Ім'я файлу: пологи після КР.pptx
Розширення: pptx
Розмір: 979кб.
Дата: 02.06.2023
скачати
Пов'язані файли:
Гепатоз.docx
Розширення: pptx
Розмір: 979кб.
Дата: 02.06.2023
скачати
Пов'язані файли:
Гепатоз.docx
"ВАГІНАЛЬНІ
ПОЛОГИ
ПІСЛЯ
КЕСАРЕВОГО
РОЗТИНУ"
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ №2
ВНМУ ІМ. М.І. ПИРОГОВА
Д. МЕД.Н., ПРОФЕСОР ДЗІСЬ Н.П.
Рубець (cicatrix) — щільне утворення, яке складається з гіалінізованої, багатої на колагенові волокна сполучної тканини, що виникає в результаті регенерації тканин при порушенні їх цілісності.
Рубець на матці — ділянка матки, в якій були проведені оперативні втручання [кесарський розтин (КР), міомектомія, реконструктивно-пластичні операції]
КОД ПО МКХ-10 O34.2 Післяопераційний рубець матки, що потребує надання медичної допомоги матері O75.7 Пологи через піхву після попереднього кесарського розтину О71.0 Розрив матки до початку пологів О71.1 Розрив матки під час пологів О71.7 Акушерська гематома тазу O71.8 Інші уточнені акушерські травми O71.9 Акушерська травма неуточнена
КЛАСИФІКАЦІЯ
Спроможний
Неспроможний рубець на матці Класифікація в залежності від причини рубця на матці
Рубець на матці після кесарського розтину в нижньому матковому сегменті
Корпоральний рубець на матці
Істміко-корпоральний рубець на матці
Рубець на матці після консервативної міомектомії до чи під час вагітності - Без розкриття порожнини матки - Із розкриттям порожнини матки
Рубець на матці після видалення субсерозно-інтерстиційного вузла
Рубець на матці після видалення інтралігаментарної міоми
Рубець на матці після перфорації матки [при внутрішньоматкових втручаннях (абортах, гістероскопії)]
Рубець на матці після ектопічної вагітності, що розміщена в інтерстиційному відділі труби, в місці з’єднання рудиментарного рогу матки з основною порожниною матки, в шийці матки після видалення шийкової вагітності
Рубець на матці після реконструктивно-пластичних операцій (операція Штрасмана, видалення рудиментарного рогу матки)
ЕТІОЛОГІЯ
Рубець на матці формується після кесарського розтину, консервативної мтомектомії, перфорації матки, тубектомії та ін.
ПАТОГЕНЕЗ
Рубцювання — біологічний механізм заживлення пошкоджених тканин розсіченої стінки матки може відбуватися
шляхом реституції (повноцінна регенерація) — заживлення рани відбувається завдяки гладком’язовим клітинам (міоцитам)
субституції (неповноцінна регенерація) — волокнам грубої волокнистої сполучної тканини, нерідко гіалізованої тканини
КЛІНІЧНА КАРТИНА РОЗРИВУ МАТКИ ПО РУБЦЮ
Перебігає без вираженої клінічної картини (неправильно названа «безсимптомна»)
Не дивлячись на стертий і невиражений характер захворювання, симптоми мають місце і їх потрібно знати
Може відбутися як під час вагітності, так і під час пологів
По клінічному перебігу виділяють
Загрозливий
Розрив, що розпочався
Розрив матки, що відбувся
Симптоми загрозливого розриву матки по рубцю
під час вагітності обумовлені рефлекторним подразненням стінки матки в ділянці рубцевої тканини, що розповзається:
Нудота
Блювання
Болі в епігастральній ділянці з наступною локализацією внузу живота, іноді більше справа (імітують симптоми апендициту)
в поперековій ділянці (імітують ниркову кольку)
болючість, іноді локальна, в ділянці післяопераційного рубця під час пальпації, де має місце заглиблення
Загрозливий розрив матки в пологах – симптоми
нудота, блювання
біль в епігастрії
порушення скоротливої діяльності матки - дискоординація або слабкість пологової діяльності, особливо після відходження навколоплідних вод
болючість перейм, що не відповідає їх силі
неспокійна поведінка роділлі, що поєднується із слабкістю пологової діяльності
затримка просування плода при повному відкритті шийки матки
Симптоми розриву матки, що розпочався по рубцю під час вагітності
Визначаються наявністю гематоми в стінці матки за рахунок появи надриву її стінки та судин
До симптомів загрозливого розриву приєднуються:
гіпертонус матки
ознаки дистресу плода
кров’янисті виділення зі статевих шляхів
При розриві матки, що розпочався в першому періоді пологів
у зв’язку з наявністю гематоми в стінці матки з’являються:
постійне, без розслаблення, напруження матки (гіпертонус) між переймами
болючість при пальпації в ділянці нижнього сегменту або в ділянці рубця
дмстрес плоду
кров’янисті виділення із статевих шляхів
у більшості роділь часовий проміжок від появи симптомів розриву, що розпочався, до моменту розриву, що відбувся налічує хвилини
Симптоми розриву матки, що відбувся, під час вагітності: до клінічної картини загрозливого розриву і розриву, що розпочався приєднуються симптоми больового і геморагічного шоку:
погіршується загальний стан і самопочуття
з’являється слабкість, запаморочення, які на початку носять рефлекторний генез, а в подальшому обумовлені кровотратою
Симптоми внутрішночеревної кровотечі та геморагічного шоку— тахікардія, гіпотонія, блідість шкірних покривів
Клінічна картина розриву матки, що відбувся, в пологах: як і під час вагітності — ознаки геморагічного шоку і антенатальна загибель плоду
При піхвовому дослідженні визначається рухома голівка, що розташована високо, яка була раніше прижата до входу в таз
При розриві матки по рубцю в II періоді пологів симптоми виражені нечітко:
слабкі, але болючі потуги, що постійно слабшають аж до їх припинення
болі внизу живота, в ділянці куприка
кров’янисті виділення з піхви
гостра гіпоксія плоду з можливою його загибелю
Розрив матки по рубцю може відбутися з останньою потугою, при цьому діагностика дуже важка
Дитина народжується самостійно, живою, без ознак асфіксії
Самостійно відділяється плацента, народжується послід, і поступово наростають симптоми геморагічного шоку, «безпричинна» гіпотензія, іноді - болі в епігастрії
Для уточнення діагнозу - тільки ручна ревізія матки
Неповний розрив матки може відбутися в будь-якому періоді пологів
Показник материнської смертності, асоційованої із КР (близько 40 на 100000 живонароджених), у 4 рази вище, ніж для всіх типів вагінальних пологів (10 на 100000 живонароджених), та в 8 разів вище, ніж для нормальних вагінальних пологів (5 на 100 000)
КР збільшує ризик ускладнень при наступній вагітності
Збільшення частоти абдомінального розродження створює проблему ведення вагітності та пологів у жінок із рубцем на матці, що стає показанням до повторного оперативного розродження в 15–23 %, а частота інтраопераційних ускладнень під час повторного КР у 5 разів перевищує аналогічну при першому КР
Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів:
Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів
Попередній корпоральний КР
Попередній Т- та J-подібний розріз на матці (В)
Розрив матки в анамнезі
Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі (С), лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом (D)
—
Більше одного КР в анамнезі (серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після КР ті, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи
Відмова жінки від спроби ВП
Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів за наявності протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D)
КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться
Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D)
Поперечне положення плода
Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС), у ЗОЗ ІІІ рівня
Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності
ВІЛ-інфіковані:
Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження більше 50 копій в 1 мл (А)
Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (А)
Ко-інфіковані жінки з ВІЛ та вірусним гепатитом С (D)
Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та/або розриву навколоплідних оболонок
Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (В)
Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):
кардіологічна — артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40 %, констриктивний перикардит
Офтальмологічна — геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР)
Пульмонологічна — захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження
Органів травлення — портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила
Неврологічна — гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріовенозні мальформації мозку (D)
Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D)
Рак шийки матки (D)
Стани після розриву промежини ІІІ ступеня або пластичних операцій на промежині (D)
Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D)
Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома в плода, зрощення близнюків — за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D)
Переваги ВПКР для жінки:
Для жінок з одним КР кесаревим розтином в анамнезі в разі поперечного розрізу на матці в нижньому сегменті частота вдалих спроб ВПКР вагінальних пологів складає 73-76% [В]
Фактори, які можуть підвищити ризик розриву матки (повинні бути задокументовані):
Короткий інтервал після попереднього КР (<24 місяців)
Жінки з коротким інтервалом після попередніх пологів (< 24 місяців) повинні бути проінформовані про підвищений ризик розриву матки у пологах [B]
Макросомія плода
Багатоплідна вагітність
Однорядний (проти дворядного) шов на матці
Суперечливі дані відносно ризику розриву матки в залежності від ушивання матки одно або дворядним швом. Одне дослідження показало однаковий ризик, тоді як інше - підвищення ризику розриву матки в разі ушивання матки під час попереднього КР однорядним швом в порівнянні з дворядним, але ці знахідки потребують подальшого дослідження [С]
Попередній КР при терміні <37 тижнів вагітності
Жінки, що мають в анамнезі КР у терміні до 37 тижнів, мають у два рази більший ризик розриву матки в наступній вагітності та у 1,6 рази - у випадку спроби ВПКР в порівнянні з жінками, які мали в анамнезі КР при доношеній вагітності
Септичне ускладнення з лихоманкою після попереднього КР [С]
Фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР:
Наявність в анамнезі успішних ВПКР
Наявність в анамнезі вагінальних пологів [В]
Серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби ВПКР, тільки ті, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи
Зріла шийка матки на момент початку пологів
Спонтанний початок пологів
Показання до попереднього КР, що не повторюються (неправильне положення плода, тазове передлежання плода, передлежання плаценти)
Вік матері менше 40 років
Бажання жінки народити через природні пологові шляхи
Фактори, які можуть знижувати імовірність успішних ВПКР:
Показання до попереднього КР, що повторюються (диспропорція розмірів тазу та плода та неможливість виключити диспропорцію в даних пологах), слабкість пологової діяльності, дистоція шийки матки)
Потреба індукції пологів, що потребує застосування заходів щодо дозрівання шийки матки
Потреба стимуляції пологової діяльності
Вік матері більше 40 років
Багатоводдя
Прееклампсія
Затримка внутрішньоутробного розвитку плода(ЗВУРП)
Макросомія плода
Ожиріння у матері: індекс маси тіла більше 30 кг/м2
Цукровий діабет [В]
Цукровий діабет не є протипоказанням до спроби ВПКР [B]
Фактори, які не впливають на імовірність успішних
Гестаційний діабет
Недоношена вагітність
Успіх спроби передчасних ВПКР такий же як при доношеній вагітності
Ризик розриву матки достовірно нижче, у порівнянні з доношеною вагітністю (повний розрив - 34/10 000 проти 74/10 000; неповний розрив - 26/10 000 проти 67/10 000) [В]
Термін вагітності ≥ 40 тижнів17 [B]
o Частота успіху ВПКР і ризик розриву матки в жінок, які народили до 40 тижнів вагітності, у порівнянні з тими, у кого пологи почалися після 40 тижнів, були однакові
o Ризик розриву матки після 40 тижнів достовірно не збільшувався як для спонтанних, так і для індукованих пологів
o Термін гестації більше 40 тижнів не є протипоказанням для спроби ВПКР
Кандидати на спробу ВПКР
Спроба вагінальних пологів після кесаревого розтину – запланована спроба пологів у жінки, яка мала кесарів розтин в анамнезі з метою досягнути успішного вагінального народження дитини):
Відсутність протипоказань для ВПКР
Наявність в анамнезі однієї операції КР, при якій проведено поперечний розріз на матці в нижньому сегменті [В]
Головне передлежання плода
Бажана наявність документації щодо попередньої операції
Переваги ВПКР для жінки:
Для жінок з одним КР кесаревим розтином в анамнезі в разі поперечного розрізу на матці в нижньому сегменті частота вдалих спроб ВПКР вагінальних пологів складає 73-76%. [В]
Рівень успіху залежить від показань до переднього КР, наявності ВП та ВПКР в анамнезі, індексу маси тіла, наявності макросомії плода, положення плода, тощо
У жінок з вдалими ВПКР спостерігається менша частота ускладнень в порівнянні з жінками, яким виконано елективний КР: рідше спостерігаються кровотечі, післяпологові інфекційні ускладнення, скорочується термін перебування у стаціонарі. [В]
У разі вдалих ВПКР, в порівнянні з ППКР, достовірно знижується ризик серйозних ускладнень під час наступних вагітностей: передлежання плаценти, прирощення плаценти, ектопічної вагітності, травми сечового міхура, кишківнику чи сечоводу, кишкової непрохідності, гемотрансфузії [В]
Материнська смертність в разі спроби ВПКР нижче ніж у разі ППКР [С]
Ризики ВПКР для жінки:
· В разі невдалої спроби ВП та необхідності проведення ургентного КР збільшується ризик крововтрати, переливання крові та розвитку післяопераційних інфекційних усладнень в порівнянні з елективним КР, хоча абсолютний ризик цих ускладнень залишається низьким
Ризик невдалої спроби ВПКР підвищується
в разі індукції пологів
відсутності вагінальних пологів в анамнезі
індекса маси тіла більше 30
проведення попереднього КР з приводу слабкості пологової діяльності
При наявності цих факторів рівень успіху складає 30-50%.
Ризик розриву матки в разі ВПКР складає 22-74/10 000
Даний ризик практично відсутній в разі ППКР [В]
Спроба ВПКР підвищує ризик розвитку гемотрансфузії та ендометриту в порівнянні із ППКР [В]
Переваги ВПКР для новонародженого:
ВПКР зменшують ризик неонатальної респіраторної захворюваності, яка може потребувати госпіталізації в неонатальне відділення (2-3% в порівнянні з 3-4% після ППКР) [В]
Ризики ВПКР для новонародженого:
Спроба ВПКР асоціюється з підвищеним ризиком перинатальної захворюваності та смертності в порівнянні з ППКР, проте абсолютний ризик є дуже низьким (1/1000)
Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія суттєво частіше спостерігається в разі ВПКР (8/10 000) в порівнянні з ППКР. Вплив даного ускладнення на подальший розвиток малюка невідомий [В]
Додатковий ризик перинатальної смертності в разі ВПКР складає 2-3/10000 при порівнянні з ППКР і є таким, що можна порівняти з ризиком ПС у жінок, що народжують вперше [В]
Отримується поінформована згода на спробу ВПКР, яка підписується особисто вагітною (Додаток №3)
Очікуваний термін пологів повинен бути підтверджений за допомогою УЗД до 24 тижнів вагітності
УЗД проводиться в стандартні терміни з обов`язковою вказівкою локалізації плаценти та патологічної плацентації (в разі локалізації плаценти в області післяопераційного рубця)
Кожна вагітна з рубцем на матці має бути навчена розпізнаванню небезпечних симптомів (загрозливих станів), поява хоча б одного з яких є приводом до негайного звернення за медичною допомогою. При цьому слід оцінити можливості екстреного транспортування вагітної до відповідного ЗОЗ (особливо у жінок, які проживають у гірській місцевості, віддалених селах, в регіонах з поганими дорогами та в зимовий період)
Можливості госпіталізації та транспортування вагітної до відповідного ЗОЗ (згідно розділу А4)
Всі жінки з рубцем на матці мають бути госпіталізовані у відповідний ЗОЗ в 38 тижнів вагітності для моніторингу стану жінки та плода, проведення консиліуму для остаточного узгодження тактики розродження
Роль УЗД
Наразі відсутні доказові дані відносно здатності ультразвукової оцінки товщини та структури ділянки рубця на матці передбачити його спроможність під час спроби ВПКР
Особливості обстеження вагітної на етапі допологової госпіталізації:
При надходженні вагітної до стаціонару проводять загальноприйняту оцінку соматичного та акушерського статусу, вивчають анамнез
Проводиться забір крові для визначення групи та резус фактору, загальний аналіз крові, коагулограмма, загальний аналіз сечі, аналіз виділень [D]
Оцінюється стан плода: УЗД, КТГ [D]
Додаткові обстеження проводяться за наявності відповідних показань
Проводиться консиліум лікарів для остаточного вирішення питання щодо тактики розродження
Консультування жінок під час прийняття остаточного рішення відносно методу родорозродження (повинно бути задокументовано):
Використання заповненої Таблиці 1 (Додаток №2) для врахування всіх існуючих протипоказань до спроби ВПКР, факторів, які підвищують імовірність успішних ВПКР; факторів, які можуть знижувати імовірність успішних ВПКР та факторів, які можуть підвищити ризик розриву матки
Обговорення ризиків та переваг ВПКР та ППКР, включаючи можливий ефект на наступні вагітності
В разі прийняття рішення відносно індукціїї пологів, ретельно обговорити ризики пов’язані з кожним доступним методом індукції
Підтримка жінки та ії партнера в прийнятті рішення
Повага власної думки жінки/родини
Отримання поінформованої згоди, включаючи рішення жінки щодо методу розродження та план надання допомоги
Планований повторний кесарів розтин
Якщо вагітна відібрана для повторного КР, оптимальним терміном для його проведення є 39 повних тижнів вагітності, або з початком пологової діяльності
Відкладання ППКР з 38 до 39 тижнів вагітності на один тиждень зменшує неонатальну респіраторну захворюваність на 5/100, хоча дане відкладання пов’язане з збільшенням ризику внутрішньоутробної загибелі плода на 5/10000 [В]
Надання допомоги в пологах. Ключові позиції:
Жінки з рубцем на матці після попереднього кесаревого розтину повинні народжувати в лікувально-профілактичному закладі 3-го рівня акредитації (згідно розділу А4)
ВПКР можуть проводитись у окремих пологових стаціонарах 2-го рівня акредитації, якщо:
o Відсутні показання для скерування на ІІІ рівень
o Забезпечені необхідні умови (інфраструктура, організація допомоги, обладнання) та достатня кількість досвідченого персоналу (згідно розділу А4)
Допомога жінці в разі спроби ВПКР надається лікарем першої або вищої категорії
На початку пологів проводиться катетеризація периферичної вени
Проводиться ретельний моніторинг стану матері, плода, та прогресу пологів
Під час пологів:
Жінка під час пологів може, за бажанням, вживати легку їжу та пити до початку активної фази пологів. З початку активної фази пологів жінка може пити (бажано негазовану воду)
Дані оцінки стану матері, стану плода та прогресу пологів заносяться до партограми
Пульс матері оцінюється кожні 30 хвилин та наноситься на партограму. Можливий підрахунок пульсу впродовж 10 секунд з помноженням на 6 (якщо немає арітмії)
Підвищення частоти пульсу вище 110 ударів на хвилину може свідчити про початок розриву матки та потребує додаткового з’ясування причини!
Жінкам зі спробою ВПКР рекомендується проведення безперервного електронного фетального моніторингу (КТГ) [B]
Електронний фетальний моніторинг
Дослідження показали, що в разі ВПКР більш ніж в 70% випадків першим симптомом розриву матки є пролонгована брадикардія плода (падіння ЧСС плода менше 100 уд. за хвилину протягом 3 хвилин або менше 80 уд. за хвилину протягом більше 2-х хвилин)
Тільки в 8% випадків спостерігається біль та в 3% - кровотеча[В]
В латентній фазі спостереження за станом плода проводиться кожні 15 хвилин за допомогою періодичної аускультації або за допомогою ЕФМ
Безперервний ЕФМ починається з початком активної фази пологів
В разі відмови жінки від ЕФМ потрібно задокументувати цей факт в історії пологів та проводити аускультацію ЧСС плода кожні 15 хвилин в першому періоді пологів, в другому періоді пологів: кожні 5 хвилин в ранній фазі та після кожної потуги в активній фазі
·
Обговорити з жінкою перерви в проведенні ЕФМ в наступних випадках:
Якщо дані ЕФМ визначаються як нормальні
Тривалість перерв не перевищує 15 хвилин
Якщо кількість перерв невелика (не більше 1 за годину)
Якщо перерва не стається відразу після втручання, яке може вплинути на серцевий ритм плода
Проведення безперервного ЕФМ не є протипоказанням для активної поведінки жінки в пологах
Проведення ЕФМ документується стрічкою спостереження, що є невід’ємною частиною історії пологів в разі ВПКР
Під час проведення ВПКР точна оцінка розкриття шийки матки, бажано одним фахівцем, є дуже важливою [D].
Вагінальні дослідження
Проводиться при надходженні до пологового відділення
Якщо роділля знаходиться в латентній фазі – повторне дослідження проводиться через 4 години, або частіше за наявності показань
В активній фазі пологів вагінальне дослідження проводиться кожні 2 години
Якщо в активній фазі розкриття шийки матки менше 1 см/годину рекомендується виконати амніотомію. Через 2 години після виконання амніотомії необхідно оцінити характер пологової діяльності та розкриття шийки матки
За наявності ефективної пологової діяльності (розкриття шийки матки не менш 1 см/годину) пологи продовжувати вести з використанням партограми
·
У разі відсутності динаміки розкриття шийки матки (менш ніж
1 см/годину), наявності активної скоротливої діяльності матки (3-4 перейми впродовж 10 хвилин тривалістю більше 40 секунд) та вираженої конфігурації голівки (+++) необхідно виключити наявність диспропорції розмірів голівки плоду та тазу матері
За наявності диспропорції – розродження шляхом кесаревого розтину
У разі відсутності динаміки розкриття шийки матки (менш ніж 1 см/годину), слабкості скоротливої діяльності матки (менш ніж 3 перейми впродовж 10 хвилин або тривалістю менше 40 секунд), за відсутності ознак диспропорції розмірів голівки плода та тазу матері та при задовільному стані матері та плода, може бути призначена родостімуляція окситоцином (2 Од на 1 літр, 10-60 крапель/хвилину) з контролем стану плода за допомогою безперервного ЕФМ (КТГ)
Застосування окситоцину у роділь з рубцем на матці після КР не протипоказано, але його призначення асоціюється зі зменшенням успіху ВПКР та підвищенням ризику розриву матки вдвічі [В]
Схема медикаментозного лікування
Застосування окситоцину
Для досягнення потрібної концентрації окситоцину, необхідно 5 Од (1 мл) окситоцину розвести 0,9% розчином NaCl до 5 мл
0,4 мл отриманого розчину вводять в 200 мл 0,9% розчину NaCl, або
0,8 мл отриманого розчину вводять в 400 мл 0,9% розчину NaCl, або
1 мл отриманого розчину вводять в 500 мл 0,9% розчину NaCl, або
2 мл отриманого розчину вводять в 1000 мл 0,9% розчину NaCl
Дозування окситоцину (2 ОД на 1 літр 0,9% розчину NaCl)
Збільшення дози проводиться кожні 30 хвилин до досягнення 3-4 перейм впродовж 10 хвилин тривалістю більше 40 секунд)
| 10 крапель | = 30 мл /год | = 1 мОД / хвилину |
| 20 крапель | = 60 мл /год | = 2 мОд / хвилину |
| 30 крапель | = 90 мл /год | = 3 мОд / хвилину |
| 40 крапель | = 120 мл /год | = 4 мОд / хвилину |
| 50 крапель | = 150 мл /год | = 5 мОд / хвилину |
| 60 крапель | = 180 мл /год | = 6 мОд / хвилину |
10 крапель = 30 мл /год = 1 мОД / хвилину
20 крапель = 60 мл /год = 2 мОд / хвилину
30 крапель 90 мл /год = 3 мОд / хвилину
40 крапель = 120 мл /год = 4 мОд / хвилину
50 крапель = 150 мл /год = 5 мОд / хвилину
60 крапель = 180 мл /год = 6 мОд / хвилину
Високі концентрації окситоцину (більше 20 мОд/хвилину) супроводжуються підвищенням ризику розриву матки
При відсутності ефекту від стимуляції пологової діяльності (швидкість розкриття шийки матки менш ніж 1 см/годину) через 2 години від її початку рекомендовано оперативне розродження
Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії на партограмі, пологи треба завершити операцією КР
Затяжні пологи у жінки з попереднім КР небезпечні та підвищують ризик розриву матки по рубцю
Знеболення пологів
Знеболення призначається за бажанням жінки
Знеболення пологів проводять згідно існуючого протоку «Нормальні пологи»
Проведення епідуральної аналгезії під час ВПКР не протипоказане [С]
У цієї категорії роділь для знеболення пологів перевагу слід надавати епідуральній аналгезії, яка сприяє більш успішному їх завершенню у порівнянні з іншими методами12 [В]. Для епідуральної аналгезії бажано використовувати низькі концентрації розчинів місцевих анестетиків, які стандартно використовують для епідуральної аналгезії, шляхом болюсного або постійного епідурального введення. Обов’язковим є проведення безперервного фетального моніторингу в разі призначення епідуральної аналгезії
За наявності спеціального обладнання перевагу слід надавати контрольованій пацієнткою епідуральній аналгезії [С]
Під час проведення аналгезії бажано досягати аналгезії без розвитку моторного блоку
Знеболювання пологів слід проводити за умови постійного моніторингу за станом роділлі за допомогою сучасної апаратури спостереження з вимірюванням АТ та ЧСС кожні 5 хв після епідурального введення препарату впродовж 20 хв. В подальшому вимірювання АТ та ЧСС проводять кожні 15 – 20 хв.
Ведення II періоду пологів
Ведення згідно стандартів для нормальних пологів
Безперервний ЕФМ
Вертикальне позиції у ранній фазі
Вільний вибір позиції для народження
Перевагу надавати техніці «некерованих (спонтанних) потуг»
Епізіотомія, акушерські щипці, вакуум-екстракція плода за показаннями
Ведення III періоду пологів
Надавати перевагу методиці активного ведення третього періоду пологів [А]
Ведення раннього післяпологового періоду
Рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується [C]
Проведення ручного обстеження стінок порожнини матки після ВПКР всім жінкам для визначення розриву матки є недоцільним, тому що підвищує ризик післяпологової інфекції та може стати причиною ятрогенної перфорації матки [В]
Показання для проведення ручного обстеження стінок порожнини матки після ВПКР:
Кровотеча
Абдомінальний біль
Непояснений колапс у матері після пологів
Дефект плацентарної тканини
Оперативні вагінальні пологи
В післяпологовому періоді проводиться регулярне та ретельне спостереження за станом породіллі з занесенням відповідних показників до Таблиці 2 (Додаток №4)
Вагітність у жінок з рубцем на матці у разі передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО) Вагітність в терміні > 34 тижнів
Оскільки очікувальна тактика супроводжується достовірним підвищенням частоти хоріоамніоніту та ендометриту [A], наразі немає наукового обґрунтування безпеки очікувальної тактики у разі ПРПО та зокрема у вагітних з рубцем на матці в терміні гестації > 34 тижнів
У вагітної з рубцем на матці, яка була визнана придатною до спроби ВПКР, та має ПРПО, необхідно провести вагінальне дослідження та оцінити зрілість шийки матки за шкалою Бішопа
У разі «зрілої» шийки матки (≥ 6 балів) - розпочати індукцію пологів окситоцином
Якщо оцінка шийки <5 балів – показаний КР
У вагітної з рубцем на матці, яка була визнана НЕ придатною до спроби ВПКР, та має ПРПО, показаний КР
Вагітність в терміні 24 - 34 тижнів
Антибіотикопрофілактика
Профілактика РДС глюкокортикоїдами
За показаннями токолітична терапія призначається впродовж 48 годин, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами, та при необхідності переведення вагітної на вищий рівень надання допомоги
При необхідності розродження та за відсутності протипоказань до вагінальних пологів проводиться індукція пологової діяльності окситоцином (за необхідності з попередньою підготовкою шийки матки) [В]
Вагітність в терміні 22 – 23 тижнів + 6 днів
Антибіотикопрофілактика
Спостереження за станом матері
При необхідності розродження та за відсутності протипоказань до вагінальних пологів проводиться індукція пологової діяльності окситоцином (за необхідності з попередньою підготовкою шийки матки) [D]
Індукція пологів
Вагітним з попереднім КР може призначатися індукція пологів. Проте жінки повинні бути поінформовані, що індукція пологів/родостимуляція супроводжується 2-х - 3-х разовим збільшенням ризику розриву матки й 1,5 – разовим збільшенням ризику КР у порівнянні зі спонтанними пологами [B]
Окситоцин. Медикаментозна індукція пологів окситоцином може асоціюватися з підвищеним ризиком розриву матки та повинна використовуватись обережно після відповідного обговорення з жінкою [В]
Простагландини. Індукція простагландинами у жінок з рубцем на матці протипоказана, оскільки супроводжується дуже високим ризиком розриву матки (102/10 000)
Катетер Фолея може безпечно використовуватися для дозрівання шийки матки у жінок з планованою спробою ВПКР [B]
Дані про ефективність використання ламінарій для дозрівання шийки матки у жінок з планованою спробою ВПКР в літературі відсутні
Ризики пов’язані з індукцією пологів, повинні бути обговорені з жінкою та задокументовані у поінформованій згоді
Остаточне рішення щодо можливості проведення індукції пологів приймає консиліум
Ознаки та симптоми розриву матки
В разі ВПКР повинно проводитися безперервне спостереження за станом матері та плода для вчасного виявлення ознак розриву матки.
Підозра на розрив матки потребує невідкладної допомоги та швидкого проведення лапаротомії для зменшення материнської та перинатальної захворюваності та смертності [В]
Наявність патологічного серцевого ритму плода, підтверджена ЕФМ, може бути першою ознакою розриву матки
Симптоми розриву матки:
Патологічний серцевий ритм плода на ЕФМ( тахікардія та децелерації – дуже постійні ознаки загрожуючого розриву матки. В разі нормального серцевого ритму плода будьте обережні в діагностиці розриву матки).
Вагінальна кровотеча
Гематурія
Тахікардія у матері, артеріальна гіпотензія, біль в грудях, задишка, відчуття нестачі повітря
Пальпація частин плода в черевній порожнині
«Втрата» передлеглої частини плода
Раптовий біль в області рубця
Біль внизу живота, який зберігається у проміжках між переймами
Ослаблення або припинення попередньо ефективної пологової діяльності чи надмірна скоротлива діяльність матки
Зміна форми матки
Поява болю нетипової локалізації
Профілактичне призначення антибіотиків( широкого спектру дії)
Тактика надання допомоги в разі появи симптомів розриву матки
Негайна нижньосерединна лапаротомія під ендотрахеальним наркозом з одночасним швидким відновленням ОЦК розчинами кристалоїдів та колоїдів
Операція має бути розпочата якомога раніше, але не пізніше ніж за 30 хвилин [С]
Об’єм оперативного втручання (ушивання матки або гістеректомія) залежить від:
Розміру розриву
Локалізації розриву
Крововтрати
Показання до органозберігаючої операції (при неповному та повному розриві матки) при наявності таких умов:
Інтактні судинні пучки
Лінійний розрив з чіткими краями
Відсутність ознак маткової інфекції
Збережена скоротлива здатність матки
За наявності навченого персоналу та необхідного обладнання доцільним є використання додаткових методів хірургічного гемостазу:
Перев’язування маткових та яєчникових артерій
Перев’язування внутрішніх клубових артерій
Емболізація маткових судин
Алгоритм виписки із стаціонару
При відсутності ускладнень, виписка із стаціонару після ВПКР та після проведення кесарева розтину проводиться згідно клінічним протоколам: «Нормальні пологи», « Кесарів розтин»
Алгоритм реабілітації
Планування сім’ї у жінок після ВПКР
Після успішних ВПКР жінці слід рекомендувати загальноприйняті підходи до планування наступної вагітності
Наукових доказів, які б обґрунтовували необхідність спеціальних підходів до планування сім`ї після успішних ВПКР, наразі не існує
Переваги пологів через природні пологові шляхи
Існує декілька переваг від пологів через природні пологові шляхи порівняно з повторним кесаревим розтином:
Зменшується крововтрата
Відсутня післяопераційна рана та знижений ризик виникнення інфекції
Відсутні ризики, пов’язані з хірургічним втручанням та анестезіологічним забезпеченням
Коротше тривалість госпіталізації
Менші болісні відчуття
В наступних вагітностях знижується ризик таких ускладнень як передлежання плаценти та її прирощення до стінки матки
Ризики пологів через природні пологові шляхи
Спроба ВПКР завершується вдало приблизно в 75% випадків
Завершення спроби ВПКР кесаревим розтином при виникненні певних акушерських ситуацій
Розрив матки відбувається приблизно у 0,2%-0,7% випадків спроб ВПКР
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
від 27 грудня 2011 року N 976
Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги "Вагінальні пологи після кесаревого розтину"
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!