ПІБ пацієнта, вік
| Сергій Власов, 22 роки
|
1
| Головні скарги
| Скарги на затруднене носове дихання, закладеність носа, носові кровотечі, загальна слабкість, епізоди підвищення температури тіла до 38 С, головний біль
|
Анамнез захворювання
| 2 тижні тому потрапив у ДТП, вдарився носом, свідомість не втрачав, турбувала лише закладеність носа. За медично допомогою не звертався. У наступні дні були епізоди підвищення температури тіла та головний біль, цей стан не пов’язував з ДТП, вважає, що це ОРЗ, лікувався самостійно - приймав парацетамол. За 2 дні до звернення до лікарні пацієнта почали турбувати носові кровотечі. У зв’язку с носовими кровотечами викликав бригаду швидкої допомоги, пацієнту була проведена передня тампонада носа.
|
Анамнез епідемічний
| Харчування та водопостачання централізоване. Епід оточення задовільне.
|
Анамнез життя
| Народився від перших пологів першої вагітності. Ріс і розвивався згідно статі та віку. У дитинстві хворів ГРВІ, кір’ю. Закінчив 12 класів. Вже 2 роки працює таксистом.
ВІЛ, сифіліс, туберкульоз, ЦД, хворобу Боткіна заперечує.
Палить з 8 класу, алкогольні напої вживає не часто, вживання наркотичних речовин заперечує.
Сімейний анамнез необтяжений.
Алергії на медикаменти заперечує.
|
2
| Огляд пацієнта; інформація про загальний стан і його оцінка. Шкірні покрови і слизові оболонки.
Лімфатична система
| Загальний стан пацієнта середньої тяжкості. Температура тіла 36.7 С. Шкірні покриви звичайного кольору. Регіонарні лімфовузли не збільшені.
У свідомості, доступний до продуктивного контакту.
|
3
| Фізикальне обстеження органів дихання.
| Форма грудної клітини правильна. ЧД = 20/ хв., тип дихання змішаний, екскурсія грудної клітини симетрична, в акті дихання не приймають учать допоміжні м’язи.
При пальпації грудна клітина еластична, безболісна, голосове тремтіння відповідає нормі. Перкуторно межі легень в нормі.
Аускультативно дихання везикулярне, хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає, SpO2 = 96%.
|
4
| Фізикальне обстеження ССС.
| Ps = 70 уд/хв.. Пульс симетричний на променевих артеріях, ритмічний, гарного наповнення, твердий, дефіцит пульсу відсутній. АД 130/85 мм рт ст..
Огляд серцевої області без особливостей. Верхівковий поштовх відповідає нормі. Соr-тони ритмічні, приглушені, додаткових шумів немає.
|
5
| Обстеження ЛОР органів.
| Дослідження зовнішнього носа: синець жовтуватого кольору, неправильної форми, що займає область спинки носа та інфраорбітальну область з обох боків. Форма зовнішнього носа не змінена.
Передня риноскопія: слизова оболонка помірно гіперемована, носові раковини збільшені, носова перетинка потовщена, викривлена в обидва боки (більше в праву сторону), сформований кістково-хрящовий гребінь, в передньому відділі перетинки носа зліва відмічається вибухання, при торканні зондом флюктує, носові ходи звужені. Носове дихання затруднене.
Інші ЛОР органи без патологій.
|
6
| Фізикальне обстеження черевної порожнини (травної та сечовидільної системи).
| Без патологій.
|
7
| Фізикальне обстеження кістково-м’язової та і ендокринні системи.
| Кістковий скелет без деформацій, м’язова система розвинена достатньо. Огляд ендокринної системи без особливостей.
|
8
| Неврологічний статус
| D=S, рефлекси збережені (у т.ч. зіничний). Тонус м’язів нормальний. Менінгеальні симптоми відсутні. Парези відсутні.
|
9
| Первинний діагноз.
В ПРЕЗЕНТАЦИИ ЭТОТ ПУНКТ УКАЗЫВАТЬ НЕ НАДО!!УЧАСТНИКИ САМИ ДОЛЖНЫ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ
| Абсцес перетинки носа. Викривлення перетинки носа
|
10
| План обстеження.
УЧАСТНИК САМИ ДОЛЖНЫ НАЗНАЧИТЬ АНАЛИЗЫ
| ЗАК
Пункція вибухання на носовій перетинці
КЛКТ ОНП ( КЛКТ или 3D компьютерная томография придаточных пазух носа)
|
11
| Оцінка результатів лабораторних та інтерпрітація результатів інструментальних методів дослідження (описана только патология)
| 1)ЗАК
Эритроциты 4.6 1012/л
Гемоглобин 140 г/л
Лейкоциты 13 109/л
Цветовой показатель 0.9
Гематокрит 42 %
Ретикулоциты 0.5 %
Тромбоциты 220 109/л
СОЭ 14 мм/час
2) При пункції області вибухання отримано гнійний ексудат.
3) Фото в конце (3D компьютерная томография придаточных пазух носа),
Описание: На томографии придаточных пазух носа видно наличие гематомы с признаками воспаления и гнойным содержимым, так же отмечается искривление носовой перегородки.
|
12
| Кінцевий діагноз
| Абсцесс перегородки носа. Искривление перегородки носа.
|
13
| Визначення прогнозу у даного хворого та заходів профілактики при даному захворюванні.
| Прогноз сприятливий.
|