Клапті з осьовим судинним малюнком (на живлячій ніжці) в щелепно-лицевій хірургії, види, переваги І недоліки, показання до застосування

КЛАПТІ З ОСЬОВИМ СУДИННИМ МАЛЮНКОМ (НА ЖИВЛЯЧІЙ
НІЖЦІ) В ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ХІРУРГІЇ, ВИДИ, ПЕРЕВАГИ І
НЕДОЛІКИ, ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ.
МІКРОХІРУРГІЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ М'ЯКИХ І КІСТКОВИХ ТКАНИН
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ:СУТНІСТЬ, ПОКАЗИ, МЕТОДИ І
ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЙ.
Класифікація методів відновлення шкірного покриву.
Методи відновлення шкірного покриву (тимчасові і постійні) можна розділити за наступними ознаками:
1.За походженням трансплантатів:
аутологічних;
алогенних (в т. ч. - брефопластіка);
ксеногенні;
комбіновані (ауто-аллопластіка, ауто-ксенопластіка).
2.По виду використовуваних трансплантатів:
шкіра (розщеплена, полнослойних);
клітинні культури;
складні комплекси тканин (шкірно-жирові, шкірно-фасціаль-ні та інші).
3.За принципом здійснення пересадки:
вільна пересадка;
невільна (індійська, італійська пластика, клапті на судинній ніжці).

Відома також класифікація, опублікована в раніше виданому посібнику [Б. С.
Віхров, 1980].
1.Вільна шкірна пластика растепленія шкірним трансплантатом;
полнослойних шкірним трансплантатом;
складним трансплантатом з осьовим типом кровообігу:
шкірно-жировим;
шкірно-фасциальні;
шкірно-м'язовим.
2, Невільна шкірна пластика
1) Лоскутов на постійній живильної ніжці;
шкірно-жировим; а) не мають осьового типу кровообігу;
шкірно-фасциальні; б) з осьовим типом кровообігу;
шкірно-м'язовим.
2) Лоскутов на тимчасовій живильної ніжці:
шкірно-жировим; а) не мають осьового типу кровообігу;
шкірно-фасциальні; б) з осьовим типом кровообігу.
шкірно-м'язовим.
Основним видом операції при лікуванні обпечених залишається вільна пересадка розщеплених шкірних клаптів. Зрізання розщеплених клаптів шкіри може

здійснюватися за допомогою численних технічних пристроїв від леза бритви і різних варіантів ножів (Тірша, Блейра і Брауна, Бурмістрова та ін) до сучасних дерматомов.
Більш складні пристрої - дерматоми - відповідно до класифікації, запропонованої
Б. С. Бобровим (1963), можна розділити на два основних типи, залежно від напрямку руху ріжучої частини. Необхідно відзначити, що дана класифікація не є повною, оскільки з'явилися нові типи дерматомов.
Класифікація дерматомов (за Б. С. Боброву, 1963).
Клас А, дерматоми зі зворотно-поступальними рухами ріжучої Гаст.
1. Лайка дерматоми:
1) ножі без обмежувача товщини зрізаного шару:
з постійним різальним лезом;
зі знімним ріжучим лезом;
2) ножі з обмежувачами товщини зрізаного шару:
з постійним різальним лезом; зі знімним ріжучим лезом;
дерматоми з важільними передачами і мультиплікаторами;
дерматоми барабанного типу:
клейові,
бесклеевой.
2. Механізовані дерматоми:

1) електродерматоми:
з дистанційним приводом;
з вбудованим приводом;
2) пневматичні дерматоми.
Клас Б. дерматоми з обертальними рухами ріжучої Гасто (дерматомироторного типу).
Лайка дерматоми.
Механізовані дерматоми:
1) електродерматоми:
з дистанційним приводом;
з вбудованим приводом;
2) пневматичні дерматоми.
ПЕРЕМІЩЕННЯ ПЛАСТИЧНОГО МАТЕРІАЛУ ДО ДЕФЕКТУ У ФОРМІ
КЛАПТІВ НА ЖИВЛЯЧІЙ НІЖЦІ
Клапоть на ніжці — це частина шкіри разом з підшкірножировою клітковиною, викроєна так, щоб зв'язок клаптя з навколишніми ділянками шкіри здійснювався тільки у визначеному місці за допомогою неширокого містка. Місце розташування цього містка, званого ніжкою клаптя, слід вибирати так, щоб через нього
проходили основні артеріальні і венозні судини майбутнього клаптя.
Артеріалізованний клапоть — це одношаровий клапоть, в товщі якого при викроюванні зберігаються магістральні судини (артерії і вени), створюючі в клапті окрему систему кровообігу. Цей клапоть береться з лоба -2,3 - (містить гілку надочноямкової артерії), скроневої або потиличної областей 1 - (включає

відповідно поверхневу скроневу або потиличну артерію), в області носогубної складки -4- (з кутовою артерією обличчя), щічної ділянки (включає щічну артерію), з шиї (містить артерії шиї).
Достатнє кровопостачання сприяє подовженню клаптя, тобто даний клапоть може викроюватися в співвідношенні 4:1 (довжина : ширина). Причини невдач при використанні эртериалізованих клаптів — це травма судинного пучка або недостатнє його виділення в основі судинної ніжки, що викликає звуження просвіту судини і погіршення кровообігу в клапті. Цей клапоть використовується при значних дефектах шкіри обличчя.
При значних і глибоких дефектах тканин щелепно-лицевої ділянки можуть застосовуватися складні види клаптів з осьовим кровопостачанням.
Застосовуються шкірно-фасціальні, шкірно-м'язові або шкірно-м'язово-кісткові клапті на живлячій ніжці, які можуть бути взяті в скроневій або потиличній ділянках з включенням відповідних м'язів в області шиї (підшкірного або грудино- ключично-сосковидного м'яза) або тулуба (з включенням великою грудного, трапецієвидного або найширшого м'яза спини). У клапті може міститися і кісткова тканина (ребро, кістка лопатки, ключиця).
Не дивлячись на видиму перевагу пластики клаптями з осьовим судинним малюнком, принципи реконструктивної хірургії залишаються непорушними:

спочатку вибирають просту операцію, а потім поступово, обгрунтовано методи операції ускладнюють. Необхідно пам'ятати, що складні артеріалізовані клапті - тільки одна з численних можливостей заміщення дефекту.
Для виконання операцій із застосуванням артеріалізованих клаптів потрібні детальні знання анатомії, оскільки щонайменша помилка при виконанні маніпуляцій на судинній ніжці може привести до некрозу всього клаптя. Можлива варіабельність розташування достатньо дрібних живлячих судин, яка здатна викликати серйозні ускладнення при формуванні клаптя. Основні живлячі судини діаметром 1—2 мм рідко облітеруються. Спостерігаються післяпроменеві звуження скроневої і лицевої артерій, проте просвіт цих судин завжди зберігався і, хоча іноді вони непридатні для накладення мікрохірургічних анастомозів, через них проходила достатня кількість крові. Мабуть, цим пояснюються численні добрі результати переміщення складного клаптя з включенням грудино-ключично- сосковидного м’яза на верхній ніжці, не дивлячись на те, що вона знаходилася в зоні, що піддавалася масованому опроміненню. Проте, можливо, в результаті опромінення наступає облітерація дрібних периферичних судин, що йдуть до шкіри, так само як і самого підшкірного сплетення. Цим, ймовірно, можна пояснити окремі невдачі при використанні цього методу пластики з використанням нижньої частини клаптя за «острівним» типом.
ІНДІЙСЬКИЙ ТИП КЛАПТЕВОЇ ПЛАСТИКИ
Індійська пластика — це закриття дефекту за допомогою клаптя на одній ніжці, що викроюється з прилеглої шкіри.

Пластика верхньої губи за допомогою клаптя на лицевій артерії.
Біологічний (артеріалізований) клапоть на медіальній лобовій артерії. Для закриття дефекту середньої частини крила носа відповідним виявляється клапоть на медіальній лобовій артерії тієї ж сторони. Відстань від середини дефекту до відходження артерії наносять циркулем на лобі по ходу артерії.
Біологічні клапті —- це викроєні шматки шкіри на ніжці, утвореній нейросудинним пучком. Досить великі клапті можна викроювати на лобі, скроні, , в ділянці поверхневої скроневої артерії, клапті меншого розміру — на внутрішній і зовнішній лобних артеріях.

Особливим типом артеріалізованих клаптів є клапті на а. orbicularis.
Клиновидний клапоть викроєний з бічної частини однієї губи у всю її товщу; ніжка клаптя утворена за рахунок червоної облямівки губи, в якій проходить артерія.
Клапоть переноситься до дефекту другої губи.
Індійська пластика — це закриття дефекту за допомогою клаптя на одній ніжці, що викроюється з прилеглої шкіри. На деяких ділянках поверхні обличчя для викроювання клаптів індійського типу є особливо вигідні умови, якщо тільки в ніжці зберігається одна з кінцевих артерій.

Схема пластичного закриття дефекту спинки носа клаптем на ніжці.
ПРЯМИЙ ІТАЛІЙСЬКИЙ КЛАПОТЬ.
Клапті для цього типу шкірної пластики викроюють на кінцівці в такому місці
і при такому її положенні, щоб клапоть міг бути зручно фіксований до тієї частини поверхні тіла, де є дефект. Прикладом є клапоть, викроєний на плечі для закриття дефекту носа або лоба. Кінцівка з дефектом, у свою чергу, можна фіксувати до тулуба або іншої кінцівки, на якій буде підготовлений клапоть.
ВІЛЬНА ПЕРЕСАДКА КЛАПТЯ НА ЖИВЛЯЧІЙ НІЖЦІ З

НАКЛАДЕННЯМ МіКРОВАСКУЛЯРНОГО АНАСТОМОЗУ
Успіх вільної пересадки клаптя на ніжці залежить від результативності анастомозу судин, в ході якого судини, що живлять клапоть на ніжці (артерію і вену) сполучають з судинами сприймаючого ложа. Приймаючи до уваги, що доводиться зшивати судини з внутрішнім діаметром в 1 мм і менше, стає очевидним необхідність в сучасному операційному мікроскопі, який дає змінне 5-
25-тикратное збільшення, забезпечує одночасну можливість для оператора, асистента і операційної сестри бачити в одній сфері збільшення.

Необхідні і якнайтонші інструменти: різні гострі та округлі ножиці з пружинистою системою; голкотримачи з пружинами, що мають кінці з насічками в цілях надійного зав'язування вузлів під мікроскопом при використанні найтонших ниток; м'які пінцети з тонкими кінцями.
Для лігування судин необхідні судинні кліпси різних розмірів залежно від товщини судинної стінки і зовнішнього діаметру судин. Подвійні кліпси на одній осі, відстань між якими можна легко регулювати, краще стабілізують судину, попереджають натягнення і полегшують обертання судин при їх зшиванні. Для позначення розмірів голок і ниток для зшивання мікросудин в даний час введені метричні знаки, які точно визначають товщину нитки, довжину і вигин голки.
У малому полі зору операційного мікроскопа можна оперувати тільки після тривалого тренування в експериментах, надійно освоївши маніпуляції, які доводиться виконувати якнайтоншими інструментами на великій фокусній відстані.
Техніка зшивання судин
Препарування судини. Судину потрібно звільнити від навколишніх тканин.
М'язові гілочки, які стають видимими в ході препарування, обережно перев'язуються. З-за небезпеки пошкодити судину забороняється користуватися навіть біполярним електрокоагулятором.
Зшивання артеріальних судин.
Накладення першого шва.

Потім знімають проксимальну кліпсу, а також голкотримач у місця з'єднання і спостерігають, як заповнюється ділянка анастомозу. Якщо кров рівномірно заповнює просвіт в області анастомозу, а також ділянку судини дистальніше від нього, то це означає, що анастомоз добре функціонує.
Венозний анастомоз «кінець в кінець». Препарувати і зшивати вени набагато важче, ніж артерії, оскільки вони мають тонкі стінки і тісно пов'язані з лімфатичними судинами. Розширити вену можна, спочатку наклавши кліпсу проксимально, щоб просвіт судини заповнився під власним гідростатичним тиском вени. Після цього накладається і дистальна кліпса. Шви накладаються, як і на артерії, відстань між окремими швами повинна дорівнювати подвійній ширині стінки судини.
Види клаптів залежно від донорського місця
Дельтопекторальний клапоть. Кровопостачаєтся перфоруючими гілками внутрішньої артерії грудної залози (їх діаметр 0,8-1,2 мм), які проходять над фасцією убік дельтопекторальної ямки. Для анастомозу вибирається найтовща з цих гілок, звичайно це друга гілка. Її забарвлення і структура найкраще підходять для усунення дефектів на шкірі обличчя. Недоліком є те, що середньої товщини трансплантат, що покриває донорську рану, дає незадовільний косметичний результат.

Пахвовий
(грудний бічний, аксилярний,торакодорзальний) клапоть.
Кровопостачаючі клапоть судини — задня і бічна грудні артерії. Взяти цей клапоть важче, ніждельтопекторальний, але донорська ділянка менш помітна.
Забарвлення клаптя хороше, але у товстих пацієнтів він дуже об'ємний.
Лобовий клапоть. Кровопостачається передньою гілкою поверхневої скроневої артерії (діаметр 1 мм). Перевага — сприятливе забарвлення, недолік — на донорському місці залишається косметичний дефект з-за невідповідності забарвлення і відмінностей контура вільно пересадженої шкіри.

Скроневий клапоть. Кровопостачаєтся задньою гілкою поверхневої скроневої артерії. Може використовуватися для усунення дефектів волосистої частини шкірного покриву голови і у чоловіків для усунення периоральних дефектів шкіри.
Ретроаурікулярний клапоть. Кровопостачається цей клапоть задніми вушною артерією і веною. Взяття клаптя вимагає дуже обережного препарування, оскільки артерія перетинається з лицевим нервом.

Паховий клапоть. Клапоть кровопостачається верхньою надчеревною артерією, що відходить від стегнової артерії, і поверхневою клубовою артерією, а також поверхневою пахвовою веною. Перевага цього клаптя полягає в тому, що донорська рана може бути закрита простим ушиванням.
Методи вільної пересадки шкіри
Метод вільної пересадки шкіри у відновній хірургії щелепно-лицевої області почав застосовуватися з 1823 року коли Ch.H. Bunger пересадив зі стегна на ніс клаптик шкіри, узятий на всю її товщу. В 1869 р. французький хірург J.L. Reverdin запропонував зрізати поверхневі шари дрібних клаптів шкіри й пересаджувати їх на рану, що гранулює. J.R. Wolfe (1875) розробив техніку вільного пересаджування шкіри на всю товщу й показання до її застосування. К. Thiersh
(1886) запропонував спосіб пересадження тонких шкірних клаптів з метою епітелізації на великих ділянках. У розвитку методу вільного пересаджування шкіри видатна роль належить російським хірургам - П.Я. Пясецькому (1870), С.М.
Янович-Чайнському (1871), А.С. Яценко (1871), И.Я. Фоміну (1890) і іншим вченим.
Схематична будова шкіри людини представлена на мал. 2. На малюнку фігурними дужками й пунктиром позначена товщина різних шкірних саджанців застосовуваних для пересаджень у щелепно-лицьовій області. Товщина шкіри щелепно-лицьової області в середньому дорівнює 1 мм, але на різних ділянках

обличчя й шиї вона варіює. Товщина шкіри залежить від віку, статі, а також
індивідуальних особливостей організму (місцевості проживання, умов роботи й т.п.).
Оптимальними донорськими місцями для пересадження шкіри на обличчя є наступні ділянки людського тіла - завушна область, внутрішня поверхня плеча й стегон. Ці ділянки позбавлені волосяного покриву й за кольором більш близькі до шкіри щелепно-лицьової області.
В залежності від товщини взятої шкіри, застосовуються шкірні клапті наступних видів: розщеплені (тонкі, середні, товсті) і повношарові клапті на всю товщу шкіри (без підшкірної жирової клітковини і з тонким її шаром).
Товщина тонкого розщепленого трансплантату шкіри в середньому дорівнює
0,2—0,3 мм (тонкий клапоть за Тіршем), середнього — 0,5 мм і товстого — близько 0,8 мм. Різну величину розщепленого шкірного трансплантата можна одержати за допомогою дерматома, що був уперше запропонований E.G. Padgett в
1939 році.
Показання до вільної пересадки шкіри:
• закриття свіжих ран та ран, що гранулюють, які утворяться після видалення великих капілярних гемангіом, пігментних невусів, злоякісних пухлин, які неможливо закрити місцевими тканинами;
• повна або часткова атрофія альвеолярного відростка щелеп і пов’язана з цим необхідність поглиблення присінку порожнини рота для забезпечення кращої фіксації знімного протезу;
• наявність великих рубців між боковою поверхнею язика, дном порожнини рота і внутрішньою поверхнею нижньої щелепи;
• заміщення дефектів і усунення рубцевих деформацій слизових оболонок порожнини рота й носа після операційної й невогнепальної травми, опіків, запальних процесів, контрактур;
• великі рани в порожнині рота після резекції верхньої щелепи, з метою утворення ложа для очного протеза;
• при дефектах крила носа;

• після видалення келоїдних рубців, при рубцевих деформаціях і виворотах повік та губ.
Тонкі розщеплені шкірні клапті (за Тіршем) складаються: з епідермісу й сосочкового шарів дерми. Знаходять широке застосування для заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, очниці. У цих випадках пересадження шкіри проводять на твердих вкладишах зі стенсу або м'яких вкладишах з йодоформної марлі. Термопластичну масу (стенс) попередньо розігрівають у гарячій воді й при помірному тиску заповнюють нею рану (порожнину), притискають до раньових стінок. Після того як стенс затвердіє, на його поверхню, повернену до стінок рани, накладають шкірний клапоть епітелієм до стенсу й закріплюють на ньому. Шматок шкіри повинен впритул прилягати до раньової поверхні. Вкладиш фіксують у нерухомому стані й видаляють тільки через 8-10 днів.
При гладкому перебігові післяопераційного періоду тонкі шкірні клапті приживаються через 7-8 днів. Спочатку шматок має блідий, сухий і пергаментний вид. Надалі саджанець поступово стає більш рожевим і товщає, а краї шматка перехідні на навколишню тканину згладжуються. Негативною стороною застосування тонкого шматка є те, що згодом ці клапті мають тенденцію до зморщування, що відбувається в результаті рубцювання тканини, яка перебуває під клаптем. Больова й тактильна чутливість у трансплантаті починає відновлюватися через 1-2 місяці (спочатку по краях, а потім і в центрі) і закінчує своє відновлення звичайно через 5-6 місяців (залежно від величини клаптя). Під впливом тиску, травми або температурних впливів шматки можуть тріскатися й виразкуватися, а надалі інфікуватися й розплавлятися.
Середні й товсті розщеплені шкірні клапті застосовуються для заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, шкірного покриву повік, при скальпованих ранах, а також для тимчасового закриття великих інфікованих ран у важкохворих або при наявності ран, що гранулюють (на обличчі, голові й шиї). В останніх випадках застосовується двохетапна (відстрочена) пересадка шкіри.
Спочатку проводять підготовку рани до пересадження шкіри: антисептичні

обробки раньової поверхні, мазеві пов'язки, пов'язки з гіпертонічним розчином хлориду натрію, надлишок грануляцій припікають 25% розчином нітрату срібла.
Після того як рана покривається тонкими грануляціями приступають до закриття її вільним шкірним трансплантатом. Саджанці підшивають до країв рани або до підлягаючих тканин.
Пересажені шкірні клапті завжди піддаються скороченню, що викликає вторинні деформації. Донорські рани закривають шаром сухої марлі, фібринною плівкою й не перев'язують до повного її загоєння під пов'язкою.
Пересадки шкіри на всю товщу найбільш повноцінно заміщають відсутній шкірний покрив. Пересаджений клапоть зберігає звичайне забарвлення й рухливість, на шматку відновлюється функція сальних і потових залоз, а також ріст волосся. Автором пересадження повношарової шкіри є А. С. Яценко, який описав цей метод в 1871 році. Саджанець із повношарової шкіри найбільш чутливий до несприятливих умов, які можуть виникати при її пересадженні.
Повношарові клапті добре приживаються на пухкій сполучній тканині, фасціях і м'язах, а на жировій клітковині, окісті, кістці й грануляційній тканині ці саджанці частіше не приживаються.
Недоліком методу пересадження саджанців на всю товщину шкіри є те, що рана на донорській ділянці після висічення шматка самостійно не епітелізується і повинна бути зашита. Технічно висічення повношарового клаптя шкіри полягає в тому, що зразок саджанця вирізують із відмитої рентгенівської плівки й поміщають на донорську ділянку. Висічення шкіри проводять за допомогою скальпеля. По контуру шаблона розсікають шкіру до підшкірної жирової клітковини. За допомогою пінцета піднімають нижній край або кут шматка й рухами, що пиляють, скальпеля шкіру відтинають від підлягаючої жирової клітковини.
Трансплантат, перенесений на сприймаюче ложе, розправляють і фіксують спочатку навідними швами, а потім накладають остаточні вузлові шви, за допомогою яких щільно зіставляються краї рани й саджанця. Операцію закінчують накладенням асептичної пов'язки, що помірковано давить. Першу перев'язку проводять не раніше, ніж на 7-8 день після операції. При пересадженні

клаптя на рани, що гранулюють, на 3-5 день після операції варто перевірити стан трансплантата. При наявності гематоми або гнійного ексудату (нагноєння гематоми) саджанець перфорують для евакуації вмісту, обробляють антисептиками й знову накладають пов'язку.
Ф. Буріан (1959) вважає, що пересаджена шкіра протягом перших 24 годин і більше бере живильні речовини із власної основи. По витіканню 24-48 годин починають проростати тонкі кровоносні судини ложа до судин пересадженого трансплантата. Пересаджений шматок шкіри повинен перебувати на новому місці в стані певного натягу, величина якого повинна дорівнювати натягу шкіри на первинному місці взяття трансплантата, тому що при скороченні шматка зменшуються або закриваються просвіти пересічених судин.
Умови необхідні для успішного проведення вільного пересадження шкіри:
• асептичність місця проведення пластики й донорської ділянки;
• ретельна підготовка ложа (повний гемостаз, висічення рубців на всю глибину, вирівнювання раньової поверхні і т.д.);
• видалення з клаптя підшкірної жирової клітковини, що запобігає склеюванню шкіри з раною та затримує їх зростання, (трансплантати, що пересаджуються в порожнину рота мають бути якомога тоншими, тобто без сполучної тканини);
• правильне формування шкірного саджанця (має бути однакової товщини, варто врахувати можливість його наступного скорочення, дбайливе відношення до трансплантата, правильний підбір донорської ділянки й т.д.);
• враховування росту волосся на шкірі як донорського так і сприймаючого ложа;
• правильне розміщення шкірного саджанця на сприймаючому ложі (ретельне зіткнення країв трансплантата й рани, помірне й рівномірне розтягання саджанця);
• забезпечення спокою й щільного зіткнення шкірного трансплантата з раньовою поверхнею сприймаючого ложа протягом усього періоду приживлення саджанця за рахунок накладення пов'язки та забезпечення повного спокою на 10-12 діб.
Вільне пересадження шкіри на обличчя й шию вимагає ретельного планування й дотримання правил техніки проведення оперативного втручання. Рясне кровопостачання м'яких тканин щелепно-лицьової області, з однієї сторони може

забезпечити гарне приживлення трансплантата, а з іншого боку - сприяти розвитку гематоми, що розташовується під саджанцем і погіршує його харчування. Є можливість інфікування за рахунок близького розташування порожнини рота й носа. Рухливість тканин обличчя, у результаті скорочення жувальних і мімічних м'язів (прийом їжі, дихання, мова, міміка), вимагають забезпечення спокою й щільного зіткнення саджанця з раньовою поверхнею ложа протягом усього періоду приживлення шкірного трансплантата.
Біологічні основи й результати вільного пересадження шкіри
У вільно пересадженому шкірному аутотрансплантаті відбуваються закономірні процеси перебудови, у яких можна виділити три періоди: адаптація до нових умов
існування, регенерація й стабілізація.
Період адаптації триває дві доби; при цьому має місце безсудинне живлення аутотрансплантата; епідерміс і сосочковий шар дерми некротизуються.
Початок періоду регенерації збігається з початком реваскуляризації трансплантата, що відзначається вже з 3-го дня й триває до кінця 2-го, а іноді й 3- го місяця. Період регенерації завершується відновленням (в загальних рисах) характерних для шкіри структур. Найбільш активно процеси регенерації протікають між 5-ми й 10-ми днями.
Період стабілізації аутотрансплантата починається з 3-го місяця після пересадження й характеризується повільним перебігом процесів, удосконалюванням органних особливостей шкіри, тому що в результаті трансплантаційної регенерації не досягається повного відновлення всіх її органоспецифічних структур.
Між описаними періодами існує пряма залежність. Глибина некрозу в адаптаційному періоді відбивається на повноті трансплантаційної регенерації, недосконалість якої, у свою чергу, затягує термін досягнення шкірним трансплантатом остаточної будови в періоді стабілізації.
Функціонально повноцінним покривом шкіра стає тільки після реіннервації, що у більшості випадків пересадження повношарових і розщеплених клаптів спочатку з'являється по периферії клаптя. Першою відновлюється больова, потім тактильна,

пізніше - температурна чутливість; іноді больова і тактильна відновлюються одночасно. При наявності рубців навколо пересадженої шкіри реіннервація затримується або навіть не починається протягом декількох років; наявність рубців на дні раньового дефекту не перешкоджає невротизації. Раніше всього чутливість з'являється на повношарових клаптях (через 4-5 тижнів), потім на
італійських (пласких) і філатовських (трубчастих) клаптях (через 6 тижнів), а пізніше всього - на дерматомних (розщеплених) шматках (через 3 місяці).
Критерієм настання реіннервації в пересадженій шкірі є потовиділення, яке з'являється в повношарових, італійських і філатовських клаптях через 1-1,5 роки після пересадження; правда, потовиділення трансплантатів завжди менш
інтенсивне, ніж здорової шкіри. У розщеплених шматках потовиділення не відновлюється.
При вивченні морфологічних змін, що відбуваються в тонкому шкірному клапті, пересадженому в порожнину рота, виявилося, що в ранній термін дослідження (від
9 до 28 днів) межа між пересадженим тонким аутошкірним шматком і слизовою оболонкою ще добре видна. Її можна визначити по різниці в інтенсивності фарбування й розмірів клітин епітелію. У зоні сполучної тканини межа не виразна,
її можна визначити по збільшенню кількості судин, що проникають зі слизової оболонки в трансплантат. Навколо судин виявляються скупчення лімфоїдних клітин і гістіоцитів.
У більш пізній термін (від 40 до 103 днів) межа згладжується, зберігаючись лише в поверхневих шарах. Її визначають по наявності рогового й зернистого шарів, які поступово стоншуються; іноді відзначається їх нерівномірність. Межу в ділянці сітчастого шару шкіри встановити майже неможливо; іноді її можна визначити по неправильності розташування волокон і по збільшеній кількості судин, яких, однак, трохи менше, ніж у ранній термін.
У термін від 14 місяців до 12 років у пересадженому тонкому клапті поступово стоншуються роговий і зернистий шари; зернистий часто складається з одного ряду клітин, пігментний - з одного ряду сплющених пігментних клітин. У сполучнотканинному шарі кількість судин не збільшена, але є невеликі скупчення

лімфоїдних клітин і гістіоцитів навколо судин. Ці зміни не носять запального характеру й обумовлені необхідністю пристосування шкіри до нових умов
існування в роті. Подібні зміни спостерігаються й у прилеглих ділянках слизової оболонки. Роговий, зернистий і пігментний шар шкіри стоншуються під тиском постійного знімного протеза.
Результати досліджень показали, що вільно пересаджені в порожнину рота шкірні трансплантати зберігають майже всі морфологічні властивості. Поверхнева чутливість у них відновлюється через 2-2,5 місяці після операції. Одночасно з'являється больова й тактильна чутливість по периферії трансплантата поблизу здорових тканин. Температурна чутливість відновлюється через 4-5 місяців.
Тонкі шкірні клапті приживаються краще, ніж товсті, при їх пересадженні рідше спостерігаються ускладнення. Крім того, тонкий клапоть забезпечує гарні функціональні результати: відновлення рухливості язика, губ, вільне відкривання рота, носове дихання (при пересадженні з приводу атрезій носа).