Історія хвороби, виразка

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини № 2
Зав. кафедри - проф. В.Є.Кондратюк
Викладач – Гай Ольга Іванівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Олександрова Олександра Олександрівна
Куратор – студентка __8108_ групи, ІІІ курсу,
медичного факультету № 1__
________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
І. Розпитування хворого. Анамнез.
1. Паспортна частина:
- Прізвище, ім’я та по батькові хворого Олександрова Олександра Олександрівна
- Вік: 33роки (01.01. 1988р)
- Професія, освіта. Вища економічна, бухгалтер
- Де і ким працює (бухгалтер )
- Місце проживання. Вул. Електриків 7
- Дата госпіталізації до ___10.03 до терапевтичного відділення клінічної лікарні № 3 м. Києва
2. Основні скарги хворого.
Скаржиться на біль в епігастральній ділянці, ниючого характеру, виникає через 0,5 – 1
годину після їжі, іррадіює спину. Почуття дискомфорту зникають після прийому маалоксу.
Також хвору турбує відрижка повітрям, печія (особливо при вживанні гострої їжі),
загальна слабкість, втома.
3. Анамнез хвороби (Anamnesis morbi):
Вважає себе хворою 2 роки, коли вперше з’явився ниючий біль в епігастральній ділянці.
До лікарів не зверталась, болі знімала прийомом Алмагелю, маалоксу, соди. Поступово болі посилились, приєдналась печія, відрижка повітрям. Звернулась до лікаря, при обстеженні виявлено гіперацидний гастрит. Лікувалась амбулаторно.
Тиждень тому стан різко погіршився, після стресу: виник ниючий біль в епігастральній ділянці через 30 хв після їжі, супроводжувався почуттям важкості і дискомфорту. При вживанні маалоксу послаблювався, але поновлювався при черговому прийомі їжі.
4. Загальний анамнез (Anamnesis communis) - розпитування по органах і системах
(починають з найбільш ураженої системи):
а) серцево-судинна система:
біль в ділянці серця відсутній; при стресах іноді виникає тахікардія і відчуття серцебиття артеріальний тиск (максимальний (140/87), мінімальний (110/70),
звичайний(125/80));
задишки у стані спокою не буває, при сильних фізичних і психологічних навантаженнях іноді буває. Кашель, кровохаркання; біль в правому підребер’ї заперечує;
набряки – відсутні
На ревматизм, ангіни не хворіла
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: dashadobro (dashadobrogorska29@gmail.com)

б) дихальна система:
порушення носового дихання відсутнє; кашельвідсутній; біль у грудях - відсутній
На туберкульоз не хворіла.
в) система травлення:
біль в епігастральній ділянці, ниючого характеру, виникає через 0,5 – 1 годину після їжі,
іррадіює спину. Почуття дискомфорту зникають після прийому маалоксу.
Апетит нормальний, але є страх перед прийомом їжі, після їжі буває неприємний присмак в роті, дисфагія, відрижка повітрям, печія. здуття живота не виявлено;
випорожнення – частота 1 раз на добу, характер калових мас - консистенція (твердий),
колір звичайний, домішок слизу і крові немає; не хворіла жовтяницею, малярією; гемороєм.
г) система сечовиділення:
біль в попереку - відсутній; сечовипускання – 7-8 разів на добу, разова (150 мл)і
добова (1.2 л) кількість сечі, болючість і утруднення сечовипускання відсутні; колір солом’яно жовтий, прозора
д) нервова система:
головний біль буває після стресових ситуацій, перенавантажень; запаморочення;
шум у вухах, втрата свідомості, судоми, тремтіння кінцівок заперечує. Сон 7-8 год/добу,
пам'ять нормальна, дратівливість відсутня
е) органи чуття: зір, слух, нюх, сприймання смаку, чутливість шкіри без патологічних змін.
ж) опорно-руховий апарат:
Біль у суглобах, кістках, м'язах відсутній; набряки суглобів не виявлялися;
рухливість суглобів не порушена; зміни ходи, ваги тіла відсутні.
5. Анамнез життя (Anamnesis morbi):
- Народилася у 1988 році в м.Київ. Була єдиною дитиною в сім’ї. В дитячому віці
розвивалася нормально, у розвитку від однолітків не відставала. До школи пішла в 7 років,
вчилася легко, до навчання і колективу ставилась поважно. Працювати почала з 22 років. З
професійних шкідливостей є порушення режиму харчування і психічні перевантаження.
- Проживає з чоловікомв однокімнатній квартирі.
- Заміж вийшла в 20 років. Строк першої менструації в 12 років. Менструації
регулярні. Вагітність, аборти, пологи в анамнезі відсутні.
- Сімейні захворювання (ожиріння, подагра, діабет) у батьків та найближчих родичів заперечує. У матері є виразкова хвороба.
- шкідливі звички: палить 2 цигарки на день, алкоголь вживає на свята, наркотики не вживає
- Протягом життя двічі хворіла на бронхіт, кілька разів ГРВІ, у 7 років був закритий перелом лівой променевої кістки; протягом останніх 2 років хворіє на гастрит з підвищеною кислотністю)
- Алергологічний анамнез не обтяжений.
ОБ’ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО.
ІІ. Загальний огляд хворого: описаний в методичних РЕКОМЕНДАЦІЇ
Зальний стан хворої – задовільний. Положення хворої –активне. Стан свідомості – ясний.
Вираз обличчя - спокійний. Очі – екзофтальм, енофтальм, птоз, міоз, мідріаз, анізокорія не спостерігаються
Зріст -165 см, маса тіла -60 кг,
Конституційний тип – нормостенік.
Шкіра і видимі слизові оболонки – колір нормальний, розладів пігментації не виявлено.
Висипки, крововиливи, рубці, пролежні відсутні. Еластичність шкіри знижена. Підшкірна клітковина розвинута задовільно. Набряки відсутні.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: dashadobro (dashadobrogorska29@gmail.com)

Лімфатична система – лімфовузли підщелепні, потиличні, шийні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові не пальпуються.
М’язова система – розвиток м’язової системи задовільний, тонус нормальни й, біль в м’язах відсутній.
Кісткова система - потовщення окістя і кісток, зміна розміру і форми кісток, біль в кістках відсутній.
Суглоби - розміри і форма не змінені, рухливість активна. Болісність при пальпації і рухах не визначається
ІII. Дослідження окремих систем (починають з найбільш ураженої системи)
1. Дослідження органів дихання
а) Огляд грудної клітки: Грудна клітка нормостенічна, над - і підключичні ямки помірно виражені, епігастральний кут 90 градусів.
Окружність грудної клітки при середньому диханні 96 см, на вдиху – 99 см, на видиху – 92 см. Дихальні рухи симетричні; ЧДР 17/хв хв., тип дихання грудний.
б) Пальпація грудної клітки: болісність ребер, міжреберних проміжків відсутня.
Голосове тремтіння нормальне.
в) Перкусія легень:
Порівняльна: визначається ясний легеневий звук над всією поверхнею легень
Топографічна:
Висота стояння верхівок:

Спереду справа: 3см вище рівня ключиці

Спереду зліва: 3,5 см вище рівня ключиці

Ззаду справа: на рівні остистого відростка VII шийного хребця

Ззаду зліва: 0,5 см вище за рівень остистого відростка VII шийного хребця
Ширина полів Креніга: Справа 5 см; зліва 5,5 см
Нижні межі легень:

Парастернальна лінія: Верхній крайVI ребра -справа, III ребро – зліва;

Серединно-ключична: Нижній край VI ребра – справа, Нижній край VI
ребра – зліва.

Передня пахвова: Нижній крайVII ребра – справа, Нижній крайVII ребра
-зліва

Серединно-пахвова: Верхній крайVIII ребра – справа, Верхній крайVIII
ребра – зліва;

Задня пахвова: Нижній крайVIII ребра – справа, Нижній крайVIII ребра –
зліва;

Лопаткова: IX ребро – справа, IX ребро – зліва;

Паравертебральна: На рівні остистого відростка Т XI – справа, На рівні
остистого відростка Т XI- зліва.
Рухливість нижнього легеневого краю: 6,0 см справа і зліва по середній пахвовій лінії.
г) Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні.
2. Дослідження серцево-судинної системи
а) Огляд ділянки серця і периферичних судин. серцевий горб відсутній, патологічна пульсація судин не спостерігається.
б) Пальпаторне дослідження периферичних судин.
Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, рівномірний, частота: 70уд./хв
в) Пальпація ділянки серця.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: dashadobro (dashadobrogorska29@gmail.com)

Верхівковий поштовх розташований в V міжребір’і на 1,5см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2,0 см2 .
“Котяче муркотіння” відсутнє.
г) Перкусія серця.
Межі відносної серцевої тупості:

права межа - по правому краю груднини;

ліва - на 1,5 см досередини від лівої серединно - ключичної лінії,

верхня - верхній край III ребра.
Межі абсолютної серцевої тупості:

права межа по лівому краю груднини, л

ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості,

верхня - на рівні IV ребра. Ширина судинного пучка - 5 см.
д) Аускультація серця.
Ритм серця правильний. Тони серця звучні. Розщеплення, роздвоєння, акцент II тону і
шуми не вислуховуються.
е) Аускультація периферичних судин.
Патологічних шумів не виявлено
ж) Визначення артеріального тиску (на плечових і стегнових артеріях)
Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 125/80 мм. рт. ст.
3. Дослідження органів черевної порожнини
а) Порожнина рота.
Неприємний запах з ротової порожнини відсутній. Губи і видимі слизові оболонки блідо- рожевого кольору. Язик вологий, не обкладений. Мигдалики не збільшені.
б) Огляд живота.
Здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Видима перистальтика шлунка і кишок відсутня. Пупок втягнутий. Післяопераційні рубці і грижі відсутні
в) Перкусія живота.
Вислуховується тимпанічний звук,
г) Поверхнева пальпація живота.
Визначається болісність в епігастральній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
д) Глибока, методична, ковзна пальпація за Образцовим – Стражеском.
Сигмоподібна кишка пальпується у вигляді гладкого, ущільненого циліндра завтовшки до
2 см; безболісна, зміщується убік на 4 см, бурчання не відзначається.
Низхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді рухливого, гладкого,
безболісного циліндра до 2 см в діаметрі.
Сліпа кишка – пальпується у формі гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра завширшки 3-5 см; помірно напружена і слабко рухлива.
Висхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді рухливого гладкого, безболісного циліндра діаметром до 2 см.
Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла на 2 см вище пупка.
Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді рухливого гладкого, безболісного циліндра, діаметр до 2 см.
Нижній край печінки не пальпується, болісність відсутня.
Жовчний міхур - не визначається, болістність ділянки жовчного міхура відсутня.
Селезінка не пальпується.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: dashadobro (dashadobrogorska29@gmail.com)

Нирки і сечовий міхур - при бімануальній пальпації нирок болісності, опущення,
бугристості не визначається, симптом Пастернацького негативний.
Болісність по ходу сечівників відсутня. Болісність в надлобковій ділянці не визначається.
е) Аускультація живота.
розміри шлунка в нормі, перистальтичні шуми збережені.
IV. Попередній діагноз і його обґрунтування
На основі скарг (болі ниючого характеру, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці через
0.5 – 1 год після їжі, ірадіюючі у спину, печію, відрижку повітрям.), даних анамнезу
(гіперацидний гастрит), анамнезу життя (психоемоційні навантаження, порушення харчового режиму, виразкова хвороба у матері)
і результатів об'єктивного дослідження (при пальпації живота болісність в епігастральній ділянці) можна виділити виражений больовий та диспептичний клінічні синдроми.
Попередній діагноз: виразкова хвороба шлунка, активна фаза.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: dashadobro (dashadobrogorska29@gmail.com)