Ім'я файлу: КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ.docx
Розширення: docx
Розмір: 77кб.
Дата: 14.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
ліквор.docx
Розширення: docx
Розмір: 77кб.
Дата: 14.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
ліквор.docx
Дослідження слуху
Сучасна аудіологія має велику кількість методів вивчення слухової функції. Серед них виділяють чотири групи методів.
У практиці найбільшого поширення набули психоакустичні методи аудіометрії, що грунтуються на реєстрації суб’єктивного слухового відчуття обстежуваних. Але в деяких випадках психоакустичні методи не дають ефекту. Це стосується, наприклад, оцінювання слухової функції новонароджених дітей та дітей раннього віку, розумово відсталих, хворих із порушенням психіки, визначення удаваної глухоти та приглухуватості, експертизи інвалідності по слуху, професійного відбору. У таких випадках нерідко виникає потреба використовувати об’єктивні методи дослідження слуху, що грунтуються на реєстрації біоелектричних відповідей слухової системи на акустичні сигнали, зокрема, метод акустичного рефлексу внутрішньовушних м’язів і слухових викликаних потенціалів.
Психоакустичні (суб’єктивні) методи аудіометрії становлять основу сучасної аудіометрії.
Вони передбачають дослідження слуху за допомогою “живої” мови, камертонів і спеціальних електроакустичних приладів — аудіометрів.
Дослідження слуху за допомогою мови і камертонів називається акуметрією, а дослідження за допомогою аудіометрів — аудіометрією.
Дослідження слуху за допомогою “живої” мови.
Для дослідження слуху використовують шепітну і розмовну мову, а за тяжких форм приглухуватості і глухоти — голосну мову і крик.
Під час дослідження слуху недосліджуване вухо закривають пальцем, змоченим водою, турундою з вазеліном або заглушають шумом від тертя провощеним папером, тріскачкою Барані.
Для стандартизації умов дослідження, зниження відсотків варіабельності
даних рекомендовано проводити дослідження слуху шепітною
мовою після спокійного видиху — резервним повітрям. У цьому
разі сила голосу не перевищує 35—40 дБ, тому розходження між результатами
дослідження слуху різними дослідниками зменшуються.
Дослідження слуху за допомогою мови починають з максимальної відстані (5—6 м), поступово наближаючись до місця, з якого досліджуваний повторює всі сказані йому слова.
В умовах ЛОР-кабінету, довжина якого не перевищує 5—6 м, практично неможливо визначити точну відстань сприйняття шепітної мови здоровою людиною. Тому слух вважають нормальним, коли досліджуваний сприймає шепітну і розмовну мову з відстані понад 5 м за відсутності скарг на зниження слуху.
За відсутності сприйняття шепітної мови або в разі його зниження переходять до наступного етапу — дослідження сприйняття звичайною (розмовною) мовою. Щоб сила голосу зберігалася приблизно постійною, рекомендується під час обстеження слуху дотримуватися старого правила — вимовляти слова і цифри резервним повітрям після видиху. У повсякденній практиці більшість фахівців під час обстеження слуху за допомогою мови користуються довільним набором цифр, наприклад: 35, 45, 86, 13 і т.д.
Дослідження слуху за допомогою камертонів.
Для потреб медицини виготовляють камертони, настроєні на тон “до” в різних октавах.
Камертони відповідно позначають латинською буквою “С” (позначка ноти “до” за музичною шкалою) із зазначенням найменування октави (цифра зверху) та частоти коливань за 1 с (цифра знизу). Попри те що в останні роки камертони стали витіснятися сучасними електроакустичними пристроями, вони залишаються цінними засобами дослідження слуху, особливо за відсутності аудіометрів. Більшість фахівців вважають достатнім застосування камертонів С128 і C4204g з метою диференціальної діагностики, оскільки один камертон басовий, а інший — дискантовий.
Порушення сприйняття басових звуків більш характерно для кондуктивної приглухуватості, дискантових — для сенсоневральної.
Після “запуску” камертона визначають довжину сприйняття його звучання за повітряною та кістково-тканинною провідністю.
Під час дослідження гостроти слуху за повітряною провідністю камертон розміщують на відстані 1 см від вушної раковини, не торкаючись шкіри і волосся.
Камертон тримають так, щоб його бранші були перпендикулярними до вушної раковини.
Через кожні 2—3 с камертон відводять від вуха на відстань 2—5 см, аби не допустити розвитку адаптації до тону або стомлення слуху.
Під час обстеження слуху за кістково-тканинною провідністю ніжку камертона притискують до шкіри соскоподібного відростка.
Дослідження сприйняття звуку за повітряною та кістково-тканинною провідністю має важливе значення для диференціальної діагностики порушення функції звукопровідної та звукосприймальної систем. Для цього запропоновано багато камертональних тестів. Зупинимося коротко на дослідах, які є найбільш поширеними
1. Дослід Вебера.
Дослід передбачає визначення боку латералізації звуку.
Ніжку камертона С128, який звучить, приставити до середини тім’я
Запитувати в досліджуваного, де він чує звук — у вусі чи в голові.
Унормі та в разі симетричних порушень слуху звук відчувають у голові (латералізації немає).
При однобічному порушенні функції звукопровідного апарату звук латералізується в бік хворого вуха, а при двобічному порушенні — в бік вуха, яке більш уражене.
При однобічному порушенні функції звукосприймального апарату звук латералізується в бік здорового вуха, а при двобічному — в бік вуха, яке краще чує.
2. Дослід Рінне.
Суть дослідження полягає у визначенні та зіставленні тривалості сприйняття камертона С128 за повітряною і кістково-тканинною провідністю
У нормі та в разі порушення функції звукосприймання повітряна провідність переважає над кістковою. Результат оцінюється як позитивний (“Рінне+”).
У разі порушення функції звукопроведення кісткова провідність не змінюється, а повітряна — укорочується. Дослід оцінюється як негативний (“Рінне—”).
Таким чином дослід дає змогу в кожному конкретному випадку диференціювати ураження звукопровідного і звукосприймального апаратів.
3. Дослід Бінга.
Камертон 128 який звучить, розміщують на шкірі соскоподібного відростка, при цьому досліджувач на боці досліджуваного вуха по черзі пальцем відкриває і закриває зовнішній слуховий хід.
У нормі та в разі порушення функції звукосприйняття, коли слуховий хід закритий, звук буде сприйматись як більш голосний, — дослід позитивний (“Бінг+”).
Якщо є ураження функції звукопроведення, закриття слухового ходу не впливає на гучність звуку — дослід негативний (“Бінг-)
4. Дослід Федерічі.
Порівнюють результати сприйняття звуку камертона C128, ніжку якого почергово встановлюють то на шкірі соскоподібного відростка, то на козелці.
У нормі та за умови ураження звукосприймального апарату звук камертона, встановленого на козелці, сприймається як більш гучний, що можна розцінювати як позитивний дослід. Позначають такий результат “К>С”, тобто сприйняття з козелка гучніше, ніж із соскоподібного відростка.
У разі порушення функції звукопроведення (отосклероз, розрив барабанної перетинки, відсутність
ланцюга слухових кісточок тощо) камертон із козелка буде чути гірше, ніж із соскоподібного відростка, — дослід негативний.
5. Дослід Швабаха.
Ніжку камертона С128 ставлять на соскоподібний відросток і визначають час сприйняття його звучання. Зменшення часу сприйняття характерно для сенсоневральної приглухуватості.
6. Дослід Желлє.
Ніжку камертона C128 ставлять на соскоподібний відросток, а в зовнішньому слуховому ході згущують і розріджують повітря шляхом натискування на козелок та його відпускання.
Це призводить до коливань основи стремінця та зміни сприйняття звуку. Він стає тихішим у разі згущення повітря та гучнішим у разі розрідження. Якщо основа стремінця нерухома, звук не змінюється. Таке буває за наявності отосклерозу.
Дослідження слуху камертонами нині використовують для орієнтовного проведення диференціальної діагностики ураження звукопровідного та звукосприймального апарату.
Дослідження слуху за допомогою аудіометра.
Нині основним методом дослідження слуху є аудіометрія - дослідження слуху за
допомогою електроакустичного апарату, що має назву аудіометра.
Аудіометр складається з трьох основних частин:
1) генератора різних акустичних сигналів (чистих тонів, шуму, вібрації), які можуть сприйматися
вухом людини;
2) регулятора рівня звукового тиску (РЗТ) сигналу (атенюатора);
3) випромінювача звуків, який трансформує електричні сигнали в акустичні шляхом передавання звукових коливань до досліджуваного через повітряні та кісткові телефони.
За допомогою сучасних клінічних аудіометрів досліджують слух методами:
- тональної порогової
- тональної надпорогової
- мовної аудіометрії.
Тональна порогова аудіометрія призначена для дослідження порогів слухової чутливості до тонів фіксованих частот (125-10 000 Гц).
Тональна надпорогова аудіометрія дає змогу оцінити функцію гучності, тобто здатність слухової системи сприймати і розпізнавати сигнали надпорогової сили — від тихих до максимально голосних.
Мовна аудіометрія забезпечує отримання даних про пороги та можливості розпізнавання досліджуваних мовних сигналів.
Тональна порогова аудіометрія.
Першим етапом аудіометрії є вимір слухової чутливості — слухових порогів.
Поріг сприйняття тону — це мінімальна інтенсивність акустичного сигналу, за якої виникає перше відчуття звуку.
Змінюючи частоту і силу звуку за допомогою спеціальних пристроїв, розміщених на панелі аудіометра, дослідник визначає той момент, в який досліджуваний почує ледь відчутний сигнал.
Передачу звуку від аудіометра до пацієнта здійснюють через головні телефони повітряної провідності та кістковий вібратор.
У разі появи звуку досліджуваний сигналізує про це натискуванням на виносну кнопку аудіометра, запалюється сигнальна лампочка.
Спочатку визначають пороги сприйняття тонів за повітряною провідністю, а потім — за кістковотканинною.
Результати дослідження порогів сприйняття звуку наносять на бланк аудіограми, де на осі абсцис позначені частоти в герцах, а на осі ординат — інтенсивність у децибелах. При цьому пороги сприйняття тонів за повітряною провідністю позначають крапками і з’єднують їх суцільною лінією, а пороги сприйняття за кістковотканинною провідністю — хрестиками, які з’єднують пунктирною лінією.
Показником нормального слуху вважають відхилення порогів сприйняття тонів від нульової відмітки аудіограми в межах до 10— 15 дБ на кожній із частот.
Показники сприйняття звуків, проведених через повітря, характеризують стан звукопровідного апарату, а показники сприйняття звуків, проведених через кістку, — стан звукосприймальної системи. У разі порушення звукопровідного апарату криві сприйняття тонів за повітряною
та кістковотканинною провідністю не збігаються і розміщуються на деякій відстані одна від одної, утворюючи кістково-повітряний інтервал. Що більший цей інтервал, то значніші ураження звукопровідної системи. У разі повного ушкодження системи звукопроведення максимальна величина кістково-повітряного інтервалу становить 55-65 дБ.
Наявність кістково-повітряного інтервалу завжди свідчить про порушення звукопроведення або кондуктивний тип ураження слуху. Якщо показники порогів слуху за повітряною та кістково-тканинною провідністю підвищені однаково, а криві розміщені поряд (тобто кістково-повітряний
інтервал відсутній), то така аудіограма засвідчує порушення функції звукосприймального апарату.
У тих випадках, коли відзначають нерівнозначне підвищення порогів сприйняття тонів за повітряною та кістковотканинною провідністю з наявністю між ними кістково-повітряного інтервалу, констатують комбіноване (змішане) порушення функцій звукопровідної та звукосприймальної систем (див. вклейку, мал. 11, в).
Оцінюючи стан слуху в літніх людей, отриману криву кістково-повітряного звукопроведення варто зіставляти з віковою нормою слуху.
Тональна надпорогова аудіометрія.
Порогова аудіометрія визначає стан слухової чутливості, але не дає уявлення про здатність людини сприймати різні звуки надпорогової інтенсивності в реальному житті, у тому числі звуки мови. Відомі випадки, коли нормальну розмовну мову людина не сприймає або сприймає погано через дефекти слуху, а гучну — не переносить через неприємне відчуття гучних звуків (слуховий
дискомфорт).
1937 р. американський вчений Фоулер (Е.Р. Fowler) виявив, що в разі патологічних змін у спіральному органі розвивається підвищена чутливість цього вуха до гучних звуків. При цьому відчуття гучності в разі посилення звуку наростає швидше порівняно зі здоровим
вухом. Це явище Фоулер назвав феноменом вирівнювання гучності (loudness recruitment). У вітчизняній літературі такий стан описано як феномен прискореного наростання гучності. Як правило, цей феномен виявляють у разі ушкодження спірального органа. Порушення функції звукосприйняття за межами кохлеарних структур не супроводжується таким явищем.
Нині в надпороговій аудіометрії найпоширенішими є такі методики:
1) Виявлення феномену вирівнювання за допомогою диференціального порога сприйняття сили звуку (ДПССЗ) в модифікації Е. Luscher;
2) Визначення індексу чутливості до малих наростань звуку (Si-Si-
тест); 3) визначення рівня слухового дискомфорту.
Дослідження ДПССЗ ґрунтується на визначенні здатності досліджуваного розрізняти мінімальні зміни сили тестувального тону.
Вимірювання здійснюють на клінічних аудіометрах, які мають спеціальні пристрої, що дають змогу відтворювати коливальний тон у разі зміни його інтенсивності від 0,2 до 6 дБ. Пробу можна проводити на різних частотах тон шкали аудіометра, але практично її виконують на частотах 500 та 2000 Гц за інтенсивності тестувального тону 20 або 40 дБ над порогом сприйнятгя.
ДПССЗ у людей з нормальним слухом за інтенсивності сигналу над порогом слуху 20 дБ становить 1—2,5 дБ.
В осіб з явищами феномена вирівнювання (позитивний рекруїтмент) зміна гучності звуку сприймається за меншої інтенсивності тону: ДПССЗ коливається в них від 0,2 до 0,8 дБ, що свідчить про ураження спірального органа внутрішнього вуха і порушення функції гучності.
За умови ураження звукопровідного апарату та слухового нерва величина диференціального порога не змінюється порівняно з нормою, а в разі ураження центральних відділів звукового аналізатора — збільшується до 6 дБ.
Si-Si-тест є однією з модифікацій визначення ДПССЗ.
Свою назву він отримав за першими буквами слів Short Increment Sensitivity Index — індекс чутливості до коротких приростів звуку.
Тест виконують таким чином.
У вухо досліджуваного подають рівний тон частотою 500 або 2000 Гц, інтенсивністю 20 дБ над порогом сприйнятгя. Через певні проміжки часу (3—5 с — залежно від типу аудіометра) звук автоматично посилюється на 1 дБ. Усього подається 20 приростів.
Потім обчислюють ІМПІ (індекс малих приростів інтенсивності), тобто відсотки чутних посилень звуку. У разі порушень звукопровідного апарату та задньозавиткових (ретрокохлеарних) відділів звукового аналізатора індекс становить 0—20 % позитивних відповідей, тобто досліджувані практично не диференціюють приросту звуку. Якщо уражений спіральний орган, Si-Si-тест становить 70— 100 % відповідей (тобто хворі розрізняють 14—20 посилень звуку).
Наступним тестом надпорогової аудіометрії є визначення порогів слухового дискомфорту.
Пороги вимірюють за рівнем інтенсивності тестувальних тонів, за яких звук сприймається як неприємно гучний.
У нормі пороги слухового дискомфорту на низько- і високочастотні тони дорівнюють 70—85 дБ, на середньочастотні — 90— ЮОдБ. За умови ураження звукопровідного апарату та задньозавиткових відділів звукового аналізатора відчуття слухового дискомфорту не досягається. Якщо уражені волоскові клітини, пороги дискомфорту підвищуються (динамічний діапазон слуху звужується).
Різке звуження динамічного діапазону (до 20—30 дБ) погіршує сприйняття мови і часто є перешкодою для слухопротезування.
Мовна аудіометрія.
Тональна аудіометрія дає уявлення про якість сприйняття чистих тонів, дослідження розбірливості мови — про функцію звукового аналізатора в цілому. Тому оцінювання стану слухової функції має базуватися на результатах дослідження як тональних, так і мовних сигналів.
Мовна аудіометрія характеризує соціальну адекватність слуху, її основною метою є визначення відсотків розбірливості мови при різних РЗТ мовних сигналів. Результати мовної аудіометрії є важливими для диференціальної і топічної діагностики, вибору тактики лікування, оцінювання ефективності слухової реабілітації, вирішення низки питань профвідбору та експертизи.
Дослідження здійснюються за допомогою аудіометра та підключеного до нього магнітофона. Магнітофон забезпечує відтворення слів із феромагнітної стрічки, а аудіометр — посилення їх до необхідного рівня та подавання до вуха досліджуваного через повітряний та кістковий телефони.
Результати оцінюють за числом розпізнаних досліджуваним слів в одній групі.
Оскільки група містить 20 слів, то значення кожного розрізненого слова становить 5 %.
У практиці вимірюють чотири показники:
1) поріг недиференційованої розбірливості мови;
2) поріг 5 0% розбірливості мови;
3) поріг 100% розбірливості мови;
4) відсоток розбірливості мови в межах максимальної інтенсивності аудіометра.
У нормі поріг недиференційованої розбірливості мови (поріг відчуття — 0-рівень) становить 7— 10 дБ, 50 % поріг розбірливості — 20—30 дБ, 100 % поріг розбірливості — 30— 50 дБ.
У разі подачі мовних сигналів максимальної сили, тобто на межі можливостей аудіометра (100—110 дБ), розбірливість мови не погіршується і зберігається на 100 % рівні.
У разі патологічного стану слухової системи показники мовної аудіометрії відрізняються від норми. Якщо уражений звукопровідний аппарат або задньозавиткові відділи звукового аналізатора, крива наростання розбірливості мови в разі підсилення РЗТ акустичних сигналів йде паралельно з кривою в нормі, але відстає від неї на величину середньої втрати тонального слуху (дБ) у діапазоні мовних частот (500—4000 Гц). Наприклад, якщо втрата слуху за тональною аудіометрією становить 30 дБ, то досліджувана крива розбірливості мови буде зрушена вправо від кривої норми на 30 дБ, зберігаючи при цьому її точну конфігурацію (мал. 12, а).
Якщо уражений звукосприймальний аппарат і наявні ознаки феномена вирівнювання, тобто порушена функція гучності, 100 % розбірливість мови не досягається, а після свого максимуму подальше збільшення інтенсивності сигналу супроводжується погіршенням розбірливості мови, тобто відзначається відомий феномен парадоксального погіршення розбірливості (ППР), характерний для слухової патології з порушеною функцією гучності. У таких випадках крива розбірливості мови нагадує форму гачка (мал. 12, б).
У літніх людей з порушенням ЦНС та ураженням кіркового відділу звукового аналізатора (кіркова приглухуватість) наростання розбірливості мови сповільнюється, крива набуває патологічного вигляду і, як правило, навіть за максимального РЗТ мовних сигналів (110— 120 дБ) 100 % розбірливість мови не досягається (мал. 12, в).
Об’єктивна аудіометрія.
Психоакустичні методи дослідження функції звукового аналізатора у більшості випадків дають змогу вірогідно визначити характер і ступінь порушення слуху. Але ці методи недостатні або зовсім неефективні для дослідження слуху в дітей раннього віку, в осіб із нервово-психічними порушеннями, розумово відсталих, емоційно неврівноважених, таких, які симулюють глухоту, при судово-медичних дослідженнях тощо. Визначити стан слухової функції в таких випадках можна шляхом використання методів так званої об’єктивної аудіометрії. Її основу становлять безумовні рефлекси (вегетативні, рухові та біоелектричні), які виникають в організмі людини під дією різних акустичних стимулів незалежно від суб’єктивних відповідей досліджуваного, його волі та бажання.
Нині серед багатьох засобів і методів об’єктивного дослідження слухової функції в клінічній практиці найчастіше використовують акустичну імпедансометрію та реєстрацію слухових викликаних потенціалів.
1 2 3 4