Ім'я файлу: 3bbd92511f4b1b232b8973ea1af1e10a.docx
Розширення: docx
Розмір: 168кб.
Дата: 16.01.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 168кб.
Дата: 16.01.2022
скачати
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
| происшедшего “ | | ” | | 20 | | г. в | | час. | | мин. |
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
| проведено в период с “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда *
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | | | |
| | (подписи) | | (фамилии, инициалы) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| |
| (дата) |
Приложение № 9
Форма 9
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве *
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
| № п/п | Дата и время несчастного случая | Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) пострадавшего | Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение) | Индивидуальный номер рабочего места ** | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай | № акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения | Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход) | Принятые меры по устранению причин несчастного случая |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
* Примечание
Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит
хранению в организации в течение 45 лет.
** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.
Приложение № 10
Форма 8
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы
работодателя – физического лица и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
| Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № | | , |
| утвержденным “ | | ” | | 200 | | г. | |
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)
;
| 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего | | дней. |
| Освобожден от работы с “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве
руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)
руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
руб.;
(сумма строк 4 – 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
1 2 3 4 5 6 7