Заняття 1. Задача 1.
Дефектоскопіст великого промислового підприємства, 48 років. Під час періодичного медичного огляду скаржиться на болі та неприємні відчуття у кистях рук, особливо у вечірній та нічний час, головний біль, запаморочення, порушення сну, дратівливість. Періодично виникають напади, пі час яких хворий відчуває страх, млосність, серцебиття, тремтіння та нестачу повітря. Працює за фахом протягом 15 років, досліджує вироби з металу на наявність внутрішніх дефектів за допомогою дефектоскопу.
Початок захворювання поступовий з прогресуванням симптоматики на протязі останніх 4 років.
Об’єктивно: шкіра на кистях рук холодна, ціанотична, волога; на пальцях гіперкератози та тріщини, відмічається незначний їх набряк. Гіпотрофія тенара та гіпотенара. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Тони серця приглушені, ритмічні, короткий систолічний шум на верхівці. Над симетричними ділянками грудної клітини легеневий перкуторний тон, везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Капіляроскопія: кількість капілярів нігтьового ложа на пальцях рук зменшена (5-6 в п/з), спостерігається їх спазм та венозний стаз з розширенням венозних бранш.
Огляд невропатолога: емоційно лабільний, стійкий розлитий червоний дермографізм, симетричне тремтіння пальців витягнутих рук. Вогнищева неврологічна симптоматика відсутня. Розлади чутливості у вигляді гіпалгезії та гапестезії за поліневритичним (дистальним) типом. Зниження карпо-радіальних рефлексів з обох боків. У більшій ступені знижена больова, у меншій – температурна, тактильна і вібраційна чутливість.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 2.
Хвора 40 років працює штукатуром протягом 20 років. Під час періодичного медогляду скаржиться на біль в ділянці дистального відділу передпліччя з боку променевої кістки (нижня третина правого передпліччя і променево-зап’ясний суглоб), що виникає при рухах І пальця й кисті. Має місце іррадіація болю в лікоть та плече. У зв’язку з тим, що не може виконувати свої виробничі обов’язки, відмічає порушення сну, та підвищену дратівливість.
Вважає себе хворою більше року з поступовим прогресуванням симптоматики.
При об'єктивному огляді виявляється округла припухлість в ділянці шилоподібного відростка променевої кістки, що розповсюджується на анатомічну табакерку. Пальпація ділянки шилоподібного відростка викликає різкий біль. Обмеженим і болісним є відведення та розгинання І пальця, натискання на нього по осі та витягування за кінцеву фалангу також супроводжується посиленням болю. Болісне зведення дистальних фаланг І і V пальців правої кисті з іррадіацією болю в нижню третину передпліччя.
Флексія та екстензія кисті не порушені, а ліктьове відведення обмежене і болюче. При спробі виконати ульнарне відведення кисті (за умови приведеного до долоні І пальця і щільно притиснутого чотирма іншими) з'являється сильний біль у зоні шилоподібного відростка.
Аналіз крові: гем. – 148 г/л, ер. – 4,5 • 1012/л, лей. – 9,0 • 109/л, е – 1% , п/яд. – 5%, с/яд. – 58%, л. – 26%, м – 10%, ШОЕ – 15 мм/год.
На рентгенограмі правого променево-зап’ясного суглоба визначається гіперостоз із шорсткуватою поверхнею та деформацією самого шилоподібного відростка.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 3.
Лікар фізіотерапевтичного відділення, 43 роки. Протягом 20 років займається різними методами лазеротерапії. На прийомі скаржиться на порушення зору, головний біль, інсомнію, серцебиття та відчуття завмирання серця, загальну слабість, швидку стомлюваність, що виникають частіше наприкінці робочого дня. Також відмічає підвищену дратівливість, плаксивість та зниження пам’яті.
Захворювання розвивалось поступово з появи головного білю та порушення сну. Під час огляду звертають увагу чисельні скарги зі сторони зорового аналізатора, зокрема на значну стомлюваність очей при роботі, появу чорних цяток та смуг, зниження чіткості зору з розпливчастим баченням предметів, почуття тиску в очних яблуках. Дана симптоматика особливо турбує наприкінці робочого дня.
В останні роки стан погіршився. Виникають напади, які проявляються посиленням головного болю, запамороченням, болями в області серця, серцебиттями, похолоданням кінцівок, пітливістю, полакіурією.
Об'єктивно: загальний гіпергідроз, стійкий білий дермографізм, лабільність пульсу з тенденцією до тахікардії та артеріального тиску з тенденцією до гіпотензії. Інших порушень функції внутрішніх органів не виявлено. В неврологічному статусі емоційна лабільність з депресивним забарвленням, дрібний симетричний тремор пальців витягнутих рук, повік та висунутого язика, вогнищева неврологічна симптоматика відсутня.
ЕКГ: синусова тахікардія. Порушення метаболічного характеру – сплощений, двофазний зубець Т.
Офтальмоскопія: множинні крапкові помутніння склистого тіла і кришталика ока. Гострота зору не змінена. Внутрішньоочний тиск в нормі.
Аналізи крові та сечі без патологічних змін.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 4.
Тракторист, 42 роки, поступив в профпатологічний центр зі скаргами на головні болі, головокружіння, болі в попереку, болі та оніміння в руках і ногах, слабкість в них, болі в епігастрії, зниження слуху та рідкий кашель. Вважає себе хворим протягом останніх 4 років. Неодноразово звертався до сімейного лікаря з приводу загострення попереково-крижового радикуліту. Працює трактористом на гусеничних тракторах протягом 16 років.
Нормостенік, ІМТ 24. Шкіра і видимі слизові оболонки чисті, загальний гіпергідроз, ціаноз і мармуровість кистей і стоп. Периферичні лімфовузли не збільшені. Пульс 64 за хв., АТ ‒ 135/85 мм рт.ст., частота дихання ‒ 18 за хв. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, при аускультації дихання жорстке, поодинокі сухі свистячі хрипи. Тони серця ритмічні, приглушені. Язик вологий, обкладений біля кореня біло-сірим нальотом. Живіт м’який, при пальпації болючий в епігастральній ділянці та в ділянці пупка. Болючість при пальпації паравертебральних точок поперекового відділу. Слабопозитивний симптом Ласега (S>D).
Гіпестезія на руках і ногах по типу високих рукавичок і гольф зі згущенням в дистальних відділах. Сухожильні рефлекси рівномірно пожвавлені, Ахіллові та карпорадіальні знижені.
Аналіз крові: гем.- 136 г/л, лейк. - 8,8.109/л, Е - 3%, П - 2%, С - 64%, Л - 23%, М - 8%, ШОЕ - 8 мм/год.
ЕКГ: синусовий правильний ритм, напівгоризонтальне положення електричної осі серця. Помірно виражені зміни в міокарді дистрофічного характеру.
Капіляроскопія рук: спастико-атонічний стан капілярів.
Холодова проба на кистях і стопах позитивна, час відновлення температури >20 хв.
Палестезіометрія: підвищення порогу сприйняття вібрації усіх частот до 30-35 дБ.
Тональна аудіометрія: ураження звукосприймаючого апарату, підвищення порогу слуху на частоті 4000 Гц до 60 дБ. Шепітну мову сприймає на віддалі 4 м.
При рентгеноскопії органів черевної порожнини відмічається опущення шлунку та порушення його моторної функції.
Рентгенографія поперекового відділу хребта: остеохондроз L2 - L5, антеролістез L5.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 5.
Інженер, 37 років, поступив у міський профпатологічний центр зі скаргами на головні болі тупого характеру, більше у ділянці лоба, сонливість, надмірну пітливість, болі у ділянці серця колючого характеру, миготіння мушок і сітки перед очима, статеву слабкість та надмірне випадіння волосся. Періодично розвиваються напади, які проявляються посиленням головного болю, нудотою, іноді з блювотою, ознобом, серцебиттям, підвищенням артеріального тиску до 170-180/80-90 мм рт.ст. Тривають такі напади 20-30 хв. і завершуються виділенням великої кількості світлої сечі та різкою загальною слабкістю. Вважає себе хворим протягом 2 років, коли під кінець робочого дня почали турбувати головні болі. До лікарів не звертався. Поступово стан погіршувався, з’явились болі у ділянці серця, сітка і мерехтіння мушок перед очима. Місяць тому вперше на роботі виник напад різкого головного болю з ознобом, серцебиттям, нудотою, блювотою. З того часу напади повторюються 2-3 рази на місяць.
Працює на телецентрі інженером 12 років, обслуговує і ремонтує передавальну телерадіоантену.
При поступленні загальний стан задовільний. Нормостенік, ІМТ 31. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки чисті. Пульс лабільний, 54 - 78 уд. за хв, АТ - 140/90мм рт. ст. Межі серця в нормі. Тони серця ритмічні, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який не болючий.
При неврологічному обстеженні патологічних змін зі сторони черепно-мозкових нервів не виявлено. Стійкий розлитий червоний дермографізм. Сухожильні і періостальні рефлекси жваві, D=S. Тремор повік і пальців витягнутих рук. Загальний гіпергідроз. Розладів чутливості та координації не виявлено.
При офтальмоскопії відмічаються вогнища помутніння в кришталиках обох очей, які розташовані в задньому кірковому шарі поблизу екватора. Судини очного дна спазмовані.
Аналіз крові: гемоглобін- 128г/л, лейкоцити- 4,1х109/л, ШОЕ- 4 мм/год.
ЕКГ: Синусова аритмія, нормальне положення електричної осі серця. Дифузні зміни у міокарді метаболічного ґенезу.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 6.
Пресувальник, 39 років, поступив в профпатологічне відділення на обстеження зі скаргами на стискаючі головні болі, загальну слабість, швидку втомлюваність, поганий сон, підвищену дратливість, неприємні відчуття в області серця та серцебиття. Відмічає зниження слуху, постійний шум і дзвін у вухах. Головні болі турбують протягом останніх двох років, поступово з’явились інші перераховані скарги, погіршився слух.
Працює на пресах протягом 11 років. З санітарно-гігієнічної характеристики умов праці встановлено, що на робочому місці перевищення ГДР виробничого шуму сягає 20 дБ.
При поступленні загальний стан задовільний. Гіперстенік, ІМТ 30. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки чисті. Пульс 54 удари за хвилину, АТ - 140/90 мм рт.ст. Границі серця в межах норми. Тони серця ритмічні, приглушені. В легенях везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який, не болючий.
При неврологічному обстеженні змін зі сторони черепно-мозкової іннервації не виявлено. Стійкий розлитий червоний дермографізм. Сухожильні і періостальні рефлекси симетрично пожвавлені. Розладів чутливості не виявлено. В позі Ромберга стійкий, координаторні проби не порушені. Дрібний симетричний тремор повік і пальців витягнутих рук.
При отоскопії зовнішні слухові проходи і барабанні перетинки без змін. Шепітну мову сприймає на відстані 2 м. Проба Вебера вказує на порушення як повітряної, так і кісткової провідності.
Тональна аудіометрія: зниження сприйняття звуку на частотах 500-1000 Гц на 20 дБ, 2000 Гц - 45 дБ, 4000 Гц - 85 дБ.
Аналіз крові: гем.- 142 г/л, лейк.-7,4.109/л, ШОЕ-4 мм/год.
ЕКГ: Синусова брадикардія. Дифузні зміни в міокарді метаболічного характеру.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 7.
Робітник шкірзаводу, 40 років, поступив у профпатологічний центр для обстеження зі скаргами на болі в правому плечовому суглобі, особливо при підйомі ваги, слабкість та зниження сили в правій руці.
Працює на заводі зволожувачем шкір протягом12 років. Під час роботи йому доводиться піднімати обома руками важкі куски шкіри (вагою 8-10 кг) і закидати їх на спеціальні стелажі висотою 1,5 м. За робочу зміну (8 годин) робить 500-600 таких рухів.
Вважає себе хворим протягом 3-х місяців, коли почали турбувати болі в правому плечовому суглобі. Болі поступово посилювались, особливо під кінець робочої зміни. Поступово наростала слабкість у руці. Амбулаторне лікування (анальгетики, теплові процедури) давало тимчасове покращення.
При поступленні загальний стан задовільний. Пульс 82 за хв., АТ – 130/75 мм. рт. ст. Патології внутрішніх органів не виявлено.
Неврологічний статус без особливостей.
Визначається незначна припухлість в ділянці великого горбика плечової кістки. Болюча пальпація міжгорбикової борозни плечової кістки. Активні рухи в правому плечовому суглобі обмежені через біль. Пасивні рухи в правому плечовому суглобі в повному об’ємі. Відмічається значне посилення болю в ділянці плеча при протидії згинанню в плечовому суглобі руки опущеної вниз вздовж тулуба. Інші суглоби не змінені. Динамометрія справа – 35 кг, зліва – 50 кг.
Аналіз крові: гем. - 148 г/л, ер. – 4,5·10 12/л, лейк. – 9,2·10 9/л, еоз. – 1%, п/яд. – 5%,с/яд. – 55%, лімф. – 27%, мон. – 12%, ШОЕ – 18 мм/год, ’’С’’- реактивний білок негативний.
Аналіз сечі без патологічних змін.
На рентгенограмах плечових суглобів кісткових змін не виявлено.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 8.
Клепальник судноремонтного заводу, 48 років, направлений в профпатологічний центр на обстеження зі скаргами на зниження слуху, шум у вухах і голові, головний біль, запаморочення, швидку втомлюваність, підвищену дратливість, періодичний біль в ділянці серця колючого характеру. Вважає себе хворим протягом 3-х років, коли помітив, що поступово знижується гострота слуху. З початку цього року приєднався шум у вухах та з’явились інші скарги. За медичною допомого не звертався, продовжував працювати.
Загальний трудовий стаж 26 років (8 років працював водієм вантажної машини, 4 роки помічником машиніста, останні 14 років - клепальником). Клепальні роботи проводить у відсіках суден, використовуючи клепальні молотки, що генерують вібрацію частотою 63-125 Гц. Рівень шуму на робочому місці 110 дБ. Індивідуальними захисними засобами (навушниками) користується не регулярно.
Загальний стан задовільний. Пульс 78 за хв., АТ - 130/80 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, звучні. Дихання в легенях везикулярне. Живіт пальпаторно м’який, не болючий. Органи черевної порожнини без особливостей.
Загальний гіпергідроз, стійкий розлитий червоний дермографізм. Черепно-мозкові нерви без особливостей. Сухожильні і періостальні рефлекси не змінені. Координація рухів і поверхнева чутливість не порушені.
Отоскопія: зовнішні слухові проходи і барабанні перетинки не змінені. Камертонна проба вказує на порушення як повітряної, так і кісткової провідності. Шепітну мову сприймає з відстані 5 м від вушних раковин.
Тональна аудіометрія: підвищення порогу сприйняття тонів частотою 500-1000 Гц до 25 дБ, частотою 2000 Гц - до 35 дБ, частотою 4000 Гц - до 85 дБ.
Палестезіометрія: поріг сприйняття вібрації частотою 32-63-125 Гц ‒ 8-12 дБ, частотою 250-500 Гц ‒ 9-14 дБ.
Аналіз крові і сечі без патологічних змін.
ЕКГ: Синусові аритмія, нормальне положення електричної осі серця. Помірні зміни в міокарді метаболічного ґенезу.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 9.
Хворий М., 42 роки, поступив в профпатологічний центр після чергового медичного огляду. Працює на обрубці стальних деталей протягом 15 років з пневматичним рубильним молотком МР-15, який генерує вібрацію з частотою 16,6 Гц. Тривалість робочого дня 7 годин, робота з віброгенеруючими інструментами займає біля 75% робочого часу. Нерідко доводилось працювати понаднормово 2-3 години. При поступленні скаржиться на болі і оніміння в руках, особливо вночі, приступи побіління пальців рук, навіть в теплих приміщення, болі в суглобах кисті, головний біль. Вважає себе хворим протягом року, коли вперше на холоді виникло побіління нігтьових фаланг І-ІІІ пальців правої руки. Потім поступово почали турбувати оніміння й болі в руках, особливо вночі, внаслідок чого став часто прокидатись. Не лікувався.
При поступленні загальний стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки чисті. Кисті рук ціанотичні, холодні на дотик, пальці деформовані з потовщенням міжфалангових суглобів. Гіпергідроз долоней. Пульс 73 за хвилину, АТ - 110/70 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який, безболісний.
При неврологічному обстеженні змін зі сторони черепно-мозкової іннервації не виявлено. Стійкий білий дермографізм. Сухожильні і периостальні рефлекси дещо підвищені, D=S. Тремор повік і пальців витягнутих рук. Гіпестезія з нижньої третини передплічь за поліневритичном типом, більше виражена в дистальних відділах. Динамометрія справа 32 кг, зліва - 20 кг. Позитивні проби Боголєпова та «білої плями».
Аналіз крові: гем.-130 г/л, лейк.-7,1.109/л, ШОЕ-10 мм/год.
Капіляроскопія нігтевого ложа: спастичний стан капілярів.
Холодова проба на кистях рук позитивна, час відновлення температури 40 хвилин.
Палестезіометрія: підвищення порогу сприйняття вібрації на частотах 65-250 Гц до 24-28 дБ.
Рентгенографія кистей: остеоартроз міжфалангових суглобів кистей рук, остеопороз кісток зап’ястка.
Заняття 1. Задача 10
Хворий Н., 36 років, бетонщик-формувальник, професійний стаж 12 років. Працював на бетонних роботах в кесоні (при 3 атм) при будівництві опор мосту. Через 1,5 години після закінчення робочої зміни розвинувся напад, який проявлявся запамороченням, шумом у вухах, вираженою пітливістю, нудотою та періодичним блюванням. Звернувся в супроводі своїх колег по роботі до чергового лікаря медичної амбулаторії.
В анамнезі 15 років тому, під час служби в армії, отримав легку черепно-мозкову травму, яку не лікував.
При об’єктивному обстеженні: АТ -110/70 мм рт.ст. Пульс ритмічний, задовільних властивостей. Границі серця в межах норми. Тони серця ясні, звучні. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м’який при пальпації, дещо болючий в периумбілікальній ділянці.
При неврологічному огляді: блідість шкіри обличчя, горизонтальний ністагм з ротаторним компонентом. Сухожильні рефлекси жваві, s=d, патологічні - відсутні. В положенні Ромберга падає, промазує при пальце-носовій пробі. Прагне лягти внаслідок сильного запаморочення та позивів до блювання. Порушення больової чутливості не виявлено. Загальний гіпергідроз.
На ЕКГ: ритм синусовий правильний, напівгоризонтальне положення електричної осі серця. Помірно виражені зміни в міокарді. Патологічних змін в лабораторних показниках не знайдено.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 11
Бульдозерист, 45 роки, поступив в профпатологічний центр зі скаргами на болі та оніміння в руках і ногах, слабкість в них, головні болі, головокружіння, болі в попереку, шум у вухах. Вважає себе хворим протягом останніх 7 років. Неодноразово лікувався стаціонарно з приводу загострення попереково-крижового радикуліту. Працює трактористом в будівельній компанії на гусеничних тракторах протягом 16 років. Палить 30 років.
Шкіра і видимі слизові оболонки чисті, загальний гіпергідроз, мармуровість кистей і стоп, сухість шкіри дистальних відділів кінцівок, чисельні тріщини та гіперкератоз. Периферичні лімфовузли не збільшені. Пульс 64 за хв. АТ - 155/95 мм рт.ст., частота дихання - 18 за хв. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, при аускультації дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. Тони серця ритмічні, акцент ІІ тону на аорті, систолічний шум в т. Боткіна та на верхівці серця. Живіт м’який, при пальпації безболічсний.
Відмічає болючість при пальпації паравертебральних точок в поперековому відділі. Праворуч слабопозитивні симптоми Ласега, Васермана та Нері.
Зони гіпестезії поверхневих видів чутливості на ногах у вигляді шкарпеток, на правому стегні гіпалгезія в сегментах L2-L5. Симетричне зниження Ахіллових рефлексів, пожвавлення правого колінного рефлексу. Похитування в п. Ромберга, координаторні проби виконує не чітко.
Аналіз крові: гем.- 136 г/л, лейк.- 8,8.109/л, Е-3%, П-2%, С-64%, Л-23%, М-8%, ШОЕ - 8 мм/год.
ЕКГ: синусовий правильний ритм, горизонтальне положення електричної осі серця. Переважання потенціалів лівого шлуночка.
Капіляроскопія рук: спастичний тип капілярів.
Холодова проба на кистях і стопах позитивна, час відновлення температури 50 хвилин.
Палестезіометрія: підвищення порогу сприйняття вібрації частот 65-125-250-500 Гц до 30-35 дБ.
Тональна аудіометрія: підвищення порогу слуха на частотах 2000 і 4000 Гц до 40 дБ. Шепітну мову сприймає на віддалі 5 м.
Поверхнева електронейроміографія: уповільння швидкості розповсюдження електричного сигналу по сенсорних волокнах периферичних нервів нижніх кінцівок.
Рентгенографія поперекового відділу хребта: остеохондроз L2 -L5 .
МРТ головного мозку: дрібні ішемічні вогнища в потиличних частках головного мозку, розширення периваскулярних просторів Вірхова, помірний лейкоареоз.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 12.
На обстеження до профілактичного відділення направлений м’ясообвалювальник ковбасного цеху, 47 років, професійний стаж 19 років.
Робота м’ясообвалювальника полягає в ручній розробці м’ясних туш, що надходять з холодильника в замороженому стані за допомогою ножів.
При госпіталізації хворий скаржиться на біль в кистях рук та у правому плечовому суглобі, набряк суглобів кистей, підвищену чутливість до холоду, періодичні міоклонії у м’язах передплічь. Біль в кистях рук частіше турбує під кінець робочого дня та під час відпочинку, біль в плечовому суглобі виникає та посилюється при спробі підійняти праву руку вище горизонтальної лінії.
При об’єктивному обстеженні виявлена незначна гіпотрофія дельтлподібного та надостного м’язів з правого боку, згладженість контурів суглобу. Слабкість та посилення білю при протидії підніманню правої кінцівки вище горизонтальної лінії. Пальпаторно відчувається зниження тонусу дельтоподібного та надостного м’язів, болючість в ділянці великого горбика плечової кістки. Пальпація нервових стовбурів верхніх кінцівок болюча. На кінцевих фалангах пальців відмічається набряк, малюнок шкіри дещо згладжений. Помірне симетричне зниження поверхневих видів чутливості до середини передпліччя із згущенням в дистальних відділах.
Холодова проба негативна. Вібраційна чутливість в нормі.
Патології внутрішніх органів не виявлено.
Аналіз крові: гем. – 164 г/л, ер. – 4,5·10 12/л, лейк. – 6,2·10 9/л, ШОЕ – 6 мм/год, ’’С’’-реактивний білок негативний.
На рентгенограмі правого плечового суглобу виявлена ділянка склерозу у великому горбику плечової кістки.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 13.
До клініки професійних захворювань на поглиблене обстеження направлений піаніст міської філармонії 42 років. Професійний стаж роботи в цій професії - 20 років. Професія піаніста вимагає частих високоспеціалізованих напружених рухів кистю та пальцями рук, частого напруженого ульнарного відведення кисті та великого пальця.
При госпіталізації хворий скаржиться на біль в нижній третині правого передпліччя і променевозап’ястковому суглобі. Біль посилюється при рухах І пальця та іррадіює у лікоть та плече.
При об’єктивному обстеженні з боку внутрішніх органів патології не знайдено. Пульс 78за хвилину, АТ – 130/75 мм. рт. ст.
Неврологічний статус без особливостей.
Ліва кисть не змінена.
В області анатомічної табакерки правої кисті відмічається обмежена припухлість, значна болючість при пальпації цієї ділянки. Флексія та екстензія кисті не порушена, ліктьове відведення обмежене і болюче. Значно обмежені і болючі рухи І пальця. Навіть утримання листка паперу 1 та 5 пальцями правої кисті не можливе у зв’язку з болем у нижній третині передпліччя.
В аналізах крові та сечі суттєвих відхилень не знайдено.
На рентгенограмах правої кисті патології не знайдено. При УЗД відмічається потовщення та набряк м’яких тканин в ділянці шилоподібного відростку променевої кістки.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 14.
В другій половині дня до центру первинної медико-соціальної допомоги поступила хвора 32 років зі скаргами на загальну слабкість, запаморочення, сильний головний біль розпираючого характеру, миготіння перед очима, нудоту та періодичне блювання.
Працювала протягом 7 годин спекотного сонячного дня на прополці буряків, що за місяць до того були підживлені мінеральними добривами. Під час обідньої перерви за 3 години до захворювання вживала домашній суп.
При об’єктивному обстеженні: АТ – 90/50 мм. рт. ст., пульс 102 уд/хв., аритмічний за рахунок поодиноких екстрасистол. Межі серця не змінені. Аускультативно тони дещо ослаблені. При перкусії грудної клітки легеневий звук, аускультативно – везикулярне дихання з частотою 28 за хв. Живіт м’який, не болючий при пальпації. Печінка не збільшена. Обличчя гіперемійоване, загальний гіпергідроз. Температура тіла 38,7° С.
При неврологічному обстеженні: слабкість конвергенції очних яблук, посилення головного білю при рухах очей, болючість ділянок виходу 5 пари черепно-мозкових нервів. Позитивний симптом Маринеско-Родовичі з обох боків. Невелика ригідність м’язів потилиці. Сухожильні рефлекси рівномірно підвищені, підошовні та черевні знижені. Дрібні судомні скорочення м’язів рук та ніг. Тремор кінцівок, неточність при виконанні пальце-носової та колінно-п’яткової проб.
ЕКГ: синусів ритм, поодинокі шлуночкові екстрасистоли. Помірні дистрофічні зміни в міокарді.
Аналіз крові: гем. – 150 г/л, ер. – 4,9·10 12/л, лейк. – 11,0·10 9/л, еоз. – 3%, п/яд. – 8%, с/яд. – 60%, лімф. – 21%, мон. – 8%, ШОЕ – 5 мм/год, гематокрит 0,50.
Аналізи сечі та калу: патологічних змін не виявлено.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.
Заняття 1. Задача 15.
Лікар відділення функціональної діагностики віком 55 років скаржиться на головний біль, запаморочення, порушення сну, дратівливість, відчуття кому в горлі. Також турбують болі та затерпання кистей рук. Періодично виникають напади погіршення стану під час яких пацієнтка відчуває млосність, серцебиття, неприємні больові відчуття в різних ділянках тіла. Працює у відділенні функціональної діагностики протягом 20 років. Проводить електрокардіографічне та ультразвукове обстеження хворих.
Вважає себе хворою протягом останніх 3 років. Початок захворювання поступовий із прогресуванням симптоматики. Обстежена оторіноларінгологом та ендокринологом з приводу відчуття кому в горлі - патології не знайдено.
Об’єктивно: шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Кисті рук холодні на дотик, шкіра на них бліда та суха, з лущенням та параніхіями, нігті деформовані, пастозність на кистях рук. Гіпотрофія та гіпотонія тенора і гіпотенора. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. При аускультації білатерально над всією поверхнею легень везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. ЧД ‒ 20 за хв. ІМТ 30.
Тони серця ритмічні, звучні, чисті. ЧСС 92 уд./хв. АТ 90/60 мм рт.ст.
Живіт м’який, при пальпації безболісний.
Аналіз крові: гемоглобін- 130 г/л, еритроцити - 4,6х10.12/л, лейкоцити - 7,8х109/л, еоз. - 4%, п/яд. - 3%, с/яд. - 53%, лімф. - 27%, мон. - 13%, ШОЕ - 10мм/год.
Рентгенографія кистей рук: ознаки остеопорозу кісток правого зап’ястка.
Термографія: симптом «термоампутації кисті» з двох сторін (D>S).
Капіляроскопія: спазм капілярів нігтьового ложа верхніх кінцівок із значним звуженням та, місцями, запустінням артеріального коліна.
Огляд невропатолога: емоційно лабільна, когнітивно збережена. Відмічається стійкий білий дермографізм, нестійкість у позі Ромберга, симетричний дрібний тремор пальців витягнутих рук. Сухожильні та періостальні рефлекси підвищені, карпорадіальні дещо знижені (D>S). Гіпестезія усіх видів чутливості на кистях рук у вигляді «рукавичок». У більшій ступені знижена больова, у меншій- температурна, тактильна і вібраційна чутливість.
Завдання:
1. Сформулюйте повний посиндромний діагноз.
2. Складіть схему дообстеження.
3. Перерахуйте хвороби з якими потрібно проводити диференціальну діагностику.
4. Призначте лікування.
5. Визначте вид непрацездатності.