ЗАМЕТКИ!
Нервно-мышечный блок.
Классический нервно-мышечный блок проходит в определенной последовательности: сначала релаксируются мышцы глаз, век, затем – мимические, жевательные, мышцы шеи, верхних и нижних конечностей, брюшные, межрёберные, последней релаксируется диафрагма. Ликвидация нервно-мышечного блока происходит в обратном порядке.
Клиническими признаками восстановления мышечного тонуса во время операции является напряжение мышц брюшной стенки, увеличение давления в дыхательном контуре, гипервентиляция, десинхронизация с респиратором, изменения гемодинамики.
Клиническими признаками восстановления мышечного тонуса и возможности экстубации являются способность больного по требованию открыть и закрыть глаза, высунуть язык, пожать руку, приподнять и удержать голову в течении 5 с., наличие самостоятельного полноценного дыхания через интубационную трубку, живая реакция на интубационную трубку, на санацию трахеобронхиального дерева и, главное, эффективно кашлять и самостоятельно адекватно дышать на протяжении 10-15 мин. и более без признаков нарастающей гипоксии. При выполнении всех вышеописанных условий возможна экстубация больного (см. тетраду Гейла).
Мониторинг нервно-мышечной проводимости.
При применении миорелаксантов в клинической практике проводят объективную оценку их блокирующего эффекта. Субъективная оценка мышечной силы (открывание глаз, поднимание головы, способность самостоятельно
и адекватно дышать и т. д.) несовершенна.
В настоящее время существует четыре основных метода объективной оценки степени нервно-мышечной передачи: механомиография, стимуляционная электромиография, акцеломиография, периферическая нейростимуляция. Первые два метода непригодны для применения в клинике, а акцеломиографию и периферическую нейростимуляцию применяют в повседневной клинической практике.
Электромиография – графическая регистрация электрических мышечных импульсов. Чаще используют мышцы иннервируемые n.ulnaris и n.medianus.
Механомиография – измерение вызванных электрических мышечных ответов. Для стимуляции используют m.adductor pollicis (мышца, приводящая большой палец кисти), на которой размещается груз механически связанный с преобразователем силы и движения. Сила сокращения преобразуется в электрический сигнал, которая выводится на дисплей или распечатывается.
Акцеломиография - это метод количественного анализа нервно-мышечной передачи путем регистрации вызванных мышечных сокращений. Для регистрации используют m.adductor pollicis, m.orbicularis oculi, m.adductor hallucis. На принципе этого метода базируется работа приборов TOF-CUARD и TOF-WATCH. При проведении АКЦ важно поддержание периферической температуры не менее 32°С (центральная температура не менее 36°С).
Периферическая нейростимуляция является более простым методом мониторинга нервно-мышечной блокады. Нервно-мышечную передачу оценивают по силе ответа мышцы на супрамаксимальную электростимуляцию периферического двигательного нерва, чаще всего - локтевого. Интенсивность ответа определяют по движениям пальцев руки. Оценку проводят визуально и тактильно на протяжении всего периода блокады.
Для оценки нервно-мышечной блокады применяют следующие виды электростимуляции:
- единичный электростимул (режим ST – SingleTwitch) одиночная стимуляция стимулами супрамаксимальной амплитуды 50-60 мА с частотой 0,1-1 Гц одинаковой формы и длительности. Рекомендуется при вводной анестезии с использованием деполяризирующих миорелаксантов, т.к. не отражает состояние нервно-мышечной проводимости относительно исходного уровня. Феномен угасания в этом режиме связан со II фазой нервно-мышечного блока дитилином;
- четыре одинаковых стимула подряд (режим ТОF – Train of Four). Каждый из 4-х стимулов супрамаксимальной амплитуды 50-60 мА с частой 2 Гц вызывает мышечный ответ, одинаковый по силе с предыдущем, при отсутствии блока. В условиях недеполяризующего блока амплитуда мышечного сокращения снижается после каждого стимула (4-75%, 3-80%, 2-90% блока). Этот режим эффективен на всех этапах анестезии с использованием недеполяризующих релаксантов (особенно средней продолжительности действия);
- единичные импульсы после тетанического разряда (посттетаническая стимуляция с подсчетом ответов PTS – Post Tetanic Count) режим определения глубины нервно-мышечного блока путем подсчета посттитанических ответов на 15-секундную ST стимуляцию с частотой 1 Гц, через 3 с. после 5 с. тетанической стимуляции с частотой 50 Гц. Используется во время интенсивного нервно-мышечного блока при отсутствии откликов на другие виды раздражения периферических нервов с целью подтвердить гарантированную тотальную и глубокую моплегию. Чем больше ответов – тем больше глубина блока;
- два коротких тетанических разряда подряд (двухразрядная стимуляция DBS – Double Burst Stimulation) два разряда по 50Гц, состоящих из 3-х тетанических стимулов с интервалом 1 с. При отсутствии блока реакция на стимуляцию проявляется в виде двух 2-х одинаковых по амплитуде сокращений мышц большого пальца кисти. При вводном наркозе отсутствие 2-го мышечного ответа говорит о наступлении оптимального момента для интубации трахеи.
Мониторинг методом контролируемой электростимуляции позволяет достоверно оценить степень нервно-мышечной блокады, необходимость введения поддерживающих релаксацию доз, избегать передозировки, контролировать степень восстановления нервно-мышечной передачи при выходе из наркоза и миорелаксации.
Для легкости запоминания основной информации о скорости наступления, времени действия и дозе мышечных релаксантов за основу можно взять их классификацию по времени действия, откуда короткого действия будут соответствовать: 10-20 мин., средней продолжительности действия: 25-30 мин., длительного действия: 45-60 мин. Для релаксантов средней продолжительности действия средней дозой будет 0,3-0,6 мг/кг., длительного действия 0,04-0,08 мг/кг. Исключением является цисатракурий, векуроний с дозой 0,1 мг/кг, мивакурий с дозой 0,2мг/кг, метокурин с дозой 0,3-0,4 мг/кг,галламин с дозой 1 мг/кг, дитилин с дозой 1-2 мг/кг. Кроме векурония, рокурония в метаболизме которых большое значение играет печень, атракурия, цисатракурия с их элеминацией Хофмана (образование лауданозина – активация ЦНС, судороги) и дитилина с мивакурием зависящих от активности псевдохолинэстеразы, все остальные зависят практически от функциональной способности почек (пипекурониум, доксакуриум). Векурониум и мивакурий имеют относительные противопоказания при заболеваниях почек. Для поддержания хирургической релаксации болюсная доза составляет 25% интубационной дозы препарата короткого и средней продолжительности действия и 10% интубационной дозы препарата длительного действия. Для релаксанта средней длительности действия это каждые 10-20 мин., для длительнодействующих - каждые 30-60 мин. При ингаляционной анестезии возможно уменьшение интубационной дозы на 30-50%, для поддержания релаксации достаточно 1/3-1/5 интубационной дозы.
1 2 3 4