Ім'я файлу: ПОДАГРА.doc
Розширення: doc
Розмір: 283кб.
Дата: 03.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
21дес_Мокренко_Т1-4.docx
Розширення: doc
Розмір: 283кб.
Дата: 03.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
21дес_Мокренко_Т1-4.docx
*( ) – доверительный интервал
♦ Назначение и подбор антиурикемической терапии целесообразно проводить совместно с ревматологом.
♦ Решение об антиурикемической терапии должно быть принято индивидуально c учетом баланса между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным (уровень доказательности IV).
♦ Показания к назначению аллопуринола
▪ Стойкая гиперурикемия более 800мкмоль/л у мужчин и более 600 мкмоль/л у женщин
▪ Частота острых артритов более 2-3 в год
▪ Полиартикулярный характер поражения суставов
▪ Тофусы (подкожные, внутрикостные, уролитиаз)
▪ Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»)
▪ Признаки уратной нефропатии
♦ Принципы терапии аллопуринолом
▪ Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо сначала купировать полностью суставной синдром. ▪ Если приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то рекомендуется снизить дозу вдвое и не отменять его полностью. ▪ Следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуется мониторинг урикемии уже после купирования артрита.
▪ Аллопуринол обладает дозозависимым эффектом в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень IIb). ▪ Для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных реакций назначать исходно в малых дозах (50-100 мг/сутки).
▪ При необходимости увеличивать дозу по 100 мг каждые две- четыре недели до достижения стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови (макс. 800 мг/сутки) под контролем уровня МК каждые 2 недели.
▪ Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.
▪ Аллопуринол в дозе более 300 мг/сутки назначают в несколько приемов (2 – 3)
▪ При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции в соответствии с уровнем СКФ (см. фармакологические справочники)
▪ В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, консультация ревматолога с целью назначения других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. ▪ Профилактика суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 мг в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании). Профилактику следует начинать за 2 недели до начала приема аллопуринола.
▪ При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (3-4 дня).
▪ Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением (риск НЯ)
Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом
▪Устранение факторов, ведущих к нарушению уратного метаболизма
▪Коррекция сопутствующих заболеваний
▪Увеличение диуреза (при отсутствии противопоказаний прием жидкости до 2-3 л в день)
▪Малопуриновая диета
▪Нормализация рН: по рекомендации уролога назначение препаратов, осуществляющих сдвиг реакции мочи в щелочную сторону и поддерживающих рН на уровне 6,2- 7,5
▪Аллопуринол с учетом функциональной способности почек (СКФ)
10.3. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
| Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры | Сила рекомендации, ВАШ 100 |
♦Гиперлипидемия, ♦гипертензия, ♦гипергликемия, ♦ожирение и ♦курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой(уровень доказательности Ib) | 96 (95–97)* |
*( ) – доверительный интервал
♦ Постоянное и адекватное контролирование и лечение сопутствующих болезней важно как для подагры, так и для коморбидных заболеваний
♦ Выбор лекарственных средств должен исключать возможность отрицательного влияния на пуриновый обмен.
♦ Диуретики (тиазидные и петлевые) у больных подагрой при возможности должны быть отменены, так как могут способствовать повышению уровня МК и развитию острой атаки подагры.
В случаях, когда мочегонные отменить невозможно (ХСН), показан тщательный мониторинг уровня урикемии на фоне приема препаратов и при необходимости присоединение аллопуринола.
♦ Следует отдавать предпочтение метаболически нейтральным препаратам.
♦ Учитывая высокую вероятность уратной нефропатии, у пациентов с нарушением пуринового обмена актуальность получают нефропротективные препараты, такие как антагонисты рецепторов ангиотензина II. Представитель этой группы – лозартан помимо всего обладает умеренным урикозурическим действием и может быть рекомендован в качестве антигипертензивного препарата у пациентов с подагрой и артериальной гипертензией.
11. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
11.1. Консультация ревматолога
■ Недифференцированный воспалительный артрит
■ Подтверждение диагноза подагры
■ Подозрение на септический артрит
■ Неэффективность проводимой терапии
■ Подбор и коррекция антигиперурикемической терапии особенно в дебюте заболевания (бестофусная подагра)
11.2. Консультация уролога
■ Почечная колика, динамическое наблюдение пациентов с уролитиазом
■ Решение о выборе методов терапии уролитиаза
■ Острая мочекислая блокада
11.3. Консультация нефролога
■ Подозрение на развитие хронического интерстициального нефрита
■ Развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности
12. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Подозрение на септический артрит
■ Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях
■ Острая мочекислая нефропатия
13. ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ (МОНИТОРИНГ) ПАЦИЕНТОВ ПОДАГРОЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
■ Выявление факторов риска нарушений пуринового обмена и подагры.
■ При выявлении гиперурикемии обследование, направленное на дифференциальный диагноз бессимптомной гиперурикемии и подагры.
■ Исключение поражения почек при гиперурикемии (может предшествовать артриту).
■ При острой атаке артрита, требующего дифференциального диагноза, консультация ревматолога с целью уточнения характера суставного синдрома (обследование, включающее поляризационную микроскопию синовиальной жидкости).
■ Купирование острого подагрического артрита самостоятельно или совместно с ревматологом.
■ В межприступный период решение вопроса о необходимости антигиперурикемической терапии (консультация ревматолога).
■ Обучение пациента: устранение факторов риска развития и прогрессирования подагры, детальная информация о последствиях неконтролируемой гиперурикемии и других факторов риска, предоставление материалов в печатном виде (памятки) с диетическими рекомендациями и советами по здоровому образу жизни, информированность о необходимости быстрого купирования острых артритов (постоянно иметь при себе эффективный НПВП), информация о побочных эффектах медикаментозной терапии.
■ Периодичность обследования пациентов
Осмотр каждые 3 -6 мес
- Уровень АД (измерение и оценка результатов самоконтроля)
- Частота и интенсивность приступов, количество и локализация пораженных суставов
- Наличие и локализация тофусов
- ИМТ, ОТ\ОБ, масса тела, контроль соотношения выпитой жидкости и выделенного объема мочи, соотношение дневного и ночного объемов мочи
Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке в начале антигиперурикемического лечения – каждые 2 – 4 недели, а последующем – каждые 6 мес
Общий анализ крови и мочи – каждые 6 мес
Биохимическое исследование крови (креатинин, расчет СКФ, уровень МК, гликемии, ХС, ЛПНП, ЛПВП для оценки состояния липидного обмена и риска развития атеросклероза) - каждые 3-6 мес
Рентгенография пораженных суставов (ежегодно)
УЗИ почек (ежегодно)
ЭХОкг (выявление признаков диастолической дисфункции) - ежегодно
■ Контроль соблюдения малопуриновой диеты (обучение пациента)
■ Контроль за медикаментозной терапией подагры и сопутствующих заболеваний (своевременная консультация узких специалистов и коррекция терапии). Оценка соотношения польза \ риск медикаментозной терапии (своевременное выявление неблагоприятных явлений)
■ Повышение приверженности пациента к лечению. Повышение приверженности к лечению у пациентов, страдающих подагрой, имеет определенные особенности, учитывая стимулирующее влияние повышенного уровня мочевой кислоты на центральную нервную систему. Эти пациенты, как правило, настроены оптимистично и имеют низкую приверженность к лечению в случае интермиттирующего варианта течения заболевания. Поэтому ВОП должен предупредить пациента о важности регулярного лечения с целью профилактики развития осложнений, прежде всего поражения почек.
14. ПРОГНОЗ
В целом при своевременном диагнозе и адекватной терапии прогноз при подагре благоприятный. Поражение суставов, однако, может значительно снижать качество жизни и трудоспособность больных, а в отдельных случаях приводить к инвалидности.
Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия более 600мкмоль/л, стойкая гиперурикозурия более 1100мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
Прогноз жизни определяется сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы и нарушением функциональной способности почек. Основными причинами смерти больных подагрой являются сердечно-сосудистые события и почечная недостаточность (18-25%).
15. ПРОФИЛАКТИКА
Первичная Выявление бессимптомной гиперурикемии у родственников больных подагрой и ее коррекция: ■ Рациональное питание, в первую очередь в семьях, где имеются случаи подагры. ■ Запрещение алкоголя, особенно красных вин, шампанского. ■ Предупреждение ожирения, артериальной гипертонии, нарушений углеводного обмена. ■ Адекватные физические нагрузки. ■ Избегать переохлаждения. ■ Применение лекарственных средств строго по показаниям, особенно способных нарушать уратный метаболизм (диуретики…).
Вторичная ■ Раннее выявление и рациональное лечение подагры. ■ Предупреждение повторных подагрических кризов. ■ Борьба с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями.
Конец формы
Начало формы
16. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Атаханова Л.Э, Цурко В.В., Булеева И.М., Бойко И.Н., Железнов С.П., Иванова Т.Б. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии. Совр ревматол 2007;1: 13-18.
Барскова В.Г. Рациональные подходы к диагностике подагры (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги). Совр ревматол 2007;1: 10-12.
Барскова В.Г., Мукагова М.В. Современные представления о патогенезе и методах коррекции уратного нефролитиаза у больных подагрой. Совр ревматол 2011;4: 39-44.
Барскова В.Г. Что должен знать терапевт о ведении больного острым подагрическим артритом. Совр ревматол 2012;3: 84-87.
Барскова В. Г. Диагностика и лечение подагры. «Гринвуд» 2009; 24 с.
Балкаров И.М. Распознавание уратного тубулоинтерстициального нефрита с использованием диагностической анкеты. Тер архив 1999;6:57-60.
Елисеев М.С., Мукагова М.В., Барскова В.Г. Качество жизни больных подагрой. Совр ревматол 2011;4: 35-38.
Клинические разборы: Внутренние болезни. Под редакцией Н.А.Мухина Подагрическая почка. М.: Литтерра 2005:237-259.
Лебедева М. Современные подходы к диагностике и лечению подагры. Врач 2010;12:20-22.
Мухин Н.А. Подагра: лики болезни. Совр ревматол 2007;1: 5-9.
Общая врачебная практика. Под редакцией И.Н. Денисова. Издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2013;1:750-762.
Польская И.И., Марусенко И.М. Изучение взаимосвязи подагры и метаболического синдрома. Совр ревматол 2011;2:20–25.
Ревматология: национальное руководство. Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2008.
Ревматология: Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Склянова М.В., Калягин А.Н.Первичная медико-санитарная помощь больным подагрой. Совр ревматол 2012;3:52-56.
Hamburger M., Baraf H.S., Adamson T.C. 3rd et al. (2011) 2011 recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. Phys. Sportsmed., 39(4): 98–123.
Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-1324.
1 2 3