Відшарування окістя внаслідок інфекційно-запального процесу називається періоститом. Спостерігається в діафізах та метафізах трубчастих кісток. В їх епіфізарних відділах реакція з боку окістя не виявляється. Періостит свідчить про подразнення камбіального шару окістя гноєм, кров’ю чи ексудатом. Періостит може бути:
Лінійним (при гострих запальних процесах – одна смужка вздовж краю кістки).
Шаруватим – у вигляді декількох смужок, що свідчить про рецидив хронічного процесу.
Торчкуватим – тінь у вигляді торочок, яка з’являється за будь-якого перебігу гнійного процесу з нерівномірною реакцією періостальних нашарувань.
Мереживним – нагадує тонке мереживо (при пізніх проявах гумозного сифілісу).
Посилене кісткоутворення за рахунок подразнення камбіального шару елементами незапальної природи (пухлинними, травматичними та ін.), яке призводить до значного потовщення кісток, називається періостозом (може бути лінійним, шаруватим, голчастим, козирковим).
У рентгенології особливого значення надається вивченню кісткової структури. Її зміна або перебудова кістки відбувається під впливом фізіологічних та патологічних умов. Фізіологічні зміни кісткової структури пов’язані з віком, умовами праці та життя людини, коли старі кісткові елементи руйнуються, а на їх місці виникають нові. У дитячому віці процеси творення кісткової речовини переважають над руйнуванням, у дорослої людини процеси творення і руйнування урівнюються, а у людей похилого віку оновлення кісткових елементів сповільнюється. При різних захворюваннях кістки звичайне співвідношення між процесами руйнування і творення порушується в бік або зменшення кісткової маси, або збільшення її.
Розрізняють такі зміни структури кісток:
Остеопороз.
Остеомаляцію.
Остеосклероз.
Гіперостоз.
Атрофію та гіпертрофію кістки.
Остеонекроз.
Остеоліз.
Деструкцію.
Остеопороз - це зменшення кількості кісткових балок в одиниці об’єму. Внаслідок цього кісткова тканина стає менш щільною. Рентгенологічне зображення кістки характеризується великопетлистою кістковою структурою, стоншенням кіркової речовини, розширенням кістковомозкового каналу. Розрізняють рівномірний (дифузний) та нерівномірний (плямистий) остеопороз.
За ступенем поширеності розрізняють остеопороз:
Місцевий – в одній частині кістки.
Регіонарний – втягуються в процес суглобові кінці кісток.
Поширений – охоплює всі кістки кінцівки в зв’язку з порушенням її функції.
Системний – поширюється на всю кісткову систему, внаслідок запальних процесів в організмі.
Характерною особливістю остеопорозу те, що при будь-якому ступені розрідження структури кістки кіркова речовина та замикаюча пластинка завжди зберігаються.
Атрофія кістки – це зменшення об’єму кістки внаслідок розсмоктування її з боку окістя. Спостерігається найчастіше після тяжких захворювань, коли функція кісткової тканини ослаблена, а також – у старих людей (стареча атрофія нижньої щелепи при відсутності зубів). Може бути атрофія “відтиску”. При цьому буде вдавлений дефект, кіркова речовина при цьому буде стоншена, але обов’язково збережена.
Остеосклероз – це процес, протилежний остеопорозу, та супроводжується збільшенням кісткової речовини в одиниці об’єму. Рентгенологічно остеосклероз проявляється потовщенням кіркової речовини та звуженням кістково-мозкового каналу, а також дрібнопетлистим кістковим малюнком, який згодом зникає взагалі. Остеосклероз може бути фізіологічним (у зонах синостозів, епіфізів та апофізів), а також патологічним – (після травм, запальних та пухлинних процесів). Спостерігається при остеомієлії, остеопойкилії, “мармуровій” хворобі.
Остеонекроз – це змертвіння ділянки кістки через порушення живлення кісткової тканини. Рентгенологічно являє собою більш інтенсивну тінь, яка відрізняється від остеосклерозу різким переходом у кістку з розрідженою структурою та відмежованим вінчиком остеолізу. Розрізняють асептичну та септичну форми хвороби. Асептичний процес виникає при остеохондропатіях, закритих травмах і т.д. Септичний некроз проявляється секвестром – змертвілою окремою ділянкою кістки, розміщеною в порожнині, довкола якої формується секвестральна коробка.
Деструкція кістки – руйнування кістки з утворенням дефекту, в якому кісткова тканина заміщена гноєм, грануляціями, пухлинною тканиною та інше. Рентгенологічно ділянки деструкції проявляються просвітленням, контури якого можуть бути чіткими і нечіткими.
Остеоліз – це розсмоктування кістки з можливим формуванням на її місці сполучної тканини. Дрібні кістки, втягнуті в процес, можуть зовсім розсмоктуватися. Це буває при таких хворобах, як хвороба Рейна, при відмороженнях, сірінгомієлії, цукровому діабеті.
Остеомаляція – порушення мінералізації остеоїдної речовини кістки, що виникає через дефіцит мінералфосфатів, вітаміну Д при патології нирок, вагітності та інше. Рентгенологічно кістки стають прозорішими, спосерігаються пластичні деформації та чисельні лінійні щілини (Лоозера і Мількмана) внаслідок накопичення остеоїду.
Гіперостоз супроводжується явищами склерозу і збільшенням кістки в об’ємі; спостерігаються при сифілісі кісток, хронічному остеомієліті.
Травматичні ушкодження кісток та суглобів.
Рентгенологічне дослідження, виконане при травматичному ушкодженні кісток та суглобів, дозволяє встановити його вид, характер, локалізацію, наявність осколків, сторонніх тіл, а контрольні рентгенограми – судити про положення кісткових відламків та ступінь розвитку кісткової мозолі. При показаннях – виконується сонографія, РКТ, МРТ. Методами УЗД та МРТ виявляються травми м’яких структур апарату руху та опори: розриви та надриви м’язів, сухожилків, зв’язок, суглобової капсули, посттравматичне скопичення рідини.
Перелом – це порушення цілісності кістки, при якому виявляється:
лінія перелому;
наявність уламків, які можуть бути зі зміщенням та без зміщення.
Лінія перелому рентгенологічно виглядає, як смуга просвітлення (у більшості випадків) або смуга затемнення (при вклинених та компресійних переломах). Якщо лінія перелому проходить через весь поперечник кістки, то це буде повний перелом, якщо більше, ніж через половину її діаметру – то це тріщина, а якщо менше, ніж через половину діаметру – то це надлом. За відношенням лінії перелому до суглоба переломи поділяють на: внутрішньосуглобові, навколосуглобові та позасуглобові.
Зміщення відламків може бути:
бокове – за шириною кістки;
повздовжнє – вздовж (із заходженням, розходженням, вклиненням);
кутове;
периферійне – з поворотом одного з відламків, частіше – дистального навколо своєї осі (ротаційне);
комбіноване – коли мають місце кілька видів зміщення.
Характерними переломами дитячого віку є:
Підокістний перелом – по типу “зеленої гілки”, коли окістя не розривається.
Травматичний епіфізеоліз – розрив “зони росту”. Рентгенологічно – зміщується епіфіз або ядро скостеніння.
У людей похилого і старого віку внаслідок крихкості кісткової речовини переломи виникають навіть від невеликої травми, з великим зміщенням уламків та локалізацією, найчастіше у шийці стегнової та плечової кісток. Переломи у них загоюються у 2-3 рази повільніше, ніж у молодих людей.
Після перелому утворюється кісткова мозоля, яка формується на 20-25 день, а рентгенологічно прослідковується добре на 30-35 день. При загоюванні переломів перші 7-10 днів відбувається розсмоктування пошкоджених кісткових балок і лінія перелому стає ширшою. Наступні 7-10 днів характеризуються утворенням сполучнотканинної мозолі, а далі – вона трансформується в остеоїдну тканину, позбавлену солей вапна і рентгенологічно не визначається. Після 20-го дня формується уже кісткова мозоля. Переломи можуть бути відкриті та закриті.
Ускладнення переломів:
Надмірна кісткова мозоль.
Недостатня кісткова мозоль.
Неправильне зрощення уламків.
Інфікування.
Утворення несправжнього суглоба.
Рентгенівські ознаки несправжнього суглоба:
Повна відсутність кісткової мозолі між уламками.
Закруглення та згладжування кінців уламків.
Зарощення кістковомозкового каналу і утворення вздовж краю відламків замикаючої кісткової пластинки.
Переломи можуть бути патологічними. Вони відрізняються від травматичних анамнезом, наявністю деструктивних змін кістки в зоні перелому, відсутністю моменту травми. Такі переломи найчастіше спричиняють пухлини, дисплазії, кісткові кісти та інше.
Вивих – це повне порушення співвідношення суглобових поверхонь кісток і повне зникнення при цьому суглобової щілини.
Підвивих – це неповне порушення співвідношення суглобових поверхонь кісток і наявність клиноподібної суглобової щілини.
Рентгенодіагностика захворювань суглобів.
Рентгенологічно можна вивчати структуру, функцію суглобів, будову суглобів. Суглобові хрящі, що вкривають відповідні поверхні, на рентгенограмах визначаються як смуги просвітлення (так звана рентгенівська суглобова щілина). Аналіз суглобової щілини (її форми і висоти, стану суглобових поверхонь) дозволяє виявити патологічний процес. Суглобові поверхні можуть бути пласкими, дещо зігнутими, але за відсутності патології обов’язковою є повна їх відповідність одна одній. Висота суглобової щілини може бути різною і може зменшуватись аж до повного зникнення її (при руйнуванні суглобових хрящів). Збільшення висоти суглобової щілини спостерігається при наявності в ній рідини, крововиливах у суглоб, при внутрішньосуглобовому рості пухлини.
Суглобові поверхні кісток покриті замикаючою пластиною, яка складається з контактної речовини. При різних патологічних процесах товщина її змінюється.
Серед захворювань суглобів найчастіше зустрічаються інфекційні, ревматоїдні артрити, дегенеративно-дистрофічні артрити, нейродистрофічні ураження суглобів, асептичні артрозо-артрити.
Інфекційні артрити, які виникають гематогенним шляхом, називаються первинними, ті, що є продовженням процесу – вторинними. За кількістю уражених суглобів розрізняють моно- та поліартрити. До інфекційних артритів відносять ті артрити, що з’явилися після таких хвороб, як: грип, кір, скарлатина, віспа, гонорея, сифіліс, туберкульоз і т.д.
Інфекційним є гострий ревматичний та ревматоїдний поліартрит. Він зустрічається у людей молодого віку та у дітей і має перебіг із високою температурою тіла, сильним болем у великих суглобах, почервонінням шкіри, набряком м’яких тканин. Рентгенологічно: суглобові щілини розширені, остеопороз епіфізів слабо виражений. При хронічному ревматоїдному артриті суглобові щілини нерівномірно звужуються, остеопороз епіфізів дуже виражений, можуть бути осередки деструкції в епфізах, підвивихи, анкілози. Такі ж зміни рентгенологічно визначаються в суглобах і при колагенозах. Все частіше при діагностиці захворювань суглобів вдаються до КТ та МРТ. Ці методи допомагають виявити рідину у суглобовій порожнині, стовщення синовіальної оболонки, проліферативні зміни. При дослідженні хребта можна виявити контури і зміни у спинному мозку, грижі дисків, кісткові аномалії зі стенозом хребетного каналу та міжхребцевих отворів.
Дегенеративно-дистрофічні ураження суглобів (артрози, деформуючі артрози) являють собою хронічні захворювання суглобів, що призводять до значних порушень функції.
У даний час виділяють три форми дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів:
Деформуючий артроз.
Дегенеративно-дистрофічне ураження з кістоподібною перебудовою згленованих кісток.
Асептичний остеонекроз.
Причиною захворювання є травми з пошкодженням суглобового хряща та поліартрити. Хворіють люди будь-якого віку, але найчастіше ті, хто з дитинства займався тяжкою фізичною працею чи великим спортом, внаслідок чого виникають множинні мікротравми.
Виділяють три стадії деформуючого артрозу:
у І стадії висота суглобової щілини може бути дещо зниженою, з’являються кісткові розростання, переважно навколо суглобової западини. Кісткові розростання визначаються тільки у певних для кожного суглоба ділянках;
у ІІ стадії, коли значно порушується функція суглоба, чітко виявляється зниження висоти суглобової щілини, крайові кісткові розростання навколо суглобової щілини, западини (головки);
у ІІІ стадії характерним є те, що суглобові поверхні стикаються, виражені крайові кісткові розростання, виражений остеопороз та склероз суглобових кінців.
Функція суглоба порушується. Загострювання захворювання пов’язано з прориванням кіст у суглобі.
Існує форма обмеженого асептичного остеонекрозу, яка проявляється в ураженні невеликої субхондральної ділянки суглобового кінця внаслідок хронічного перевантаження і множинних мікротравм. Така ділянка відторгається у суглобову порожнину і перетворюється на “суглобову мишу”, а іноді розсмоктується чи зазнає фрагментації, фіксується у суглобовій порожнині, або вільно переміщується в ній.
Асептичний некроз епіфізів кісток, що виникає у дітей, називають остеохондропатією. Це відбувається в результаті порушення кровопостачання епіфізів довгих кісток внаслідок перевантаження чи інших несприятливих факторів. Найчастіше трапляється остеохондропатія головки стегнової кістки (хвороба Пертеса), рідше – головок ІІ і ІІІ плеснових кісток (хвороба Келлера). Захворювання починається поступово, з’являється незначний біль, припухлість м’яких тканин, обмеженість рухів при навантаженні.
В рентгенологічній картині остеохондропатій розрізняють стадії: некрозу, компресійного перелому, фрагментації, відновлення, деформації. Рентгенологічно в першій стадії – некрозу – виявляються посилення тіні кіркової речовини ближче до суглобової поверхні, деформацією суглобової поверхні, розширення суглобової щілини, затримка процесів скостеніння.
В другій стадії внаслідок множинних компресійних переломів спостерігається сплющення епіфізів.
В третій стадії – після розсмоктування некротичних ділянок виявляється чергування просвітлень і затемнень.
В четвертій стадії структура епіфіза відновлюється, але деформація суглобових кінців кісток та нерівномірне розширення рентгенівської суглобової щілини зберігається на все життя.
Серед системних захворювань скелета (колагенози), які виявляються за допомогою рентгенівського методу, розрізняють групу, пов’язану з недосконалими хондро- і остеогенезом. В цю групу входить багато різних видів. Суть процесу полягає в різному гальмуванні або неправильному розвитку хрящової тканини в ділянках метаепіфізарних зон росту. Скелет розвивається негармонійно, що часом призводить до непропорційного росту.
Для недосконалого остеогенезу характерні такі захворювання, при яких змінюється структура кісток: розріджується або ущільнюється. Це такі захворювання, як мармурова хвороба (вроджений гіперостоз), мелореостоз, остеопойкилія.
Мармурова хвороба або вроджений остеосклероз – системне захворювання, причиною якого є глибоке порушення мінерального обміну, внаслідок чого компактна речовина надмірно розвивається та заповнює кістковомозкову порожнину. Уражуються череп, хребці, кістки таза. Часто зустрічаються патологічні переломи. Виражені клінічні ознаки: біль, деформація кінцівок, гіпохромна анемія, збільшення печінки і селезінки. Рентгенологічно – кістки безструктурні, мають вигляд мармуру, кістковомозкова порожнина не простежується.
Променева діагностика запальних захворювань кісток та суглобів.
Остеомієліт є найпоширенішим гнійним ураженням кісток. Його збудники – стафілококи (96%), стрептококи і інші мікроорганізми, що попадають до кісткового мозку гематогенним шляхом або з іншого органа, прилеглих м’яких тканин, що мають осередок інфекції, а також – при відкритих переломах. При остеомієліті уражаються, як правило, довгі трубчасті кістки – метафізи і діафізи; у дітей іноді зустрічається епіфізарна локалізація. Перебіг захворювання має такі стадії:
Гостру.
Підгостру.
Хронічну.
Переважно хворіють в дитячому та юнацькому віці.
Гостра стадія починається з підвищення температури тіла до 40ºС, сильного болю в ураженій кістці, вираженого набряку м’яких тканин. Лабораторно: лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, прискорене ШОЕ. У перші дні захворювання виявляється невідповідність між вираженими клінічними проявами та рентгенівською картиною: на рентгенограмі зміни у кістках не виявляються, зникає чіткість розмежування між шкірою і підшкірною основою, а у м’яких тканинах не розрізняються міжм’язові жирові прошарки. Лише на 7-10 день з’являється лінійний періостит. У перші дні захворювання за допомогою радіонуклідного дослідження можна виявити збільшене накопичення РФП у зоні ураження, а МРТ візуалізує ураження кісткового мозку.
На 10-14 день з’являється розшарування кіркової речовини у вигляді декількох паралельних пластинок – шаруватий періостит.
На ІІІ тижні захворювання з’являється остеолітична деструкція у вигляді множинних вогнищ просвітлень неправильної форми з нечіткими контурами у метафізі. Це вже буде підгостра стадія. Періостальні відшарування зливаються з кірковою речовиною, і кістка стовщується. Для остеомієліту характерні всі види секвесторів (тотальні, центральні, кортикальні, проникаючі).
Хронічна стадія захворювання характеризується переважно проліферативними явищами: ділянки остеосклерозу, осифікуючого періоститу, які призводять до стовщення кістки. В цю стадію рентгенологічна картина пістрява: ділянки остеопорозу, остеосклерозу, осередки деструкції та асиміляція періостальних нашарувань. У дітей та підлітків 13-14 років перебіг захворювання тяжкий, з переважанням множинних осередків деструкції та бурхливою періостальною реакцією, епіфізеолізом, патологічними переломами.
У деяких випадках остеомієліт може набувати первинно-хронічного перебігу. До таких форм відносяться:
абсцес Броді та
остеомієліт Гарре (хронічний, діафізарний, склерозуючий).
При цих видах остеомієліту буде біль в кістці, в основному, вночі. При абсцесі Броді уражається метафіз великогомілкової кістки, а при остеомієліті Гарре – уражається середня частина діафізу великогомілкової кістки, і на рентгенограмі виявляється веретеноподібне стовщення кістки (склерозований діафіз), а осередки деструкції можуть бути виявленими тільки на томограмах. Фіброзне заміщення м’яких тканин визначається за допомогою КТта МРТ.
При вогнепальному пошкодженні кістки виникає остеомієліт, особливістю якого, на відміну від інших видів, є те, що деструктивні осередки розташовані в кінці кісткових уламків, з’являються на 3-4-й тиждень після травми і мають нечіткі контури і дрібні кісткові секвестри в центрі. Водночас у діафізі може виявлятись торочкуватий періостит.
Кісткова мозоль між відламками розвивається повільно. За хронічного перебігу вогнепального остеомієліту кістка різко деформована за рахунок осифікуючого періоститу, остеосклерозу. Кістковомозковий канал не визначається через ущільнення кістки. При загостренні процесу з’являються періостальна реакція та нові секвестри.
Туберкульоз кісток та суглобів.
Це захворювання, збудником якого є туберкульозна паличка, вражає переважно дітей і підлітків. Найчастіше туберкульоз вражає хребет (більше половини випадків) та метафізи і епіфізи довгих трубчастих кісток та фаланг пальців.
Туберкульозні вогнища, що виникають у метаепіфізах, в рентгенологічному зображенні являють собою ділянки розрідження з нечіткими контурами різних форм і розмірів. Вогнища до 3мм вважаються дрібними, від 3 до 6мм – середніми, більше 6мм – великими. В центрі осередку деструкції можуть виникати секвестри. На відміну від секвестрів, що спостерігаються при остеомієліті, дрібні і малоінтенсивні, вони складаються тільки з губчастої тканини. Періостит для цього процесу не характерний внаслідок того, що деструктивні осередки розміщені у відділах кістки зі слабо розвиненим окістям. Якщо туберкульозне вогнище розташоване у діафізі, то виникає періостальна реакція.
З епіфіза туберкульозний процес поширюється на суглоб. Розрізняють: первиннокістковий туберкульозний артрит та первинносиновіальний туберкульозний артрит.
При первиннокістковому туберкульозному артриті процес з кістки переходить на суглоб. При цій формі туберкульозного процесу виділяють три стадії: 1)передартритичну; 2)артритичну; 3)постартритичну.
В передартритичній стадії на рентгенограмі виявляється регіонарний остеопороз, атрофія кістки, дрібні множинні секвестри. Потім процес швидко розповсюджується по синовіальній оболонці, переходячи в другу стадію – артритичну. Виникає синовііт. В третій стадії – постартритичній – формується фіброзний сполучнотканинний анкілоз, який переходить потім в кістковий анкілоз.
При первинносиновіальному туберкульозному артриті, насамперед, виникає синовііт. Потім процес переходить на кістки. Рентгенологічно: виявляється регіонарний остеопороз, затемнення фізіологічних просвітлень, збільшення об’єму м’яких тканин, що оточують суглоб, зміна висоти суглобової щілини (спочатку вона розширюється, а потім звужується). В подальшому втягуються в процес всі суглобові поверхні, руйнуються суглобові кінці, зазнаючи некрозу і секвестрації. Висота рентгенівської суглобової щілини знижена.
Туберкульозне ураження хребта називається туберкульозним спондилітом. Частіше хворіють діти. Локалізується, переважно, у грудному відділі хребта. Хворі скаржаться на підвищену втомлюваність, біль, субфебрильну температуру, прискорене ШОЕ, лейкоцитоз. Рухомість хворих обмежена.
Першою рентгенологічною ознакою туберкульозного спондиліту є зменшення висоти міжхребцевого простору, яке зумовлене ураженням диску і його руйнуванням. При прогресуванні процесу з’являються деструктивні змінив тілах хребців, переважно, у передньому відділі, що призводить до їх клиноподібної деформації, де вершина клина спрямована вперед. Якщо в процес втягнуто декілька хребців, то при їх клиноподібній деформації формується кіфоз – утворення горба.
Третьою з діагностичних ознак захворювання вважається наявність “натічника” або “холодного” абсцесу. Натічник виявляється завжди нижче місця ураження або навколо уражених хребців. На рентгенограмі натічники мають вид затемнення овальної чи веретеноподібної форми.
Значно рідше зустрічається діафізарний туберкульоз, а також туберкульоз фаланг, п’ясткових і плесньових кісток. Частіше хворіють діти 2-6 років. Перебіг захворювання доброякісний.
Променева діагностика пухлин кісток.
Променеві методи дослідження кісток є найефективнішими у діагностиці новоутворень кісток. За гістологічною будовою, характером росту, схильністю до метастазування пухлини кісток поділяються на:
доброякісні та
злоякісні.
Проте, слід мати на увазі, що багато доброякісних пухлин з часом перетворюються у злоякісні.
Доброякісні пухлини ростуть дуже повільно, десятки років і часто нічим себе не виявляють. Хворі часто випадково намацують їх і тоді звертаються до лікаря.
Рідко доброякісні пухлини викликають болючість через тиск на сусідні органи або нерв, або порушується функція.
Розрізняють доброякісні пухлини:
остеома,
остеоїд-остеома,
хондрома,
остеохондрома,
фіброма,
гемангіома.
Злоякісні пухлини:
первиннокісткові;
вториннокісткові (проростають у кістку з навколо розташованих пухлин або метастази).
Пухлини можуть бути остеогенного (із тканини кістки) та неостеогенного (судинні, жирові) походження.
Як правило, доброякісні пухлини мають правильну округлу форму, чіткі контури, правильний і структурний кістковий малюнок. Вони не викликають реактивних змін окістя, не змінюють кісткову структуру (відсутність періостозу, остеопорозу, остеосклерозу), не руйнують, а заміщують кісткову тканину.
Такі доброякісні пухлини, як фіброма, міома, адамантинома, хондробластома та ін. трапляються дуже рідко і практичного значення не мають.
Остеома – розвивається з кісткової тканини. Може розвиватися з компактної речовини (компактна остеома), з губчастої речовини (губчаста остеома), може бути змішана остеома. Змішана та губчаста остеоми ростуть переважно з трубчастих кісток та зовнішньої пластинки кісток склепіння черепа. Зазвичай, остеома поодинока, вона росте із зовнішнього краю кістки і за своєю структурою не відрізняється від кісткової структури, що її оточує. Компактні остеоми ростуть здебільшого з внутрішньої пластинки кісток склепіння черепа, основи черепа, стінок очної ямки та приносових пазух. На рентгенограмах по краю кістки відзначається інтенсивна тінь округлої чи овальної форми з чіткими, рівними контурами. Росте перпендикулярно до кістки, її поверхня рівна, гладенька. Вихідне місце росту остеоми в очній ямці чи приносових пазухах краще визначається при КТ-дослідженні.
Остеоїд-остеома зустрічається переважно в молодому віці, вдвічі частіше у чоловіків. Клінічно проявляється стійкими локалізованими болями, що посилюються вночі і заспокоюються від прийому аспірину. В основному локалізується в метадіафізах довгих кісток верхніх кінцівок. Являє собою малий (1-2см в діаметрі) осередок остеолітичної деструкції, оточеної широкою склерозованою ділянкою. Оточуючий склероз може звужувати мозкову порожнину і призводить до гіперостозу. Остеоїд-остеома краще виявляється на лінійних, рентгенівських, комп’ютерній та МР-томограмах.
Хондрома розвивається з хрящової тканини. Найчастіше хондроми зустрічаються в кістках кисті, стопи, ребрах, рідко – в довгих трубчастих кістках. За локалізацією вони поділяються на зовнішні (екхондроми) та внутрішні (енхондроми). Екхондроми ростуть перпендикулярно до поверхні кістки за її межі, а енхондроми ростуть всередині в товщі кістки!
Рентгенологічно енхондроми виявляються у вигляді ділянки просвітлення, що “роздуває” кістку і має чіткі обриси. Звапнення хондроми полегшує її розпізнавання і проявляється краплеподібними кістковими включеннями. На КТ-сканах краще можна виявити це звапнення. КТ і МРТ дослідження дозволяють також раніше і точніше встановити зміни м’яких тканин навколо хондроми, що є характерним при її перетворенні на злоякісну пухлину.
Остеохондрома – побудована із кісткової і хрящової тканини. Нерідко росте на патологічно зміненій кістці, на кінцях екзостозів. Взагалі, остеохондрому можна віднести до кістково-хрящових екзостозів. Ця пухлина має широку основу чи ніжку, горбисту поверхню і росте вбік від кістки. Хрящова частина проростає радіальними грубими кістковими тяжами, що йдуть від кісткової частини. І остеохондрома має вигляд “кольорової капусти”.
Гемангіома розвивається із судин кісткового мозку. Вона являє собою клубок безладно переплетених судин. Найчастіше гемангіома зустрічається в тілах хребців у ребрах, кістках склепіння черепа. Під тиском гемангіоми кісткові балки руйнуються, а ті балки, що залишилися, приймають на себе підвищене навантаження і потовщуються. При локалізації пухлини в тілі хребця його форма стає бочкоподібною, всередині його виявляються численні просвітлення і товсті вертикально спрямовані кісткові балки. При гемангіомах значних розмірів можуть спостерігатися компресійні патологічні переломи із зниженням висоти тіла хребця.
КТ і МРТ томограми дають можливість виявити позакісткову судинну сітку гемангіоми, зокрема, у спинномозковому каналі.
Злоякісні пухлини кісток.
Найчастіше вони спостерігаються у дітей та осіб молодого віку. Діагноз встановлюється на основі даних клінічного спостереження, рентгенологічного, КТ, МРТ, радіонуклідного променевих методів дослідження та гістологічних даних.
Злоякісні пухлини проявляються загальними симптомами: змарніння хворого, слабкість, підвищення температури тіла, зміни у крові (анемія, прискорення ШОЕ), ранні болі в кістці, швидкий ріст пухлини, який супроводжується руйнацією кісткової тканини, напругою та набряком м’яких тканин. З’являються регіональні та віддалені метастази в лімфатичні вузли, легені та інші органи. Рентгенологічно: злоякісна пухлина має вигляд дефекту неправильної форми з нерівними та нечіткими контурами. На відміну від запального процесу, не виявляє секвестрів; характерним є наявність козиркового чи голчастого періостозу.
Остеогенна саркома – первинна злоякісна пухлина, яка займає 80% серед усіх злоякісних пухлин кісток. Спостерігається переважно у віці 10-30 років, частіше – у чоловіків. Найчастіше ці пухлини уражають метафізи довгих трубчастих кісток, особливо часто – в одній з кісток, що формують колінний суглоб. Характеризується особливо злоякісним перебігом, схильна давати ранні метастази в легені, від чого гине більшість хворих. Рентгенологічно розрізняють такі основні типи остеогенної саркоми:
остеолітичний;
остеобластичний;
змішаний.
Остеолітичний тип характеризується наявністю вогнища деструкції з розмитими нерівними краями, яке збільшується в поперечному напрямі, захоплюючи всю товщу кістки. Періостоз виявляється у вигляді козирка або спікул, які розташовуються перпендикулярно до поверхні кістки. В м’яких тканинах іноді виявляється слабка тінь самої пухлини.
Остеобластичний тип (склерозуючий) рентгенологічно проявляється ознаками склерозу кістки, руйнуванням її з утворенням часто патологічних переломів, атипово побудованої кісткової тканини, періостозом.
Змішаний тип остеогенної саркоми рентгенологічно характеризується осередками остеолізу та склерозу кісткової тканини, руйнуванням кістки та періостозом.
Ранньою рентгенологічною ознакою остеогенної саркоми є розрив окістя у вигляді козирка або голчастого періостозу. На фоні вогнищ деструкції зруйнованої кістки видно тінь пухлини з атиповою кістковою будовою неправильної форми, з нечіткими й нерівними контурами, яка виступає за межі кістки. Прилеглі, не уражені остеогенною саркомою ділянки кістки мають звичайний кістковий малюнок.
На КТ у зоні деструкції остеогенної остеолітичної саркоми визначається ділянка низької денситометричної щільності, що посилюється до хряща зони росту і не відмежована від суміжної ділянки кістки.
На МРТ пухлина дає сигнал середньої та високої інтенсивності, зумовлений її хрящовою основою. Остеогенна остеобластична саркома на КТ-зрізах визначається як ділянка високої денситометричної щільності, близької за щільністю до кіркової кісткової речовини, а на МРТ дає низький сигнал.
Саркома Юінга походить з клітин кісткового мозку. Частіше зустрічається у дітей та осіб молодого віку (10-20 років, особливо у чоловіків). Локалізація: найчастіше – діафізи довгих трубчастих кісток, особливо – у нижніх кінцівках, у ребрах і кістках тазу. Клінічно проявляється локальними болями, що посилюються вночі, припухлістю м’яких тканин та почервонінням шкіри, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом і прискоренням ШОЕ.
Рентгенологічно: спочатку відмічаються множинні вогнища деструкції або вогнища склеротичного ущільнення кісткової структури в ділянці ураження без ознак періостальної реакції. В подальшому виникає швидке розповсюдження вогнищевої деструкції, яка набуває плямистого вигляду. Уражена ділянка потовщується у вигляді веретена. Спочатку з’являється лінійний або багатошаровий періостаз, а потім, на фоні періостозу, в діафізі з’являється періостальний козирок та голчастий періостоз. Може бути розповсюдження саркоми Юінга за межі кістки у прилеглі м’які тканини, тоді виникають ознаки пухлинної інфільтрації.
Розширення мозкової порожнини кістки через експансивний ріст пухлини краще визначається на КТ та МРТ-сканах, ніж на рентгенограмах. На МРТ-томограмах саркома Юінга дає низький гомогенний сигнал на Т1- і високий на Т2-зважених зображеннях внаслідок диспротеінозу.
За клінічними проявами і рентгенологічною картиною саркома Юінга нерідко приймається за гематогенний остеомієліт. Але, на відміну від остеомієліту, деструктивні зміни в кістці рентгенологічно виявляються вже при перших клінічних проявах саркоми Юінга. Крім того, при остеомієліті з’являються некрози і секвестри, що не зустрічається при пухлині Юінга, а періостальні нашарування при пухлині Юінга можуть утворювати спікули, що не відбувається при остеомієліті.
Характерною локалізацією у діафізі саркома Юінга відрізняється від інших пухлин, наприклад, остеогенної саркоми, що локалізується в метафізах.
Мієломна хвороба (хвороба Рустицького-Келлера) являє собою захворювання кісткового мозку з множинними утвореннями, що розвивається з плазматичних клітин. Захворювання частіше спостерігається у чоловіків 40-60 років. Переважно уражаються плоскі кістки: ребра, грудина, кістки черепа і таза; хребці, рідше – довгі кістки. Мієломи швидко ростуть і метастазують; прогноз несприятливий.
Рентгенологічно: мієломна хвороба проявляється множинними округлими, чітко окресленими осередками деструкції в кістках; вираженим дифузним остеопорозом, який пояснюється злиттям вогнищ деструкції. Метастазування призводять до руйнування кісткової тканини у вигляді округлих, чітко окреслених вогнищ деструкції, неначе пробитих пробійником – “пробійникові дефекти”. Хребці внаслідок остеопорозу і компресійних переломів патологічних сплющуються, набирають форму “риб’ячих хребців”.
МРТ-томографія допомагає виявляти вогнища деструкції у кістках і уточнює ступінь заміщення кісткового мозку.
Морфологічний діагноз ґрунтується на пункції грудини і виявленні в пунктаті великої кількості плазматичних клітин.
Остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина) спостерігається у людей молодого та зрілого віку (20-40 років), частіше – у жінок. Локалізація: метаепіфізи довгих кісток, найчастіше – в ділянці колінного суглоба, рідше – в кістках таза, у лопатці та в нижній щелепі. Морфологічно пухлина походить з кісткового мозку, складається з фіброзних волокон, одноядерних остеобластів та гігантських багатоядерних остеокластів. На рентгенограмах і КТ-сканах розрізняють коміркову та літичну фази захворювання. Для коміркової фази характерна комірково-трабекулярна великоніздрювата структура осередку ураження, що виникає внаслідок нерівномірного лізису кістки із збереженням тонких кісткових перекладин. Характерним є стоншення шару кіркової речовини, асиметричне здуття та деформація кістки в місці розташування пухлини. Сусідні ділянки кістки мають звичайну структуру. Для літичної фази характерним є: клінічно – посилення болючості, яка іррадіює в найближчій суглоб. Рентгенологічно – руйнуються кісткові трабекули та кіркова речовина.
Метастази у кістки – це вторинні злоякісні пухлини кісток, які спостерігаються при раках молочної залози, передміхурової залози, легенів, шлунка, саркомі Юінга і інших злоякісних утвореннях.
У кістках розрізняють два види метастазів: остеолітичні (остеокластичні)та остеобластичні (остеосклеротичні).
Остеолітичні метастази руйнують кісткову тканину і рентгенологічно визначаються, як вогнища деструкції округлої форми з досить чіткими рівними контурами. При остеобластичних метастазах деструкція кісткової тканини непомітна, тому що оточуючий вогнища деструкції остеосклероз вимальовується як ділянка ущільнення кісткової тканини. Прилеглі кісткові ділянки мають звичайну кісткову будову. При метастазах у кістки реакція з боку окістя відсутня. В місцях метастазів нерідко бувають патологічні переломи.
Радіонуклідна методика – остеосцинтиграфічне підвищення накопичення фосфорних з’єднань 99mТс виявляє метастатичні вогнища набагато раніше, часто за декілька місяців до появи їх перших рентгенологічних симптомів.
Граф логічної структури теми:
“Променева діагностика захворювань опорно-рухової системи (травми, запальні захворювання, пухлинні ураження)”.
| Променева семіотика захворювань кісток та суглобів. | –► | Зміна розмірів, положення та форми кісток. | –► | Травми | ||||||||||||
| –► | Зміна поверхні та контурів кісток. | –► | Запальні захворювання кісток, пухлинні ураження, дегенеративно-дистрофічні зміни, колагенози. | |||||||||||||
| –► | Зміна структури кісток. | –► | ||||||||||||||
| ▼ | | | | | ||||||||||||
| Променеві ознаки зміни в суглобах. | | | | | ||||||||||||
| | | Переломи. | –► | Види переломів. | ||||||||||||
| Травматичні ушкодження опорно-рухової системи. | –► | –► | Строки утворення кісткової мозолі. | |||||||||||||
| –► | Ускладнення переломів. | |||||||||||||||
| | | | | |||||||||||||
| –► | Вивихи. | | | |||||||||||||
| –► | Підвивихи. | | | |||||||||||||
| | | | | | ||||||||||||
| Запальні захворювання кісток та суглобів. | –► | Остеомієліт. | –► | Стадії остеомієліту. | ||||||||||||
| –► | Зміна окістя, зміна структури. | |||||||||||||||
| | | | | |||||||||||||
| –► | Туберкульоз кісток та суглобів. | –► | Туберкульозний спондиліт – ураження хребта. | |||||||||||||
| ▼ | ▼ | ▼ | | ▼ | | | ||||||||||
| Ревматоідний артрит | Колагенози | Дегенеративно-дистрофічні артрозо-артрити та асептичні ураження суглобів. | | Види туберкульозного артриту. | –► | Первиннокістковий. | ||||||||||
| ▼ | | ▼ | ▼ | ▼ | ||||||||||||
| Первинносиновіальний. | Передартритична стадія. | Артритична стадія. | Постартритична стадія – утворення анкілозу. | |||||||||||||
| | | |||||||||||||||
| | | |||||||||||||||
| | | |||||||||||||||
| | ▼ | | ▼ | | | | | |||||||||
| Асептичні артрозо-артрити | | Асептичні некрози у дітей – остеохондропатії. | –► | Хвороба Пертеса. | ||||||||||||
| –► | Хвороба Келлера. | |||||||||||||||
| –► | Хвороба Кальве. | |||||||||||||||
| –► | Хвороба Оегуд-Шлагера. | |||||||||||||||
| | | | | | | | | | ||||||||
| Пухлини кісток. | –► | Доброякісні. | –► | Хрящові. | ||||||||||||
| –► | Кісткові. | |||||||||||||||
| | –► | Змішані. | ||||||||||||||
| | | | ||||||||||||||
| –► | Злоякісні. | –► | Остеогенна саркома. | |||||||||||||
| | | –► | Хондросаркома. | |||||||||||||
| | | | –► | Саркома Юінга. | ||||||||||||
| | | | –► | Мієломна хвороба. | ||||||||||||
| | | | –► | Метастази у кістки. | ||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Складання алгоритму променевого дослідження кісток та суглобів. | ||||||||||||||||
Граф логічної структури до заняття по темі:
“Променева діагностика захворювань опорно-рухової системи (травми, запальні захворювання, пухлинні ураження)”.
І – Змінення розмірів та форми кісток.
ІІ – Змінення контурів та структури кісток.
ІІІ – Змінення окістя.
ІV – Рентгенологічна картина періоститу та періостозу.
V – Змінення м’яких тканин.
VІ – Променеві ознаки змінення суглобів.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю.
П р а к т и ч н і з а в д а н н я:
а)намалювати види зміщення відламків при переломах;
б)намалювати всі види періоститів та періостозів.
…Б. Задачі для самоконтролю:
К о н т р о л ь н і п и т а н н я.
Основні ознаки перелому, вивиху, підвивиху. Що таке патологічний перелом? .
Зміни кісткової структури.
Зміни окістя.
Основні етапи загоювання перелому.
Особливості переломів кісток у дітей.
Ускладнення, що виникають при загоюванні переломів.
Променеві ознаки остеомієліту. Форми остеомієліту, що мають первинно-хронічний перебіг.
Променева картина туберкульозного артриту.
Променеві ознаки туберкульозного спондиліту.
Класифікація пухлин кісток.
Доброякісні пухлини кісток, їх променеві ознаки.
Злоякісні пухлини, променеві ознаки.
Променеві ознаки запальних захворювань суглобів.
Рекомендована література.
Основна (базова):
Радіологія (променева діагностика і променева терапія). Київ, Книга плюс, 2011. -721 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия). Київ, Книга плюс, 2013. -743 с.
Радіологія (променева діагностика та променева терапія). Тестові завдання. Частина 1. Київ, Книга плюс. 2015. -104 с.
Радіологія (променева діагностика та променева терапія). Тестові завдання. Частина 2. Київ, Книга плюс. 2015. -168 с.
Радіологія (променева діагностика та променева терапія). Тестові завдання. Частина 3. Київ, Книга плюс. 2015. -248 с.
Допоміжна:
6. Діагностичні, лікувальні та профілактичні алгоритми з внутрішньої медицини : навч.- метод. посіб. / [В. І. Денесюк та ін.] ; за ред. проф. В. І. Денесюка ; Вінниц. нац. мед.ун-т ім. М. І. Пирогова, Каф. внутр. медицини № 3. - Київ : Центр ДЗК, 2015. - 151 с. : рис., табл.
7. Clinical Radiology: The Essentials Fourth Edition by Daffner M.D. F.A.C.R., Dr. Richard H., Hartman M.D., Dr. Ma (2014) - 4th edition. 2014. 546 p.
8. Radiology for the wards / a student – to – student guide. Latha G. Stead, Matthew S. Kaufman, S. Matthew Stead, Anjali Bhagra, Nora E. Dajani.2009.
265 p.
Інформаційні ресурси.
https://radiographia.info/
http://nld.by/help.htm
http://learningradiology.com
http://www.radiologyeducation.com/
http://www.radiologyeducation.com/
https://www.sonosite.com
1 2 3