Тромбофлебіт поверхневих та глибоких вен нижніх кінцівок

Проф. Бобик Ю.Ю.

кафедра охорони материнства та дитинства ФПОДП ДВНЗ “УжНУ

• Варикозним розширенням вен називається їх незворотне розширення і подовження, що настає в результаті грубих патологічних змін венозних стінок і клапанного апарату вен

Фізіологія і патогенез

• Венозна система нижніх кінцівок представлена трьома системами:
• Система поверхневих вен - великої і малої підшкірних вен. Ці вени знаходяться прямо під шкірою, при тонкій шкірі можуть просвічувати і добре видно навіть у нормі. Велика підшкірна вена починається з тилу стопи, потім проходить по внутрішній поверхні гомілки і стегна. Мала підшкірна вена проходить по зовнішній поверхні стопи, потім, по задньо-зовнішньої поверхні гомілки, потім у підколінній ямці йде під м'язи. Велика підшкірна вена піддається варикозному розширення частіше.
• Система глибоких вен. Глибокі вени знаходяться між м'язами ніг або під ними, зовні їх не видно.
• Комунікантні вени, що з'єднують поверхневі і глибокі вени.

Фізіологія

• В нормі кров по венах на ногах йде знизу вгору, з поверхневих вен по комунікантних венах скидається в глибокі, збирається в клубових венах, потім йде в нижню порожнисту вену, яка впадає в серце. Зворотному току крові перешкоджають клапани, розташовані на стінках вен. Кровотоку по глибоких венах допомагають м'язи, які, скорочуючись при ходьбі, стискують вени і виштовхують по них кров вгору (м'язово-венозна помпа).
• Основний кровотік здійснюється по глибоких венах. Коли глибокі вени не справляються, або порушена функція комунікантних вен, збільшується кровонаповнення поверхневих вен, виникає венозний застій у них.

Патологія

• При виникненні венозного застою підвищується венозний тиск, стінки вен розтягуються.
• Але справжнє (незворотне) варикозне розширення вен з'являється тоді, коли вени не просто розтягуються, а відбуваються незворотні зміни в їх будові. Стає менше гладком'язових клітин і більше сполучної тканини, через що тонус венозної стінки стійко знижується, вона стає не щільною, вена нагадує мішок.
• Найчастіше причиною подібних змін є тривале розтягнення венозної стінки при венозному застої.
• Порушується при цьому і функція клапанів, вони не замикаються повністю, і можливий зворотний потік крові зверху вниз, при цьому стінки вен розтягуються ще більше. Крім того, при порушенні функції клапанів комунікантних вен кров переходить в поверхневі вени із глибоких, чого в нормі бути не повинно.

Патологія

• Велике значення має спадкова схильність. Якщо від народження клапани вен слабкі, неповноцінні, а венозна стінка слабка, то кров застоюється в нижніх кінцівках і виникає варикоз, навіть за відсутності будь-яких інших чинників.
• Варикозне розширення вен ніг спостерігається у 20-40% вагітних жінок, причому у більшої половини з них це захворювання виникло під час вагітності, а не до неї.
• Варикозна хвороба частіше виявляється на 5-6-му місяці вагітності. Кожна наступна вагітність підсилює ймовірність виникнення і ступінь тяжкості варикозу.

Причини варикозу під час вагітності

• Однією з основних причин розвитку варикозу є спадкові порушення еластичності венозної стінки. Ризик розвитку варикозної хвороби збільшується з числом вагітностей і віком жінки.
• Провідними факторами в цей період є:
• Зміни гормонального фону (прогестерон) - зниження тонусу венозної стінки і підвищує її розтяжність до 150% від норми, повертаючись до неї лише через 2-3 місяці після пологів. Це фізіологічно необхідно, оскільки поступово зростаючий обсяг крові вимагає збільшення ємності судинного русла, і вени, більш тонкостінні, ніж артерії, розтягуються в більшій мірі.

• Збільшення обсягу циркулюючої крові. Під час вагітності значно збільшується кількість крові, що циркулює по судинах. Це починається з першого триместру вагітності, досягаючи максимуму до 28-32 тижнів.
• Порушення відтоку крові з вен нижніх кінцівок із-за стискання зростаючої матки на нижню порожнисту вену.
• Зміни реологічних властивостей крові.
• Збільшення ваги. При нормальнії вагітності жінка додає у вазі 10-12 кг.
• Розвитку варикозного розширення вен сприяють носіння взуття на високих підборах, тривала робота в положенні стоячи, підняття важких речей, надлишкова маса тіла.

Класифікація.

• В.С. Савельєв виділяє 2 стадії варикозної хвороби поверхневих вен:     1. Стадія компенсації
• А. Варикозне розширення вен при відсутності клінічних проявів клапанної недостатності основних підшкірних стовбурів і перфорантних вен.
• Б. При проведенні функціональних проб виникає клапанна недостатність основних підшкірних стовбурів і перфорантних вен

2. Стадія декомпенсації:

• А. без трофічних порушень.
• Б. з трофічними порушеннями;

Ступені гемолімфодинамічних розладів

ІІІ – характерними є посилення болі, прогресуванням трофічних розладів, часто виникають лімфангіти, тромбофлебіти поверхневих вен, розвиваються трофічні виразки.

Лімфатична недостатність кінцівки при варикозній хворобі може бути функціональною і зумовленою органічним ураженням шляхів транспорту лімфи.

Клініка

• Видиме розширення вен нижніх кінцівок. Вени синього або фіолетового кольору, покручені, виступають над поверхнею шкіри, можуть бути змієподібної або шишкуватий (вузловий) форми. На початковій стадії захворювання жінку турбує тільки косметичний дефект.
• Скарги. З'являються набряки, посилюються до вечора і зменшуються або повністю зникають після відпочинку та нічного сну. У нічний час можуть турбувати судоми. При ходьбі спостерігається швидка стомлюваність, може бути відчуття розпирання і болю.
• У пізній стадії захворювання набряки не проходять, болі посилюються. Спостерігається гіперпігментація шкіри, ущільнення підшкірно-жирової клітковини. Важкість у ногах часто супроводжують судоми (часто і в нічний час), знімається важко напруження м'язів ніг, відчуття "повзання мурашок".

Діагностика варикозної хвороби

• Діагноз ставиться на підставі аналізу скарг та огляду вагітної жінки.
• Додатково проводять ультразвукове дослідження Доплерографічне магістральних вен нижніх кінцівок. Метод УЗД дозволяє побачити будову і оцінити функцію вен нижніх кінцівок, їх клапанів, а також виявити венозні тромби.

Лікування

• Консервативний, лігатурний, склерозуючий, хірургічний, комбінація методів.
• Консервативні заходи:
• Для зняття втоми ніг корисно робити самомасаж ніг з будь-яким кремом, що перешкоджає припливу крові перед сном. Втираючи крем, масажувати щиколотки, гомілки, стегна в напрямку знизу вгору: це покращує відтік крові.
• Масаж - легке погладжування всієї ноги долонею в напрямку знизу вгору - від стопи до паху. Процедуру найкраще виконувати не тільки ввечері, але й вранці, протягом 5-7 хвилин після лікувальної фізкультури. Цей захід буде більш ефективним, якщо паралельно проводити курси масажу поперекового-крижової області хребта, так як нервово-рефлекторні дії на цю зону благотворно впливають на стан судинного тонусу вен ніг. Масаж протипоказаний при запальних змінах вен: флебіті (запаленні стінки вени) і тромбофлебіті (запаленні стінки вени в поєднанні з тромбом, який закриває її просвіт), при ознаках вологої екземи.
• Корисні водні процедури: контрастний душ для ніг - чергування тугих струменів теплої і холодної води (5-10 хвилин на кожну ногу).
• Позитивний вплив на вени також надає ходьба (піші прогулянки в зручному взутті) і плавання

Компресія вен

• Еластичне здавлювання вен показано всім пацієнткам з хронічною венозною недостатністю, незалежно від її причини. Носіння медичного трикотажу - це єдиний засіб профілактики виникнення та прогресування варикозного розширення вен і одночасно профілактики тромбозів.
• Можливе використання спеціальних компресійних панчох, колгот чи гольфів (компресійний медичний трикотаж), підібрані за ступенем компресії. Вони рівномірно здавлюють ногу, не даючи венах розширюватися і. тим самим, збільшуючи швидкість циркуляції крові і запобігаючи розвитку варикозу.
• Трикотаж надягають в положенні лежачи до вставання з ліжка і носять протягом дня. Запорукою успішності компресійного лікування є його регулярність.

Медикаментозне лікування

• Ефективним засобом впливу на тонус вен є флеботоніки. Вагітним з ризиком розвитку варикозу вен, для профілактики венозної недостатності нижніх кінцівок або полегшення симптомів при варикозі рекомендується:
• Троксевазин. Додатково вранці та ввечері - троксевазин-гель на ікри, в підколінну область, після чого полежати 10-15 хвилин, піднявши ноги. Троксевазин усуває набряки, болі, трофічні розлади і різні патологічні явища, пов'язані з венозною недостатністю. Троксевазин дозволений до застосування в другому і третьому триместрі вагітності.
• При відчутті важкості в ногах, болі, "повзання мурашок" в ногах перед сном можна застосовувати Гінкор Форт в капсулах вранці і вечері. При систематичному використанні препарат зменшує вираженість клінічних проявів хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок. Його можна використовувати в другому і третьому триместрах вагітності.
• Ліотон 1000 Гель. Препарат безпечний у всіх триместрах. Особливістю, що відрізняє цей препарат від інших аналогічних використовуваних засобів, є виражений антикоагулянтний (зменшує згортання крові), протинабряковий, протизапальний, протибольовий і флеботонічний ефект.
• Також застосовується препарат детралекс. Він має венотонізуючу дію, зменшує венозний застій крові.

Хірургічне лікування

• Найбільш радикальним і ефективним є хірургічний. У чистому вигляді консервативного лікування варикозної хвороби не існує.
• Ліквідація скидування крові з глибокої венозної системи в поверхневу.
• Видалення варикозно розширених поверхневих вен.
• Виключення з кровообігу й облітерація варикознорозширених поверхневих вен (як допоміжний метод, у комплексі з двома попередніми).

• Лікування варикозного розширення вен ніг під час вагітності допускає застосування не всіх методів, що використовуються поза вагітністю.
• Хірургічне лікування показано лише в тих випадках, коли варикоз супроводжується хронічною венозною недостатністю в поєднанні з ускладненнями варикозної хвороби.
• Вагітним протипоказано застосування склеротерапії (речовина-склерозант вводиться в вену і склеює її стінки). Під час вагітності і першого року після пологів перевага віддається консервативним методам лікування.
• Розродження вагітних з хронічною венозною недостатністю повинно проводитися в еластичних бинтах з обов'язковим продовженням їх використання в післяпологовому періоді протягом 4 місяців.

Тромбофлебіт

• Тромбофлебіт - гостре захворювання, в основі якого лежить утворення тромбу в просвіті вени з елементами запалення (тромбофлебіт) і порушенням відтоку венозної крові.
• За даними V. Wagemann (1973), гострий тромбоз глибоких вен, нижніх кінцівок і таза спостерігають у 1,87-3,13 % населення Швеції. У США венозний тромбоз є причиною госпіталізації 300 тис. хворих на рік, причому в 50 тис. хворих наступає летальний кінець від емболії легеневої артерії.
•    V. Schlosser (1977) відзначив розвиток гострого тромбозу глибоких вен після хірургічних операцій у 30 % хворих, травматологічних – 47 % і урологічних – у 34 %.
• За даними Б.В. Петровського, гострий тромбоз глибоких магістральних вен таза спостерігають в 45,3 % померлих від гінекологічних операцій.

Етіологія і патогенез

• Інфекція, травма, оперативні втручання, пологи, варикознозмінені вени, алергічні захворювання, інтравазальні уроджені й набуті фактори (перегородки, діафрагми, злуки, атрезії), екстравазальні уроджені й набуті фактори (компресія венозної стінки артеріальними стовбурами, аневризмами, пухлинами, медіастиніт).
• Для розвитку венозного тромбозу необхідні три умови (тріада Вірхова):

1. Сповільнення кровообігу,

2. Пошкодження внутрішньої стінки вени

3. Зміни згортальної системи крові – гіперкоагуляція.

• Більшість авторів вважають, що при будь-якій локалізації тромбозу в системі нижньої порожнистої вени вихідною точкою тромботичного процесу є вени, що дренують м’язи гомілки (глибокі вени гомілки).
• Існує думка про те, що в багатьох випадках тромбоз починається в тазових венах, а в подальшому процес має низхідний характер.
• Раціональним є також твердження про можливість біполярного тромбозу, коли процес одночасно починається у венах гомілки і таза.
• Важливим моментом у розумінні процесу тромбоутворення і механізму тромбемболічних ускладнень є так званий “флотуючий тромб”. Він утворюється при переході тромботичного процесу із вен меншого діаметра у вени більшого діаметра. Такий тромб не обтурує вену, не дає клінічної картини тромбозу венозного стовбура. Довжина його може досягати 15-20 см. Кровообіг по магістральній вені збережений. Проте в даній ситуації є висока ймовірність появи емболії легеневої артерії, що виникає як “грім з ясного неба” в результаті відриву тромбу, чи його фрагмента від стінки вени.

Класифікація (за локалізацією тромботичного процесу).

:

• Поверхневі вени:

   а) гомілковий сегмент;

  б) гострий висхідний тромбофлебіт до середньої третини стегна.

• Глибокі вени – система нижньої порожнистої вени:

    а) гострий тромбофлебіт глибоких вен гомілки;

    б) гострий тромбофлебіт підколінної і стегнової вен;

   в) гострий ілеофеморальний тромбоз)

    г) гострий тромбофлебіт здухвинних вен;     д) інфраренальний, ренальний і супраренальний сегменти нижньої порожнистої вени;

    е) поєднаний варіант ураження кавоілеофеморального сегмента.     є) тотальний тромбоз усієї глибокої венозної системи нижньої кінцівки, наслідком якого є венозна гангрена кінцівки.

Класифікація

• За клінічним перебігам:
• Гострий.
• Підгострий.
• Хронічний.
• За стадіями тромботичного процесу:
• Запалення (3-10 днів).
• Організації тромбу (10 днів – 3-6 місяців)
• Реканалюзація (3-6 місяців, розвивається посттромбофлебітична хвороба).

• На думку В.С. Савельєва, гострий тромбофлебіт триває від декількох днів до одного місяця. Потім тромбофлебіт переходить у підгостру стадію, а через 3 місяці починається хронічний процес.
• Слід пам’ятати про термін - 21 день. Це “золотий” стандарт тривалості ліжкового режиму у хворих з ілєофеморальним тромбозом. У період кінець запалення – початок організації тромбу можливість того, що тромб відірветься і дасть ускладнення, мінімальна. Тому хворим після 21 дня від початку хвороби дозволяють ходити.

Гострий тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок

• Може розвиватися на фоні варикозної хвороби, при незмінених поверхневих венах чи проявлятись мігруючим тромбофлебітом. (необхідно детально обстежити пацієнта на предмет онкопатології, зокрема, раку легень).
• Клінічна картина гострого тромбофлебіту поверхневих вен залежить від локалізації тромбозу, розповсюдженості тромботичного процесу, ступеня втягнення в запальний процес навколишніх тканин та наявності ускладнень.
• Здебільшого гострий тромбофлебіт розвивається раптово, без видимої причини. Іноді йому передують травма варикозно розширеної вени, інфекційне захворювання, тривалий ліжковий режим.
• Скарги на біль у ділянці тромбованих вен, поява ознак запалення, загальна слабість, озноб, підвищення температури тіла, порушення функції кінцівки.
• При огляді виявляють гіперемію шкіри, набряк тканин по ходу тромбованої вени, незначний набряк і пастозність у ділянці гомілковоступеневого суглоба та ступні.
• Пальпаторно по ходу тромбованої вени визначають болючий тяж різного ступеня щільності, місцеве підвищення температури, гіперстезію шкірних покривів та паравазально болючі щільні інфільтрати різних розмірів, наявність вогнищ флуктуації свідчить про гнійно-септичне розплавлення тромбів.

Диференційний діагноз.

• У зв’язку з тим, що діагностувати поверхневий тромбофлебіт у більшості випадків не важко, необхідності в проведенні спеціальних методів дослідження для встановлення діагнозу немає.
• Труднощі в диференційній діагностиці можуть іноді виникати при тромбофлебіті дрібних поверхневих вен, особливо при відсутності варикозного розширення вен. При цьому доводиться проводити диференційний діагноз з індуративною і вузлуватою еритемою, хворобою Вебера-Крістіана, лімфангоітом, запальними процесами в підшкірній жировій клітковині.
• Казуїстично рідко бувають діагностичні помилки, пов’язані з тим, що обмежений тромбофлебіт аневризматично розширеного термінального відділу великої підшкірної вени стегна приймають за защемлену килу.

 Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування є методом вибору.

• Нестероїдні протизапальні препарати (диклофенаку, індометацин, увольтарену, ібупрофену), венопротекторів (троксовазину, анавенолу, венорутолу, ескузану), десенсибілізуючих препаратів (супрастину, тавегілу, піпольфену, діазоліну), анальгетиків, антикоагулянтів (фраксіпарину, гепарину, синкумару, феніліну).
• Місцеве лікування (компреси з димексидом і його композиціями, гепариновою, троксовазиновою мазями).
• У гостру стадію процесу обов’язковим є ліжковий режим.

Хірургічне лікування застосовують для запобігання розповсюдженню процесу і тромбоемболічних ускладнень при гострому висхідному тромбофлебіті.

• Операція Троянова-Тренделенбурга - перев’язка малої підшкірної вени в місці впадання її в підколінну, висічення конгломератів тромбованих вен до отримання кровообігу в ділянці перфорантних вен.
• При гнійно-септичних ускладненнях гострого тромбофлебіту поверхневих вен проводять розкриття і санацію гнійника.
• Методом вибору анестезіологічного забезпечення із врахуванням можливості тромбоемболічних ускладнень повинен бути комбінований ендотрахеальний наркоз із керованим диханням.

Гострий тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок.

• Клініка: раптовий, гострий біль у нозі, особливо в гомілці, відчуття розпирання і важкості в усій кінцівці, набряк кінцівки, максимум якого з’являється через 3-5 днів. Іноді окружність стегна може бути на 10-15 см більшою, порівняно із здоровою кінцівкою. Шкірні покриви бліді, блискучі, напружені при пальпації. Температура шкіри ступні й пальців нижча на 1,0-1,5° С, порівняно із здоровою кінцівкою.
• пульсація артерій ступні послаблена, а пальпація по ходу глибоких венозних стовбурів болюча. Температура тіла підвищується до 38-39° С.
• специфічними ознаками гострого тромбофлебіту глибоких вен гомілки є симптом Хоманса – болючість в ікрах при різкому, тильному, пасивному згинанні ступні; симптом Мозеса – біль при стисканні гомілки в передньо-задньому і боковому напрямках; проба Ловенберга – за допомогою манжетки сфігмоманометра, що накладена на середню третину гомілки, тиск доводять до 150 мм. рт.ст. Поява болючості при тиску, нижчому 150 мм. рт.ст., свідчить на користь тромбофлебіту глибоких вен, пробу розцінюють як позитивну.    

Гострий тромбофлебіт здухвинно-стегнового сегмента (ілеофеморальний тромбоз)

• - здебільшого виникає зліва, бо ліва здухвинна вена стискається правою загальною здухвинною артерією.
• Стан хворих важкий. Захворювання починається гостро. Виникає сильний біль у нижніх відділах живота, паховій ділянці на боці ураження, ділянці передньо-внутрішньої поверхні стегна. Температура тіла досягає високих цифр, з’являються озноб, в’ялість, адинамія. Набряк кінцівки прогресивно наростає, поширюється на сідницю, передню стінку живота, промежину. Шкіра напружена, інфільтрована, з’являються розширені поверхневі підшкірні вени.
• Розрізняють два різновиди ілеофеморального тромбозу:
• біла флегмазія (phlegmasia alba dolens)
• синя флегмазія з можливим розвитком венозної гангрени (phlegmasia caerulea dolens)

Лабораторні та інструментальні методи діагностики

• Сонографія – рівень оклюзії і розповсюдженість процесу.
•  Флебографія дає можливість визначити: блокаду вени, дефект наповнення, “ампутацію” глибоких венозних стовбурів, симптом “обтікання” тромбу (флотація), відсутність контрастування магістральних вен та стан колатерального кровообігу.
• Радіоіндикаційний метод із використанням радіопоміченого фібриногену

Диференційний діагноз.

    Облітеруючий ендартеріїт.

• Поряд із такими ознаками, швидке втомлення кінцівки, біль у ділянці литкових м’язів, послаблення пульсації на артеріях ступні, є ряд відмінних симптомів, притаманних тільки облітеруючому ендартеріїту: переміжна кульгавість, відчуття похолодіння, мерзлякуватість пальців ступенів, переважно двобічне ураження, трофічні розлади на пальцях ступень, відсутність волосяного покриву.
• При облітеруючому ендартеріїті перераховані симптоми розвиваються поступово, при тромбофлебіті - гостро.

    Лімфангоїт і вогнищевий целюліт.

• При лімфангоїті з’являється смуга гіперемії по ходу лімфатичної судини, збільшуються і стають болючими лімфатичні вузли. Лімфангоїт - завжди вторинний запальний процес. Як правило, основне вогнище інфекції локалізується на ступні, пальцях, міжпальцевих проміжках. Пальпація по ходу глибоких венозних стовбурів при лімфангоіті не болюча. Це ж саме характерне і для целюліту – запалення підшкірно-жирової основи і сполучної тканини.

Диференційний діагноз

Гострий артеріальний тромбоз і емболія.

• Не викликає особливих труднощів. Усі подібні симптоми при гострій артеріальній непрохідності виражені сильніше. Шкірні покриви бліді, холодні на дотик, пульсація на периферійних артеріях, відсутня, зникають із часом усі види чутливості, чого не спостерігають при тромбофлебіті.
• При гострій артеріальній непрохідності, й відсутності адекватної терапії швидко наступають явища некрозу аж до розвитку гангрени. Венозна гангрена - надзвичайно рідкісне ускладнення тромбофлебіту глибоких вен.

Мігруючий тромбангін (хвороба Бюргера).

• Перебіг хвороби характеризується періодичними ремісіями і рецидивами (до 3-4 разів на рік). Рецидиви супроводжуються утворенням нових вогнищ флебітів поверхневих вен.     Клінічно захворювання починається з появи болю й обмежених вузликів, ділянок флебіту по ходу великої і, рідко, малої підшкірних вен. Загальний стан хворих, як правило, не погіршується, іноді спостерігається помірно виражена температурна реакція. З’являються мерзлякуватість кінцівки, швидка втома, біль і корчі в литкових м’язах, іноді переміжна кульгавість, що не характерно для тромбофлебіту.

Диференційний діагноз

Вузликовий періартеріїт.

• – алергічне захворювання, яке виникає здебільшого в чоловіків молодого віку. Поряд із гострим і підгострим перебігом є хронічна форма захворювання. При даному захворюванні виявляють під шкірою по ходу судин болючі вузлики різної величини, які можуть зникати через деякий час, а іноді залишаються надовго.
• Також уражаються судини серця, нирок, головного мозку, з’являються є артеріальна гіпертонія, коронарні симптоми, ознаки ниркової патології.
• Характерними є дані дослідження біопсійного матеріалу м’язової тканини, нирок, а також самих вузликів – фібриноїдна дегенерація і типові для вузликового періартеріїту зміни судинної стінки.
• При проведенні диференційної діагностики тромбофлебітів слід також пам’ятати про еритромелалгію, хворобу Рейно, склеродермію, тонзилоодонтогенні васкуліти.

•  Методом вибору лікування гострого тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок є консервативна терапія.
• тромболітики (фібринолізину, стрептази, стрептодекази, целіази, урокінази) та антикоагулянтів прямої і непрямої дії на фоні антибактеріальної й дезінтоксикаційної терапії.
• У гострий період обов’язковим є ліжковий режим.
• Лікування венозного тромбозу системи нижньої порожнистої вени - лише хірургічне. Основними операціями є:
• Тромбектомія пряма або непряма
• Тромбектомія в поєднанні з перев’язкою вен.
• Тромбектомія в поєднанні із фасціотомією, коли розвивається венозна гангрена.
• Тромбектомія з попереднім встановленням кава фільтр
•    У післяопераційному періоді проводять антикоагулянтну, дезагрегатну, антибактеріальну терапію. Рекомендують довготривале застосування фраксипарину та антикоагулянтів непрямої дії.

Посттромбофлебітична хвороба (Посттромбофлебітичний синдром)

• - це хронічна венозна патологія, пов’язана з перенесеним гострим тромбозом глибоких вен, із подальшими патоморфологічними і патофізіологічними процесами у венозній системі, які об’єднуються в окрему нозологічну форму з типовими зовнішніми проявами і характерними порушеннями регіонарної та центральної гемодинаміки.
• Виявляють у 5-7 % працездатного населення розвинутих країн. Кількість хворих на посттромбофлебітичну хворобу становить 28% від хворих з різними видами венозної патології.
• Етіологія і патогенез.    Посттромбофлебітична хвороба є результатом тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і таза. Посттромбофлебітична хвороба у своєму розвитку проходить стадії оклюзії і реканалізації.
• Виділяють повну реканалізацію тромбу, часткову реканалізацію тромбу та оклюзію глибоких вен.

Патогенез

• При повній реканалізації тромбу спостерігають відновлення просвіту вени, склероз її стінки, повне руйнування клапанів, атрофію м’язового шару.
• При частковій реканалізації тромбу просвіт вени відновлюється не повністю, а внаслідок розростання сполучної тканини в просвіті вени утворюються канали різної величини і форми. Спостерігають руйнування клапанного апарату глибоких і комунікаційних вен.
• Особливістю патогенезу посттромбофлебітичного синдрому є наявність регіонарної гіпертензії, яка зумовлена патологією глибоких магістральних вен. Венозна гіпертензія збільшує навантаження на комунікантні й підшкірні вени, лімфатичні колектори, сприяє розвитку вторинних морфологічних і гемодинамічних змін у поверхневих і комунікантних венах, у системі мікроциркуляції і лімфовідтоку.    Ці зміни спочатку, підтримують компенсацію регіонарної гемодинаміки, а потім стають причиною її декомпенсації.

Клінічна симптоматика

• Хворих турбують важкість, розпирання і біль в ураженій кінцівці з локалізацією переважно в ділянці дистальних відділів гомілки, набряки, пігментація шкіри, екзема, трофічні виразки, свербіння шкіри, варикозне розширення поверхневих вен.
• При огляді в більшості хворих із посттромбофлебітичним синдромом кінцівка збільшена в розмірах за рахунок набряку і лімфостазу. Виявляють різного вираження варикозне розширення поверхневих вен. Варикоз поширюється на поверхневі вени гомілки, стегна, лобка, зовнішніх статевих органів. Проявом трофічних змін можуть бути пігментація, індурація шкіри аж до екзематизації і появи трофічних виразок.
•  Пігментація може бути у вигляді плям або дифузною. Пігментована шкіра атрофічна, без волосяного покриву. Трофічні виразки, як правило, глибокі й обширні, іноді циркулярні.

• При пальпації ураженої кінцівки виявляють болючість по ходу глибоких венозних стовбурів. Ділянки індуративно зміненої шкіри (склероз, індуративний целюліт) і підшкірної клітковини не рухомі відносно до прилеглих тканин, щільні, болючі при пальпації. Варикозно розширені вени напружені, особливо в ділянці неспроможних перфорант, помірно болючі, погано спадаються.
• Завжди є доцільним посегментарне і порівняльне із здоровою кінцівкою вимірювання об’єму ураженої кінцівки. Ступінь збільшення кінцівки в об’ємі залежить від важкості гемодинамічних порушень, а розповсюдженість набряку вказує на локалізацію посттромбофлебітичних змін у магістральних венах.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування

• Лікувальна тактика визначається стадією процесу. Під час стадії компенсації застосовують консервативне лікування, стадії декомпенсації – хірургічне лікування. При наявності вагомих протипоказань до операції приєднується комплексне консервативне лікування з накладанням компресійної цинкжелатинової пов’язки Уна

   Консервативне лікування:

• Анальгетики.
• Венопротектори (троксовазин, венорутон, ескузан, глівенол).
• Дезагреганти.
• Ензимні препарати (трипсин, хімотрипсин, вобензим).
• Десенсебілізувальні препарати.
• Сечогінні засоби в поєднанні з препаратами калію.
• Лімфотропні препарати.
• Протизапальні запальні (нестероїдні протизапальні препарати).
• Місцеве лікування трофічних порушень (залежності від важкості й фази перебігу некротично-виразкових процесів).

Хірургічне лікування.

• Хірургічні втручання визначаються стадією тромбозу. Її поділяють на операції щодо усунення патологічного рефлюксу крові, корекції однобічних порушень відтоку крові по стегнових і тазових венах та реконструктивні операції на венах гомілки і стегна.

При операціях щодо усунення патологічного рефлюксу крові застосовують:

• а) видалення поверхневих вен і епіфасціальну чи субфасціальну перев’язку комунікантних вен;
• б) резекцію глибоких вен;
• в) створення штучних внутрішніх і позасудинних клапанів.

• Для корекції однобічних порушень відтоку крові по тазових і стегнових венах виконують перехресне аутовенозне шунтування (операція Пальма-Д’Есперона), подвійне перехресне аутовенозне шунтування чи обхідне шунтування стегнової вени (Операція Уорена-Тайра).
• Реконструктивні операції спрямовані на створення штучних клапанів.  Операція Бронзеу-Руссо – створення клапана із стінки у великій підшкірній вені на 1 см дистальніше від місця впадання її в стегнову.
• Для екстравазальної корекції функції клапанів використовують лавеанові спіралі, які після розміщення на вені зближують стулки клапана й цим зумовлюють відновлення його функції.
• Операція Псотакіза – створення зовнішнього м’язового клапана. Сухожилок ніжного м’яза стегна проводять у поперечному напрямку між підколінною артерією й веною та підшивають до сухожилка двоголового м’яза стегна.
• Застосовують також заміщення сегмента реканалізованої стегнової вени трансплантатом великої підшкірної вени стегна з функціонуючим клапаном або сегментом вени стегна й плеча.

Лікувальна тактика

• Хірургічне лікування хворих із посттромбофлебітичним синдромом слід проводити не раніше ніж через 3 місяці після ліквідації трофічних порушень і загоєння трофічних виразок.
• Із специфічних ускладнень операцій потрібно виділити тромбози, ретромбози переміщених вен, шунтів, анастомозів, неспроможність швів анастомозів, кровотечі, порушення артеріального кровообігу при надмірній компресії в результаті дублікатури фасції.

Дякую за увагу