Ім'я файлу: 11_Vrodzheni-vady-oporno-ruhovogo-aparatu.doc
Розширення: doc
Розмір: 258кб.
Дата: 27.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
Історія хвороби Абсцес легені.docx
Розширення: doc
Розмір: 258кб.
Дата: 27.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
Історія хвороби Абсцес легені.docx
Вроджена клишоногість
Клишоногість - вимушене положення стопи яке супроводжується підошвовим згинанням, опущенням зовнішнього краю стопи та приведенням її переднього відділу.
Вроджена клишоногість за частотою зустрічаємості (36%) займає друге місце серед вад розвитку опорно-рухового апарату у дітей. В Україні вроджена клишоногість зустрічається серед 0,6% новонароджених. Двобічна клишоногість зустрічається вдвічі частіше ніж однобічна. Хлопчики страждають на вроджену клишоногість вдвічі частіше ніж дівчата. Близько 15% дітей з вродженою клишоногістю мають супутні вади розвитку опорно-рухової системи (кривошия, вроджений звих стегна, синдактілія, сколіоз). У деякої часті пацієнтів захворювання має спадковий характер.
Питання щодо визначення причин внаслідок яких виникає вроджена клишоногість залишається невирішеним до сього часу. Одні автори вважають чинником що викликає розвинення вродженої клишоногості тиск з боку матки на стопу ембріона, або ембріогенних перетяжок, інші пов’язують деформацію з пороком первинної закладки. Є теорія яка обґрунтовує ваду розвитку недорозвиненням малогомілкових м’язів. На основі вищевикладеного можна вважати клишоногість поліетіологічним захворюванням.
При вродженій клишоногості патологічні зміни відбуваються в сумочно-зв’язочному апараті під- та надтаранного суглобів, м’язах гомілки, апоневрозі підошви, кістках стопи та гомілки. Патологію кісток стоп и можна розподілити на зміни форми, порушення їх положення та взаємовідношення. До сьогодення остаточно не вирішене питання щодо первинних та вторинних компонентах деформації при клишоногості.
Клінічна діагностика вродженої клишоногості у новонароджених внаслідок типової клінічної картини не має труднощів. Деформація стає наявною відразу після народження дитини. Основні ознаки клишоногості: опущення зовнішнього та підйом внутрішнього краю стопи (supinatio), положення згинання в над таранному суглобі (equinus), приведення переднього відділу стопи (adductus) та в зв’язку з тим виникаючий перегиб стопи (inflexus) дозволяють відразу акушеру та педіатру встановити вірний діагноз.
При виявленні вродженої клишоногості треба ретельно оглянути новонародженого, для того щоб з’ясувати чи не супроводжується вона іншими вадами розвитку опорно-рухового апарату. Іноді клишоногість є однім із проявів такого важкого системного вродженого захворювання, як артрогрипоз. Для артрогрипозу досить часто буває характерна так звана «нещаслива тріада» - клишоногість, косорукість та звих стегна.
Анатомічні зміни щодо взаємовідносин кісток стопи, які мають місце після народжування дитини, поглиблюються при відсутності своєчасного лікування. Особливо змінюється положення таранної кістки. Зв’язки та суглобові сумки з внутрішнього боку стоп и зморщуються, погрубшають. Збільшується хибний вплив патологічно змінених м’язів (переднього та заднього великогомілкового, ахілового сухожилку, довгого згинача пальців, та довгого згинача I пальця).
Вроджена клишоногість порушує функцію не тільки стоп и, а всієї кінцівки. Як наслідок зменшується фізична активність дитини, подавляється його психологічний стан. Вроджену клишоногість відділяє невелика межа від природженої потворності у вигляді клишоногості. Лікування клишоногості при наявності значних рис потворності має великі труднощі щодо придання форми близької до нормальної стоп и.
Консервативне лікування клишоногості необхідно розпочинати відразу після народження дитини. На протязі перших двох-трьох тижнів треба обережно виконувати пасивну коригуючи гімнастику для стоп и. Вправи виконують чотири-пять разів на добу за 5-10 хвилин до годування. Утримуючи стопу обома руками здійснюють 20-30 рухів в напрямку усунення основних компонентів деформації (приведення, супинації, підошвового згинання). Розпочинаючи з третього-четвертого тижня основним методом лікування клишоногості є етапне коригуюче гіпсування. В основу даного методу покладено поступове розтягування контрагованих, зморщених м’яких тканин внутрішньо-підошвової поверхні стопи (суглобових сумок та зв’язок, м’язів що згинають стоп у та пальці, здійснюють супінацію та приведення переднього відділу). Гонітна гіпсова пов’язка накладається в положенні згинання колінного суглобу до верхньої третини стегна. Обов’язково користуватися ватною прокладкою. При корекції положення стоп и в першу чергу приділяється увага усуненню супінації та аддукції, а вже потім надавати тильне згинання. Після накладання гіпсової пов’язки немовля може бути неспокійним на протязі 6-12, а іноді і 24 годин. Спеціальні заспокоюючи засоби використовувати недоцільно. Якщо дитина залишається неспокійною на другу добу то батьки мають обов’язково терміново звернутися до лікаря, не дочікуюсь призначеного терміну зміни пов’язки. Якщо на відкритих дистальних відділах стопи відсутній набряк, або зміни кольору всеодно дитина потребує контролю лікаря. Іноді неспокій викликає підвищена чутливість шкіри, що може викликати розвинення дерматиту. У дітей перших трьох місяців заміну гіпсової пов’язки треба здійснювати кожні 5-7 днів. Більш дорослі діти потребують заміни пов’язки кожні 10-14 днів. В залежності від ступеню клишоногості термін гіпсування складає від 6-8 тижнів до 9-12 місяців. Після завершування гіпсування, з метою попереджування рецидиву деформації, на протязі тривалого часу (6-12 місяців, а іноді і більше) треба застосовувати пластмасові шини (ортези) для ходи та нічного сну. Для попередження можливого рецидиву доцільно наряду з використанням ортезів проведення курсу фізіотерапії (ванни, парафін, озокерит, масаж, лікувальна гімнастика) та вживання ортопедичного взуття. Ортопедичне взуття треба використовувати до завершення росту стопи.
Показанням для оперативного лікування вродженої клишоногості є не усунуті елементи деформації стоп и у дітей в віці 9-12 місяців. Найчастіше не вдається подолати згинання до підошви. Для того щоб запобігти формування так званої «стоп и качалки», коли в гіпсовій пов’язці не вдається опустити п’яткову кістку, треба своєчасно ставити показання до оперативного втручання. Ми надаємо особливу увагу тому факту, що стопа має знаходитися в правильному положенні до того часу, як дитина розпочне робити свої перші кроки. Це буде сприяти подальшому правильному розвитку взаємовідносин кісток стопи.
Для корекції положення стоп и при невдачах консервативного лікування, або рецидивах клишоногості після консервативного лікування використовується радикальна операція на м’яких тканинах стопи. Суть оперативного втручання полягає в видовжені сухожилків: Ахіллова, заднього великогомілкового, довгого згинача пальців, довгого згинача I пальця, лігаменто-капсулотомії між великогомілковою кісткою та кістками стоп и, перетинанні зв’язок між таранною та п’ятковою кістками. Для усунення приведення переднього відділу стопи необхідно виконати розтинання невеликих суглобів стопи по її внутрішньому краю. Після виконання втручання стопа приймає відразу правильне положення та не має тенденції до рецидиву деформації. Тривала іммобілізація гіпсовими пов’зками (на протязі 3-4 місяців) сприяє перебудові стоп и та формуванню її правильної форми. В подальшому необхідно користуватися ортезами та ортопедичним взуттям.
При рецидивах клишоногості у дітей в віці старше 12-13 років (коли завершується інтенсивний ріст стопи) виконують коригуючи резекції кісток стопи. По загоєнню рани гіпсова іммобілізація триває на термін 3-4 місяця. Підтримка кінцівки ортезом необхідна в термін 9-12 місяців ( до завершення повної перебудови кісток стопи).
Використання апаратів зовнішньої фіксації дозволяє поступово усунути компоненти клишоногості та сприяє виконанню більш економної резекції кісток стопи.
Несправжній суглоб
Несправжній суглоб – патологічний стан, що супроводжується порушенням безперервності трубчастої кістки і виникненням рухливості в невластивих їй відділах.
Природжений помилковий суглоб локалізується на кістках гомілки, становить 0,5% всіх вроджених аномалій опорно-рухового апарату.
Класифікація несправжніх суглобів
По виду:
фіброзні несправжні суглоби без втрати кісткової речовини;
істинні (фіброзно-синовіальні);
несправжні суглоби з кістковим дефектом (втратою кісткової речовини).
За типом формування:
нормотрофіческая;
атрофічні;
гіпертрофічні.
Причини розвитку вроджених помилкових суглобів є порушення живлення і іннервації відповідного сегмента кінцівки у внутрішньоутробному періоді. Уражена область заповнена не до кінця сформованою кістковою тканиною, яка не може витримати навантаження на кінцівку.
Симптоми: вроджений несправжній суглоб виникає супроводжується більш або менш вираженою рухливістю кістки в незвичайному місці. Якщо несправжній суглоб утворюється на одній з двох кісток сегмента кінцівки (наприклад, на малогомілковій при цілій великогомілковій), симптоми можуть бути відсутні або бути слабо вираженими. Пальпація, як правило, безболісна, значна навантаження (наприклад, опора на помилковий суглоб нижньої кінцівки) зазвичай супроводжується болем.
Патологія виявляється, коли дитина вчиться ходити.
Діагностика несправжнього суглоба
Діагноз виставляється травматологом на підставі анамнезу, клінічної та рентгенологічної картини.
Для підтвердження діагнозу виконується рентгенографія у двох (прямій та боковій) проекціях. У деяких випадках роблять рентгенограми в додаткових (косих) проекціях. На знімках виявляється відсутність кісткової мозолі, згладжування і закруглення решт кісткових фрагментів, виникнення замикальної пластинки на кінцях відламків (закриття порожнини в центрі трубчастої кістки).
На рентгенограмі атрофічного несправжнього суглоба визначається конічне звуження решт кісткових фрагментів, на знімку гіпертрофічного несправжнього суглоба – потовщення кінців відламків і нерівні контури щілини. При істинному несправжньому суглобі кінець одного уламка стає опуклим, а інший увігнутим.
Лікування помилкового суглоба
Консервативна терапія неефективна. Операцією вибору є мало травматичний компресійно-дистракційний остеосинтез (накладення апарата Ілізарова). При відсутності результату виконують кісткову пластику або резекцію кінців кісткових фрагментів з їх подальшим подовженням.
Лікування вродженого помилкового суглоба комплексне, включає в себе операцію в поєднанні з фізіо-і медикаментозною терапією, спрямованої на поліпшення живлення тканин у ділянці ураження.
Матеріали для самоконтролю.
ТЕСТИ
1. До найбільш поширених вад розвитку опорно-рухового апарату у дітей відносять:
А. Гострий апендицит;
Б. Вроджений вивих стегна;
В. Рахіт;
Г. Гіпоспадія;
Д. Тімомегалія.
2. Що таке м’язова кривошия?
А. Стiйке укорочення грудинно-ключично-соскоподiбного м’яза, обумовлене його недорозвитком, а iнколи травмою;
Б. Хвороба Гризеля;
В. Хвороба Кліпеля-Фейля;
Г. Хронічний міозит грудинно-ключично-соскоподiбного м’яза;
Д. Спастичний параліч шийних м’язів.
3. Вроджена клишоногість – це:
А. Хвороба Гризеля;
Б. Артрогрипоз;
В.Ідіопатична ембріональна вада розвитку нижніх кінцівок, яка характеризуетьсядисплазією та стійкою дислокацією усіх структур стопи, особливо середнього і заднього відділів, які клінічно проявляються еквіноварусною установкою стопи;
Г. Поліомієлитична деформація стоп ні;
Д. Плоско-вальгусна деформація стоп ні.
4. Пізні симптоми вродженого вивиху стегна:
А. Симптом Тренделенбурга;
Б. Симптом Ерлахера;
В. Симптом Дюпіітрена;
Г. Поперековий лордоз
Д. Все перераховане.
5. Ранні симптоми вродженого вивиху стегна:
А. Симптом Маркса-Ортолані;
Б. Обмеження відведення стегон;
В. Асиметрія стегнових і сідничних складок;
Г. Відносне вкорочення кінцівки;
Д. Все перераховане.
6. В який термін після народження дитини можна встановити діагноз вродженої клишоногості?
А. відразу після народження.
Б. через 10-14 днів.
В. через 2-3 місяці.
Г. через 1 рік.
7. Коли треба розпочинати консервативне лікування вродженої клишоногості?
А. відразу після встановлення діагнозу.
Б. після першого місяцю життя.
В. із третього місяцю життя.
Г. після одного року.
8. Який в нормі ацетабулярний кут у новонароджених:
А. 15-20°С;
Б. 20-23°С;
В. 30-34°С;
Г. 38-42°С;
Д. 45-50°С.
9. Оперативне лікування клишоногості в 6-8-ми місячному віці:
А. Операція Зацепіна;
Б. Серпоподібна резекція стоп ні за Кусліком;
В. Клиноподібна резекція стоп ні;
Г. Накладання апаратів зовнішньої фіксації;
Д. Все перераховане.
10. Яка операція застосовується при лікуванні м’язової кривошиї:
А. Операція Мікуліча;
Б. Операція Солітера;
В. Операція Пембертона;
Г. Операція Хіарі;
Д. Все перераховане.
Задачі
Задача 1. У дитини 3-х місяців дiагностовано вроджений вивих стегна.
Завдання
1. Якi клінічні ознаки цього захворювання?
2. Чи носить це захворювання спадковий характер?
3. Яке лiкування проводиться з 4-хмiсяцiв та пiсля року при двобічному процесі?
4. Основний метод дiагностики, його сутність.
5. Профiлактика.
Задача 2. У дiвчинки 3-х років відмічається припухлiсть та щiльнiсть м’яких тканин в дiлянцi шиї злiва. Голова нахилена влiво, пiдборiддя - вправо.
Завдання
1. Ваш дiагноз.
2. Етiопатогенез.
3. Лiкування до 3-хpоків.
4. Лiкуванняпiсля 3-хpоків.
5. Що таке хвороба Клiпель-Фейля?
Задача 3. В поліклінічне відділення до ортопеда звернулась мати з дитиною у віці 4 місяців зі скаргами на нахил голови вліво та повернення вправу сторону. При огляді відмічається укорочений грудинно-ключично-соскоподiбний м’яз зліва.
Завдання
1. Ваш дiагноз?
2. Диференцiальнийдiагноз.
3. Ваша тактика?
4. Термiни консервативного лiкування.
5. Додатковi методи дослiдження.
Задача 4. У дитини 5 мiсяцiв батьки звернули увагу на асиметрiю шкiрних складок на стегнах. При оглядi - обмеження вiдведення стегон в кульшових суглобах, на peнтгенограмі кульшових суглобiв вiдсутнi ядра окостенiння голівок стегон.
Завдання
1. Ваш дiагноз?
2. В якому вiцiслiд починати консервативне лiкування вродженого вивиху стегна?
3. Найвiрогiднiший симптом цiєї хвороби у новонародженої дитини?
4. У якому віці при необхiдностi робиться перша рентгенографія кульшових суглобів при підозрі на вроджений вивіх стегна?
5. Метод лiкування вродженого вивиху стегна у дитини віком до 3 тижнів.
Задача 5. У новонародженого хлопчика у віці 3-х днів, який народився в тазовому предлежанні, при пасивному відведенні стегон виявляється «щелчок» в правому тазово-стегновому суглобі. З анамнезу відомо, що спадковість не обтяжена, захворювань під час вагітності у матері не було.
Завдання
Сформулюйте діагноз.
Якi додатковi методи дослiдження необхiдно виконати.
З якими захворюваннями потрібно провести диференційну діагностику.
Тактика лiкування.
Задача 6. У дитини 5-ти років визначається виражена деформація стоп у вигляді приведення переднього відділу, варусного положення, натоптишів на зовнішній поверхні стоп нів.
Завдання
Сформулюйте діагноз.
Якi додатковi методи дослiдження необхiдно виконати.
Перерахуйте рентгенологічні ознаки даної патології.
Вибір методу оперативного лiкування.
Задача 7. У дитини 3-х років визначається «качина хода», в кульшових суглобах ротаційні рухи в збільшеному об’ємі, виражений лордоз поперекового відділу хребта.
Завдання
Сформулюйте діагноз.
Перерахуйте рентгенологічні ознаки даної патології.
Тактика лікування.
Задача 8. У дитини 12 років визначається асиметрія лопаток, виражений реберний горб справа, асиметрія трикутників талії. Рентгенологічно кут викривлення за Кобом складає 35°.
Завдання
Сформулюйте повний діагноз.
Перерахуйте рентгенологічні ознаки даної патології.
Тактика лікування.
Задача 9. У дитини 7-ми днів від народження визначається пухлиноподібне утворення по передній поверхні шиї справа. Утворення безболісне, колір шкіри над ним не змінений. Визначається незначний стійкий нахил голови вправо.
Завдання
Сформулюйте повний діагноз.
З якими захворюваннями потрiбно провести диференційну дiагностику.
Тактика лікування.
Задача 10. У дитини при народженні визначається еквіно-варусна деформація обох стоп нів, яка при редресації та масажі легко усувається.
Завдання
Сформулюйте діагноз.
Визначте стоп інь важкості захворювання.
Тактика консервативного лікування.
Які методи консервативного та оперативного лікування даної патології ви знаєте?
Література
Основна:
1.Лекційний матеріал.
2. Баиров Г.А. Травматология детского возраста.Л., Медицина, 2002. – 404 с.
3.Волков М.В.,Тер-Егизарова. Ортопедия и травматология детского возраста. M., Медицина,1993.- 398 с.
4.Дитяча хірургія / Під ред. Сушко В.І. – К.: Здоров’я, 2004. – 704 с.
5.Исаков Ю.Ф. Детская хирургия (учебник). M.: Mедицина, 2005, Т.1,2.
6.Біблюк Й.І., Біблюк Ю.Й. Хірургія дитячого віку (підручник). – Івано - Франківськ. – 2006. – 378 с.
Додаткова:
Волков М.В.Болезни костей у детей. М.,Медицина,1974.- 309 с.
Козмин А.И.,Кон И.И.Сколиоз. M.,Медицина,1981.
Кузин М.И.Раны и раневая инфекция.M., Медицина, 1981.
Киселев В.П.,Самойлович Э.Д. Множественные сочетанные травмы у детей, M., Медицина, 1985.
Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии, M.,Медицина,1986.
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. M., Медицина,1983.- 342 с.
Сягайло П.Т., Дегтяр В.А. Костно-пластические операции у детей. Днепропетровск,1991. – 76 с.
Энштейн Г.Я. Травматология и востановительная хірургія детского возраста, 1964.- 321 с.
Алгоритми практичних навиків у педіатрії: Навчальний посібник / О.Є. Федорців, Т.О.Воронцова. – Тернопіль: ТДМУ, 2006. – 167 с.
1 2 3