ОРГАНІЗАЦІЯ СТАЦІОНАРНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ
Івано-Франківський національний медичний університет
Кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я
Лекція з соціальної медицини та організації охорони здоров'я:
План лекції:
Місце стаціонарної допомоги в системі охорони здоров'я.
Види стаціонарів.
Функції та структура стаціонару багатопрофільної лікарні, приймального відділення, відділень терапевтичного та хірургічного профілів.
Функції лікаря-ординатора і завідувача відділенням.
Оцінка діяльності стаціонарів.
Заходи раціонального використання ліжкового фонду.
Стаціонарна медична допомога (In-patient/hospital care ):
Це організація цілодобової медичної допомоги і догляду за хворим в спеціально обладнаних стаціонарних медичних закладах.
Надається при важких захворюваннях, що вимагають:
комплексного підходу до діагностики, лікування і реабілітації,
застосування складних методів обстеження і лікування з використанням найновіших медичних технологій,
в ряді випадків - оперативного втручання,
постійного лікарняного спостереження та інтенсивного догляду, не можливих в амбулаторних умовах чи вдома.
Це найбільш технологічно орієнтований та капіталомісткий сектор (60-80 % всіх коштів) системи охорони здоров'я.
Стаціонарні медичні заклади (In-patient institutions):
Це установи, які в додаток до діагностичних, лікувальних та реабілітаційних послуг забезпечують пацієнтам розміщення (готельні послуги), догляд, медикаменти та харчування.
За ВООЗ до них відносяться:
лікарні, стаціонари, шпиталі (hospitals),
медсестринські будинки (nursing homes),
санаторно-курортні (health resorts) та
реабілітаційні центри (rehabilitation centers).
Лікарні
Це лікувально-профілактичні заклади, первинною функцією яких є надання діагностичних, лікувальних, медсестринських та інших професійних медичних послуг пацієнтам, що потребують цілодобового догляду за станом здоров'я.
ВООЗ лікарнею вважає заклад, де розгорнуто щонайменше шість ліжок, а в штаті є хоча б один лікар, і де можна забезпечити пацієнтам розміщення та надання активної медичної допомоги і цілодобовий медсестринський догляд.
Невідкладної (короткотривалої) допомоги (acute care, short term stay hospitals) – більше половини госпіталізованих направляються у відділення із середньою тривалістю лікування менше 30 днів. До них належать більшість комунальних лікарень.
Довготривалого перебування (chronic care, long term stay hospitals) - більше половини госпіталізованих направляються у відділення із середньою тривалістю лікування понад 30 днів. До них належать лікарні для хронічних хворих, психіатричні, протитуберкульозні диспансери, хоспіси, медсестринські будинки.
Змішаної допомоги – надають обидва види допомоги, короткотривалу і довготривалу. Така практика характерна для більшості лікарень європейського регіону. ВООЗ рекомендує для оптимізації ресурсів їх розділити.
Денного перебування, денні стаціонари (Day care hospitals), де пацієнт перебуває і лікується тільки в денний час. За умови оптимальної їх організації мають ряд соціальних, психологічних та економічних переваг. Денні стаціонари можуть бути структурними підрозділами як лікарень, так і поліклінік та амбулаторій.
Класифікація лікарень за спеціалізацією:
Загальні, багатопрофільні (General hospitals) – надають широкий спектр терапевтичних та хірургічних видів допомоги. Це найчастіше лікарні короткотермінового перебування хворих.
Спеціалізовані (Special hospitals) – надають допомогу з однієї медичної спеціальності. До них належать акушерські, гінекологічні, дитячі лікарні, а також спеціалізовані диспансери (протитуберкульозні, кардіо-, онко- та ін.). Можуть бути і короткотривалого, і довготривалого перебування хворих.
Університетські (University hospitals) – спеціалізовані заклади охорони здоров'я для навчання та професійного тренінгу медичних кадрів із надання спеціалізованої стаціонарної допомоги на основі передових наукових досягнень.
Класифікація лікарень за видом власності:
Прибуткові (for profit) – власність інвесторів.
Неприбуткові (not for profit) – державна чи комунальна власність, релігійних та громадських організацій.
Класифікація лікарень за адміністративним підпорядкуванням:
Обласні
Районні, міські
Дільничні
Класифікація лікарень за потужністю:
Окремі стаціонари, лікарні, шпиталі (hospitals)
Клініки (Clinics) – у більшості країн світу це менші заклади, ніж госпіталі, які як правило надають тільки стаціонарну допомогу. Їх власниками є державні органи охорони здоров'я або приватні об'єднання лікарів. В Україні клініками називають університетські лікарні.
Стаціонарні відділи (Departments) і відділення (units) об'єднаних лікарень - центральних районних (міських), районних (міських), медико-санітарних частин (обслуговують працівників промислових підприємств), пологових будинків, дитячих лікарень, спеціалізованих диспансерів.
Типова структура об'єднаної багатопрофільної лікарні:
Відділ швидкої допомоги (Emergency department ),
Поліклінічний відділ (Outpatient department),
Стаціонарний відділ (Inpatient department) із відділеннями: приймальним, анестезіології та реанімації,лікувальними відділеннями терапевтичного і хірургічного профілю (7-12 профілів), набір яких залежить від потужності лікарні,
Допоміжно-лікувальні відділення (Additional units): відновного лікування (фізіотерапія, ЛФК, масаж),
Діагностичні відділення (Diagnostic units): рентгенологічне, лабораторія, патанатомічне і ін.,
Аптека (Pharmacy),
Немедичні відділи (Non-medical departments): інформаційно-аналітичний медичної статистики, управління і адміністративно-господарська частина.
Функції лікарні (традиційні)
Лікувально-відновлювальна – базова функція: діагностика, лікування та реабілітація захворювань і травм, експертиза працездатності.
Профілактика захворювань та промоція здоров‘я - медико-просвітницька діяльність, профілактика внутрішньо лікарняної інфекції, інфекційних захворювань, запобігання переходу гострих захворювань у хронічні.
Підвищення кваліфікації медичного персоналу – навчання та тренінг лікарів-інтернів, медичних сестер; в університетських клініках – ще навчання студентів та післядипломне удосконалення знань і вмінь лікарів.
Науково-дослідна робота – участь у клінічних випробуваннях нових медичних препаратів та приладів.
Організаційно-методична – ведення медичної документації, аналіз діяльності.
Функції лікарні (додаткові)
В політиці національних систем охорони здоров'я на сьогодні зміщуються акценти від стаціонарної допомоги до амбулаторного лікування, до програм роботи з населенням і створення мережі медико-санітарної допомоги за місцем проживання.
При цьому слід враховувати такі функції лікарень, як:
Соціальна допомога населенню
Функція працедавців
Євробюро Вооз. Як проводити оцінку і моніторинг ефективності роботи стаціонарів , 2003
Організація госпіталізації хворих в приймальному відділенні
За порядком госпіталізація хворих буває:
Планова – за направленням лікарів амбулаторно-поліклінічних закладів. Це краще, бо хворий поступає обстежений і з встановленим діагнозом,
Ургентна – машиною швидкої допомоги
Самозвернення
Приймальне відділення буває:
централізоване (єдине для всієї лікарні)
децентралізоварне (по окремих підрозділах)
Функції приймального відділення:
цілодобовий прийом хворих;
встановлення (уточнення) діагнозу і обґрунтування госпіталізації;
реєстрація хворих, що поступають у стаціонар та виписуються;
заповнення паспортної частини Медичної картки стаціонарного хворого (ф. № 003/о);
медичне сортування хворих, визначення профілю спеціалізованого відділення та направлення до нього;
надання при потребі невідкладної допомоги;
санітарна обробка хворих;
реєстрація відмов у госпіталізації з визначенням причини;
надання довідкової інформації про госпіталізованих хворих
Штати приймального відділення:
Самостійні штатні посади чергових лікарів прийомних відділень установленні в лікарнях, що мають 500 ліжок і більше, а в лікарнях з меншим числом ліжок чергують по черзі всі ординатори лікарні.
В лікарнях на 200 ліжок і більше в штаті приймального покою є лікар – завідуючий відділенням.
В крупних багатопрофільних лікарнях цілодобове чергування у приймальному відділенні забезпечує бригада лікарів, що складається з хірурга, травматолога, терапевта і рентгенолога.
Лікарі інших спеціальностей чергують (ургентують), як правило, у відповідних профільних відділеннях і при необхідності їх викликають в приймальне відділення на консультацію.
Підрозділи анестезіології та реанімації:
Створюються для проведення комплексу заходів з реанімації та інтенсивного лікування при загрозливих для життя станах: для післяопераційних хворих, направлених швидкою допомогою, переведених із спеціалізованих відділень у зв'язку із погіршенням стану.
Хворих розділяють за ступенем важкості, а не за діагнозом.
Структурні підрозділи служби анестезіології та реанімації (в залежності від потужності та ресурсів закладу):
відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії,
відділення анестезіології без ліжок для інтенсивної терапії,
анестезіологічна група,
відділення інтенсивної терапії загального профілю,
вузькоспеціалізоване відділення інтенсивної терапії.
Структура відділення терапевтичного профілю:
палати, в т.ч. інтенсивної терапії;
пост медичної сестри (цілодобовий);
маніпуляційна;
ординаторська;
кабінет старшої медичної сестри;
їдальня;
інші допоміжні кімнати.
Структура відділення хірургічного профілю:
Палати: доопераційні; інтенсивної терапії (блок); післяопераційні.
Операційна: чиста і гнійна.
Перев’язувальна: чиста і гнійна.
Маніпуляційна.
Пост медичної сестри (цілодобово).
Ординаторська.
Кабінет старшої медичної сестри.
Їдальня.
Інші допоміжні кімнати.
Функції лікаря-ординатора:
огляд хворих, що поступили;
призначення режиму лікування, діагностичних обстежень, медикаментозного лікування, дієти та лікувальних процедур;
організація при необхідності консультації лікарів інших спеціальностей;
щоденний обхід хворих у супроводі палатної медичної сестри;
готування пацієнта до виписки, узгодження її термінів із зав. відділенням, складання епікризу;
здійснення експертизи втрати працездатності;
ведення облікової та оперативної документації;
впровадження сучасних методів лікування та профілактики;
підвищення кваліфікації;
санітарно-просвітницька робота серед хворих та їх родичів.
Функції завідувача відділенням:
організація праці персоналу;
забезпечення дотримання санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні;
організація та контроль прийому, переведення та виписки хворих,
огляд всіх хворих, що поступають у відділення, та важкохворих;
обхід хворих у супроводі лікарів-ординаторів;
контроль своєчасності та всебічності обстежень, обґрунтованості лікування;
організація консультацій лікарів різних спеціальностей;
забезпечення впровадження сучасних методів лікування та профілактики;
контроль правильності ведення облікової, оперативної та звітної документації;
аналіз випадків діагностичних помилок та дефектів у роботі;
аналіз діяльності відділення та медичного персоналу.
Методи вимірювання діяльності стаціонарів:
Інспектування затвердженими законодавством країни органами регулювання (як передумова ліцензування): протипожежної безпеки, дотримання гігієнічних норм, наявності і якості медичного обладнання та лікарських середників.
Опитування споживачів (пацієнтів та їх родичів) щодо реалізації прав пацієнтів, задоволеності наданою допомогою. В багатьох країнах включені в програми акредитації.
Оцінки третьої сторони (незалежна зовнішня оцінка) у відповідності до стандартів, орієнтованих на промисловість (ISO 9000) та на медико-санітарну допомогу (колегіальна оцінка, акредитація)
Статистичні показники (інструмент для зовнішньої і внутрішньої оцінки діяльності). Бенчмаркінг: використання співставимої інформації для порівняння якості в поєднанні з шляхами корекції
Внутрішні оцінки
Євробюро Вооз, 2003
Забезпеченість населення стаціонарною допомогою:
Кількість ліжок на 10000 населення (норматив 80,0)
Рівень госпіталізації на 1000 населення
Забезпеченість ліжками окремих профілів на 10000 населення
Структура ліжкового фонду
Структура госпіталізованих по профілях
Співвідношення госпіталізованих планово і екстрено (норматив 4:1)
Рівень госпіталізації дитячого населення
Рівень госпіталізації сільського населення
Навантаження медичного персоналу:
Кількість ліжок на 1 посаду лікаря-ординатора (норматив 25,0)
Укомплектованість лікарями та середнім медичним персоналом (норматив 100 %)
Використання ліжкового фонду:
Повнота використання ліжкового фонду (норматив 100 %):
Середня зайнятість ліжка в році (норматив 340 днів)
Використання ліжкового фонду:
Середня тривалість перебування хворого у стаціонарі (норматив 12-14 днів):
Середній обіг ліжка в році (норматив 23-25 хворих):
Середня тривалість лікування хворого (розраховується по окремих класах хвороб і захворюваннях на 1 виписаного хворого)
Якість і ефективність стаціонарної допомоги:
Показник летальності в цілому по лікарні, по окремих відділеннях, по окремих класах хвороб і захворюваннях
Якість хірургічної допомоги:
Показник хірургічної (оперативної) активності (норматив 75,0 %): відсоток прооперованих з числа вибулих із відділення
Структура оперативних втручань
Вчасність хірургічної допомоги (відсоток прооперованих з гострими станами до 24 годин з моменту захворювання)
Частота післяопераційних ускладнень (у %)
Післяопераційна летальність
Заходи раціонального використання ліжкового фонду: передумови
Закон Ремера (Roemer’s Law) - створене лікарняне ліжко не залишиться незайнятим
Закон Банкера (Bunker’s Law) – більше хірургів, більше операцій
Заклад не є безпечним, якщо: < 300 операцій, < 400 пологів в рік
Україна: надлишкове число лікарень та лікарняних ліжок
Джерело: проф. В. М. Лехан, 2009
Закон Ремера (Roemer’s Law) - «створене лікарняне ліжко не залишиться незайнятим»
Джерело: проф. В. М. Лехан, 2009
Заходи раціонального використання ліжкового фонду (спрямовані на зменшення витрат):
Структурна реорганізація (оптимізація мережі):
скорочення кількості стаціонарних ліжок (у перспективі до 65 на 10000 населення)
розвиток альтернативних форм стаціонарної допомоги (денних, домашніх стаціонарів, хірургії одного дня)
спеціалізація лікарень в межах госпітальних округів (150-200 тис. мешканців): планується перепрофілювати існуючі лікарні так, щоб в кожному окрузі були:
багатопрофільна лікарня інтенсивної допомоги хворим з гострими станами,
заклади для проведення планового лікування,
заклади для реабілітаційного лікування,
заклади паліативної та хоспісної допомоги,
заклади медико-соціальної допомоги,
консультативно-діагностичний центр.
ЦРЛ
РЛ
РЛ
ЦРЛ
ДЛ
ЦРЛ
ДЛ
РЛ
ЦРЛ
ДЛ
Чисельність населення
150 тисяч
Сільський адміністративний район
Сільський адміністративний район
До структурної реорганізації
Джерело: проф. В. М. Лехан, 2009
хоспіс
Лікарня
для
хронічно
хворих
Лікарні
для
МСД
ЗПСМ
Лікарня
для
Інтенсивного
лікування
Чисельність населення
150 тисяч
Сільський адміністративний район
Сільський адміністративний район
Лікарня
для
хронічно
хворих
Лікарня
для
хронічно
хворих
Лікарня
для
хронічно
хворих
ЗПСМ
Лікарні для відновного лікування
Після структурної реорганізації
Джерело: проф. В. М. Лехан, 2009
ЦРЛ
Чисельність населення
200 тисяч
До структурної реорганізації
МЛ 3
МЛ 2
МЛ 1
Місто обласного підпорядкування
Сільський район
Сільський район
РЛ
РЛ
Джерело: проф. В. М. Лехан, 2009
Лікарні
для МСД
Чисельність населення
200 тисяч
Після структурної реорганізації
Лікарні для
інтенсивного
лікування
Хоспіс
Місто обласного підпорядкування
Сільський район
Сільський район
Лікарня
для
хронічно
хворих
Лікарня
для
хронічно
хворих
Лікарні для відновного лікування
Джерело: проф. В. М. Лехан, 2009
Функціональні заходи, спрямовані на скорочення термінів перебування у стаціонарі:
На догоспітальному етапі
оптимізація госпіталізації - правильний відбір і обґрунтованість (планове поступлення – 80%, ургентне поступлення – 15-20%, самозвернення – 1-5%)
підготовка планових хворих до госпіталізації в амбулаторно-поліклінічних закладах (обстеження, консультування)
встановлення чітких взаємозв’язків між поліклініками та стаціонарами
Заходи, спрямовані на скорочення термінів перебування у стаціонарі:
На госпітальному етапі
зведення до мінімуму дублювання досліджень, проведених перед госпіталізацією;
інтенсифікація діагностичного та лікувального процесів із застосуванням найефективніших методик;
своєчасна діагностика та лікування в стаціонарі основного і супутніх захворювань, ускладнень;
організація диференційованого стаціонарного лікування (пости для важко хворих, палати інтенсивної терапії);
впровадження комплексної системи контролю якості роботи стаціонару;
централізація окремих процесів (стерилізація інструментарію, матеріалів, доставка медикаментів, білизни).
Заходи, спрямовані на скорочення термінів перебування у стаціонарі:
На постгоспітальному етапі
доліковування в умовах домашнього та денного стаціонарів;
комплексне відновлювальне лікування;
санаторно-курортне лікування;
диспансерне спостереження.