Стадії раку шлунка.
1 стадія - пухлина розмірами до 3 см, локалізована в слизовій оболонці і підслизової основі без регіонарних метастазів.
2 стадія - пухлина розмірами більше 3 см без проростання м'язового шару або пухлина будь-яких розмірів, що проростає в м'язовий шар, але без ураження серозного. У тому числі:
2а - метастази в регіонарні лімфатичні вузли відсутні.
2б - є одиночні (не більше) метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
3 стадія - пухлина будь-якого розміру, проростає всю стінку шлунка або переходить на стравохід або дванадцятипалу кишку. Можливо спаяние з сусідніми органами або проростання зв'язкового апарату шлунка або верхнього листка брижі. У тому числі:
3а - метастази в регіонарні лімфатичні вузли відсутні
3б - є множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли
4 стадія - пухлина, що проростає в навколишні органи і тканини, або пухлина з віддаленими метастазами.
Клінічні прояви раку шлунка надзвичайно різноманітні і схожі з ознаками інших шлункових захворювань. Характерного симптому не існує. Виражені симптоми з'являються, коли пухлина досягає значних розмірів. У цей період можливість лікування хворого стає сумнівною.
Біль є найбільш частим симптомом. При розвинених формах пухлини вона зустрічається у 85 - 90% хворих. Іноді вона обумовлена супутніми раку шлунковими захворюваннями, в інших випадках безпосередньо пов'язана з наявністю пухлини і викликається проростанням або здавлюванням нею нервових стовбурів.
Біль при ранньому раку мало виражена, відчувається як невизначене почуття тиску, ваги або повноти в епігастральній ділянці, що виникає після прийому рясної або трудноперевариваемой їжі. Ці відчуття настільки незначні і непостійні, що хворий не звертає на них уваги і, описуючи динаміку розвитку захворювання, нерідко випускає з виду цей період.
При розвинених формах раку шлунка больові відчуття набувають більш типовий характер. Вони стають постійними, тупими, досить стійкими, але не дуже інтенсивними, не пов'язані з прийомом їжі, виникають без видимих причин або посилюються після їжі і навіть при вживанні звичних страв. Іноді такий характер болю зберігається тривалий час, аж до летального результату. В інших випадках інтенсивність болю поступово наростає і при поширенні пухлини за межі шлунка вона стає настільки сильною і болісною, що насилу знімається лікарськими засобами.
Майже як правило, біль відчувається в епігастральній ділянці; частіше відзначається розлитої характер болю, але вона може локалізуватися на невеликій ділянці поблизу середньої лінії, під мечовидним відростком, у правому або лівому підребер'ї. Зрідка при розташуванні новоутворення в області дна шлунка або в кардіальному відділі виникає біль в області серця, яку помилково трактують як стенокардію.
Біль частіше за все не іррадіює, але може віддавати в спину, лопатку, грудину, ліву руку. Іррадіація спостерігається при поширенні пухлини за межі шлунка.
Для раку характерна постійний біль, але інтенсивність її може змінюватися протягом доби. На деякий час біль може слабшати або навіть повністю зникнути, але потім виникає знову. В інших випадках, особливо при укритих виразками формах, вона може з'являтися тільки після їжі, бути інтенсивної і болісною, нагадуючи за характером біль при виразковій хворобі.
Зниження апетиту при раку шлунку зустрічається досить часто, але характер і ступінь вираженості цього симптому неоднакові. Деякі хворі втрачають почуття голоду і не отримують від їжі задоволення, в інших виникає відраза до певного виду їжі, частіше звичної, іноді - м'ясний або жирною. Іноді у хворих з'являється апетит, але потреба в їжі зникає після прийому перших порцій їжі.
Інші симптоми, властиві захворювань шлунка - відрижка, печія, нудота зустрічаються при раку шлунка часто, але будь-яких характерних особливостей при раку шлунка
не мають. Симптомами, які повинні насторожити лікаря, є почуття переповнення шлунка і стійка відрижка спочатку повітрям, а в подальшому - тухлим. Блювота спостерігається рідкісна, але закономірно виникає при значному звуженні просвіту шлунка пухлиною.
Окрім місцевих проявів, рак шлунка характеризується низкою загальних симптомів, таких як схуднення, слабкість, невмотивована втомлюваність, психічна лабільність або депресія, стан тривоги або втрата інтересу до навколишнього. Патогенез цих симптомів складний. Виникнення їх залежить не тільки від інтоксикації, викликаної злоякісним новоутворенням, але і від порушення шлункового травлення.
Схуднення спостерігається при різних захворюваннях шлунка, але при злоякісних новоутвореннях воно є у кілька разів частіше і нерідко виникає без видимої причини. У далеко зайшли стадіях, а також при стенозуючих процесах схуднення може досягти високого ступеня, аж до зникнення підшкірно-жирової клітковини і кахексії.
Різке схуднення хворого, як правило, змушує лікаря запідозрити злоякісну пухлину. Однак симптом цей характерний для пухлин великих розмірів. При ранньому раку втрата маси спостерігається рідше, приблизно у 20-30% хворих. З огляду на рідкість схуднення при непухлинних захворюваннях шлунка, цей симптом слід визнати досить інформативним.
Невмотивована слабкість, підвищена стомлюваність нерідко спостерігається у хворих на рак шлунка. Працездатність знижується. Звична робота, яку хворий раніше легко здійснював, виконується їм насилу. У процесі роботи або в кінці для хворий відчуває розбитість, сильну втому, потреба прилягти, відпочити.
А.І. Савицький у 1947 році виділив синдром малих ознак раку шлунка в який входять:
1. зміна самопочуття хворого, що виражається в появі протягом останніх тижнів або місяців невмотивованої загальної слабкості, зниженні працездатності, швидку стомлюваність
2. психічна депресія, що виявляється втратою радості життя, інтересу до навколишнього, до праці, апатією і відчуженістю
3.немотівірованное стійке зниження апетиту, іноді повна втрата його аж до відрази до їжі
4.явленія "шлункового дискомфорту" тобто втрата фізіологічного почуття достатку від прийнятої їжі, особливо якщо це супроводжується неприємними місцевими шлунковими симптомами - відчуттям тяжкості чи хворобливістю в подложечной області
5. безпричинне прогресуюче схуднення, що помічається або хворим, або його оточуючими, що супроводжується блідістю шкірних і слизових покривів і іншими проявам анемізації.
Клінічні форми розвиненого раку шлунка: рак тіла шлунка, рак кардіального відділу, пухлини дна шлунка, рак пілоричного відділу.
При раку пілоричного відділу (має місце у пацієнта) на перший план виступають симптоми стенозу воротаря, що розвивається протягом короткого часу. Виявляється відчуття тяжкості, відрижка з неприємним запахом, блювання їжею, з'їденої за кілька годин або напередодні. Хворі часто самі викликають блювоту, яка приносить їм тимчасове полегшення. При пальпації живота вдається виявити шум плескоту, а іноді промацати щільне утворення праворуч від хребта.
ДІАГНОСТИКА клінічний мінімум обстеження при підозрі на рак шлунка включає опитування, об'єктивне та лабораторне дослідження, рентгенографію і рентгеноскопію шлунка і (або) комплексне ендоскопічне обстеження.
Лабораторні дослідження:
У загальному аналізі крові найбільш постійною ознакою є підвищення ШОЕ, переважно при пухлинах значних розмірів. Підвищена ШОЕ служить додатковим діагностичним ознакою, оскільки при непухлинних захворюваннях шлунку поза загострення швидкість осідання еритроцитів зазвичай не підвищена. Анемія має гіпохромною характер, виникає в результаті кровотеч при розпаді пухлини. В інших випадках вона залежить від попереднього раку хронічного гастриту з атрофією слизової оболонки шлунка. Анемія наростає поступово, повільно, виникає частіше при новоутвореннях значних розмірів. При ранньому раку спостерігається рідко.
Шлунковий сік характеризується зниженням кислотності аж до ахілії. Діагностичне значення ахілії невисоко так як вона зазвичай є наслідком атрофічного гастриту. До того ж нормальна або підвищена кислотність не виключає наявності раку шлунка.
Аналіз калу на приховану кров: приховану кров виявляють з великою постійністю при укритих виразками і екзофітних формах пухлини.
Інструментальні методи.
Рентгенологічне дослідження включає рентгеноскопію грудної клітини і шлунка та рентгенографію шлунку. Рентгеноскопія грудної клітини дозволяє виключити рідко зустрічаються метастази в легені.
Для раку найбільш характерні:
1. дефект наповнення, зумовлений наявністю пухлини
2. деформації контурів шлунка
3.патологіческіе зміни рельєфу слизової оболонки
4. відсутність перистальтики в зоні пухлинного ураження
Дефект наповнення при екзофітної пухлини має вигляд округлої або овальної просвітління з рівними або поліциклічними контурами, що глибоко вдається в просвіт шлунка. При блюдцеобразние раку у центрі дефекту видно широке округле депо, заповнене барієвої суспензією, оточене піднятими у вигляді валика краями опухолі.Деформаціі контурів шлунка мають вигляд крайового дефекту наповнення при екзофітних пухлинах, що ростуть на малій або великій кривизні желудка.Прі ендофітний характері зростання просвіт органу може виявитися нерівномірно або циркулярно звуженим в антральному відділі, теле і навіть протягом всього шлунка. В інших випадках спостерігаються уступи і подритимі контурів, вкорочення малої кривизни або розпрямлення кута шлунка.
Патологічні зміни рельєфу слизової оболонки проявляються відсутністю складок, їх безладним розташуванням, появою звивистих і обривистих тіньових смужок, дрібних ізольованих вкраплень барієвої суспензії. Особливо велике значення має обрив складок слизової оболонки у краю дефекту.
Порушення перистальтики обумовлено інфільтрацією пухлиною м'язового шару шлунка. При цьому шлункова стінка стає непіддатливої і ригидной. Перистальтичні хвилі, що йдуть зверху вниз, гаснуть у верхнього краю ураженої ділянки. Ця ознака добре вловлюється при пухлині малої кривизни.
Ендоскопічне дослідження у багатьох хворих є вирішальним методом дослідження. Воно включає огляд слизової шлунка за допомогою фіброгастроскоп і взяття матеріалу для гістологічного строенія.Обнаружіваемие при огляді картини різноманітні і відповідають описаним вище макроскопічними форм раку шлунка.
ПРОФІЛАКТИКА. Первинна профілактика раку шлунка зводиться до раціонального харчування, своєчасного виявлення та диспансеризації осіб групи підвищеного ризику.
Раціональне харчування полягає в зменшенні прийому солінь, копченостей і маринадів, зниженні частки перегрітих жирів у харчовому раціоні, збільшення споживання фруктів і овочів, багатих на вітаміни А і С. Істотною мірою є відмова від куріння і зловживання алкоголем. Велике значення в комплексі профілактичних заходів має диспансеризація групи підвищеного ризику, до якої відносять хворих із передраковими захворюваннями шлунка, а також кровних родичів хворих дифузною формою раку шлунка, особливо з А (2) групою крові.Повишенное увагу слід приділяти людям старше 50 років зі зниженою кислотністю шлункового соку.
ЛІКУВАННЯ. Рак шлунка може бути вилікуваний тільки хірургічним шляхом. За допомогою хіміотерапії або променевого лікування домогтися лікування неможливо. Радикальними вважаються два типи оперативних вмештельств: субтотальна резекція шлунка і гастректомія. При ранньому раку і екзофітних пухлинах виробляють субтотальную резекцію шлунка, при інфільтративному рості новоутворення - гастректомії. Економні резекції навіть при мінімальних розмірах пухлини неприпустимі через можливість мультицентрического зростання і дисемінації клітин на значну відстань від видимого краю новоутворення.
Субтотальна резекція шлунка. При субтотальної резекції малу кривизну перетинають, відступивши на 1.5 - 3.0 см від стравоходу, велику - на рівні нижнього полюса селезінки. У дистальному напрямку лінія перетину проходить через дванадцятипалу кишку на відстані 1.0 - 1.5 см за воротарем. При субтотальної резекції та інших радикальних операціях разом з резецируемой частиною шлунка повинні бути видалені регіонарні лімфатичні вузли. З цією метою одним блоком з шлунком видаляють великий і малий сальники з ув'язненими в них лімфатичними вузлами, а ліву шлункову артерію перетинають в шлунково-підшлункової зв'язці безпосередньо в місцях відходження від чревной артерії.
Після видалення препарату анастомоз між кукс шлунка і кишечником зазвичай накладають по одному з варіантів Більрот - 2. Часто віддають перевагу антирефлюксні анастомозу по Вітебського, при якому худа кишка перетинається в поперечному напрямку. При такому анастомозі зменшується закид жовчі в куксу шлунка, що розглядається як міра профілактики раку резецированного шлунка.
Резекція шлунка за Більрот -1 з прямим анастомозом між кукс шлунка і дванадцятипалої кишкою можлива при досить довгою дванадцятипалої кішке.Необходімимі умовами є дотримання радикалізму оперативного втручання та відсутність натягу між зшивають тканини при накладенні анастомозу.
Резекцію кардіального відділу шлунка виконують при екзофітних пухлинах верхньої третини, нижній полюс яких не поширюється дистальнее кута шлунка. Проксимальная лінія перетину проходить по стравоходу, відступивши не менше 3-5 см від верхнього краю пухлини, в дистальному напрямку січуть вся мала кривизна шлунка, а передня і задня стінки його перетинаються на відстані 5 см нижче пухлини. Анастомоз між стравоходом і залишилася кукс шлунка накладають на кшталт кінець в кінець або куксу шлунка вшивають наглухо, а для накладення анастомозу проробляють додатковий отвір в передній стінці шлунка (кінець в бік). Обов'язковим є видалення всіх груп регіонарних лімфатичних вузлів.
Гастректомія показана при інфільтративних формах раку, а також при великих екзофітних пухлинах, розташованих по обидві сторони від кута шлунка. Під час операції видаляється весь шлунок з обома сальниками та ув'язненими в них лімфатичними вузлами. лінії перетину органів проходять на відстані не менше 3-5 см від краю пухлини, проксимальна - по стравоходу, дистальна - по дванадцятипалої кишці.
Комбіновані операції застосовують при проростанні пухлини за межі шлунка в сусідні органи і тканини. Операція полягає в резекції шлунка по описаним вище принципам одним блоком з ураженої частиною сусіднього органу: поперечної ободової кишки, підшлункової залози, лівої частки печінки та ін У зв'язку з тим що при раку кардіального відділу шлунка часто спостерігається метастази в лімфатичні вузли воріт селезінки, деякі автори вважають спленектомія обов'язковим елементом радикальної операції з приводу пухлин верхнього відділу шлунка.
Паліативна операція.
Паліативна резекція шлунка показана при технічно легко удалимой пухлини. Під час операції разом з шлунком видаляють сальники з лімфатичним вузлами. операція ліквідує тяжкі симптоми і продовжує життя хворих на декілька місяців. Подальша ад'ювантна хіміотерапія іноді дозволяє збільшити тривалість життя оперованих.
Обхідний гастроентероанастомоз показаний при
1 2 3