Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году сторінка 4

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 24 верхних дыхательных путей, лимфоаденопатии, фарингита, плѐнчатого конъюнктивита, гепатоспленомегалии.
3.
Учитывая ранний возраст больного (7 месяцев) и слизисто-гнойное отделяемое (присоединение бактериальной инфекции) из носа могут быть показаниями к назначению антибактериальной терапии.
4.
1. Антибактериальная терапия - Амоксициллин (125 мг в табл.) по ½ т. 3 раза в день, курс 5 дней.
2. Препараты рекомбинантного интерферона в виде ректальных суппозиториев (Генферон 125 тыс.ЕД 2 раза в день), курс 5 дней.
3. Офтальмоферон (глазные капли) по 1-2 капли закапывать в конъюнктивальный мешок 5 раз в день.
4. Промывание носовых ходов физиологическим раствором.
5. Противовоспалительная терапия – Фенспирид сироп – 1 чайная ложка 3 раза в день, курс 5 дней.
5.
Специфической активной профилактики нет. Проводится ранняя изоляция больного, проветривание, УФ облучение помещений, текущая дезинфекция.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000510
1.
Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести.
2.
Длительная лихорадка; лимфопролиферативный синдром (увеличение периферических лимфоузлов, особенно шейной группы, с некоторой отѐчностью тканей вокруг них); поражение носоглоточной миндалины (затруднение носового дыхания, гнусавость голоса): синдром ангины; гепатоспленомегалия, количественные и качественные изменения в крови
(лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары); отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
3.
1. Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов (Эпштей-Барр, цитомегаловирус) в сыворотке крови, смывах с носоглотки.
2. Методом ИФА: специфические антитела к капсидному (VCA) и раннему
(ЕА) антигену ЭБВ классов IgМ и IgG.
3. Определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции Пауля-
Буннелля (агглютинация бараньих эритроцитов).
4.
1. Специфическая этиотропная терапия инфекционного мононуклеоза не разработана.
2. Диета химически, термически механически щадящая.
3. Обильное дробное, тѐплое питьѐ.
4. Симптоматическая и патогенетическая терапия: жаропонижающие препараты, десенсибилизирующие средства, антисептики для курирования местного процесса, витаминотерапия, деконгестанты в нос.
5. Антибактериальная терапия не показана, назначается в случае присоединения бактериальной инфекции.
5.
Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учѐте в течение 12 месяцев. Ребѐнок наблюдается участковым врачом-педиатром и врачом-инфекционистом, по показаниям к консультациям привлекаются специалисты:

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 25
ЛОР-врач, врач-иммунолог, врач-гематолог, врач-онколог. Клинико-лабораторное наблюдение проводится 1 раз в 3 месяца и включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, АЛТ, двукратный тест на ВИЧ-инфекцию). Допуск ребѐнка в школу – по клиническому выздоровлению. Медицинский отвод от вакцинации -
3 месяца. Медицинский отвод от занятий физической культурой - 3 месяца. Ограничение инсоляции - до 12 месяцев.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000511
1.
Краснуха, типичная форма, период высыпаний, средней степени тяжести.
2.
Фебрильная температура тела до 38,5-38 °С, увеличение лимфоузлов в области затылка и на шее. Признаки небольшого катара верхних дыхательных путей.
Характер высыпаний: отсутствие этапности (появилась в первый день заболевания сразу на всей поверхности тела), морфологический элемент (мелкая, пятнисто-папулѐзная на неизменѐнном фоне кожи), излюбленность локализации
(преимущественное расположение на разгибательных поверхностях конечностей), наличие энантемы на слизистых оболочках ротоглотки. Данных общего анализа крови (нормальное или уменьшенное количество лейкоцитов, лимфоцитоз, плазматические клетки). Ребѐнок не привит.
3.
Для диагностики краснухи в настоящее время используют, серологический метод определение антител класса IgМ к вирусу краснухи методом ИФА или нарастание титра АТ в РПГА.
4.
Специфического лечения краснухи не разработано. Симптоматическая терапия включает жаропонижающие (Парацетамол 0,5 через рот) (при температуре свыше
38,5 °С), обильное тѐплое питьѐ.
5.
Специфическая вакцинопрофилактика (согласно Национальному календарю прививок) проводится в возрасте 12 месяцев. Ревакцинация проводится в 6 лет. Если ребѐнок ранее не был привит, то его прививают в любом возрасте от 1 года до 18 лет.
Прививкам подлежат девушки в возрасте от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые ранее.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000512
1.
Скарлатина, типичная форма, период высыпаний, средней степени тяжести.
2.
Диагноз поставлен на основании наличия интоксикационного синдрома
(температура тела 39,0 °С, головная боль); характерных изменений в ротоглотке
(отграниченная гиперемия, гнойные наложения на миндалинах, региональный лимфаденит); характера сыпи (мелкоточечная на гиперемированном фоне, со сгущением в естественных складках тела); данных лабораторных исследований (в крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ).
3.
Септические осложнения: лимфаденит, отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, синуситы. Инфекционно-аллергические осложнения скарлатины - инфекционно- аллергический миокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка, синовит.
4.
1. Амбулаторное лечение (изоляция на дому), госпитализация по

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 26 эпидемиологическим и социальным показаниям.
2. Обильное тѐплое питьѐ, термически и механически щадящая диета.
3. Антибактериальная терапия – препараты аминопенициллинового ряда 50-
100 тыс. Ед/кг веса в сутки, в 4 приѐма, курс лечения 7-10 дней или макролиды (10 дней).
4. Антигистаминные препараты.
5. Симптоматическая терапия – при температуре свыше 38,5 °С, местная обработка слизистой ротовой полости антисептическими растворами.
5.
Наблюдение в течение 1 месяца с обязательным исследованием 1 раз в 2 недели общего анализа крови, мочи. Выписка в коллектив не ранее 22 дня от начала заболевания при отсутствии изменений в анализах крови и мочи, ЭКГ. По показаниям проводят консультации врача-отоларинголога, врача-ревматолога и других специалистов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000513
1.
Корь, типичная форма, период высыпаний, лѐгкой степени тяжести
2.
Диагноз выставлен на основании следующих данных: субфебрильная температура тела, признаки катара верхних дыхательных путей, кашель; характера высыпаний (сыпь появилась на четвѐртый день заболевания на лице, шее - этапность высыпаний), пятнисто-папулѐзная на неизменѐнном фоне кожи, ребѐнок не привит.
3.
На 5 день болезни (2 день распространения сыпи) сыпь распространится на туловище и руки, на 6 день – на ноги. Температура тела нормализуется. Сыпь начнѐт исчезать с 7 дня заболевания в той же последовательности, оставляя после себя мелкопластинчатое шелушение и пигментацию.
4.
Специфического лечения кори не разработано. Учитывая лѐгкое течение заболевания – только симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия включает: жаропонижающие (Парацетамол 0,25 через рот) (при температуре свыше 38,5 °С), обильное тѐплое питьѐ.
5.
1. Изоляция больного в отдельную комнату.
2. Экстренное извещение в органы Санэпиднадзора в течение 12 часов.
3. За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления.
4. Второй ребѐнок подлежит иммунизации против кори по эпидемическим показаниям в течение первых 72 часов с момента выявления больного.
5. Если у второго ребѐнка в семье имеются медицинские противопоказания или родители отказываются от прививки, не позднее 5 дня с момента контакта с больным вводится Иммуноглобулин человека нормальный в дозе 3,0 мл в/м. 6.
Контактные лица из очагов кори, не привитые и не болевшие, не допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации неинфекционного профиля
(подсказка в Р1) и социальные организации в течение 21 дня.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000515
1.
Ветряная оспа, типичная форма, период высыпаний, средней степени тяжести.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 27 2.
Вирус варицелла-зостер является причиной двух клинических форм заболеваний: ветряной оспы, возникающей преимущественно в детском возрасте, и опоясывающего герпеса, клинические проявления которого наблюдаются, как правило, у людей зрелого возраста. Если ветряная оспа является первичной инфекцией вируса варицелла-зостер, то опоясывающий герпес - это результат активизации латентного вируса варицелла-зостер. Человек с клиникой опоясывающего герпеса является источником инфекции для восприимчивых людей.
3.
Все осложнения ветряной оспы можно разделить на две группы: специфические вирусные осложнения и осложнения в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции. Первая группа: ветряночный энцефалит, миокардит, миелит, нефрит и др. Они относятся к категории наиболее тяжѐлых. Ко второй группе относят гнойные поражения кожи – абсцессы, фурункулы, флегмоны. Редко развиваются пневмонии.
4.
1. Учитывая среднюю степень тяжести заболевания и отсутствие осложнений, госпитализация не показана, лечение в домашних условиях.
2. Этиотропная терапия – не показана. Ацикловир назначается при тяжѐлом течении, лицам с иммунодефициными состояниями и при наличии специфических осложнений.
3. Лечение симптоматическое: обильное питьѐ, при температуре свыше 38,5
°С. 4. Гигиенические мероприятия – частая смена нательного и постельного белья, обработка везикул и эрозий раствором бриллиантового зелѐного (Кламин, анилиновые красители), купание ребѐнка со слабым раствором пермаганата калия.
Полоскание ротовой полости растворами антисептиков.
5.
1. Изоляция больного не менее чем на 5 дней от последних высыпаний.
2. Экстренно извещение в органы Санэпиднадзора.
3. Общавшихся с больным детей (вне организованного коллектива) не допускают в дошкольные детские учреждения с 11 по 21 дня с момента контакта.
4. За контактными (в детском саду) устанавливается медицинское наблюдение сроком на 21 день с ежедневным осмотром кожных покровов, видимых слизистых и измерением температуры тела.
5. В помещениях проводится ультрафиолетовое облучение, влажная уборка, усиливается режим проветривания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001040
1.
Острый двухсторонний гнойный синусит.
2.
Диагноз «острый двухсторонний гнойный синусит» установлен на основании жалоб больного на гнойные выделения из обеих половин носа и в носоглотку; высокую температуру тела 38,0 °С; влажный кашель в дневное время с усилением ночью; затруднѐнное носовое дыхание; боли в области щеки справа; анамнестических данных
(ребѐнок болен 10 дней), объективных данных (наличие гнойного содержимого из обеих половин носа при высмаркивании, резкое затруднение носового дыхания, наличие при фарингоскопии по задней стенке глотки гнойного отделяемого, болезненность при пальпации и перкуссии в области проекции верхнечелюстных пазух).

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 28 3.
Пациенту рекомендовано: консультация врача-оториноларинголога для уточнения диагноза и согласования терапии; общий анализ крови для уточнения характера воспаления; УЗИ околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух; по показаниям рентгенография околоносовых пазух или компьютерная томография околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух, их стенок и структур полости носа.
4.
Антибиотики: макролиды. Выбор препарата из этой группы основан на информации о чувствительности основных возбудителей острого гнойного синусита и отсутствии перекрѐстной аллергии препаратов группы макролидов и группы пенициллинов, на которые имеется аллергия у ребѐнка. Солевые растворы
(стандартизированные) в полость носа в качестве элиминационной терапии.
Мукорегуляторы для улучшения дренажной функции. Топические деконгестанты в качестве разгрузочной терапии.
5.
Острый ринит, аллергический ринит, инородное тело полости носа, аденоидит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001043
1.
Острый гнойный средний отит справа. Гипертрофия аденоидов 3 ст.
2.
Диагноз «острый гнойный средний отит справа» установлен на основании жалоб больного на боль в правом ухе, выделения из правого уха гнойного характера, данных анамнеза (ребѐнок болен 2 день. После переохлаждения появилась резкая боль в правом ухе, температура тела повысилась до 38,0 °С, утром появилось гноетечение из правого уха. Год назад был эпизод острого среднего отита (без гноетечения)); объективных данных (температура тела 37,4 °С, пальпация козелка справа болезненная, пальпация и перкуссия заушной области безболезненная, гноетечение из правого уха).
Диагноз «гипертрофия аденоидов 3 ст.» установлена на основании объективных данных
(носовое дыхание затруднено, ребѐнок дышит через рот, определяется гнусавость голоса, анамнестических данных (диагноз «гипертрофия аденоидов 3 ст.» установлен врачом- оториноларингологом в 3 года).
3.
1. Консультация врача-оториноларинголога для уточнения диагноза и согласования терапии;
2. Общий анализ крови;
3. Бак. посев отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность к антибиотикам для определения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам, что необходимо для выбора рациональной антибактериальной терапии;
4.
1. Антибактериальная терапия: аминопенициллины, пенициллины с ингибитором бета-лактамаз, цефалоспорины, макролиды. Выбор препаратов основан на эмпирических знаниях основных возбудителей острого гнойного среднего отита и их чувствительности к антибиотикам.
2. Местно: антибактериальные препараты ушные капли. Выбор препарата основан на эмпирических знаниях основных возбудителей острого гнойного среднего отита и их чувствительности к антибиотикам и возможности назначения

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 29 этого лекарственного средства при перфорации барабанной перепонки у детей без возрастных ограничений.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты применяются для снятия болевого синдрома и при гипертермии.
5.
Врачу-педиатру следует наблюдать пациента совместно с врачом- оториноларингологом, необходимо проводить отомикроскопию в динамике (контроль рубцевания перфорации барабанной перепонки), через месяц направить ребѐнка на плановую аденотомию для восстановления носового дыхания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001044
1.
Паратонзиллярный абсцесс слева (передне-верхний). Подчелюстной лимфаденит слева. Хронический тонзиллит.
2.
Диагноз «паратонзиллярный абсцесс слева (передне-верхний)» установлен на основании жалоб больной:

повышение температуры тела 38,0–39,0 °С, боль в горле слева, усиливающуюся при глотании, боль отдаѐт в левое ухо, усиление образования слюны;

анамнеза: больна 7 день;

объективных данных: тризм жевательной мускулатуры, при фарингоскопии определяется гиперемия глотки, асимметрия глотки за счѐт выбухания передней нѐбной дужки и мягкого нѐба слева, гиперемия и увеличение левой нѐбной миндалины.
Диагноз «подчелюстной лимфаденит» слева установлен на основании объективных данных (пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфатические узлы слева).
Диагноз «хронический тонзиллит» установлен на основании анамнестических данных: в течение трѐх лет у ребѐнка были частые ангины, 3-4 раза в год.
3.
Консультация врача-оториноларинголога для подтверждения диагноза и определения тактики лечения пациента. Мазок из глотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам необходим для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. Общий анализ крови для определения характера воспаления. Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы.
4.
Необходима срочная госпитализация в оториноларингологическое детское отделение для проведения хирургического пособия (вскрытие паратонзиллярного абсцесса); Назначение антибиотиков – препараты выбора: аминопенициллины, пенициллины с ингибитором бета-лактамаз, цефалоспорины, макролиды. Выбор препаратов основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных заболеваний глотки и их чувствительности к антибиотикам.
Топические антибактериальные препараты: антисептические растворы для полоскания (Бензидамин, Фуразидин калия, Кетопрофен лизина, Нитрофурал). Выбор препарата основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных заболеваний глотки и их чувствительности к антибактериальным препаратам.