• В якості протиаритмічного засоба верапаміл застосовують : (2)
1 . Тільки при шлуночкових аритміях
2 . Тільки при надшлуночкових аритміях
3 . При шлуночкових і надшлуночкових аритміях
• В якості протиаритмічного засоба лідокаїн застосовують при : (2)
1 . Атріовентрикулярному блоці
2 . Шлуночкових аритміях , що виникають при інфаркті міокарда
3 . Миготливої аритмії передсердь
Засоби що нормалізують коронарний та мозковий кровообіг
Мінімальний рівень знань (МРЗ).
Засоби що застосовуються при недостатності коронарного кровообігу . (антиангінальнІ засоби) .
Коронарна недостатність виникає при невідповідності між потребою міокарда в кисні і його кровопостачанням ( доставкою кисню).
Виходячи з цієї посилки, йдуть два основних принципи дії лікарських речовин, що застосовуються для корекції цього стану. Вони повинні або знижувати роботу серця (таким чином знижуючи його потребу в кисні) , або покращувати кровопостачання міокарда. Краще , коли препарат має здатність робити це одночасно.
Зменшення роботи серця досягається різними шляхами. Так, розширення вен і зниження системного венозного тиску призводить до зменшення "преднавантаження" тобто знижується венозний повернення до серця => знижується діастолічне наповнення серця кров'ю => зменшуються розміри серця і знижується ударний об'єм. Зменшення діастолічного наповнення , крім того , покращує мікроциркуляцію в товщі серцевого м'яза, тому в момент діастоли зменшується механічне здавлення артеріол і капілярів міофібрилами .
Розширення артеріальних судин і зниження загального периферичного опору судин (ЗПОС ) призводить до зниження артеріального тиску та зменшення "постнавантаження" тому знижується опір току крові і механічна робота серця полегшується .
Зниження пред-і постнавантаження значно знижує потребу міокарда в кисні. Це є основним механізмом дії нітрогліцерину (і всіх органічних нітратів в ці- лому) .
Робота серця знижується при блокаді β-адренорецепторів β -адреноблокаторами (анапрілін, талінолол, метопролол та ін), а також при порушенні транспорту іонів Са2+ у клітини міокарда - так діють блокатори повільних Са2+ каналів (ніфедипін, верапаміл та ін.) .
Збільшити кровообіг і підвищити оксигенацію міокарда , можна шляхом розширення коронарних судин. Найчастіше це наслідок безпосереднього впливу речовин на гладкі м'язи судин. Так діють коронаролітікі міотропної дії (діпіридамол) , препарати нітрогліцерину, блокатори Са2+ каналів (ніфедипін, верапаміл, дилтіазем). Є препарати, здатні розширювати великі коронарні судини рефлекторно ( валідол ). Разом з тим блокада центральних ланок судинозвужувальних рефлексів так само може бути корисна . Такий ефект характерний для нітрогліцерину і морфіну.
Класифікація антиангінальних засобів.
I. Органічні нітрати: нітрогліцерин , сустак , нітронг , нітросорбіт та ін
II . Блокатори Са2+ каналів: ніфедіпін , верапаміл , ділтіазем блокують канали L-типу. мібефраділ блокує канали Т-типу.
III . β-адреноблокатори : анаприлін , метопролол та ін
IV . Коронаролітікі миотропного дії : діпіридамол .
V. Засоби рефлекторної дії : валідол .
VI . Різні засоби: аміодарон .
N.B! Групи : IV , V - покращують доставку .
Група III - знижує потребу .
Групи: I , II , VI - покращують доставку і знижують потребу.
Нітрати .
Механізм дії:
1 . Основний механізм розширення судин полягає в утворенні з нітратів окису азоту (NO) , який називають ендотеліальним релаксуючим чинником . Далі слідує ланцюг реакцій : NO = > S-нітрозоли => активація гуанілатциклази = > підвищення концентрації цГМФ => зниження вмісту вільного Са2+ у цитозолі гладких м'язів => релаксація судин.
2 . Розширення вен => зниження " преднавантаження " (див. вище).
3 . Розширення артерій => зниження " постнавантаження " .
4 . Розширення коронарних судин за рахунок прямої дії , а так само за рахунок блокади центральних ланок коронарозвужуючих рефлексів = > підвищення кровопостачання ішемізованих ділянок міокарда.
1 +2 +3 +4 = виражений антиангінальний ефект .
Запам'ятовуємо нюанси.
1 . Нітрати розширюють судини мозку, але значно погіршують венозний відтік з порожнини черепа.
2 . Є універсальними спазмолітиками щодо всіх гладком'язових органів.
3 . Небажані ефекти нітратів : рефлекторна тахікардія ( пов'язана зі зниженням АТ) , головний біль ( пульсуюча , пов'язана з перерозтяженням внутрішньочерепних судин). У більших дозах - різке зниження артеріального тиску, аж до колапсу .
4 . Нітрогліцерин в таблетках , капсулах , спиртовому розчині застосовується сублінгвально, тому здатний швидко всмоктуватися в порожнині рота і в цьому випадку не відбувається руйнування частини препарату при першому пасажі через печінку. При такому шляху введення ефект розвивається через 2 - 3 хвилини і триває приблизно 30 хв. Застосовується для купірування нападів стенокардії. Мається цікава форма випуску нітрогліцерину в аерозолі (препарат "Нітромінт") .
N.B ! Водний розчин нітрогліцерину пріменяетпся за екстреними показаннями (вводиться внутрішньовенно) при неефективності антиангінальної терапії , а також при інфаркті міокарда.
5 . Сустак, нітронг, тринітролонг - пролонговані форми нітрогліцерину у вигляді мікрокапсул що поступово розчиняються. Застосовують всередину для профілактики нападів . Діють більш тривало : сустак міте 2 - 3 г. , Сустак форте 4 - 5 г. , нітронг 7 - 8 г. Побічні ефекти менш виражені. Для купірування нападу мало придатні тому що ефект розвивається через 10 - 15 хв ..
Засоби що блокують Са2+ канали.
Механізм антиангінального ефекту .
1 . Блокада повільних Са2+ каналів => зниження надходження іонів Са2+ у міофібрили => зниження роботи серця => зниження потреби міокарда в кисні.
2 . Зниження надходження Са2+ в м'язи периферичних судин => розширення судин => зниження постнавантаження => зниження роботи серця => зниження потреби в кисні.
3 . Те ж в коронарних судинах => поліпшення доставки крові.
1 +2 +3 = антиангінальний ефект .
Ніфедіпін (фенігідін , коринфар) - блокує L-канали , розширює периферичні і коронарні судини. Негативну інотропну дію нівелюється рефлекторною тахікардією (відсутній п.1 механізму дії) . Тому основа антиангінального ефекту цього препарату - поліпшення коронарного кровотоку і зниження постнавантаження (п.п. 2 ; 3 механізму дії) . У відмінності від верапамілу і Дилтіазему , Ніфедипін практично не володіє противоаритмической активністю. Застосовується всередину для профілактики стенокардії та лікування гіпертонічної хвороби.
У деяких випадках сублінгвальний прийом може використовуватися для купірування нападу стенокардії.
Верапаміл ( изоптин ) і дилтіазем значно знижують скоротність і автоматизм міокарда, а, так само, розширюють коронарні судини (п.п. 1 ; 3 механізму дії). Мало впливають на периферичні судини (практично немає п.2 механізму дії). Обидва препарати застосовуються при суправентрикулярних аритміях і стенокардії. Іноді використовується в терапії гіпертонічної хвороби, хоча в цьому випадку перевага звичайно віддається ніфедіпіну і йому подібних препаратів .
Мібефраділ блокує Са2+ канали Т-типу , що проявляється в розширенні периферичних і коронарних судин (п.п. 2 , 3 механізму дії) . На відміну від ніфедіпіну не викликає тахікардії (зазвичай трохи знижує ЧСС) . На скоротливість міокарда не впливає. Блокада Т- каналів нейрогормональних клітин перешкоджає вивільненню реніну та альдостерону, що має значення для реалізації гіпотензивної ефекту .
Засоби рефлекторної дії .
Валідол являє собою 25% - 30% розчин ментолу в ментиловому ефірі ізовалеріанової кислоти . Діюча речовина (ментол) дратує холодові рецептори порожнини рота і рефлекторно розширює великі коронарні судини. Ефективний, в основному, при нейрогенному спазмі . Застосовують сублінгвально для купірування нападів стенокардії.
β - адреноблокатори.
Механізм антиангінального ефекту .
Блокада β1 - адренорецепторів серця призводить до зниження частоти і сили серцевих скорочень => знижується робота серця => знижується потреба міокарда в кисні.
N.B! Коронарні судини дещо звужуються, що знижує об'ємну швидкість коронарного кровотоку. Це відбувається в результаті блокади β1 - адренорецепторів у судинах серця , які в нормі відповідають за вазоділятацію ( в периферичних судинах переважають β2 - адренорецептори з тією ж функцією) .
Анаприлін ( пропранолол ) блокує β1 - і β2 - адренорецептори - " кардіо - неселективний " .
Атенолол , талінолол , метопролол - блокують переважно β1 - адренорецептори ( мало впливають на β2 - АР ) - " кардіоселективні ".
N.B! Основні відмінності кардіонеселективних препаратів. Вони більшою мірою :
1 . Підвищують тонус бронхів (можуть спровокувати бронхоспазм) .
2 . Підвищують тонус матки (можуть викликати передчасні пологи).
3 . Знижують рівень глюкози в крові (пролонгують гіпоглікемію, спричинену пероральними цукрознижувальними препаратами) .
4 . При першому прийомі можуть істотно підвищити тонус периферичних судин і, відповідно, діастолічний тиск.
Всі ці ефекти пов'язані з блокадою β2 - адренорецепторів.
Запам'ятовуємо нюанси.
1. Категорично не можна стверджувати , що кардіоселективні препарати НЕ викликають вищеперелічені ефекти . Абсолютної вибірковісті НЕ ІСНУЄ !
2. Всі β-адреноблокатори неоходімо відміняти поступово (після тривалого застосування) . Раптове припинення прийому може призвести до виникнення " феномена скасування" . При цьому виникає занепокоєння , тахікардія , підвищення артеріального тиску , і т.і.Загострюється клініка ІХС та ГХ .
3. Досить доцільно при лікуванні стенокардії комбінувати β-адреноблокатори з нітратамі . Це дозволяє нівелювати ряд небажаних ефектів кожної з груп:
| | Нітрати | β-АБ | Нітрати+ β-АБ. |
| ЧСС | Підвищення (негативний ефект) | Зниження | Зниження |
| СКОРОТЛИВІСТЬ | Підвищення (негативний ефект) | Зниження | Зниження |
| ПЕРІОД ВИГНАННЯ КРОВІ | Зниження | Підвищення (негативний ефект) | Не змінюється |
| КІНЦЕВИЙ ДІАСТОЛІЧНИЙ ТИСК | Зниження | Підвищення (негативний ефект) | Не змінюється |
Коронаролітики міотропного дії .
Діпіридамол . Механізм антіангінальної дії.
1 . Блокує захоплення аденозину ( міокардом , еритроцитами ) і пригнічує фермент аденозіндезаміназу => накопичення аденозину ( потужний вазодилятатор ) => розширення дрібних резистивнних судин міокарда => поліпшення кровопостачання .
2 . Знижує агрегацію тромбоцитів => поліпшення мікроциркуляції.
N.B! Діпіридамол не може розширити судини, значно уражені атеросклерозом (у процесі компенсації вони вже розширені максимально). При вираженому атеросклерозі коронарних судин він протипоказаний. У цьому випадку при його застосуванні відбувається розширення здорових судин і відтік в них крові з уражених областей (виникає "феномен обкрадування").
Антиангинальная активність дипіридамолу помірна, ефект розвивається повільно. Основне показання до призначення - профілактика стенокардії напруги. Як антиагрегант широко використовується для поліпшення мікро - циркуляції і профілактики тромбозів при різних захворюваннях.
Різні засоби .
Аміодарон (кордарон) . Блокує К+ канали і пролонгує потенціал дії - антіаритмічний ефект (див. Антиаритмічні засоби).
Позитивна дія при стенокардії пов'язана , головним чином , зі зниженням потреби міокарда в кисні. Препарат знижує стимулюючі адренергічні впливи на серце і коронарні судини завдяки неконкурентній блокаді α- і β-адренорецепторів. Є антагоністом глюкагону щодо стимуляції роботи серця і слабким блокатором Са2+ каналів . Уповільнює ЧСС і трохи знижує АТ. Незначно покращує коронарний кровообіг , знижуючи опір судин. Антиангінальний ефект розвивається поступово і виражений помірно .
N.B! Цікаві побічні ефекти - відкладення кристалів препарату в рогівці (жовто -коричневого кольору) , забарвлення шкіри в сіро -блакитний колір , дисфункція щитовидної залози ( препарат містить йод) . Ці ефекти оборотні після відміни препарату.
Триметазідин (предуктал) - антигіпоксичну, антиангінальний засіб. Препарат нормалізує енергетичний баланс клітини , запобігаючи зниженню внутрішньоклітинного АТФ. У хворих на стенокардію триметазідин , приблизно з 15-ї доби лікування, збільшує коронарний резерв , підвищує толерантність до фізичних навантажень . Важливо що така дія препарату не супроводжується значним впливом на загальну гемодинаміку і електричні показники серця . Спільне застосування з нітрогліцерином дозволяє знизити ефективну дозу останнього.
Засоби, що нормалізують мозковий кровотік.
Одним з основних принципів лікування та профілактики недостатності мозкового кровообігу є розширення судин мозку.
Використовувати з цією метою речовини, що знижують тонус периферичних судин , ма- лоеффектівно , а часом і небезпечно тому вони викликають загальну гіпотензію , що знижує крово - постачання мозку. Тому потрібні речовини , які вибірково розширюють мозкові судини , істотно не змінюючи загальну гемодинаміку. На жаль , таких препаратів поки не так багато. З відомих лікарських засобів тільки нимодипин, вінпоцетин ( кавінтон ) і пікамілон володіють вираженою тропністю відносно судин мозку.
Класифікація засобів, що підвищують мозковий кровообіг .
1 . Блокатори Са2+ каналів: німодипін , цинаризин , флунаризин та ін
2 . Похідні алкалоїдів рослини барвінку : вінпоцетин .
3 . Похідні ріжків : ніцерголін .
4 . Похідні нікотинової кислоти : ксантинолу нікотинат .
5 . Гамма- аміномасляна кислота (ГАМК ) і її похідні: аминалон , пірацетам , пікамілон .
6 . Похідні пуринових алкалоїдів : пентоксифілін .
7 . Алкалоїд опію ізохінолінового ряду: папаверину гідрохлорид .
Блокатори Са2 + каналів .
Принцип дії цих препаратів такий же , як і у ніфедіпіну і йому подібних препаратів . Різниця в тому , що вони практично не чиніть вплив на периферичні судини і не змінюють загальну гемодинаміку.
Самий вибірково діючий препарат - німодіпін . Застосовується при гострих порушеннях мозкового кровообігу (ГПМК) , хронічних порушеннях мозкового кровообігу (ХНМК). При в/в введенні можлива незначна гіпотензія .
Цинаризин, флунаризин застосовуються за тими ж показаннями до застосування, а також при вестібулярних розладах ( нормалізують функцію мозочка), для реабілітації після ЧМТ. Характерні побічні ефекти: сухість у роті, сонливість, виражений седативний ефект. Посилюють дію на ЦНС етилового спирту.
Вінпоцетин ( кавінтон ). Має високу тропність до судин мозку, розширюючи їх , вочевидь , за рахунок прямої міотропної дії . Вважається також, що препарат блокує Nа+ канали нейронів і, таким чином, підвищує їх стійкість до гіпоксії. Володіє антиагрегантними властивостями . Застосовується при ХНМК , ішемії тканин ока , при зниженні слуху судинного або токсичного генезу , ослабленні пам'яті , запамороченні . При швидкому в/в введенні може викликати гіпотензію , тахікардію.
Ніцерголін ( Серміон ) . Поєднує в собі структури алкалоїдів ріжків і нікотинової кислоти. Володіє α - адренолітична і прямої спазмолітичну активність . Застосовують при ХНМК , мігрені , розладах периферичної гемодинаміки , ішемії зорового нерва. Може викликати гіпотензію , запаморочення , почервоніння шкіри обличчя , свербіж , диспепсичні розлади
Ксантинола нікотинат (компламин) поєднує в своїй структурі елементи нікотинової кислоти та теофілліну. Має виражену міотропну судинорозширювальну дію. Покращує мозковий і периферичний кровообіг. З побічних ефектів може бути почервоніння шкіри, свербіж, блювання, утворення пептичних виразок шлунка.
Аміналон, пірацетам , пікамілон покращують мозковий кровообіг і метаболічні процеси в мозковій тканині . Відносяться до групи ноотропних засобів ( покращують пам'ять , здатність до навчання , активують вищі інтегративні функції мозку). Пікамілон ( поєднує в собі структуру ГАМК та нікотинової кислоти) виражено розширює мозкові судини. Застосовують ці препарати при ГПМК, ХНМК, а також при розумовій недостатності що пов'язана з хронічними судинними та дегенеративними ураженнями головного мозку.
N.B! На вищу нервову діяльність здорових людей ці препарати не діють.
Пентоксифілін ( трентал ) має помірну судинорозширювальну дію яка пов'язана з блокадою аденозинових рецепторів , а також антиагрегантними властивостями (за рахунок блокади фосфодіестерази і накопичення цАМФ в трмбоцитах ). Використовується при розладах периферичного і центрального кровообігу , діабетичних ангіопатіях та інших випадках, коли необхідно поліпшити мікроциркуляцію . Може викликати диспептичні розлади , гіперемію особи , запаморочення .
\
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 16