Рани. Класифікація. Рановий процес. Гнійні рани 2І. Актуальність теми сторінка 3

6. Види хірургічних швів
Первинні шви
Первинні шви накладають на рану до початку розвитку грануляцій, при цьому рана гоїться первинним натягом. Найчастіше первинні шви накладають відразу після завершення операції або первинної хірургічної обробки рани у разі відсутності ризику розвитку гнійних ускладнень. Шви знімають після утворення щільної сполучнотканинної спайки та епітелізації.
Первинно-відстрочені шви також накладають на рану до розвитку грануляційної тканини (рана гоїться первинним натягом). Їх застосовують у тих випадках, коли є певний ризик розвитку інфекції. Техніка: рану після операції (первинної хірургічної обробки) не зашивають, контролюють запальний процес і при його стиханні на 1-шу–5-ту добу накладають первинно-відстрочені шви.
Різновидом первинно-відстрочених швів є провізорні: по закінченні операції накладають шви, але нитки не зав'язують, тому краї рани не зближуються; нитки зав'язують на 1-шу–5-ту добу при стиханні запального процесу.
Вторинні шви.

19
Вторинні шви накладають на рани, що гояться вторинним натягом.
Мета застосування вторинних швів – зменшення (або усунення) ранової порожнини. Зниження об’єму ранового дефекту зменшує кількість грануляцій, необхідних для його заповнення. Зближення країв рани зменшує потенційні вхідні ворота для інфекції.
Показанням до накладання вторинних швів є рана, що гранулює, після ліквідації запального процесу, без гнійного вмісту, ділянок некротизованих тканин. Для об'єктивізації стихання запалення можна використати посів ранового вмісту – за відсутності росту патологічної мікрофлори можна накладати вторинні шви.
Виділяють ранні (на 6-ту–21-шу добу) і пізні (після 21-ої доби) вторинні шви. Принципова відмінність між ними полягає в тому, що до 3-го тижня після операції в краях рани утвориться рубцева тканина, яка перешкоджатиме як зближенню країв, так і процесу їхнього зрощення. Тому при накладенні ранніх вторинних швів (до рубцювання країв) досить просто прошити краї рани й звести їх, зав'язуючи нитки. При накладенні пізніх вторинних швів необхідно в асептичних умовах висікти рубцеві краї рани, а вже після цього накласти шви й зав'язати нитки.
7. Особливості лікування інфікованих ран
Лікування гнійних ран складається з місцевого й загального лікування.
Характер лікування визначається фазою ранового процесу.
Місцеве лікування.
Завдання лікування у фазі запалення:
- боротьба з мікроорганізмами в рані;
- забезпечення адекватного дренування ексудату;
- сприяння якнайшвидшому очищенню рани від некротичних тканин;
- зменшення проявів запальної реакції.
Вторинна хірургічна обробка рани.
Показанням до вторинної хірургічної обробки рани є наявність гнійної рани у разі відсутності адекватного відтоку з неї (затримка гною) або утворення великих зон некрозу й гнійних затікань. Протипоказанням є тільки вкрай тяжкий стан хворого, при цьому обмежуються розкриттям і дренуванням гнійного вогнища.
Цілі вторинної хірургічної обробки рани:
- розкриття гнійного вогнища й гнійних затікань;
- висічення нежиттєздатних тканин;
- здійснення адекватного дренування рани.
Лікування гнійної рани після операції.
Після виконання вторинної хірургічної обробки або простого розкриття рани на кожній перев'язці лікар оглядає рану й оцінює її стан, відзначаючи динаміку процесу. Краї обробляються спиртом і йодовмісним розчином.

20
Порожнину рани очищають марлевою кулькою або серветкою від гною й вільно розташованих секвестрів, гострим шляхом висікають некротичні тканини. Потім промивають антисептиками (3% перекис водню, 3% розчин борної кислоти, фурацилін тощо), проводять дренування (за показаннями) і пухке тампонування з використанням антисептичних засобів.
Основні заходи лікування гнійної рани у фазі запалення пов'язані з необхідністю забезпечити відтік ексудату й з боротьбою з інфекцією. Тому застосовують гігроскопічні пов'язки, можливе використання гіпертонічного розчину (10% розчин хлориду натрію). Основними антисептичними засобами
є 3% розчин борної кислоти, 0,02% водяний розчин хлоргексидину, 1% розчин діоксидину, фурацилін (розчин 1:5000).
У першій фазі загоєння, коли спостерігається велика ексудація, не можна застосовувати мазеві препарати, тому що вони створюють перешкоду для відтоку вмісту рани. Лише на 2-гу–3-тю добу можливе застосування водорозчинних мазей
("Левомеколь",
"Левосин",
"Левонорсин",
"Сульфамеколь", 5 % діоксидинова мазь).
Певне значення для лікування гнійних ран має "хімічна некректомія" за допомогою протеолітичних ферментів, що мають некролітичну та протизапальну дію. Для цього використовують трипсин, хімотрипсин, хімопсин. Препарати засипають в рану в сухому вигляді або вводять у розчині антисептиків. Для активного видалення гнійного ексудату безпосередньо в рану вкладають сорбенти, найпоширенішим з них є поліфепан.
Для підвищення ефективності вторинної хірургічної обробки й подальшого лікування гнійних ран у сучасних умовах застосовують різноманітні фізичні методи впливу. Широко використовують ультразвукову кавітацію ран, вакуумну обробку гнійної порожнини, обробку пульсуючим струменем, різні способи застосування лазера. Всі ці методи мають на меті прискорення очищення від некротичних тканин і згубний вплив на мікробні клітини.
У фазі регенерації, коли рана очистилася від нежиттєздатних тканин і стихло запалення, починають наступний етап лікування, основними завданнями якого є стимуляція репаративних процесів і ліквідація інфекції.
Застосовують препарати на мазевій основі, що перешкоджає механічній травматизації. Найефективнішими є мазі, що містять стимулюючі речовини
(5% й 10% метилурацилова мазь, "Солкосерил", "Актовегин"). Широке застосування знаходять багатокомпонентні мазі, що мають протизапальну, антисептичну, стимулювальну (щодо регенерації) дію і містять речовини, які поліпшують регіональний кровообіг
("Левометоксид",
"Оксизон",
"Оксициклозоль").
У фазі утворення й реорганізації рубця основним завданням є прискорення епітелізації рани й захист її від можливої травматизації. Із цією

21
метою використовують пов'язки з індиферентними й стимулювальними мазями, а також фізіотерапевтичні процедури.
Фізіотерапія.
У першій фазі для пригнічення гострих явищ запалення, зменшення набряку, больового синдрому, прискорення відторгнення некротизованих тканин використовують електричне поле УВЧ й УФ-опромінювання в еритемній дозі, що також стимулює фагоцитарну активність лейкоцитів і має антимікробну дію. Для місцевого введення антибіотиків, протизапальних і знеболювальних препаратів використовують електро- і фонофорез.
У другій і третій фазах ранового процесу для активізації репаративних процесів та епітелізації застосовують ультрафіолетове й лазерне опромінювання розфокусованим променем. Судинорозширювальну й стимулювальну дію має магнітне поле. Виявлено, що під впливом пульсуючим магнітним полем активізується ріст нервового волокна, підвищується синаптогенез, зменшується розмір рубця.
Протягом усього періоду ранового процесу можливе застосування гіпербаричної оксигенації, що поліпшує насичення тканин киснем.
Загальне лікування.
Загальне лікування ранової інфекції здійснюють у кількох напрямах:
- антибактеріальна терапія;
- дезінтоксикація;
-
імунокоригувальна терапія;
- протизапальна терапія;
- симптоматична терапія.
Антибактеріальна терапія.
Одним з основних принципів терапії є застосування препарату, до якого чутлива мікрофлора рани. Але з моменту забору матеріалу до одержання результатів дослідження іноді минає не одна доба. У такому разі бажане введення антибіотика, до якого зазвичай найбільш чутлива імовірна
інфекція, яку можна розпізнати за характерними ознаками гною.
Стафілококи найчастіше утворюють густий гній жовтуватого відтінку; стрептококи – рідкий гній жовто-зеленого кольору або типу сукровиці; кишкова паличка – гній коричневого кольору з характерним запахом; синьо- зелена паличка надає відповідне забарвлення пов'язкам, гній має солодкуватий запах (такий самий запах має гній, утворений протеєм, але у нього відсутнє зелене забарвлення). Не слід забувати, що в гнійній рані найчастіше міститься змішана інфекція, тому на початкових етапах доцільно призначати антибактеріальні препарати широкого спектра дії.
В антибактеріальній терапії застосовують також препарати, спрямовані проти певних бактерій або їхніх груп: бактеріофаги – стрептококовий, стафілококовий, протейний, колі-фаг, а також комплексні фаги, наприклад, піофаг, що складається з декількох видів бактеріофагів. З метою пасивної

22
імунізації вводять антистафілококовий γ-глобулін, різні види плазм: гіперімунну антистафілококову, антисиньогнійну.
Дезінтоксикація.
Включає такі методи (у міру зростання їхньої складності та ефективності):
-
інфузія сольових розчинів;
- метод форсованого діурезу;
- застосування дезінтоксикаційних розчинів;
- екстракорпоральні способи детоксикації.
Імунокоригувальна терапія.
Застосовують
імуномодулятори.
Найчастіше використовують
інтерферон, левамизол, препарати тималін, тімозин, Т-активін. Останнім часом дедалі більшу увагу приділяють створеним методом генної інженерії цитокінам, зокрема інтерлейкінам, що мають широкі показання до застосування при імунодефіцитних станах. У клінічній практиці використовують людський рекомбінантний інтерлейкин-1 ("Беталейкин") і
інтерлейкин-2 ("Ронколейкин").
Активну імунізацію анатоксинами й вакцинами використовують із профілактичною метою, щоб підготувати хворого до боротьби з інфекцією власними силами.
Протизапальна терапія.
Протизапальна терапія не є провідним способом лікування ран, застосовується досить рідко й зводиться до введення препаратів групи саліцилатів, стероїдних і нестероїдних протизапальних засобів. При цьому зменшуються прояви запалення, набряк, підвищуються перфузія й оксигенація тканин навколо рани, поліпшується їхній метаболізм. Це прискорює утворення лінії демаркації та очищення від некрозу.
Симптоматична терапія.
У фазі запалення за рахунок набряку тканин розвивається больовий синдром. Тому за потреби вводять аналгетики (зазвичай ненаркотичні). При лихоманці застосовують жарознижувальні засоби. При значній крововтраті проводять переливання крові, її компонентів і кровозамінних розчинів. У разі великих ранових дефектів, через поверхню яких втрачаються рідина, білки та електроліти, в інфузійну замісну терапію включають білкові гідролізати, нативну плазму, суміші амінокислот
і полііонні розчини.
У загальнозміцнювальну терапію входять вітаміни різних груп (Р, В, Е, А) і стимулятори регенерації (метилурацил, пентоксил, калію оротат, анаболічні гормони). У хворих з вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем внаслідок травми або ускладнень гнійної рани необхідно провести
їхню корекцію.

23
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Практика хирургии / Под ред. К.В. Манна, Р.Г. Русселя, Н.С. Вильямса; пер. с англ. – М.: Медицина, 2000.-440 с.
2. Клиническая хирургия / Под ред. Р.Кондена, Л.Хайхус. – М.: Медицина,
2002.-635 с.
3. Чен Г., Соннендэй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций / Пер. с англ.. – 2-е изд. – М.: Мед. лит-ра, 2002. –
384 с.
4. Раны и раневая инфекция / Под ред.. В.А. Карлова. – М: Медицина,
2003.-340 с.
6. Оптимальный рубец / Под ред.. Я. Золтана; пер.с венг. – 2003.-297 с.
7. Черенько М.П., Ваврик Ж. М. Загальна хірургія з анестезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими. – К.: Здоров’я, 2004. – 616 с.
8. Мокшонов И.Я., Гарелин П.В., Дубовин О.И. и др. Хирургические операции. – Минск, Вышейшая школа.-2004. – С. 413.
9. Петров С.В. Общая хирургия: Учеб. пособие. – 3-е изд., перераб. и доп.
– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 768 с.
10. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. для мед. вузов. – 4-е изд., перераб., доп. и испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832 с.
11. Wound Management: Principles and practice by B. Myers. – Prentice Hall,
2003. – 448 p.
12. Wound care essentials: practice and principles by S. Baranoski, E.A.
Ayello. – Lippincott Williams & Wilkins, 2006. – 432 p.
13. Збірник нормативно-директивних документів з охорони здоров’я. – К.,
2000. – 395 с.
14. Хірургія / За ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.Мішалова,
В.О. Шідловського. – Дніпропетровськ: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – Т.1. –
443 с.
15. Загальна хірургія / За ред. С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча. –
К.: Здоров’я, 1999.-488 с.