Ім'я файлу: Історія_хв_акушерство_Плечій_О_М_17_підгрупа.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 20.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
Волошин В.Ю.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 20.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
Волошин В.Ю.docx
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ДВНЗ «УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»
Медичний факультет
Кафедра акушерства і гінекології
Керівник групи: Маляр Віталій Васильович
І С Т О Р І Я Х В О Р О Б И
Пацієнт: Войтенко Марія Петрівна
Клінічний діагноз: фолікулярна правобічна кіста яєчника
Куратор: студентка 17 підгрупи,
5 курсу, Плечій Оксана Михайлівна
Ужгород - 2021
1. ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО
1.1. Паспортна частина:
ПІП: Войтенко Марія Петрівна
Вік: 45 років
Стать: жіноча
Сімейний стан: одружена
Місце роботи: не працює
Домашня адреса: м. Львів, Шевченківський р-н, вул. Т.Шевченка, буд.2
кв. 87.
Дата посуплення в клініку: 30.10.2021 о 10:30
Діагноз при надходженні: кіста правого яєчника
1.2. Скарги хворого:
Нерегулярні і болючі менструації. Болі локалізуються внизу живота і мають інтенсивний характер. Підвищення температури тіла до 37 – 37,2 градусів, з поступовим зниженням до норми протягом дня, слабкість, зниження апетиту, порушення сну.
1.3.ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Менархе у 14 років. Цикл практично одразу став регулярним, менструації не спричиняли неприємних відчуттів, кількість виділень була помірна.
Останні два роки менструації нерегулярні: тривалість циклу 20-40 днів, тривалість менструацій 5-7 днів, болі внизу живота, значна кількість виділень. Після проведених курсів лікування наставало покращення на 2-3 місяці. Між менструаціями виділень з піхви не відмічає.
Дата останньої менструації 21.10.21. Тривалість – 5 днів. Рясні виділення. Болі внизу живота.
Початок статевого життя – 25 років. Заміжжя перше. З початком статевого життя менструальна і видільна функції не змінились. Гормональну контрацепцію не застосовувала. Болей при статевому акті не буває. Зинження лібідо пов`язує з віком. Виділень після статевого акту не відмічала.
Дві вагітності. 1 пологи (1999 р.) – запланована вагітність, 1 аборт (2003 р.) – небажана вагітність. Ускладнень вагітності не спостерігалось.
Перенесені гінекологічні захворювання: ерозія шийки матки (1991 р.) – була проведена діатермокоагуляція, рецидивів не спостерігалось. Кіста правого яєчника (2016 р.).
1.4.Анамнез захворювання:
Вважає сабе хворою протягом останніх 2-х років, коли менструації поступово стали нерегулярними і болісними, відчувала слабкість, перепади настрою, температура тіла не підвищувалась. За направленням гінеколога поліклініки було проведено УЗ-дослідження органів малого тазу і вперше виявлена кіста правого яєчника. Був проведений курс лікування диклофенаком, призначений «Дюфастон» протягом 3 міс. Скарги зникли, менструації стали регулярними. Проходить профілактичні курси: фізіопроцедури (електрофорез з лідазою), препарати алое, глюконат кальцію, диклофенак. Раз на півроку проходить гінекологічне УЗ-дослідження (всього 3 рази). Останнім часом цикл знову порушився. Під час останнього відвідування гінеколога, він порадив здійснити планове оперативне лікування з приводу кісти, мотивуючи це збільшенням її урозмірах, ризиком розриву, направив до гінекологічного відділення Львівської міської клінічної лікарні № 18.
1.5.Анамнез життя
Народилася 25 травня 1976 року. Росла і розвивалась відповідно до статі і віку. В психомоторному розвитку не відставала від однолітків. Зі слів пацієнта росла і розвивалася у задовільних побутових умовах. З дитячих інфекцій перехворіла на краснуху, вітряну віспу, епідемічний паротит, часто хворіла на ГРІ. Має вищу освіту. Все життя проживала у Львові. Одружена. Має здорову дитину (дівчина, 22 роки). Вірусний гепатит, сифіліс, туберкульоз, гемотрансфузії, алкоголізм, нервові і психічні захворювання у себе і родичів заперечує. Має алергію на йод – виникає кропив`янка. Житлово-побутовими умовами, роботою задоволена. Професійних шкідливостей не відмічає. Харчується регулярно, збалансовано. Спадковість по материній лінії обтяжена з приводу гіпертонічної хвороби, по батькові лінії – по ревматоїдному артриту.
2. ОБ`ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
При поступленні загальний стан здовільний. Свідомість ясна. Положення у ліжку активне. Температура тіла 36,8 С. Пульс – 76. АТ – 125/70 мм рт.ст. Конституція нормостенічна. Зріст – 165 см, вага – 65 кг. Шкірні покриви звичайного кольору. Стан волосся і нігтів нормальний. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно.
Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Язик вологий, не обкладений.
Органи дихання. Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Тип дихання змішаний з переважанням грудного. Частота дихальних рухів – 19 за хвилину. Дихання через ніс – вільне, виділень з носа немає. Обидві половини грудної клітки однаково приймають участь в акті дихання. Грудна клітка без деформації, над і підключичні ямки помірно виражені. Пальпація: грудна клітка не болюча, еластична, голосове тремтіння рівномірне. Нижні краї легень не опущені, рухомість їх не знижена. Характер перкуторного звуку – ясний легеневий. Аускультація: Дихання везикулярне.
Серцево-судинна система. Пульс: 74 уд/хв., ритмічний, середнього наповнення та напруження, однаковий на двох руках. Артеріальний тиск - 118/80 мм.рт.ст. Пульсація судин шиї не помітна. Яремні вени не набухлі. Варикозу поверхневих вен нижніх кінцівок не відмічається. Пальпація: Серцевий горб не визначається. Верхівковий поштовх – 2х2 см, на 2 см латеральніше лівої середньоключичної лінії, помірної сили і резистентності. Права межа відносної тупості серця – по правій парастернальній лінії, верхня – в ІІ міжребер`ї зліва по лівій середньоключичній лінії, ліва межа – в V міжребер`ї, на 3 см латеральніше лівої середньоключичної лінії. Аускультація серця: І і ІІ тони звучні, ритмічні, над верхівкою вислуховується м`який протосистолічний шум.
Травна система. Слизові блідо-рожеві, язик вологий. Ясна блідо-рожеві, не кровоточать. Зів рожевий, мигдалики без видимої патології. Випорожнення нормальні Живіт: Овальної форми, не збільшений. Перкусія:Над животом – тимпанічний звук. Симптом флуктуації від’ємний. Розміри печінки по Курлову: між I і II точками – 9см, між III і IV точками – 8 см, між III і V точками – 7 см. Аускультація: Перистальтика збережена, не звучна.
Поверхнева пальпація: Болючість в гіпогастрії. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє, симптоми подразнення очеревини – негативні. Глибока пальпація: Сигмоподібна кишка пальпується як еластичний тяж з гладенькою поверхнею діаметром 3 см. Печінка не виступає з-за краю реберної дуги. При пальпації не болюча. Консистенція м`яко-еластична. Поверхня гладенька. Передній край гострий, рівний. Пульсація відсутня.
Шлунок та дванадцятипала кишка – не болючі, не збільшені. Поперечна ободова кишка циліндрична, не болюча, товщина – 5 см. Пальпація в точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Кера, Мерфі, Мюссі, Образцова негативні. Зони проекції підшлункової залози не болючі при пальпації. Симптоми Шоффара і Мейо-Робсона негативні.Селезінка не виступає з-за краю реберної дуги.
Сечовивідна система. Сечовипускання вільне. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Больових точок за ходом сечоводів немає. Пальпація надлобкової ділянки безболісна, сечовий міхур не визначається. Дизуричних явищ не спостерігається.
Опорно-руховий апарат. Тіло складене пропорційно, видимі деформації скелета відсутні. Суглоби не збільшені, шкіра над ними не змінена. Об`єми активних і пасивних рухів у всіх суглобах – у повному обсязі. М`язовий тонус нормальний. М`язова сила – 5 балів.
Нервова система. Орієнтується в місці і часі. Реакція на запитання адекватна. Мова виразна, правильна. Висловлюється чітко. Настрій хороший. Порушень уваги, пам`яті не відмічає. Симптоми Керніга і Брудзинського відсутні.
Ендокринна система. Щитовидна залоза нормальних розмірів, не болюча. Поверхня гладенька. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Оволосіння за жіночим типом.
СПЕЦІАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Живіт симетричний, рівномірно випуклий, не приймає участі в акті дихання. Шкіра чиста, не змінена. Підшкірні черевні вени не визначаються. Передня черевна стінка при пальпації податлива, не болюча. При аускультації живота вислуховуються перистальтичні шуми.
ГІНЕКОГОЛІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Зовнішні статеві органи розвинуті правильно. Оволосіння за жіночим типом. Великі статеві губи прикривають малі статеві губи, рубців і деформацій немає. Уретра не змінена. Бартолінові і парауретральні залози без особливостей. В дзеркалах: слизова оболонка піхви чиста, рожева, складчатість збережена. Виділення слизові, помірні, без запаху. Шийка матки циліндричної форми, слизова блідо-рожева. Слизова піхви еластична, рубцевих змін немає. Піхва жінки, що народжувала. Матка нормальної величини і форми, щільно-еластичної консистенції, обмежено рухлива, неболюча. Придатки зліва тяжисті, дещо збільшені, чутливі при пальпації. Придатки справа чутливі при пальпації, збоку і позаду від матки визначається кулясте утворення з гладенькою поверхнею розмірами 5х4 см туго-еластичної консистенції. Параметрії неінфільтровані. Склепіння глибокі, вільні.
ОГЛЯД І ПАЛЬПАЦІЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
Молочні залози середніх розмірів, звичайної форми. Шкіра не змінена. При пальпації – інфільтратів, пухлиноподібних утворень, болючих місць не виявлено.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На підставі анамнезу захворювання (хворіє протягом останніх 2-х років, коли менструації поступово стали нерегулярними і болісними, відчувала слабкість, перепади настрою. Була вперше виявлена кіста правого яєчника. Проведений курс лікування диклофенаком, призначений «Дюфастон» протягом 3 міс. Скарги зникли, менструації стали регулярними. Проходить профілактичні курси: фізіопроцедури (електрофорез з лідазою), препарати алое, глюконат кальцію, диклофенак. Раз на півроку проходить гінекологічне УЗ-дослідження (всього 3 рази). Останнім часом цикл знову порушився. Під час останнього відвідування гінеколог порадив здійснити планове оперативне лікування з приводу кісти, мотивуючи це збільшенням її урозмірах і ризиком розриву), даних бімануального дослідження (збоку і позаду від матки визначається кулясте утворення з гладенькою поверхнею розмірами 5х4 см туго-еластичної консистенції), можна поставити попередній діагноз кіста правого яєчника.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Загальний аналіз крові (31.10.21): Hb 128 г/л; Ер. 3,4*10^12/л; КП 0.89; ГК 42; Лейк. 5,8*10^9; Нейт. – 75%; Ю – 0%; П – 4%; С – 71%; Лімф. – 17%; Моноц. – 5%; Еоз. – 2%; Базофіли – 1%. Тромбоцити – 310*10^9/л; ШОЕ – 11мм/год. Висновок: показники в межах норми.
Загальний аналіз сечі (31.10.21): Кількість: 100 мл; колір – світло-жовтий; прозора; еритроцити – 2 в п/з; лейк. – 6 в п/з; епітелій – плоский, незначна к-ть; білок – сліди; цукор – сліди. Висновок: показники в межах норми.
Біохімічний аналіз крові (31.10.21): Азот сечовини: 4,3 ммоль/л;
Білок загальний: 69 г/л;
Білірубін загальний: 5 мколь/л;
Сечова кислота: 120 мколь/л;
Креатинін: 30 мкмоль/л;
Холестерин загальний: 4,8 ммоль/л;
Висновок: показники в межах норми.
Аналіз крові на цукор (31.10.21):3,4 Ммоль/л
Висновок: цукор в межах норми.
Група крові АВ (IV); Rh «+»
Коагулограма (01.11.21):
Протромбіновий індекс 100%
Час рекальцифікації 80 сек.
Фібриноген 9,2 ммоль/л
Фібриноген «В» «негат.»
Висновок: показники в межах норми.
RW (01.11.21): «–»
Онкомаркер яєчників (СА-125) 6 МО/мл (норма <30 МО/мл)
УЗД органів малого тазу Матка 52х38х45 мм, будова міометрія не змінена, ендометрій 3 мм. Правий яєчник не визначається, справа на рівні сечового міхура ехонегативне утворення розмірами 48х40 мм, капсула до 1мм, вміст – рідина. Лівий яєчник 45х32 мм, будова не змінена. Вільної рідини в порожнині малого тазу немає. Заключення: кіста правого яєчника.
Флюорографія (20.09.21): Легені і серце без патологічних змін.
Консультація стоматолога Ротова порожнина санована.
Диференційний діагноз Диференційну діагностику фолікулярної кісти яєчника слід проводити з іншими об`ємними процесами, що локалізуються в малому тазу, супроводжуються клінікою, що поступово наростає, можуть мати хронічний характер. Кісту необхідно диференціювати з серознов гладкостінкою кістомою. Як і при кісті, так і при кістомі відзначаються болі в нижніх відділах живота і в попереку, а так само при відносно великих розмірах. Але кістома частіше виявляється у віці 45 років, тоді як кіста виникає частіше у молодому віці. Кіста прибімануального дослідженні має менші розміри, ніж кістома. Кістома не має гормональної активністі, отже менструальний цикл при ній не порушений, тоді як при кісті відзначається його порушення. Але вирішальне значення в диференціальній діагностиці має гістологічне дослідження. Так само кісту необхідно диференціювати з субсерозною міомою на ніжці. Міома частіше виникає у жінок 30 - 35 років і старше, тоді як кіста виникає частіше у молодому віці. При бімануальному піхвововому дослідженні у хворих з міомою знаходять збільшену і хворобливу матку, а у нашої хворої, в результаті піхвово-брюшного дослідження визначається - матка нормальної величини, щільна, безболісна. У крові при субсерозній міомі відзначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво і збільшення ШОЕ, чого немає у даної хворої. У процесі діагностичного пошуку виникає необхідність диференціювання фолікулярної кісти від дермоїдной. Дермоїдна кіста як і фолікулярна частіше зустрічається в молодому віці, симптоми цих захворювань схожі. При піхвовому дослідженні жінок з дермоїдною кістою визначається пухлиноподібне утворення нерівномірної консистенції, з нерівною поверхнею, яка як правило, розміщується збоку і наперед від матки і володіє великою рухливістю. А у нашої хворої справа і позаду матки визначається пухлиноподібне утворення тугоеластічної консистенції з гладкою поверхнею.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ На підставі попереднього діагнозу, диференційного діагнозу, результатів лабораторних досліджень (відсутність ознак запалення у загальному аналізі крові, негативні результати дослідження на онкомаркер яєчників СА-125 – 6 МО/мл), даних УЗД органів малого тазу (справа на рівні сечового міхура ехонегативне утворення розмірами 48х40 мм, капсула до 1мм, вміст – рідина), можна поставити клінічний діагноз фолікулярна кіста правого яєчника. Ускладнення не виявлені. Супутні захворювання не виявлені.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ Стіл №0 за день до операції, протягом 5 днів. Режим до операції – вільний, після операції – суворий постільний.
Оперативне втручання з приводу кісти яєчника обгрунтовується значними розмірами її, наявністю порушень менструальної функції, що погано піддаються консервативному лікуванню. Показана резекція правого яєчника. В день операції – провести очисну клізму. Після операції: холод, вантаж на живіт. Касторову олію 30 мл per os.
Антибактеріальна терапія з метою профілактики післяопераційних ускладнень: ампіцилін – активний проти Гр «+» і ряду Гр «-» мікроорганізмів, розглядається як антибіотик широкого спектру дії і застосовується при захворюваннях, спричинених змішаною інфекцією. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 14 S. вміст флакону розчинити в 4 мл води для ін`єкцій і вводити в/м тричі на день протягом 10 днів. Почати курс в день операції.
Знеболювальна і протизапальна терапія: Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0 D.t.d. N 20
S. Вводити в/м 3 рази на день.
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0 D.t.d. N 14
S. Вводити в/м 1 раз на день.
Анальгін має виражену анальгезуючу і жарознижуючу дію, яка зумовлена пригніченням біосинтезу медіаторів болю і цитокінів. Димедрол є блокатором Н1 рецепторів гістаміну, тому має протиалергічну активність, проявляє місцевоанестезуючу, спазмолітичну і помірну гангліоблокуючу дію.
При неспроможності вказаної терапії достатньо зняти больовий синдром – додатково призначити промедол – синтетичний наркотичний анальгетик, який знижує сприйнятливість ЦНС до больових подразників.
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
D.t.d. N 6 in amp.
S. По 1 мл в/м.
Премедикація:
Sol. Sibasoni 0,5% 2 ml
+Athropini sulfatis 0,1% 0,5 ml
Протокол оперативного втручання
02.11.21 Початок: 9:50
Показання до операції: проста фолікулярна кіста правого яєчника, диз-, поліменорея.
Наркоз ендотрахеальний з використанням закису азоту, кисню і нейролептаналгезії.
Операційне поле двічі оброблене 70% спиртом етиловим, 2% розчином йоду спиртовим і обкладено стерильною білизною.
Лапаротомія за Пфаненштілем.
При огляді органів малого тазу: матка нормальною величини, займає центральне місце в порожнині, її кут відкрити допереду. Лівий яєчник і маткова труба в нормальному стані. Справа, біля трубного кінця яєчника – тонкостінна фолікулярна кіста розмірами 5х4 см; її вміст – прозора безколірна рідина. Більша частина яєчника без ознак порушення його структури.
Вирішено провести резекцію правого яєчника. З допомогою двох тупферів кіста виведена з черевної порожнини, яєчник взятий на трималку. Кіста висічена скальпелем в межах здорових тканин яєчника, але безпосередньо біля капсули кісти без порушення її цілісності. Двома вузлуватими кетгутовими швами відновлена цілісність яєчника. Санація черевної порожнини.
Операційна рана зашита пошарово. Накладена асептична пов`язка. Тривалість операції 25 хв.
Макропрепарат відправлено на гістологічне дослідження.
ЗАКЛЮЧЕННЯ ГІСТОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ Фолікулярна кіста яєчника. Ознак малігнізації не виявлено.
ЩОДЕННИК
| Дата | | Призначення |
| 03.11.21 | t=37,0 ºС; Ps 78 уд/хв; АТ 130/70 мм рт.ст.; ЧДР – 18/хв. Скаржиться на незначні болі в області післяопераційних ран. Об`єктивно: В легенях – дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Язик вологий, з легким білим нальотом на спинці. Живіт м`який, помірно болючий в ділянці післяопераційної ран. Перистальтика вислуховується. Пов`язки сухі, чисті. Сечовиділення нормальне, сеча світла. Виділень зі статевих шляхів немає. | Стіл №0. Режим суворий ліжковий. Ампіцилін 0,5 в/м Аналгін 50% 2 мл в/м 3 р/добу Димедрол 1% 1мл в/м |
| 10.11.21 | t=36,7 ºС; Ps 72 уд/хв; АТ 120/70 мм рт.ст.; ЧДР – 16/хв. Скарг не пред`являє. Об`єктивно: при аускультації легень: дихання нормальне везикулярне, без сторонніх шумів. Тони серця ритмічні, звучні. Язик вологий, чистий. Живіт м`який, в ділянці післяопераційної рани чутливий, інфільтрату, виділень немає. Перистальтика вислуховується. Пов`язки сухі, чисті. Дизуричних проявів немає. Стілець оформлений, 1 раз на добу. Виділень зі статевих шляхів немає. | Стіл №15. Режим палатний. Зняти післяопераційні шви. Ампіцилін 0,5 в/м |
План реабілітації після виписки зі стаціонару:
Диспансерний нагляд у дільничного гінеколога;
Контроль УЗД 1 раз на 3 міс в перші півроку.
Прогноз: для життя сприятливий, для здоров'я – відносно сприятливий, для репродуктивної функції: хвора в менопаузі. Трудова експертиза: лікарняний лист на 2 міс. Рекомендації: уникати підняття важких предметів понад 3 кг протягом 6 міс.
Епікриз
Войтенко Марія Петрівна, 45 років. Проживає за адресою м. Львів, Шевченківський р-н, вул. Т.Шевченка, буд.2, кв. 87. Поступила в клініку 30.10.2021р. у плановому порядку на оперативне лікування з діагнозом кіста правого яєчника. Пред`являла скарги на нерегулярні і болючі менструації, болі локалізуються внизу живота, інтенсивного характеру.
На підставі скарг, анамнезу захворювання (хворіє протягом останніх 2-х років, коли менструації поступово стали нерегулярними і болісними, відчувала слабкість, перепади настрою. Була вперше виявлена кіста правого яєчника. Проведений курс лікування диклофенаком, призначений «Дюфастон» протягом 3 міс. Скарги зникли, менструації стали регулярними. Проходить профілактичні курси: фізіопроцедури (електрофорез з лідазою), препарати алое, глюконат кальцію, диклофенак. Раз на півроку проходить гінекологічне УЗ-дослідження (всього 3 рази). Останнім часом цикл знову порушився. Під час останнього відвідування гінеколог порадив здійснити планове оперативне лікування з приводу кісти, мотивуючи це збільшенням її урозмірах і ризиком розриву), даних бімануального дослідження (збоку і позаду від матки визначається кулясте утворення з гладенькою поверхнею розмірами 5х4 см туго-еластичної консистенції), поставлено попередній діагноз кіста правого яєчника.
Після проведення диференційної діагностики, лабораторних досліджень (відсутність ознак запалення у загальному аналізі крові, негативні результати дослідження на онкомаркер яєчників СА-125 – 6 МО/мл), даних УЗД органів малого тазу (справа на рівні сечового міхура ехонегативне утворення розмірами 48х40 мм, капсула до 1мм, вміст – рідина) було поставлено клінічний діагноз: фолікулярна кіста правого яєчника. Ускладнення не виявлені. Супутні захворювання не виявлені.Була виконана лапаротомія, резекція правого яєчника. Результат гістологічного дослідження кісти: фолікулярна кіста правого яєчника без ознак малігнізації. Післяопераційний період протікав без ускладнень призначений курс антибіотикотерапії (ампіцилін 0,5 в/м 3 р/день, 10 днів), протизапальної і знеболювальної терапії (аналгін 50% 2 мл в/м 3 р/добу; димедрол 1% 1мл в/м 1р/добу). Шви зняті на 8-й день. Загоювання рани первинним натягом. Виписана 12.11.08 під нагляд дільничого гінеколога поліклініки. Контроль УЗД 1 раз на 3 міс в перші півроку. Прогноз: для життя сприятливий, для здоров'я – відносно сприятливий, для репродуктивної функції: хвора в менопаузі. Трудова експертиза: лікарняний лист на 2 міс. Рекомендації: уникати підняття важких предметів понад 3 кг протягом 6 міс.