідження стравоходу
Стравохід мало доступний класичного об'єктивного дослідження, внаслідок чого в діагностиці його захворювань і пошкоджень вирішальне значення набувають різні інструментальні методи.
Рентгенологічне дослідження. Метою оглядової рентгенографії грудної клітки у хворих з підозрою на захворювання стравоходу може бути виявлення та оцінка супутніх патологічних змін з боку легенів і серця, а також виявлення чужорідних тіл і ознак перфорації стінки органу.
Значно більш інформативним є рентгеноконтрастне дослідження. При використанні методики «тугого наповнення» рідкої барієвої суспензією добре виявляються такі органічні ураження стравоходу, як стриктури, кільцеподібні звуження, пухлини, дивертикули, вузли варикозно розширених вен, параезофагеальние і ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми, виразкові дефекти слизової оболонки. Більш точно можуть бути визначені локалізація і розміри сторонніх тіл. Для виявлення перфорації стінки стравоходу рекомендується використання водорозчинного контрасту.
Оскільки застосування рентгенологічного дослідження особливо корисно при оцінці скорочувальної здатності стравоходу, тобто його перистальтики, воно надає істотну допомогу в діагностиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, ахалазії кардії і кардіоспазм. У цьому випадку метою дослідження є виявлення здатності кардії до розкриття у відповідь на ковтальний рух, виявлення спонтанного або спровокованого шлунково-стравохідного рефлюксу, що свідчить про недостатність кардії, і оцінка швидкості та ефективності виштовхування з стравоходу рефлюксной контрастної маси - стравохідного кліренсу.
При використанні методики подвійного контрастування за рахунок застосування суспензії дрібнодисперсного барію, що володіє більш вираженими адгезивними властивостями, і одночасного роздування органу газом, значно більш точно вдається оцінити рельєф слизової оболонки, виявити невеликі ерозії і виразки, діагностувати не тільки виражені, але й помірні і навіть початкові форми езофагітов різної етіології.
Таким чином, рентгенологічний метод надає істотну допомогу в діагностиці причин больового синдрому, дисфагія, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, пухлин стравоходу.
Ендоскопія. За допомогою Фіброезофагоскопія вдається найбільш об'єктивно оцінити стан слизової стравоходу: визначити ступінь вираженості запальних змін, механічних і хімічних пошкоджень, виявити виразки та ерозії, свищі, зони метаплазії епітелію. Метод високо інформативний при виявленні доброякісних і злоякісних новоутворень, в тому числі і на ранніх стадіях їх розвитку. Істотну допомогу в цьому може надати хромоскопія - використання різних фарбників (розчин Люголя, індигокармін, толуїдиновим синій) з метою контрастування поверхні слизової оболонки. Завдяки цій методиці стають більш помітними ділянки зі зміненою епітеліальної вистилки. Незаперечною перевагою ендоскопії є можливість виконання прицільної біопсії з явно патологічно змінених або підозрілих ділянок слизової і отримання матеріалу для гістологічного і цитологічного досліджень.
Крім того, в процесі дослідження може бути визначена еластичність і розтяжність стінки стравоходу, що особливо важливо при діагностиці і визначенні тактики лікування стриктур різного генезу.
При огляді дистального відділу стравоходу можлива орієнтовна оцінка тонусу НПС, а також виявлення ковзних і параезофагеальние гриж стравохідного отвору діафрагми.
Комп'ютерна томографія (КТ). За допомогою КТ, що дозволяє отримувати серію зображень поперечних зрізів шиї, грудної клітини, верхнього поверху черевної порожнини, найбільш надійно можна оцінити глибину структурного ураження стінки стравоходу, що особливо важливо при визначенні локального розповсюдження пухлинного процесу. При цьому КТ з великою точністю виявляє метастази у віддалені органи. Це дозволяє точніше визначити як стадію злоякісного новоутворення, так і показання до хірургічного і комбінованого методів лікування, оцінити ефективність проведеної терапії при повторних дослідженнях.
Крім того, за допомогою КТ можуть бути виявлені доброякісні освіти стравоходу (поліпи, лейоміоми, фіброми, нейрофіброми, аденоми, кісти), чужорідні тіла, компресія органу ззовні.
Проведення дослідження в поєднанні з внутрішньовенним введенням контрасту робить можливим ідентифікацію патологічних судинних утворень у стінці стравоходу, а застосування перорального контрасту може допомогти у виявленні свищів.
Ендоскопічна сонографія (ЕС) - ендоскопічне ультразвукове дослідження перевершує КТ у можливості визначення стадії пухлини по TN класифікації. Зі значно більшою вірогідністю вдається виявити збільшені періезо-фагеальние лімфовузли. Точність у визначенні Т і N стадій карциноми стравоходу досягає при ЕС відповідно 85% і 75%, а при КТ - 60% і 74%. Своєю точністю метод зобов'язаний аналізу деталей зображення пятислойной структури стінки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
До недоліків методу можна віднести неможливість проведення інструменту далі проксимального краю ділянки ураження у разі вираженого стенозу стравоходу, а також низьку специфічність при оцінці доброякісного або злоякісного характеру збільшених лімфовузлів. Крім того, при ЕС неможливо виявлення метастазів у віддалені органи.
Езофагоманометрія грає найважливішу роль в діагностиці порушень моторної функції стравоходу. З її допомогою можна кількісно оцінити швидкість і амплітуду перистальтичних хвиль, тривалість відкриття НПС, отримати інформацію про довжину і тонусі НПС, локалізації його по відношенню до діафрагми, в деяких випадках виявити ковзаючу грижу стравохідного отвору діафрагми. Таким чином, метод є корисним при проведенні диференціального діагнозу між такими захворюваннями, як недостатність НПС при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, аха-лазія кардії і кардіоспазм, дифузний спазм стравоходу, склеродермія.
Проведення діагностичної процедури здійснюється в положенні досліджуваного лежачи чи напівлежачи з застосуванням техніки безперервного або «ступеневої» протягування манометричного катетера (зонду) з шлунку в стравохід. У разі безперервного протягування дотримання заданої швидкості руху катетера значно підвищує інформативність дослідження. В даний час знаходить застосування комп'ютеризована аксіальна манометрія з використанням більш досконалих катетерів (перфузійних та ін), які дозволяють відразу реєструвати скорочення стравоходу в декількох місцях.
рН-метрія. Метод може бути використаний як для моніторного дослідження внутрішньостравохідної середовища, так і для проведення різних функціональних тестів, що характеризують моторну активність стравоходу і ефективність замикальних механізму кардії.
24-годинне інтраезофагеальное рН-моніторування є найбільш чутливим і специфічним тестом для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і розглядається як «золотий стандарт». В даний час застосовуються також 6 - та 12-годинні моніторні дослідження, що володіють достатньою точністю.
Серед функціональних тестів слід відзначити: стандартний кислотний рефлюксной тест, що полягає у введенні в шлунок досліджуваного 250-300 мл 0,1 Н розчину соляної кислоти з подальшою рН реєстрацією спонтанного та спровокований за допомогою маневрів, підвищують інтраабдомінальні тиск, шлунково-стравохідного рефлюксу; тест кислотного кліренсу, що дозволяє оцінити ефективність перистальтики стравоходу, очищає його від попередньо введених 15 мл 0,1 Н розчину соляної кислоти.
Радіолуклідіая сцинтиграфія є неінвазивним методом діагностики порушень моторної функції стравоходу і його транспортної здібності.
Досліджуваного дають випити розведений у воді мічений технецием (99 m Тс) колоїд. За допомогою гамма-камери, з'єднаної з комп'ютером, виконується серія сцінтіграмм сегментів стравоходу і шлунку. Тільки в результаті цього дослідження стає можливою кількісна оцінка шлунково-стравохідного рефлюксу і швидкості спорожнення стравоходу. Чутливість методу досягає 90%. Таким чином, радіонуклідна сцинтиграфія є найчутливішим тестом неінвазивним для кількісної демонстрації рефлюксу.
Кислотно-перфузійний тест, запропонований в 1958 р. Bernstein і Baker, служить для з'ясування причин появи типових симптомів езофагіту і диференціального діагнозу серцевого і стравохідного генезу больового синдрому.
У стравохід досліджуваного вводять 0,9% розчин натрію хлориду зі швидкістю 6-7,5 мл / хв протягом 15-30 хв. Потім розчин замінюють на 0,1 Н соляну кислоту. Тест вважають позитивним, якщо введення 0,1 Н соляної кислоти викликає болю, печію та інші типові симптоми езофагіту, а при повторному введенні 0,9% розчину натрію хлориду відзначається зникнення цих скарг.
Як випливає з викладеного, в даний час для інструментального дослідження стравоходу застосовується досить широкий набір діагностичних методів, з яких можна вибрати необхідні в кожній конкретній клінічній ситуації.
Ахалазія кардії, або кардіоспазм
(Achalasia від грец. А - заперечення, chalasis - ослаблення, розслаблення; cardiospasms від грец. Cardia - шлунок, spasmos - судома).
Ахалазія кардії (АК), або кардіоспазм - нервово-м'язове захворювання всій гладкої мускулатури стравоходу, що виявляється спазмом і стійким порушенням рефлекторного відкриття НПС при ковтанні, розладом перистальтики стравоходу і затримкою в ньому проковтнутої їжі і рідини.
В основі цієї первинної (ідіопатичною) АК лежить порушення іннервації і втрата нервового контролю в області гладеньком'язової частини стінки стравоходу і НПС.
Етіологія невідома, однак надається значення дегенеративних змін вродженого або набутого характеру в ауербаховому нервовому сплетенні стравоходу у вигляді атрофії, дісінтеграціі або відсутності нервових клітин. Вважають, що ці зміни можуть наступати внаслідок інтоксикації, паразитарних захворювань, різного виду травм, ендокринних, автоімунних та інших розладів. Початок захворювання нерідко пов'язано з нервовим напруженням.
Вторинна (симптоматична) АК спостерігається при раку кардіального відділу стравоходу, лімфомі, радіаційному впливі, а також при дії деяких токсинів і лікарських засобів.
При АК вихідний тиск в області НПС може бути нормальним або підвищеним, проте відсутня або недостатньо виражено його розслаблення і розкриття під час проходження їжі в шлунок, що служить причиною функціонального звуження дистальної частини стравоходу. Над звуженням стравохід стає розширеним, подовженим, а у важких випадках діаметр його може досягати десяти і більше сантиметрів. Спостерігається виражений езофагіт з залученням всіх шарів стінки і навіть оточуючих тканин. Глоткової-стравохідний сфінктер функціонує нормально.
АК може настати у хворого будь-якого віку майже з однаковою частотою у чоловіків і у жінок. Захворювання виявляється переважно у віці 20-40 років.
Основними клінічними проявами АК є: дисфагія, відрижка їжею, болі за грудиною. Дисфагія відзначається рано при ковтанні як рідкої, так і щільною, сухої їжі і посилюється при емоційному стресі і поспішному ковтанні. У 1 / 3 хворих вона виникає раптово, у 2 / 3 розвивається поступово. Іноді спостерігається парадоксальна дисфагія, при якій тверда їжа проходить краще рідкою. Допомагають проходженню їжі в шлунок різні прийоми, що сприяють збільшенню гідростатичного тиску їжі і рідини в стравоході (вправи, проба Вальсальви та ін.)
Регургітація (зригування) і стравохідна блювота викликані великим скупченням слини і харчових мас у стравоході і можуть статися під час, відразу або через 2-3 години після їжі, нерідко
під час сну.
Болі за грудиною можуть бути при ковтанні (одінофагія) або поза актом ковтання (езофагодінія) і пов'язані з розтяганням стінки стравоходу і езофагітом або езофагоспазмом відповідно.
Ускладненнями захворювання є: аспірація вмісту стравоходу в легені, що викликає нападоподібний кашель, пневмонію, абсцес легенів, пневмофіброз, а також ерозивний або виразковий езофагіт з можливим розвитком злоякісної пухлини стравоходу, дегідратації і втрати маси тіла.
Відповідно до морфологічними змінами Б. В. Петровський (1962) виділяє 4 стадії АК:
Рання - непостійний функціональний спазм кардії без розширення стравоходу.
Постійний спазм з незначним розширенням стравоходу.
Рубцеві зміни і органічний стеноз кардії з вираженим розширенням стравоходу.
Різко виражений стеноз кардії з великою дилатацією і S-образної деформацією стравоходу, езофагіт і періезофагіт.
У залежності від клінічних проявів В. X. Василенко та співавт. (1976) розрізняють три стадії АК: 1) субкомпенсації - періоди дисфагії рідкісні; 2) декомпенсації - значна затримка харчових мас у стравоході, регургітація з можливою аспірацією, 3) різка декомпенсація - виражені порушення харчування, дегідратація.
Рентгенівське дослідження стравоходу з використанням рідкої суспензії сульфату барію дозволяє виявити звуження термінального відділу стравоходу з рівними еластичними контурами у вигляді «мишачого хвоста» або «дзьоба голуба», розширення стравоходу над місцем звуження, порушення перистальтики стравоходу (спочатку посилено, потім знижена або повністю відсутня) . Спостерігається тривала затримка евакуації контрастної маси із стравоходу в шлунок до 24-48 год Можливо виявлення дивертикула або псевдодівертікула у зоні розширення стравоходу.
Езофагогастродуоденоскопія дозволяє виявити езофагіт різного ступеня вираженості. При АК, як правило, кінець фіброгастроскоп вдається провести через звужену ділянку стравоходу в шлунок на відміну від інших органічних уражень кардії. Езофагоманометрія дає змогу оцінити функціональний стан НПС (спазм, недостатня реакція) і порушення стравохідної перистальтики.
При диференційній діагностиці АК, що здійснюється в основному за допомогою езофагоскопії і біопсії, необхідно виключити рак стравоходу, кардії і шлунка, пептичної езофагіт, рубцеву стриктури, склеродермію та інші ураження стравоходу, які можуть бути причиною дисфагії.
Лікування АК носить паліативний характер, так як функція НПС, як правило, не може бути повністю відновлена.
Медикаментозне лікування застосовується тільки в початкових стадіях захворювання і полягає в прийомі седативних засобів, нітратів, холінолітичних препаратів, на тлі дотримання відповідної дієти (дробове харчування механічно і термічно їжею, що щадить). Ніфедипін (антагоніст кальцію) дає позитивний ефект. Консервативне лікування зазвичай мало ефективно.
Основним методом лікування АК є насильницька дилатація звуженого сегмента стравоходу на рівні НПС (кардіо-дилатація) за допомогою балонного пневматичної дилататор. Розширення стравоходу і зниження вихідного підвищеного тиску цього жому відбувається в результаті розтягування і часткового розриву циркулярних гладком'язових волокон.
Рідкісними ускладненнями кардіоділатаціі є розрив кардії і медіастиніт, гостре стравохідно-шлункова кровотеча, недостатність НПС і рефлюкс-езофагіт.
Хірургічне лікування показано: 1) при неефективній дилатації, коли не вдається добитися адекватного відновлення прохідності кардії (15%), 2) при неможливості провести кардіоділататор через деформований звужений сегмент стравоходу; 3) при обгрунтованій підозрі на кардіоезофагеального рак. Операцією вибору є екстрамукозная кардіоміотомія по Геллеру. З трансабдомінального доступу в нижній частині стравоходу в місці його звуження розтинають циркулярний м'язовий шар протягом 7-10 см з переходом на шлунок не більше, ніж на 1 см. Цю операцію поєднують з антирефлюксні операцією по Ніссену (фундоплікація) з метою попередження рефлюкс-езофагіту . У більшості оперованих хворих настає відновлення прохідності стравоходу, нормалізується його перистальтика.
Останнім часом цю операцію виконують з використанням лапароскопічної техніки.
При нездійсненності операції Геллера може бути вироблено поздовжнє розсічення всіх верств місця звуження кардії і вшивання в утворений дефект латки з стінки фундалиюй частини шлунка або резекція звуженої сегменту з накладенням інвагінаціонного стравохідно-шлункового анастомозу. У виняткових випадках за великої S-образної дилатації стравоходу (до 7 см і більше) або анулювання рефлюкс-езофагіті після неефективної кардіоміотоміі можливе видалення стравоходу і його заміщення мобілізованим і переміщеним в середостіння шлунком або кишкою.
ЛІТЕРАТУРА
1. Івашкін В. Т., Трухманов А. С. Хвороби стравоходу. - М.: Тріада-Х, 2000.
2. Клінічна токсикологія дітей та підлітків: навчальний посібник в 2 томах / За ред. І. В. Маркової. - СПб, 1998.
3. Рисс Є. С, Шулутко Б. І. Хвороби органів травлення. - СПб.: Ренкор, 1998.
4. Богопол'скій П. М., Курбанов Ф. С. Хірургія стравоходу: керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 2001.