Экзаменационное задание №7
Задание 1.
К Врачу общей практики 12 октября на очередную явку пришла первобеременная 24 лет. Жалобы на периодические запоры. Беременная интересуется, когда ей выдадут дородовой декретный отпуск и когда у нее срок родов. Менструальная функция не нарушена. Последние месячные с 29 марта по 2 апреля. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Муж здоров. Соматически здорова. Беременность протекала без осложнений. 1 шевеление плода 14 августа.
Объективно: женщина правильного телосложения. Прибавка массы за 2 недели 650 грамм. АД - 110/70; 115/70 мм рт. ст.; PS - 72 уд. в мин. Размеры таза 25-28-31-20 см И.С. - 15 см. Живот овоидной формы. ОЖ - 88 см, ВДМ - 28 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин., слева ниже пупка.
1. Выявить проблемы беременной, причины их, наметить план действий по решению проблем.
2. Оценить состояние женщины, поставить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Рассказать о физиологических изменениях в организме женщины во время беременности.
5. Выполнить манипуляцию: “Измерение окружности живота”.
Ответ:
1. Настоящие проблемы: женщина страдает от периодических запора; не знает когда ей предстоят дородовый отпуск и роды.
Причиной запоров является: гормональный фон организма, воздействие метаболитов прогестерона на кишечник, изменение соотношение внутренних органов, ограничение двигательной активности, недостаточный питьевой режим. Причиной не знания дородового отпуска и родов является недостаточная работа с женщиной.
Лечение запоров у беременных состоит из следующих этапов-диетические рекомендации, повышение двигательного режима, наладить питьевой режим(употреблять достаточное количество воды),использование средств увеличивающих оббьем кишечного содержимого(семя подорожника , отруби)
Необходимо уточнить дату выдачи дородового отпуска, который выдается в 30 недель беременности, и дату родов.
2. Состояние удовлетворительное. DS: беременность 27-28 недель.
Обоснование диагноза: срок беременности можно определить по последним месячным и первому шевелению плода по календарю. 1 шевеление первобеременная ощущает в 20 недель. Объективные данные (ОЖ и ВДМ) соответствуют сроку 27-28 недель.
3. Акушерка должна провести обследование по общепринятой схеме, дать рекомендации по диете, с целью нормализации стула. Привести примеры диеты, средств, регулирующих стул. Определить дату выдачи дородового отпуска и предполагаемых родов. Дать направления на повторные анализы перед оформлением декретного отпуска; назначить следующую явку через 2 недели. Дату родов можно вычислить по формуле: от первого дня последних месячных отсчитать по календарю 3 месяца назад и прибавить 7 дней - 6 января. Дородовой отпуск выдается в 30 недель беременности на 70 дней. Дать направление на анализ мочи; назначить следующую явку через 2 недели.
4.Во время беременности подвергаются изменению практически все системы дыхательная система во время беременности работает усиленно. Частота дыхания увеличивается. Связано это с увеличением потребности организма матери и плода в кислороде, а также в ограничении дыхательных движений диафрагмы из-за увеличения размеров матки.Сердечно-сосудистая система во время беременности, увеличивается толщина и сила сердечных мышц, учащается пульс и количество крови, перекачиваемое сердцем за одну минуту. Кроме того, увеличивается объем циркулирующей крови. В некоторых случаях увеличивается кровяное давление. Тонус кровеносных сосудов во время беременности снижается.Изменения со стороны системы крови. , возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы и ОЦК. ОЦК к концу беременности возрастает на 30-40%, а эритроцитов—на 15-20%. У многих здоровых беременных наблюдается небольшой лейкоцитоз. СОЭ во время беременности возрастает до 30-40Почки во время беременности работают усиленно. Они выделяют продукты распада веществ из организма матери и плода.Пищеварительная система - повышением аппетита (в большинстве случаев), тягой к соленой и кислой пище, иногда повышенное отвращение к еде.
5. Выполнить манипуляцию: “Измерение окружности живота”.
Цель: определение срока беременности и предполагаемой массы плода.
Показания: вторая половина беременности. Противопоказания: нет.
Оснащение: кушетка, сантиметровая лента, индивидуальная карта
беременной или история родов.
Последовательность действий:
1.Уложить женщину на кушетку в положении лежа на спине с вытянутыми ногами.
2.Сантиметровой лентой измерить окружность живота: спереди – на уровне пупка, сзади – на уровне поясничной области.
3.Записать полученный результат в индивидуальную карту беременной или в историю родов.
Примечание: мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.
Задание 2.
Девочке М., 6 месяцев, с неотягощенным прививочным анамнезом, была сделана третья профилактическая прививка вакциной АКДС и инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Предыдущие прививки АКДС + ИПВ перенесла хорошо. На 2-й день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме». При осмотре: температура тела 37,8°С. По органам и системам патологии не выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины — ин-фильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отек мягких тканей диаметром 3 см.
1. Обоснуйте диагноз и лечебные мероприятия данному ребенку.
2. В чем заключается разница между нормальной поствакцинальной реакцией и поствакцинальным осложнением? Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.
3. В каком возрасте были проведены две первые вакцинации? Можно ли считать курс вакцинации данного ребенка против дифтерии, столбняка законченным?
4. Подлежит ли ребенок медицинскому отводу от дальнейших прививок?
5. Каковы показания к снятию вакцины из употребления?
Ответ:
1. Диагноз- Обычная поствакцинальная реакция на введение АКДС. На основании повышения температуры до 38°С, беспокойства, появления ин-фильтрата диаметром 1 см, гиперемии и отека мягких тканей диаметром 3 см. При температуре выше 38°С назначается парацетамол 10 мг/кг per os.
2. Вакцинальные реакции – это закономерные, ожидаемые процессы в поствакцинальном периоде, указанные в наставлениях к вакцинам. На введение иммунобиологического препарата могут наблюдаться обычные поствакцинальные реакции: общие (повышение температуры, общее беспокойство, снижение аппетита) и местные (гиперемия и уплотнение в месте введения препарата). Поствакцинальные осложнения – это патологическое явление не свойственное обычному вакцинальному процессу, сопровождающееся длительным нарушением состояния. Осложнения: повышение температура выше 40.С, инфильтрат больше 8 см, отек, гиперемия больше 8 см.,
анафилактический шок – до 5-6 часов. У детей 1 года эквивалент шока – коллаптоидное
состояние: побледнение, цианоз, вялость, адинамия, снижение АД, липкий холодный пот.
Афебрильные судороги – «кивки», абсансы. Энцефалит.
3. В 3 мес. и 4,5 мес. Курс можно считать законченным.
4. Медицинскому отводу не подлежит.
5. Повышение температуры выше 38,5.С более чем у 1% всех вакцинированных, развития отека тканей размером более 5 см. и инфильтратов более 2 см. у 4% и более из числа всех вакцинированных лиц; развитие тяжелых поствакцинальных осложнений.
Экзаменационное задание №8
Задание 1.
В дородовом отделении наблюдается беременная, получающая лечение и обследование по поводу беременности сроком 32 недели. Пиелонефрит беременной. Выраженное многоводие. Беспокоит тяжесть в животе, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание, Назначено лечение: ампициллин, фурадонин, отвар толокнянки, витамин Е.
Беременная отказывается от введения и приема лекарственных средств, опасается осложнения для плода (возникновения уродства и т.п.). Отказывается от обследования (исследование мочи, исследование на выявление ИППП, УЗИ). Считает, что это может явиться причиной новых лекарственных назначений и повредить ребенку.
1. Выделите проблемы беременной.
2. Постарайтесь решить проблемы, а также выполнить назначения врача.
3. Расскажите об особенностях течения и ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями почек.
4. Перечислите методы, которыми можно проконтролировать лечение многоводия.
5. Выполнение манипуляции «Приёмы Леопольда-Левицкого».
Ответ: 1.У беременной имеются осложнения беременных, вследствие которых её может беспокоить тяжесть в животе (вследствие многоводия), дизурические явления и боли в пояснице вследствие инфекции мочевыводящих путей. Беременная обеспокоена своим заболеванием, но и не доверяет методам лечения, опасается осложнений, уродств у плода. Потенциальные проблемы – прерывание беременности, гипоксия плода, распространение инфекции и септические осложнения, отслойка плаценты, в родах – выпадение пуповины. Все это может быть при отказе от лечения.
2.Женщину не надо излишне тревожить. Но нужно заверить её, что в данном сроке назначенная антибактериальная терапия не может повредить плоду, а наоборот улучшит обмен вод и обмен веществ у плода. Объяснить необходимость и безвредность назначенных обследований.
3. Причинами возникновения пиелонефрита у беременных является инфицирование мочевых путей на фоне гормональных и анатомических изменений, свойственных беременности. Основными возбудителями пиелонефрита являются микроорганизмы кишечной группы, в первую очередь - кишечная палочка. Проникая по мочевым путям, патогенные микроорганизмы способны вызвать нарушение кровообращения в почке, что способствует нарушению оттока мочи. К особенностям течения беременности у женщин, страдающих острым пиелонефритом, можно отнести высокую частоту самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, больший риск развития гестоза. Сочетанные гестозы, развивающиеся на фоне пиелонефрита, отличаются длительным и упорным течением, приводят к выраженному снижению функции почек, гипотрофии, внутриутробной инфекции и гибели плода. Часто пиелонефриты сочетаются с анемией. Беременные и родильницы, страдающиезаболеванием почек , требуют тщательного обследования, выявления урологической патологии, своевременного полного лечения, совместного наблюдения акушеров и урологов. Это необходимо в связи с высоким риском для матери и плода, высокой вероятностью перехода заболевания в хроническую форму и развитием хронической почечной недостаточности.
4. Приемы наружного акушерского исследования, аускультация, измерение окружности и высоты стояния дна матки, УЗИ, другие методы
5. При пальпации живота последовательно применяют четыре приема Леопольда – Левицкого:
Первый прием Леопольда Левицкого: позволяет определить высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и острожным надавливанием вниз пальпируют и определяют уровень стояния дна матки, а также определяют часть плода, расположенную в дне матки.
Второй прием. Служит для определения позиции плода и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно сначала одной, потом другой рукой. Таким образом, вторым приемом определяют положение плода.
Третий прием. Применяется для определения предлежащей части плода. Для этого, раскрытая ладонь правой руки, располагается над симфизом и ею охватывается предлежащая часть плода находящаяся над входом в малый таз.
Четвертый прием. Дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследуемый становится лицом к нижним конечностям беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют отношение предлежащей части ко входу в малый таз и высоту стояния этой предлежащей части по отношению к полости малого таза: над входом в таз, во входе в малый таз, в полости малого таза.
Задание 2.
Вызов к мальчику А., 2 лет, с жалобами на повышение температуры до 37,3°С и припухлость около левого уха. Ребенку 9 дней назад сделана прививка против паротита, за месяц до нее переболел ОРВИ. Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмечались симптомы аллергического дерматита. Прививался ранее по индивидуальному календарю.
Прививки АКДС, против полиомиелита и кори перенес нормально. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев уме-ренно гиперемирован, миндалины рыхлые, без наложений. Лимфоузлы не увеличены. Припухлость околоушной железы слева с утолщением кожной складки над ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не выявляются.
1. Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные изменения у ребенка?
2. Назначьте лечение. Показана ли госпитализация данного ребенка?
3. Какова возможная причина выявленных изменений у ребенка?
4. Перечислите возможные осложнения на прививку против эпидемического паротита?
5. Следует ли подать экстренное извещение в СЭС? Может ли данный ребенок явиться источником заболевания эпидемическим паротитом?
Ответ: 1. Необычная реакция на живую паротитную вакцину. Дифференцировать следует с эпидемическим паротитом, инфекционным мононуклеозом, паратонзилярным абсцессом, субтоксической формой дифтерии ротоглотки, подчелюстным лимфаденитом, опухолью слюнных желез, слюннокаменной болезнью, полинейропатией и серозным менингитом при энтеровирусной инфекции, туберкулезным менингитом.
2. Экстренное извещение не подается. Лечение амбулаторно. Режим: постельный на лихорадочный период плюс 2-3 дня нормальной температуры.
Диета: механически щадящая, обильное питье. Уход за полостью рта. Сухое тепло на область пораженных слюнных желез. Симптоматическая терапия: При температуре выше 38,5ºС – парацетамол 10 мг/кг. Аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.
3. Отягощенный преморбитный фон: аллергический дерматит, перенес накануне ОРВИ.
4. Осложнения: температура, судороги, боли в животе, рвота, аллергическая сыпь. Может быть серозный менингит
5. Не может.
Экзаменационное задание № 9
Задание 1.
В отделение патологии родильного дома 14 ноября поступила первобеременная С., 20 лет, по направлению ЖК с диагнозом: анемия беременных. Последняя менструация 4 апреля. Первое шевеление плода 22 августа. Беременность в первой половине протекала без осложнений. Во второй половине беременности в сроке 24 недели находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности с диагнозом: анемия беременной. Проводилось лечение, выписана с улучшением. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Женщина обеспокоена состоянием плода. Проживает в промышленном районе.
Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД - 100/70, 100/60 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Нв - 90 г/л. ОЖ - 85 см, ВДМ - 32 см, И.С. - 14 см. Размеры таза 25-27-30-20. Положение плода продольное, II позиция, передний вид, головное предлежание. Головка над входом в малый таз баллотирует. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту приглушено, слева ниже пупка. Матка в нормотонусе.
1. Выявить проблемы беременной.
2. Оценить состояние беременной. Поставить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Рассказать о методах антенатальной охраны плода.
5. Выполнить манипуляцию “ Выслушивание сердцебиения плода”.
Ответ: 1. Проблемы:
•анемия; тревога за ребенка. Проживание в промышленном районе усугубляет проблему.
Потенциальные проблемы:
•риск развития асфиксии плода и новорожденного;
•риск более выраженной анемии;
•риск возникновения кровотечения
2. Состояние беременной удовлетворительное. Диагноз: беременность 31 - 32 недели, анемия беременной II степени. Угрожающая гипоксия плода.
Обоснование диагноза: из условий задачи даты, последней менструации 4 апреля, первого шевеления плода 22 августа, объективных данных, ОЖ - 85 см, ВДМ - 32 см у пациентки беременность соответствует 31 - 32 неделям.
У беременной в анамнезе с 24 недель беременности анемия, по поводу которой лечилась в стационаре. При поступлении Нв - 90 г/л, приглушенное сердцебиение плода характерны для симптомов внутриутробной гипоксии плода, которая развилась на фоне анемии беременной.
3. Учитывая данную ситуацию, необходимо:
• успокоить пациентку, вселить надежду в благоприятное течение беременности;
•в дородовом отделении наблюдение и лечение под руководством врача (выполнение гемостимулирующих средств, средств для лечения гипоксии плода – примеры);
•с целью профилактики осложнений дежурная акушерка должна вести наблюдения за беременной – контроль за сердцебиением, шевелением;
•контроль за гемоглобином (клинический анализ крови), УЗИ и КТГ в динамике.
4. Мероприятия по антенатальной охране здоровья нерожденного ребенка и новорожденного до беременности включают: правильное полове воспитание будущих родителей, пропаганду ЗОЖ, формирование осознанного родительства, диспансеризация подростков, оздоровление мальчиков и девочек, планирование беременности, правильный режим, полноценное питание, медико – генетическое консультирование, организация микроэкологической среды.
Мероприятия по антенатальной охране здоровья нерожденного ребенка и новорожденного во время беременности включают: наблюдение за беременной, полноценное питание, формирование доминанты беременности, лактации; режим, соматическое здоровье, профилактика заболеваний, ВУИ, УЗИ, лабораторный скрининг, по показаниям консультация генетика, пренатальная диагностика, алгоритм ведения женщин акушером – гинекологом.
1 2 3 4 5 6 7 8