Ім'я файлу: 4.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 240кб.
Дата: 29.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без на
03251403_dif_diagnoz_pri_porushenni_ritmu_ta_providnosti.doc

10
При загоєнні ран фібробласти активуються макрофагами. Вони проліферують і мігрують до місця ушкодження, зв'язуючись із фібрілярними структурами через фібронектин. Водночас фібробласти інтенсивно синтезують речовини позаклітинного матрикса, зокрема колагени. Останні забезпечують ліквідацію дефекту тканини й міцність рубця.
Епітелізація рани відбувається в міру міграції клітин епітелію й країв рани на її поверхню. Завершена епітелізація ранового дефекту створює бар'єр для мікроорганізмів: чисті рани до 5-ої доби відновлюють резистенцію до
інфікування. Однак міграція із країв не може закрити великий дефект, що робить необхідною удеяких випадків шкірну пластику.
Ефект стягнення тканин, деякою мірою зумовлений скороченням міофібробластів, забезпечує зменшення ранових поверхонь і закриття ран.
Зазначені процеси відбуваються в певній послідовності, що визначається фазами загоєння ран.
Фази загоєння ран.
Існує кілька класифікацій фаз загоєння ран.
1. І.Г. Руфанов (1954) розрізняв дві фази: гідратацію й дегідратацію.
2. С. С. Гирголав (1956) виділяв три періоди загоєння рани:
І – підготовчий період;
ІІ – період регенерації (заповнення порожнини рани новоутвореною тканиною);
ІІІ – період формування рубця.
3. У наш час найпопулярнішою є класифікація фаз загоєння ран зао
М.І. Кузину (1977):
- І фаза – фаза запалення (1-ша–5-та доба);
- ІІ фаза – фаза регенерації (6–14-та доба);
- ІІІ фаза – фаза утворення й реорганізації рубця (з 15-ої доби від моменту травми).
Фаза запалення
I фаза загоєння рани – фаза запалення – триває 5 діб. Складається з двох послідовних періодів: судинних змін й очищення рани від
некротизованих тканин.
Період судинних змін.
У відповідь на травму, крім безпосереднього руйнування кровоносних і лімфатичних судин, що сприяє порушенню відтоку крові й лімфи, відбувається короткочасний спазм, а потім і стійке паретичне розширення мікросудин. Участь у запальній реакції біогенних амінів (брадикінин, гістамін, серотонін), а також системи комплемента призводить до стійкої вазодилатації й підвищення проникності судинної стінки. Це ще більше уповільнює кровотік. Збільшується загусання крові внаслідок виходу рідкої її частини крізь судинну стінку, адгезію й агрегацію тромбоцитів. У результаті відбувається тромбування капілярів і венул.

11
Зниження перфузії призводить до погіршення оксигенації тканин у ділянці рани. Розвивається ацидоз, порушується вуглеводний і білковий обмін. При розпаді клітинних білків (протеоліз) із зруйнованих клітин звільняються іони К
+
і Н
+
, що сприяють підвищенню осмотичного тиску в тканинах, відбувається затримка води, розвивається набряк тканин
(гідратація), що є основним зовнішнім проявом запалення.
Період очищення рани від некротичних тканин.
В очищенні рани провідну роль відіграють формені елементи крові й ферменти. Уже з першої доби у тканинах, що оточують рану, і в ексудаті з'являються нейтрофіли, на 2-гу–3-тю добу – лімфоцити й макрофаги.
Нейтрофільні лейкоцити фагоцитують мікроорганізми й некротичні маси, здійснюють позаклітинний протеоліз, лізують нежиттєздатні тканини й виділяють медіатори запалення.
Основними функціями макрофагів є виділення протеолітичних ферментів і фагоцитоз частково зруйнованих лейкоцитами некротичних тканин, продуктів бактеріального розпаду, а також участь в імунних реакціях. Лімфоцити сприяють здійсненню імунної відповіді.
При неускладненому перебігу до 5-6-ої доби більша частина запальних реакцій зникає і настає наступна фаза загоєння рани.
Фаза регенерації
ІІ фаза загоєння рани – фаза регенерації – триває з 6-ї до 14-ї доби від моменту травми.
У рані відбуваються два основних процеси: колагенізація та інтенсивне збільшення кількості кровоносних і лімфатичних судин. Зменшується вміст нейтрофілів і у ділянку рани мігрують фібробласти – клітини сполучної тканини, що мають здатність синтезувати макромолекули позаклітинного матрикса. Крім того, вони синтезують цитокіни, містять рецептори ІЛ-2, фактор росту фібробластів і тромбоцитарний фактор росту. Важлива роль фібробластів при загоєнні рани полягає у синтезі компонентів сполучної тканини й побудові колагенових та еластичних волокон. Основна маса колагену утворюється саме у фазі регенерації.
Одночасно в ділянці рани відбуваються реканалізація й ріст кровоносних і лімфатичних судин, що сприяє поліпшенню перфузії тканин і постачання кисню фібробластів. Навколо капілярів концентруються гладкі
клітки, які сприяють проліферації капілярів.
Для біохімічних процесів у цій фазі характерне зменшення кислотності, збільшення вмісту іонів Са
2+
і зменшення концентрації іонів К
+
, зниження загального обміну речовин
Запальний процес затихає, зменшується або зовсім зникає набряк
(дегідратація), кількість виділень зменшується.
Фаза утворення й реорганізації рубця
ІІІ фаза загоєння рани – фаза утворення й реорганізація рубця – починається приблизно з 15-ої доби і може тривати до 6 міс.

12
У цій фазі синтетична активність фібробластів та інших клітин знижується й основні процеси зводяться до зміцнення рубця, що утворився.
Кількість колагену практично не збільшується. Відбувається його перебудова й утворення поперечних зв'язків між волокнами колагену, за рахунок яких збільшується міцність рубця. Це сприяє не тільки підвищенню міцності рубця, а й скороченню його розмірів (ретракції). У міру збільшення щільності колагену формування нових кровоносних посудин сповільнюється й рубцева тканина поступово блідне.
Чіткої межі між регенераційною фазою й рубцюванням немає.
Дозрівання сполучної тканини відбувається одночасно з епітелізацією рани.
Міцність рубців за відсутності ускладнень до кінця 1-го місяця становить 50 % вихідної міцності тканини, до кінця 2-го – 75 %, 4-го – 90 %.
Тканини зі складною будовою (нервова, паренхіматозна, м'язова) менш здатні до регенерації. На місці рани розвивається рубець, що не виконує повністю необхідну функцію. Тканини простої будови (сполучна, покривний епітелій) більше здатні до регенерації.
Чинники, що впливають на загоєння ран.
На загоєння ран впливають такі чинники:
- вік хворого;
- стан харчування й маса тіла;
- наявність вторинного інфікування рани;
- імунний статус організму;
- стан кровообігу в зоні ураження й організмі в цілому;
- хронічні супутні захворювання (захворювання серцево-судинної і дихальної систем, цукровий діабет, злоякісні пухлини та ін.);
- деякі види терапії (прийом протизапальних препаратів, променева терапія тощо).
Класичні типи загоєння
Усі варіанти перебігу ранового процесу залежно від характеру поранення, ступеня розвитку мікрофлори, особливостей порушення імунної відповіді можна звести до трьох класичних типів:
- загоєння первинним натягом;
- загоєння вторинним натягом;
- загоєння під струпом.
Загоєння первинним натягом.
Загоєння первинним натягом (sanatіo per prіmam іntentіonem) є найбільш економічним і функціонально вигідним, воно відбувається в коротший термін з утворенням тонкого міцного рубця.
Первинним натягом гояться операційні рани, якщо краї рани прилягають один до одного (з'єднані швами). Кількість некротичних тканин у рані при цьому невелика, запалення виражене незначно.
Після стихання явищ запалення й очищення рани від нежиттєздатних клітин у фазі регенерації між стінками рани формуються сполучнотканинні

13
зрощення за рахунок утвореного фібробластами колагену й судин, що проростають. Одночасно відбувається наростання епітелію із країв рани, що служить бар'єром для проникнення мікроорганізмів.
Випадкові поверхневі рани невеликого розміру з відстанню між краями до 1 см також можуть гоїтися первинним натягом без накладання швів. Це відбувається внаслідок зближення країв під впливом набряку навколишніх тканин, а надалі їх утримує "первинна фібринова спайка".
За такого способу загоєння між краями й стінками рани ніякої порожнини немає, тканина служить лише для фіксації й зміцнення поверхонь, що зростаються.
Первинним натягом гояться тільки рани, у яких відсутній інфекційний процес: асептичні операційні або випадкові рани з незначним інфікуванням, якщо мікроорганізми гинуть протягом перших годин після ушкодження.
Для того щоб рана зажила первинним натягом необхідні такі умови:
- відсутність у рані інфекції;
- щільне прилягання країв рани;
- відсутність у рані гематом, сторонніх тіл і некротичних тканин;
- задовільний загальний стан хворого (відсутність загальних несприятливих чинників).
Загоєння вторинним натягом.
Загоєння вторинним натягом (sanatіo per secundam іntentіonem) – загоєння через нагноєння, через розвиток грануляційної тканини. У цьому випадку загоєння відбувається після вираженого запального процесу, у результаті якого рана очищується від некрозу.
Загоєння ран вторинним натягом відбувається за таких умов:
- значне мікробне забруднення рани;
- значний за розміром дефект шкірних покривів;
- наявність у рані сторонніх тіл, гематом і некротичних тканин;
- несприятливий стан організму хворого.
У перебігу загоєння вторинним натягом також розрізняють три фази.
Фаза запалення.
У першій фазі явища запалення виражені більше, і очищення рани перебігає набагато довше. Фагоцитоз і лізис загиблих у результаті травми або дії мікроорганізмів клітин призводять до збільшення концентрації токсинів у навколишніх тканинах, підсилюючи запалення й погіршуючи мікроциркуляцію. Рану з розвиненою інфекцією характеризує не тільки наявність у ній великої кількості мікроорганізмів, а і їхня інвазія в навколишні тканини. На межі проникнення мікроорганізмів утворюється виражений лейкоцитарний вал. Він сприяє відокремленню інфікованих тканин від здорових, відбувається демаркація, лізис, секвестрація й відторгнення нежиттєздатних тканин. Рана поступово очищується. У міру розплавляння ділянок некрозу й всмоктування продуктів розпаду наростає

14
інтоксикація організму. Про це свідчать всі загальні прояви, характерні для розвитку ранової інфекції.
Друга фаза – фаза регенерації. Особливість її полягає у виникненні й розвитку грануляційної тканини.
Будова й функції грануляційної тканини.
При загоєнні вторинним натягом у другій фазі ранового процесу порожнина, що утворилася, заповнюється грануляційною тканиною.
Грануляційна тканина (від латю granulum – зерно) – особливий вид сполучної тканини, яка утворюється при загоєнні ран вторинним натягом, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту. У нормі в організмі грануляційної тканини немає.
Важливе значення для утворення грануляцій має ріст судин. При цьому знову утворені капіляри, під тиском крові, що надходить до них, ростуть із глибини на поверхню і, не знаходячи протилежної стінки рани (у результаті першої фази утворилася ранова порожнина), роблять крутий вигин і повертаються назад у дно або стінку рани, з якої вони почали рости.
Утворюються капілярні петлі. В ділянці цих петель із капілярів мігрують формені елементи, утворюються фібробласти, що сприяють росту сполучної тканини. У такий спосіб рана заповнюється дрібними гранулами сполучної тканини, в основі яких лежать петлі капілярів.
Острівці грануляційної тканини з'являються в неочищеній повністю рані на тлі ділянок некрозу вже на 2-гу–3-тю добу. На 5-ту добу ріст грануляційної тканини стає помітним.
Грануляції являють собою ніжні яскраво-рожеві дрібнозернисті блискучі утворення, які здатні швидко рости й рясно кровоточать при незначному ушкодженні. Грануляції розвиваються зі стінок і дна рани, і поступово заповнюють весь рановий дефект.
Розвиток грануляційної тканини – принципова відмінність загоєння вторинним натягом від загоєння первинним натягом.
У грануляційній тканині розрізняють 6 шарів, кожний з яких виконує певну функцію.
1. Поверхневий лейкоцитарно-некротичний шар. Складається з лейкоцитів, детриту і злущених клітин. Існує протягом усього періоду загоєння рани.
2. Шар судинних петель. Містить, крім судин, полібласти. При тривалому перебігу ранового процесу в цьому шарі можуть утворитися колагенові волокна, що розташовуються паралельно поверхні рани.
3. Шар вертикальних судин. Побудований з периваскулярних елементів й аморфної проміжної речовини. Із клітин цього шару утворюються фібробласти. Цей шар найбільш виражений у ранньому періоді загоєння рани.
4. Шар, що дозріває, – більше глибока частина попереднього шару.
Фібробласти, розташовані біля судин, набувають горизонтального положення

15
й відходять від судин, між ними розвиваються колагенові й аргирофільні волокна. Цей шар, що характеризується поліморфізмом клітинних утворень, залишається однаковим за товщиною протягом усього процесу загоєння рани.
5. Шар горизонтальних фібробластів. Складається з більш мономорфних клітинних елементів, містить багато колагенових волокон й поступово збільшується у товщину.
6. Фіброзний шар. Тут відбувається процес дозрівання грануляцій.
Функції грануляційної тканини.
- заміщення ранового дефекту –- є основним пластичним матеріалом, що швидко заповнює дефект;
- захист рани від проникнення мікроорганізмів і потрапляння сторонніх тіл відбувається за рахунок наявності у грануляційній тканині великої кількості лейкоцитів, макрофагів і щільної структури зовнішнього шару;
- секвестрація й відторгнення некротичних тканин відбувається завдяки діяльності лейкоцитів і макрофагів, виділенню клітинними елементами протеолітичних ферментів.
Загоєння під струпом.
Загоєння рани під струпом відбувається при невеликих поверхневих ушкодженнях типу саден, ушкоджень епідермісу, потертостей, опіків та ін.
Процес загоєння починається зі згортання на поверхні ушкодження крові, що вилилася, лімфи й тканинної рідини, які підсихають з утворенням струпа. Останній виконує захисну функцію, є своєрідною „біологічною пов'язкою”. Під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу і струп відривається. Весь процес займає зазвичай 3–7 днів. У загоєнні під струпом провідну роль відіграє епітелій, який має здатність вистилати живу тканину, відмежовуючи її від зовнішнього середовища.
Струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення. Якщо запалення розвивається і під струпом накопичується гнійний ексудат, то показана хірургічна обробка рани з видаленням струпа.
Ускладнення загоєння ран
Загоєння ран може ускладнитися різними процесами, основними з яких
є такі.
1. Розвиток інфекції. Можливий розвиток неспецифічної гнійної інфекції, а також анаеробної інфекції, правця, сказу, дифтерії та ін.
2. Кровотеча. Може бути як первинна, так і вторинна кровотеча.
3. Розходження країв рани (неспроможність рани). Розглядається як тяжке ускладнення загоєння. Особливо небезпечне у разі проникної рани черевної порожнини, тому що може призвести до випадіння назовні внутрішніх органів (кишки, шлунка, сальника) – евентрації. Спостерігається в ранньому післяопераційному періоді (до 7–10 днів), коли рубець, що формується, ще не зміцнив і має місце напруга тканин (метеоризм, підвищення внутрішньочеревного тиску).

16
4. Загальне та місцеве лікування ран
Завданнями лікування ран є:
1. Боротьба з ранніми ускладненнями.
2. Профілактика й лікування інфекції в рані.
3. Досягнення загоєння в найкоротший термін.
4. Повне відновлення функції ушкоджених органів і тканин.
Лікування операційних ран
1. Створення умов для загоєння ран первинним натягом під час операції.
Операційні рани – умовно асептичні, різані. При їхньому нанесенні створюються всі умови для загоєння первинним натягом: забезпечуються профілактика інфекції, надійний гемостаз, у рані відсутні сторонні тіла і некротичні тканини. Наприкінці операції краю рани зближають й ретельно зіставляють шляхом накладення швів. У разі ймовірності скупчення в рані ексудату в ній залишають дренаж. Завершується операція накладанням асептичної пов'язки.
Після накладання швів на глибоку рану кінцівки з ушкодженням м'язів, сухожиль, судин і нервових стовбурів доцільна іммобілізація гіпсовою лонгетою. Цей прийом забезпечує функціональний спокій, прискорення загоєння й зменшення частоти ускладнень у післяопераційному періоді.
Важливим є проведення антибіотикопрофілактики, загальний принцип якої – введення антибіотика до операції (або на операційному столі) і протягом 6–48 год після неї. Найчастіше для цього застосовують цефалоспорини ІІ і ІІІ поколінь.
2. Лікування ран у післяопераційному періоді.
Після операції необхідно додатково вирішити чотири завдання:
- знеболювання;
- профілактика вторинної інфекції;
- прискорення процесів загоєння в рані;
- корекція загального стану хворого.
5. Первинна обробка рани
Первинна хірургічна обробка рани – це перша хірургічна операція, виконана пацієнтові з раною з дотриманням асептичних умов та при знеболюванні, що полягає в послідовному виконанні таких етапів:
- розсічення рани;
- ревізія ранового каналу;
- висічення країв, стінок і дна рани;
- гемостаз;
- відновлення цілісності ушкоджених органів і структур;
- накладання швів на рану із залишенням дренажів (за показаннями).

17
Таким чином, завдяки первинній хірургічній обробці випадкова
інфікована рана стає різаною й асептичною, що створює умови для її швидкого загоєння первинним натягом.
Розсічення рани необхідне для повної (під контролем ока) ревізії зони поширення ранового каналу й характеру ушкодження.
Висічення країв, стінок і дна рани виконується для видалення некротизованих тканин, сторонніх тіл, а також ранової поверхні, інфікованої при пораненні. Після виконання цього етапу рана стає різаною і стерильною.
Подальші маніпуляції проводять тільки після зміни інструментів й обробки або зміни рукавичок.
Після висічення здійснюють ретельний гемостаз для профілактики гематоми й можливих інфекційних ускладнень.
Відновний етап (шви нервів, сухожиль, судин, з'єднання костей та ін.) бажано виконувати під час первинної хірургічної обробки, якщо це дозволяє кваліфікація хірурга.
Ушивання рани є завершальним етапом первинної хірургічної обробки.
Можливі такі варіанти завершення цієї операції.
1. Пошарове зашивання рани наглухо.
2. Зашивання рани із залишенням дренажу (дренажів).
3. Рану не зашивають. Так роблять при високому ризику інфекційних ускладнень:
- пізня первинна хірургічна обробка;
- забруднення рани землею;
- масивне ушкодження тканин (розчавлена, забита рана);
- супутні захворювання (анемія, імунодефіцит, цукровий діабет);
- локалізація на стопі або гомілці;
- літній вік пацієнта.
Не слід зашивати вогнепальні рани, а також будь-які рани при наданні допомоги у воєнний час.
Основні види первинної хірургічної обробки.
Залежно від часу отримання рани застосовують три види первинної хірургічної обробки: ранню, відстрочену й пізню.
Ранню первинну хірургічну обробку виконують у строк до 24 год від моменту нанесення рани. Вона включає всі основні етапи і зазвичай закінчується накладанням первинних швів. При великому ушкодженні підшкірної клітковини, неможливості повністю зупинити капілярну кровотечу в рані залишають дренаж на 1-2 доби. Надалі проводиться лікування як при "чистій" післяопераційній рані.
Відстрочену первинну хірургічну обробку виконується у період з 24 до
48 год після нанесення рани. У цей період розвиваються явища запалення, з'являється набряк, ексудат. Відмінністю від ранньої первинної хірургічної обробки є здійснення операції на тлі введення антибіотиків і завершення

18
втручання залишенням рани відкритою (не зашитою) з наступним накладанням первинно-відстрочених швів.
Пізню первинну хірургічну обробку виконують пізніше 48 год, коли запалення наближається до максимального й починається розвиток
інфекційного процесу. Навіть після первинної хірургічної обробки ймовірність нагноєння залишається великою. У цій ситуації необхідно залишити рану відкритою (не зашивати) і провести курс антибіотикотерапії.
Можливе накладання ранніх вторинних швів на 7-му–20-ту добу, коли рана виповниться грануляціями й набуде відносної резистентності до розвитку
інфекції.
Показання до первинної хірургічної обробки.
Показанням до виконання первинної хірургічної обробки рани у період
48–72 год від моменту нанесення є наявність будь-якої глибокої випадкової рани. Первинній хірургічній обробці не підлягають такі види ран:
- поверхневі рани, подряпини й садна;
- невеликі рани з розходженням країв менш ніж 1 см;
- множинні дрібні рани без ушкодження глибше розташованих тканин (дробове поранення, наприклад);
- колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів;
- у деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.
Протипоказання до первинної хірургічної обробки.
1.
Ознаки розвитку в рані гнійного процесу.
2.
Критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок ІІІ ступеня).

1   2   3

скачати