Ім'я файлу: 3bbd92511f4b1b232b8973ea1af1e10a.docx
Розширення: docx
Розмір: 168кб.
Дата: 16.01.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 168кб.
Дата: 16.01.2022
скачати
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о характере полученных повреждений здоровья в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести
Выдано
(наименование организации (индивидуального предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается медицинское заключение)
о том, что пострадавший
(фамилия, имя, отчество, возраст,
занимаемая должность (профессия) пострадавшего)
поступил в
(наименование медицинской организации, ее структурного подразделения, куда поступил
пострадавший, дата и время поступления (обращения))
Диагноз и код диагноза по МКБ-10
(с указанием характера и локализации повреждений здоровья)
Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории
(указать степень тяжести травмы: тяжелая, легкая, нужное - вписать)
| Заведующий отделением (или главный врач) | | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество) | |
| Лечащий врач | | | | |
| Дата | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество) |
М.П.
Приложение № 6
Форма 5
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю ,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
| происшедшему “ | | ” | | 200 | | г. в | | час. | | мин. |
с
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и
юридический адрес, отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/
организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
Мною ,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников
,
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | | ” | | 200 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме:
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда *
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ,
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
в настоящем заключении)
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
Приложение № 7
Форма 2
(в ред. Приказов Минтруда России
от 20.02.2014 № 103н, от 14.11.2016 № 640н)
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||
| | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) | ||||||
| “ | | ” | | 20 | | г. |
Печать (при наличии печати)
| АКТ № | |
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г. |
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда *
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
*
8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | | | |
| | (подписи) | | (фамилии, инициалы) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| |
| (дата) |
Приложение № 8
Форма 4
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
1 2 3 4 5 6 7