Практичне заняття № 8
Тема: "ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ХВОРОБ,
СПРИЧИНЕНИХ ПАТОГЕННИМИ КОКАМИ"
Завдання:
Взяття слизу із зіва і носа, оформлення направлення, підготовка матеріалу до транспортування.
Проведення первинного посіву патологічного матеріалу на ЖСА, КА і цукровий бульйон.
Вивчення схеми лабораторного дослідження з метою виявлення й ідентифікації стафілокока.
Ознайомлення з методикою взяття крові при сепсисі, проведення посіву.
Ознайомлення з методами взяття патологічного матеріалу і лабораторної діагностики хвороб менінгококової та гонококової етіології.
Ознайомлення з препаратами для специфічної профілактики і лікування хвороб, спричинених патогенними коками.
Хід заняття
Взяття слизу із зіва і носа, оформлення направлення, підготовка матеріалу до транспортування
Завдання 1. Проведіть взяття слизу із зіва і носа з метою обстеження на стафілококове носійство.
Обстеження на стафілококове носійство проводять для профілактики внутрішньо лікарняної інфекції в акушерських, хірургічних, опікових стаціонарах, дитячих лікарнях, а також для профілактики харчових токсикоінфекцій на підприємствах харчової промисловості. Під час планових профілактичних обстежень виявляють тільки S. аureus, під час діагностичних досліджень виявляють всі види стафілококів.
Взяття патологічного матеріалу проводять відповідно до вимог нормативних документів, що регламентують (від франц. regle— правило) санітарно-гігієнічний стан певного закладу.
Оскільки патогенні стафілококи зазвичай потрапляють в організм людини через дихальні шляхи, для профілактичного обстеження відбирають матеріал з носа або з носа і зіва (інколи роблять змиви з рук або відбирають кал).
Взяття матеріалу з носа і зіва проводять окремими сухими стерильними ватними тампонами натще або не раніше ніж через 2—3 год після споживання їжі. На пробірках з тампонами підписують номер аналізу, на одному тампоні ставлять літеру "Н", що означає "ніс", на іншому — літеру "З", що означає "зів".
Алгоритм "Взяття патологічного матеріалу ватнимтампоном із зіва":
Увага! Під час взяття патологічного матеріалу дотримуйтеся правил асептики та техніки безпеки.
поставте в штатив дві пробірки зі стерильними тампонами;
проведіть маркірування пробірок (поставте номер, "З" і"Н");
запропонуйте пацієнту сісти проти джерела світла, відкинути голову назад і широко відкрити рот;
візьміть тампон "З" у праву руку, звільніть його від пробірки;
візьміть стерильний шпатель у ліву руку, притисніть ним корінь язика;
зберіть матеріал обертальними рухами, злегка натискуючи на тампон, з мигдаликів, дужок піднебіння, язичка і задньої стінки глотки;
виведіть тампон із зіва, не торкаючись тампоном язика, слизової оболонки щік та зубів;
опустіть тампон у пробірку;
Увага! Алгоритм "Взяття патологічного матеріалу ватним тампоном із носа" див. практичне заняття 3, завдання 5.
— скріпіть дві пробірки одного пацієнта гумовим кільцем, покладіть у лоток.
Примітка. Тампоном, яким був відібраний матеріал із зіва, можна робити посіви для виявлення і стафілококів, і стрептококів.
Завдання 2. Оформіть направлення.
Зверніть увагу на уніфікованість медичної документації. Кожний вид документації має свій код. Всі пункти направлення мають бути заповнені, тому що всі дані використовують під час приймання матеріалу в лабораторію (наприклад, час взяття матеріалу: якщо не витриманий термін доставки матеріалу, про це обов'язково зазначається у відповіді), під час проведення дослідження (лаборанти повинні знати, які мікроорганізми слід виявити), проведення протиепідемічних заходів (адреса хворого, місце роботи, навчання чи лікарня, де перебуває хворий), для призначення раціонального лікування тощо.
Завдання 3. Ознайомтеся з підготовкою матеріалу до транспортування.
Алгоритм "Підготовка матеріалу до транспортування":
відкрийте бікс;
покладіть на дно бікса серветку з адсорбівного матеріалу, бавовняну або бязеву пелюшку;
покладіть на серветку пробірки з тампонами;
закрийте пробірки з тампонами кінцями серветки;
закрийте бікс;
складіть направлення у поліетиленовий пакет чи папку.
Увага! До лабораторії матеріал у біксі чи контейнері і окремо направлення у папці або пакеті відносять або перевозять на спеціальному транспорті.
2. Проведення первинного посіву патологічного матеріалу на ЖСА, КА і цукровий бульйон
Завдання 4. Проведіть первинний посів патологічного матеріалу на ЖСА, КА і цукровий бульйон (середовище накопичення).
Алгоритм "Проведення первинного посіву патологічного матеріалу на ЖСА, КА і цукровий бульйон":
поділіть маркером дно чашки із середовищами ЖСА і КА на 2 частини по діаметру;
підпишіть чашки для посіву (див. практичне заняття 3, завдання 2), поставте на одному секторі "Н" , на другому – "3";
підпишіть на пробірці з цукровим бульоном номер аналізу, дату посіву і назву середовища;
візьміть у праву руку тампон "Н", зробіть посів зигзагоподібними штрихами на відповідний сектор чашки Петрі із середовищами ЖСА і КА (алгоритм — див. практичне заняття 3, завдання 6);
опустіть тампон у пусту пробірку "Н";
візьміть у праву руку тампон "З", зробіть посів зигзагоподібними штрихами на відповідний сектор чашки Петрі із середовищами ЖСА і КА;
візьміть у ліву руку пробірку з цукровим бульйоном, відкрийте її мізинцем правої руки (пробку весь час тримайте у руці!);
зафламбуйте отвір пробірки, опустіть тампон "З" у пробірку до дна;
струшуйте пробірку з бульйоном і тампоном протягом 10 хв (пробірку тримайте у правій руці і злегка ударяйте по долоні лівої руки);
вийміть тампон із бульйону, віджавши його об стінки пробірки;
зафламбуйте отвір пробірки, зафламбуйте пробку, закрийте пробірку цією пробкою, поставте її у штатив;
опустіть тампон у пусту пробірку "З".
Завдання 5. Поставте чашки Петрі і пробірки з посівами у термостат.
Увага! Включіть термостат. Якщо він уже включений, перевірте показання термометра.
Завдання 6. Приберіть робоче місце.
Зітріть написи на пробірках з тампонами, поставте їх у штатив (підготуйте до стерилізації). Протріть робоче місце, вимийте руки.
3. Вивчення схеми лабораторного дослідження з метою виявлення й ідентифікації стафілокока
Завдання 7. Вивчіть схему виділення й ідентифікації стафілококів.
Схема виділення й ідентифікації стафілококів
І етап. Посів досліджуваного матеріалу або із середовища накопичення на ЖСА (МСА), КА.
ІІ етап. Визначення лецитинази і попереднє визначення пігменту на ЖСА, гемолізу — на КА (демонстрація росту стафілококів на КА і ЖСА).
Виготовлення мазків, фарбування за Грамом, визначення морфології і тинкторіальних властивостей.
Постановка реакцій з метою виявлення каталази і плазмокоагулази.
Пересів підозрілої колонії на скошений МПА з метою виділення чистої культури.
ІІІ етап. Остаточне визначення пігменту.
Перевірка чистоти культури.
Виявлення плазмокоагулюючої активності (демонстрація росту стафілококів на плазмі).
Далі диференціацію стафілококів продовжують по-різному, залежно від попередніх результатів.
Ферментацію вуглеводів (маніту) в аеробних умовах досліджують на щільному поживному середовищі, в яке додають вуглевод і індикатор. Результат визначають за зміною (не зміною) кольору індикатора (демонстрація росту стафілококів на середовищі з манітом).
Визначення чутливості до антибіотиків (демонстрація чашки Петрі з ростом стафілококів за наявності паперових дисків, просякнутих антибіотиками).
Визначення фаговаріанта (демонстрація препаратів "фаги стрептококові типові").
IV—Vетапи. Проведення обліку і виписування результатів дослідження.
4. Ознайомлення з методикою взяття крові при сепсисі, проведення посіву
Завдання 8. Ознайомтеся з методикою посіву крові при сепсисі.
Кров відбирають на дослідження при сепсисі. Сепсис можуть спричинити будь-які гноєтворні коки й інші мікроорганізми, а в ослабленому організмі й умовно-патогенні у разі їх проникнення у кров. Культура бактерій, виділена із крові, називається гемокультурою. Кров на гемокультуру відбирають з перших днів захворювання стерильним шприцом від 5 до 20 см3 (залежно від строків захворювання і вираженості клінічних симптомів). Одразу після взяття біля ліжка хворого в асептичних умовах кров висівають у рідке поживне середовище (цукровий бульйон — для виявлення аеробів, або на середовище Кітта—Тароцці — для виявлення анаеробів) у співвідношенні 1:10. За наявності такої кількості поживного середовища пригнічується бактерицидна дія крові і мікроби здатні давати масивний ріст. Для виділення чистої культури роблять пересів з бульйону на щільне поживне середовище: у перші 3 дні — кожного дня, потім тричі через день, потім — 1 раз на тиждень. Якщо через 4—6 тиж ріст культури відсутній, результат вважають негативним. У разі появи колоній на щільному поживному середовищі виділяють чисту культуру й ідентифікують за схемою (див. завдання 7).
5. Ознайомлення з методами взяття патологічного
матеріалу і лабораторної діагностики хвороб
менінгококової та гонококової етіології
Завдання 9. Ознайомтеся з методами лабораторної діагностики хвороб менінгококової етіології.
Лабораторне обстеження проводять з діагностичною метою і за епідеміологічними показаннями. З діагностичною метою обстежують хворих з клінічно вираженою формою хвороби, стертою формою (назофарингіт), з підозрою на менінгококову інфекцію та менінгіти іншої етіології. За епідеміологічними показаннями обстежують осіб, що перебували у контакті з хворим на менінгококову інфекцію.
Лабораторну діагностику проводять бактеріологічним методом (виділення й ідентифікація збудника) і серологічним (виявлення специфічного антигену у рідинах організму (спинномозковій рідині, крові) або антитіл у сироватці крові).
Патологічний матеріал відбирають із задньої стінки глотки натще або через 3—4 год після їди стерильним ватним тампоном, закріпленим на алюмінієвому дроті і опущеним у стерильну пробірку. Матеріал, взятий на сухий тампон, негайно засівають на поживне середовище.
Алгоритм "Взяття носоглоткового слизу за підозри на менінгококову інфекцію":
запропонуйте пацієнту сісти обличчям до джерела світла;
візьміть із штативу у ліву руку пробірку з тампоном, напишіть на пробірці номер аналізу;
вийміть правою рукою із пробірки тампон, зігніть його об край отвору пробірки під кутом 135° на відстані 2—3 см від кінця;
Увага! Щоб не допустити розтріскування скла пробірки і травми рук, великий палець лівої руки тримайте на краю отвору пробірки, а великим пальцем правої руки натисніть на дріт тампона!
поставте у штатив пробірку, зігнутий тампон тримайте у правій руці;
візьміть у ліву руку стерильний шпатель для зіва;
запропонуйте пацієнту відкрити широко рота;
натисніть шпателем на корінь язика;
уведіть тампон зігнутим кінцем догори за м'яке піднебіння в носоглотку, проведіть 2—3 рази тампоном по задній стінці глотки;
Увага! Під час введення і виведення тампон не повинен торкатися зубів, слизової оболонки щік, язика і язичка!
— виведіть тампон із ротової порожнини, опустіть його у пробірку, розгинаючи тампон об край пробірки;
Увага! Якщо тампон потрібно відправити до лабораторії, то перед взяттям матеріалу його зволожують. Якщо матеріал відбирається сухим тампоном, то його опускають у середовище накопичення.
— проведіть посів на середовище СА шпателем (див. практичне заняття 3, завдання 7).
Спинномозкову рідину відбирають у хворого одразу після прибуття хворого у стаціонар з дотриманням усіх правил асептики (маніпуляцію виконує лікар). Хворому пропонують лягти на бік, зігнути ноги в колінах і привести їх до живота, голову нахилити до грудей. Шкіру у місці пункції протирають спиртом, знеболюють місце проколу і проводять прокол спинномозкового каналу між III і IV або між IV і V поперековими хребцями довгою (9—12 см) голкою Біра з мандреном. Відчувши "провал", обережно виймають мандрен і підставляють під канюлю голки суху чисту пробірку, в яку збирають 1 см3 спинномозкової рідини для проведення її загального клінічного дослідження. Другу порцію (2—4 см3) для бактеріологічного дослідження збирають у стерильну центрифужну або аглютинаційну пробірку. Потім видаляють голку, шкіру на місці проколу обробляють антисептиком і накладають асептичну пов'язку. Після пункції протягом доби хворий повинен суворо дотримуватися постільного режиму.
Увага! Менінгококи надто чутливі до коливань температури. Взятий на аналіз матеріал відразу висівають на тепле поживне середовище або укутують у вату, вміщують у термос чи бікс і обкладають грілками з водою, підігрітою до 37—40 °С.
Завдання 10. Ознайомтеся з методами лабораторної діагностики гонококової етіології.
Для якісного проведення лабораторної діагностики важливе значення має правильне взяття патологічного матеріалу від хворого.
У чоловіків досліджують виділення із сечівника, парауре-тральних ходів, у деяких випадках — з прямої кишки, гортані, мигдаликів.
Взяття матеріалу із сечівника проводять не раніше 4—5 год після сечовиділення. Отвір сечівника протирають ватним тампоном, змоченим стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду, натискають на сечівник, перші краплі виділень витирають тампоном, а подальші використовують для виготовлення мазків і для посівів на поживні середовища.
Матеріал можна відбирати ложкою Фолькмана, а для посіву — бактеріологічною петлею. Для цього ложку або петлю просувають у сечівник на глибину 3—4 см.
Під час обстеження жінок обов'язково беруть матеріал із сечівника, цервікального каналу і піхви, а в разі потреби — із прямої кишки, горла, мигдаликів. Отвір сечівника протирають сухим ватним тампоном, сечівник притискують до лобкової кістки, матеріал відбирають ложкою Фолькмана або жолобкуватим зондом, уводячи інструмент у сечівник на 1,5—2 см.
Шийку матки протирають сухим ватним тампоном, виділення беруть довгим гінекологічним пінцетом, просуваючи його у цервікальний канал на 2 см. У дівчаток досліджують виділення слизової оболонки сечівника, піхви і прямої кишки. Матеріал забирають так само, як у жінок, але з піхви беруть обережно жолобкуватим зондом або вушною ложкою через гіменальний отвір.
Відібраний патологічний матеріал досліджують мікроскопічним або бактеріологічним методами.
Для мікроскопічного дослідження матеріалу, взятого у жінок, виготовляють 3 мазки на одному предметному склі. Одночасно роблять мазки на двох предметних стеклах, тобто виготовляють 2 препарати. Скло ділять маркером на 3 ділянки, підписують номер аналізу і позначають ділянки: І — U (лат. uretra— сечівник), II — С (цервікальний канал), III — V (вагіна, піхва). На цих ділянках роблять мазки з матеріалу, відібраного із сечівника, шийки матки і піхви. Один препарат фарбують метиленовим синім, другий — за Грамом.
6. Ознайомлення з препаратами для специфічної
профілактики і лікування хвороб, спричинених
патогенними коками
Завдання 11. Ознайомтеся з препаратами для специфічної профілактики і лікування хвороб, спричинених патогенними коками.
Розгляньте препарати, що використовують для специфічної профілактики і лікування хвороб, спричинених гноєтворними коками, визначте придатність їх до використання.
Питання для тематичного контролю
На які поживні середовища проводять первинний посів на стафілокок? Які властивості культури на них вивчають?
З якою метою проводять профілактичне обстеження на носійство стафілокока?
Як проводять взяття патологічного матеріалу під час профілактичного обстеження на стафілокок?
Яких правил слід дотримуватись, оформлюючи направлення?
Як проводять транспортування патологічного матеріалу і супровідної документації до лабораторії?
Яких правил слід дотримуватися під час посіву патологічного матеріалу на поживні середовища?
Які властивості стафілококів враховують для їх виявлення?
Які властивості стафілококів враховують для їх диференціації?
9. Яке значення мають визначення фаговаріанта і чутливості стафілокока до антибіотиків?
Як проводять взяття крові при сепсисі? На які поживні середовища і в якому відношенні проводять посів?
Як проводять взяття матеріалу при назофарингіті? Як його досліджують?
Як проводять взяття спинномозкової рідини? Як її досліджують?
Як проводять взяття матеріалу при гонореї? Як його досліджують?
Тести
Під час обстеження на стафілококове носійство матеріал відбирають із:
а) носа, мигдаликів;
б) задньої стінки глотки;
в) носоглотки;
г) носа і зіва.
Під час обстеження на стафілококове носійство первинний посів проводять на середовища:
а) МПА, МПБ;
б) ЖСА, кров'яний агар;
в) сироватковий агар, МСА;
г) цукровий бульйон, МПА.
Для дослідження при менінгококовій інфекції матеріал транспортують за температури:
а) 37—40 °С;
б) 30—37 °С;
в) 35—45 °С;
г) не нижче ніж 25 °С.
Для діагностики гонореї матеріал у хворих чоловіків відбирають із:
а) сечівника;
б) сечівника і прямої кишки;
в) сечівника, глотки, мигдаликів;
г) всі відповіді правильні.
Під час дослідження на сепсис посів крові проводять на:
а) кров'яний агар;
б) ЖСА;
в) цукровий бульйон;
г) МПБ.
У разі підозри на сепсис кров для виділення гемокультури відбирають:
а) у день, коли хворий надійшов до стаціонару;
б) наприкінці 1-го тижня хвороби;
в) через 2—3 дні після прибуття хворого у стаціонар;
г) на початку 2-го тижня хвороби.
Під час відбирання матеріалу на мікробіологічне дослідження слід дотримуватися таких умов:
а) відбирати до початку антимікробного лікування;
б) відбирати натще;
в) відбирати у сухий чистий посуд;
г) всі відповіді правильні.
Ситуаційні задачі
У пацієнта відібрали матеріал для профілактичного обстеження на стафілокок. Через скільки днів він може отримати негативну відповідь, через скільки — позитивну?
У пологовому будинку виявлений стафілокок у новонародженої дитини, медичної сестри палати догляду за новонародженими й акушерки. Як визначити, хто є джерелом інфекції?
У хворого з діагнозом "назофарингіт" матеріал відбирають з носоглотки. Який тампон (сухий чи зволожений) слід використати і за яких умов його транспортувати до лабораторії?
Під час дослідження на менінгокок слиз із носоглотки засівають на сироватковий агар з лінкоміцином. З якою метою в поживне середовище додають антибіотик?
Домашнє завдання
В.А. Люта ,О. В. Кононов. Стор. 105 - 113