д) тракріума (атракурий);
Действующее вещество атракуриума бесилат.
Метаболизм:
Уникальный механизм метаболической деградации препарата определяется его бензилизохинолиновой структурой. Гидролиз эфирной связи (неспецифическими эстеразами; причем АХЭ и псевдохолинэстераза не имеют к нему отношения) + спонтанное неферментное химическое разрушение при физиологических значениях рН и температуре тела (элиминация Хофмана). Снижение температуры и ацидоз удлиняют нервно-мышечный блок. Выделяется через почки и печень менее 10% препарата.
Фрма выпуска:
Амп. 2,5 мл. р.-ра с 25 мг. или 5,0 мл. с 50 мг. атракурия.
Хранят при температуре 2-8°С в защищенном от света месте. После извлечения из холодильника и хранении при комнатной температуре препарат следует использовать в течение 14 дней.
Дозы:
Начало действия: 60-90 с.
Длительность действия 15-30 мин.
Индукция: 0,5 мг/кг. (для детей дозы идентичны).
Нагрузочная доза: 0,25 мг/кг.
Поддерживающая доза: 0,1-0,2 мг/кг каждые 10-20 мин.
Инфузомат: 5-10 мкг/кг/мин.
Для большинства взрослых женщин достаточно 25 мг. атракурия, мужчин - 30 мг.
Клиника:
Классический нервно-мышечный блок.
Действие на другие органы и системы:
Гистаминогенное действие. Применяют при кесаревом сечении т.к. в стандартных дозах не проникает через трансплацентарный барьер.
Побочные действия:
Артериальная гипотония и тахикардия вследстии снижения ОПСС и увеличения сердечного индекса. Бронхоспазм. Токсическое действие лауданозина (продукт метаболизма атракурия, образовавшийся при элиминации Хофмана, активирует ЦНС, что увеличивает потребность в анестетиках и может спровоцировать судороги при использовании чрезмерно высоких доз или при печеночной недостаточности). Является предпочтительным при операциях с наложением пневмоперитонеума, т.к. не имеет органозависимой элиминации.
е) векуроніума (норкурона);
Действующее вещество векурония бромид. Это панкуроний без четвертичной метиловой группы.
Метаболизм:
Особенностью является элиминация основной части в неизмененном виде с желчью, а незначительной части через почки (25%), поэтому у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей необходимо уменьшать дозы. Длительное применение в ОРИТ приводит к продолжительной нервно-мышечной блокаде (до нескольких дней), обусловленной накоплением активного 3-гидрокси-метаболита. Факторы риска: женский пол (чувствительность у женщин на 30% выше), почечная недостаточность, длительная терапия кортикостероидами, сепсис. СПИД приводит к увеличению продолжительности действия. При длительном применении развивается толерантность. Не влияет на ССС.
Форма выпуска:
Флаконы по 4 мг. порошка.
Дозы:
Начало действия: 90-120 с.
Длительность действия 20-30 мин.
Доза: 0,08-0,12 мг/кг.
Нагрузочная доза: 0,04 мг/кг.
Поддерживающая доза: 0,02-0,03 мг/кг. каждые 15-20 мин.(поддерживающая доза при струйном дробном введении: 0,01 мг/кг).
Инфузомат: 1-2 мкг/кг/мин.
Клиника:
Классический нервно-мышечный блок.
Противопоказания:
Наличие в анамнезе аллергических реакций на векуроний и ионы брома.
ж) рокуроніума (есмерон);
Действующее вещество рокурония бромид, стероидный аналог векурония. Начинает действовать практически так же быстро, как и дитилин, ценой чего является большая продолжительность действия. Является прекрасным препаратом для прекураризации, применяемый за 2-3 мин. до дитилина.
Метаболизм:
Не подвергается метаболизму. Элеменируется в неизмененном виде в основном с желчью, незначительное кол-во почками. Нарушение функции печени пролонгирует эффекты эсмерона. В стандарнтых дозах не проникает через трансплацентарный барьер. Не образует активных метаболитов (что качественно отличает от векурония, особенно при длительных инфузиях).
Форма выпуска:
Р-р для инъекций по 10 мг/мл. Хранят при температуре 2-8°С в течении 3-х лет.
Дозы:
Прекураризация: 0,1 мг/кг за 90 с. до введения сукцинилхолина.
Начало действия: 60-90 с.
Индукция: 0,6 мг/кг (от 0,45-0,9 мг/кг)
Поддерживающая доза: 0,15 мг/кг.
Поддерживающая доза: 0,075-0,1 мг/кг
Инфузомат: 9-12 мкг/кг/мин.
Клиника:
Классический нервно-мышечный блок.
Противопоказания:
Миастения, аллергические реакции в анамнезе.
з) галламина (флакседил);
Мышечный релаксант длительного действия
Метаболизм:
Элеминация полность зависит от функции почек.
Дозы:
Начало действия: 1-2 мин.
Длительность действия: 90 мин.
Интубация: 1-1,5 мг/кг.
Прекураризация: 0,1-0,3 мг/кг.
Действие на другие органы и системы:
Тахикардия, повышение АД и сердечного выброса.
Побочные действия:
Нарушение ритма сердца, недостаточный нервно-мышечный блок, гиперчувствительность к препарату.
и) мивекуроніума (мивакул, мивакрон, аллоферин);
Метаболизм:
Подобно дитилину, гидролизуется псевдохолинэстеразой плазмы. Снижение её концентрации приводит к удлинению нервно-мышечного блока. Длительность действия увеличивается при печеночной и почечной недостаточности, а так же у беременных и рожениц - вследствии снижения уровня псевдохолинэстеразы.
Форма выпуска:
Амп. по 5 мл. (10 мг. мивакуриума), и по 10 мл. (20 мг. мивакуриума).
Срок хранения при комнатной температуре 18 мес.
Дозы:
Начало действия: 2-2,5 мин.
Длительность действия: 10-20 мин.
Доза: 0,2 мг/кг.
Поддерживающая доза при струйном дробном введении: 0,05 мг/кг.
Инфузомат: 4-10 мкг/кг/мин.
Клиника:
Классический нервно-мышечный блок.
Действие на другие органы и системы:
При быстром введении повышение АД на 15-20% от исходного. Способствует высвобождению гистамина (в той же степени что и атракурий). Почечная и печеночная недостаточность пролонгируют действие препарата.
Побочные действия:
Артериальная гипотония. Гиперчувствительность к препарату. В условиях АИК мивакурий способствует удлинению нервно-мышечного блока. Его эффекты не устраняются антихолинэстеразными препаратами.
к) метокурин;
Это бисчетвертичное производное тубокурарина, его еще называют диметилтубокурарином. Сходство многих фармакологических характеристик и побочных эффектов тубокурарина и метокурина обусловлено структурной аналогией.
Метаболизм:
Подобно тубокурарину метокурин не подвергается метаболизму и выделяется в основном через почки (50% в первые 24 ч). Наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата. Экскреция с желчью играет незначительную роль (<5%).
Дозы:
Начало действия: 2-3 мин.
Мах. эффект: 3-5 мин.
Длительность действия: 80-100 мин.
Индукция: 0,3-0,4 мг/кг. медленное введение на протяжении 1-2 мин.
Прекураризация: 0,04-0,07 мг/кг
Нагрузочная доза: 0,08 мг/кг.
Поддерживающая доза: 0,03 мг/кг.
Особенности применения тубокурарина в педиатрии распространяются и на применение метокурина. Вне
зависимости от возраста, мощность метокурина в 2 раза выше, чем у тубокурарина.
Клиника:
Классический нервно-мышечный блок.
Побочные действия:
Введение метокурина в дозах, равноэффективных дозам тубокурарина, вызывает высвобождение вдвое меньшего количества гистамина. Тем не менее, при введении высоких доз возникают артериальная гипотония, тахикардия, бронхоспазм и аллергические реакции. Аллергия к йоду (которая имеется, например, при аллергии к рыбе) - противопоказание к применению, потому что препарат содержит йод.
л) доксакуриум (лигота);
Бензохинолиновое соединение, по структуре напоминающее мивакурий и атракурий.
Метаболизм:
Этот мощный миорелаксант длительного действия лишь незначительно гидролизуется холинэстеразой плазмы.
Как и у других миорелаксантов длительного действия, главным путем элиминации является экскреция через почки. При наличии болезней почек длительность действия увеличивается. Экскреция с желчью не играет значительной роли в элиминации.
Дозы:
Начало действия: 4-6 мин.
Мах. эффект: 4-9 мин.
Длительность действия: 90-150 мин.
Индукция: 0,05 мг/кг.
Нагрузочная доза: 0,02 мг/кг,
Поддерживающая доза при струйном дробном введении: 0,05 мг/кг.
.
Клиника:
Классический нервно-мышечный блок.
Действие на другие органы и системы:
Не высвобождает гистамин и не влияет на кровообращение.
м) цисатракуриум (нимбек);
Являющийся изомером атракурия. Его мощность в 4 раза сильнее, чем у атракурия. Атракурий содержит около 15% цисатракурия.
Метаболизм:
При физиологических значениях рН и температуры тела, подобно атракурию, подвергается элиминации Хоффмана. В результате этой реакции возникают метаболиты (моночетвертичный акриулат и лауданозин), которые не вызывают нервно-мышечный блок. Неспецифические эстеразы не участвуют в метаболизме цисатракурия. Наличие почечной и печеночной недостаточности, возраст не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракурия. Цисатракурий равноэффективен векуронию.
Цисатракурий следует хранить в холодильнике при температуре 2-8°C. После извлечения из холодильника и
хранении при комнатной температуре препарат следует использовать в течение 21 дня.
Дозы:
Мах. эффект: 2 мин.
Индукция: 0,1-0,15 мг/кг. (вводят в течение 2 мин).
Поддерживающая доза при струйном дробном введении: 0,02 мг/кг.
Инфузомат: 1-2 мкг/кг/мин.
Клиника:
Классический нервно-мышечный блок.
Действие на другие органы и системы:
Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения содержания гистамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, АД и вегетативную нервную систему даже в дозе, превышающей ЭД95 в 8 раз. Токсичность лауданозина, чувствительность к температуре тела, рН и химическая несовместимость, характерные для атракурия, в равной степени свойственны и цисатракурию. Является предпочтительным при операциях с наложением пневмоперитонеума, т.к. не имеет органозависимой элиминации.
6.Фактори, що змінюють тривалість і глибину нервово-м'язового блоку.
Удлиняют продолжительность нервно-мышечного блока:
Снижение температуры тела пациента на несколько градусов ниже нормы значительно удлиняет время нервно-мышечного блока. Атракурий, цисатракурий подвергаясь элеминации Хофмана, особенно зависят от температуры тела.
Метаболический ацидоз при действии недеполяризующих миорелаксантов усугубляет и удлиняет нервно-мышечный блок (атракурий, цисатракурий подвергаясь элеминации Хофмана, особенно зависят от pH организма).
Нарушение экскреторной функции почек может привести к пролонгированному действию недеполяризующих релаксантов (тубокурарин, тракриум, метокурин, цисатракуриум, панкуроний, пипекуроний, доксакурий).
Нарушение функции печени может привести к пролонгированному действию недеполяризующих релаксантов (векуроний, рокуроний).
Гипотония, гиповолемия, замедление периферического кровотока, гипоксия, гиперкапния, гипокалиемия (интенсивная рвота, понос, мочегонная терапия), гипокальциемия, состояние глубокого наркоза, ингаляционные анестетики, пожилой возраст пролонгируют действие миорелаксантов.
Беременость удлиняет действие дитилина (↓ уровень псевдохолинэстеразы).
Денервация приводит к компенсаторному увеличению н-холинорецепторов на концевой пластинке, что усиливает действие деполяризирующих релаксантов (деполяризуется больше рецепторов) и ослабляет действие недеполяризующих (необходимо блокировать больше рецепторов).
Миастения приводит к снижению кол-во н-холинорецепторов, что приводит к ослаблению действия деполяризующих и усиливает действие недеполяризирующих релаксантов.
Местные анестетики (снижают чувствительность постсинаптической мембраны к АХ, блокируя Na-каналы), антибиотики (особенно аминогликозиды; исключение - пенициллины и цефалоспорины), ингаляционные анестетики (необходимо снижать дозы релаксантов на 1/3-1/4), противоаритмические препараты, магний сульфат (ингибирует освобождение АХ) усиливают и пролонгируют нервно-мышечный блок.
7.Побічні ефекти деполяризуючіх міорелаксантів (дитилина).
Нарушения ритма сердца, гиперкалиемия, фасцикуляции, миалгия, миоглобинурия, повышение внутричерепного, внутрижелудочного и внутриглазного давления, тризм, аллергические реакции, злокачественная гипертермия.
Нарушения ритма сердца.
Сукцинилхолин может вызвать синусовую брадикардию, желудочковый ритм и блокаду синусового узла. Эти осложнения являются следствием воздействия на кардиальные постсинаптические М-холинорецепторы. Чаще нарушения ритма сердца возникают при повторном введении через 5 мин. после первой дозы, т.к. продукты гидролиза сукцинилхолина - сукцинилмонохолин и холин сенсибилизируют миокард к последующим введениям препарата. Внутривенное введение атропина в дозе 0,5 мл. 0,1% в/в у взрослых и субпаралитических доз недеполяризующих миорелаксантов за 2-3 мин. перед введением сукцинилхолина уменьшает риск этих осложнений.
Аритмический эффект дитилина усиливается ларингоскопией, интубацией трахеи, гипоксией, гиперкапнией, неадекватной анестезией.
Препараты дигиталиса, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, экзогенные катехоламины, галотан понижают желудочковый порог эктопической активности, увеличивая аритмогенный эффект.
Гиперкалиемия.
Резкий выход внутриклеточного калия в межклеточную жидкость и кровь после введения сукцинилхолина может вызвать остановку сердца. К плазмы может повыситься на 0,5-1 ммоль/л. Такое осложнение характерно для больных с денервацией (повреждение спинного мозга, которое повлекло развитие мышечной атрофии с компенсаторным увеличением кол-во холинорецепторов), для больных с массивными мышечными повреждениями (тяжелые ожоги) и политравмой, ЧМТ, метаболическим ацидозом, гиповолемией, тяжелой абдоминальной инфекцией более 7 дней, инсультом с геми- или пароплегией, риассеяным склерозом, с. Гийена-Барре (воспаление и разрушение миелинового слоя нерва), энцефалитом, столбняком, уремической нейропатией. Наибольший риск развития гиперкалиемии у этих пациентов возникает через 7-10 дней после повреждения и снижается через 3-6 месяцев.
Остановка сердца бывает рефрактерной к стандартным реанимационным мероприятиям. Необходимы кальций в/в 1-2 мг.(антагонист калия), инсулин простой 10 ЕД в 50 мл. 50% глюкозы взрослым или 0,15 ЕД в 1 мл/кг 50% глюкозы детям, бикарбонат 1 мэкв/кг., дантролен и даже АИК.
Миалгия и фасцикуляции.
После введения сукцинилхолина в послеоперационном периоде больные часто жалуются на мышечные боли в области шеи, спины, живота. Чаще миалгия выражена у молодых пациентов после сравнительно кратковременных операций. Как правило не возникают у детей младшего возраста и пожилых людей и при беременности. Причиной возникновения миалгии после применения дитилина считают генерализованные асинхронные сокращения мышц (фасцикуляции), при которых происходит повреждение мышц с развитием миоглобулинурии. Предотвращение фасцикуляций путем предварительного введения недеполяризующих миорелаксантов (например, рокуроний в дозе 0,06-0,1 мг/кг.) уменьшает выраженность и частоту миалгий. БХ: миогемоглобинемия, увеличение КФК. Предоперационное назначение НПВС, магния сульфата, ксикаина, лизина ацетилсалицилата может уменьшить явления миалгии.
Повышение внутрижелудочного давления.
Сукцинилхолин вызывает увеличение внутрижелудочного давления, которое в норме составляет не более 10 мм. вод. ст. и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, что связывают с миофасцикуляциями. Этот эффект опасен увеличением риска регургитации и аспирации желудочного содержимого за счёт транзиторного повышения давления более 28 мм. вод. ст. (16%). При наличии ГЭРБ, беременности, асците, кишечной непроходимости, грыже пищеводного отверстия диафрагмы риск возникает уже при давлении более 15 мм. вод. ст.
Повышение внутричерепного давления.
Введение сукцинилхолина сопровождается транзиторным повышением ВЧД. Осторожно применять у пациентов с ЧМТ.
Лечение: поддержание проходимости дыхательных путей и гипервентиляция.
Повышение внутриглазного давления.
Через 2-4 мин. после инъекции сукцинилхолина транзиторно увеличивается внутриглазное давление. Это связано с контракцией миофибрилл и дилатацией хороидальных сосудов. Не показан для применения в офтальмологии и у больных с глаукомой, но и не является абсолютным противопоказанием. Замечено снижение внутриглазного давления на фоне сублингвального приема нифедипина.
Ригидность жевательных мышц.
Редкое осложнение и возникает чаще в педиатрической практике. Развитие выраженного тризма может затруднить прямую ларингоскопию и интубацию трахеи, вследствие спазма жевательных и мимических мышц. Спазм жевательных мышц в педиатрической практике можно расценивать как ранний, но не достоверный признак злокачественной гипертермии.
Злокачественная гипертермия.
Наследуестя по аутосомно-доминантному типу. При этом дефектен RYR-1 ген, расположенный на длинном плече 19-й хромосомы и отвечающий за кодирование рианодинового рецептора (кальциевый канал саркоплазматического ретикулума). Возникает при воздействии галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (например, галотан, севофлуран) и миорелаксанта сукцинилхолина. Реже провоцирующими факторами становятся стрессы, например чрезмерная физическая нагрузка или перегрев. Особи-мутанты отличаются мощной мускулатурой и повышенной жизнеспособностью, а так же повышенной чувствительностью к стрессу.
Патогенез:
Провоцирующие факторы вызывают выброс большого количества кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц, что приводит к стойкому сокращению последних. В результате в мышцах возникает истощение запасов АТФ, источника энергии для клеток, что запускает гликогенолиз и фосфорилаткиназную систему. Повышенный метаболизм увеличивает потребление кислорода и образование углекислого газа и тепла. Истощение аэробного пути получения энергии запускает анаэробный метаболизм, что приводит к накоплению лактата и ацидозу. В итоге мышечные волокна гибнут (рабдомиолиз), высвобождая в кровь калий, кальций, миоглобин и КФК. Гиперкалиемия может привести к нарушениям ритма сердца, миоглобинурия — к повреждению почек.
Клинические проявления:
Классические признаки — тахикардия, тахипноэ, гипертермия, цианоз и генерализованная мышечная ригидность. Лабораторные данные — значительное повышение РаСО2, снижение РаО2, смешанный ацидоз, гиперкалиемия и миоглобинемия.
Диагностика:
Галотан-кофеиновый сократительный тест - золотой стандарт диагностики. Выполняется биопсия поперечно-полосатой мускулатуры. Увеличение сократительной способности мышцы на экспозицию галотана или кофеина in vitro является специфическим тестом на определения восприимчивости к злокачественной гипертермии. Прочность контрактуры скелетной мышцы – функция свободного кальция в миоплазме и увеличение сократительной способности у восприимчивых пациентов в ответ на галотан и кофеин подтверждает роль увеличения кальция в миоплазме в развитии злокачественной гипертермии.
Лечение:
Дантролен - миорелаксант, механизм действия которого основывается на блокаде рианодиновых рецепторов (внутриклеточных кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума миоцитов). Потенцирует эффекты недеполяризующих миорелаксантов из-за взаимодействия с освобождением Са из саркоплазматического ретикулюма.
Вводят в дозе 2-3 мг/кг через каждіе 10-15 мин. до прекращения симптоматики, затем внутр. по 1 мг/кг каждіе 4-8 часов на протяжении 48 часов. Так же необходим бикарбонат, кальций.
Длительная нервно-мышечная блокада.
При наследственном дефекте концентрация псевдохолинэстеразы (синтезируется в печени, содержится в плазме крови, поджелудочной железе) может падать, удлиняя тем самым время действия дитилина до 30 мин. (при гетерозиготном типе наследования), иногда и до 6-8 часов (при гомозиготном типе наследования).
Высвобождение гистамина.
Возможны реакции гиперчувствительности.
1 2 3 4