Кардіологія 2. Гострий коронарний синдром: гострий інфаркт міокарда.
Варіант 6.
I. ПОЧАТКОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Варіанти клінічного перебігу гострого інфаркту міокарда.
Спонтанний ІМ (тип 1), пов'язаний з ішемією внаслідок первинного коронарного випадку, такого як ерозія бляшки та / або руйнування, або розрив.
Вторинний ІМ (тип 2), пов'язаний з ішемією, викликаною збільшенням недостатності оксиду або його надходження, наприклад, при коронарному спазмі, коронарній емболії, анемії, аритмії, гіпер- або гіпотензіях
Раптова коронарна смерть (тип 3), включаючи зупинку серця, часто з симптомами передбачуваної ішемії міокарда з очікуваної нової елевацією ST і нової блокадою лівої ніжки пучка Гіса, виявленням свіжого тромбу коронарної артерії при ангіографії і / або аутопсії, приходу смертю до отримання зразків крові або перед підвищенням концентрації маркерів.
ЧКВ-асоційований ІМ (тип 4а).
-ІМ, пов'язаний з тромбозом стента (тип 4б), який підтверджений ангіографією або аутопсії. -4в-асоційований із рестенозом.
АКШ-асоційований ІМ .
2. Лабораторна діагностика інфаркту міокарда.
Немотивована лихоманка незалежно від її рівня, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, а також підвищення активності КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ у хворих ХІХС
Зростання рівня маркерів некрозу серцевого м'яза в крові:
1)серцевий тропонін Т(сТnT)>14нг/л,серцевий тропонін I (cTnl)9-7014нг/л.
2)Рівень КФК-МB>5мкг/л. Зростає через 4-6 год після ІМ, пік на 24 год Зберігається високим протягом 36-48 год Хибно позитивні результати при надмірних фізичних навантаженнях, міозитах, травмах, дерматоміозит
3)визначення концентрації міоглобіну- на датний момент не використовують.
4)Зростання ШОЕ до 60мм на год починається через 2-3 дня після появи перших симптомів інфаркту міокарда, досягає максимуму на 5-7-й день, утримується до 2-3 тижнів,потім цифри ШОЕ повільно знижуються до повного загоєння інфаркту міокарда.
Зростання рівня фібриногену і СРБ у плазмі крові,лейкоцитоз з нейтроільним зсувом(2-4 доба) з нормалізацією через 7 днів.
3. Вторинна профілактика інфаркту міокарда.
Вторинні профілактичні заходи в першу чергу вимагають прийому медикаментозних препараті.
препаратів з груп:
антикоагулянтів і засобів антиангінальної дії. Серед них найчастіше застосовують «Карбокромен», «Интенсаин», «Варфарин»;
антагоністів кальцію. До таких препаратів відносять «Верапаміл» і «Дилтіазем».
Рекомендується для підтримки загального стану здоров’я у постінфарктний період приймати такі засоби, як «Изоптин» і «Ренитек», які дозволяють контролювати і підтримувати в нормі артеріальний тиск, а також «Ліпітор», що сприяє балансу холестерину в крові.
Основними медикаментами для попередження повторних нападів є «Аспірин» і його аналоги — «Аспикор», «Кардіомагніл». Їх застосування сприяє призупиненню утворення тромбів, які є головною причиною розвитку інфаркту міокарда.
Ацетилсаліцилова кислота здатна допомогти не тільки уникнути рецидивів, але і знижує шанси первинно зіткнутися з інфарктом.
Магній В6», активно бере участь в нормалізації і відновлення серцевого ритму. Особливо важливо його застосування людям, що страждають таким ускладненням інфаркту, як аритмія.
«Коензим Q10», необхідний для збереження здоров’я серця і підтримки його функціональності.
«L-Карнітин», що впливає на загальне самопочуття і постачає зарядом бадьорості і енергії. Його вплив допомагає переносити захворювання з меншими фізичними і психічними витратами.
Риб’ячий жир, в складі якого присутні жирні кислоти, що перешкоджають розвитку процесу тромбоутворення.
Антихолестеринова дієта
Вторинна профілактика і інфаркту міокарда відбувається з постійним контролем стану за допомогою УЗД, ЕКГ з навантаженням, холтерівського моніторингу.
II. КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК.
Чоловік 40 років поступив до відділення невідкладної допомоги з болем у грудній клітці, що тривав годину. Його електрокардіограма (ЕКГ) під час презентації показала елевацію сегмента ST у прекордіальних відведеннях (рис . 1 ). За винятком паління, в анамнезі не було повідомлень про серцевий фактор ризику. Під час фізичного обстеження його артеріальний тиск становив 140/90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину, насичення киснем 96% повітря в кімнаті. Під час 2D ехокардіографії було виявлено пригнічення функцій лівого шлуночка. Після виключення можливості розшарування аорти було прийнято рішення про проведення фібринолітичної терапії. Після фібринолітичної терапії його біль у грудях зменшився, а на ЕКГ спостерігалося часткове розширення сегмента ST (рис . 2 ). Рівень тропоніну становив 1029 нг/мл. Через 30 хвилин після застосування терапії біль у грудях посилився, артеріальний тиск впав до 80/60 мм рт. Його контрольні ЕКГ показали нові підйоми сегмента ST у нижніх і прекордіальних відведеннях (рис . 3 ).
Який діагноз?
Гострий коронарний синдром з елевацією ST, гострий інфаркт міокарда.
Які найімовірніше уражені артерії?
Лівої коронарної артерії.
Яке невідкладне лікування та подальше лікування?
Нітрати: нітрогліцерин сублінгвально (0,4 мг кожні 5 хв,якшо біль зберігається,всього 3 дози. В/в 5-10мкг/хв,дозу клжні 3-5 хв збільшують на 5-10мкг/хв.
Морфін 4-8мг в/в,потім по 2мг кожні 5-15 хв до зникнення болю.
АСК 150-300 мг боо заплановано ЧШВ або якшо п/о неможливо то в/в 80-150мг.
Клопідогрель оскільки було проведено фібринолітичне лікування.
Оскільки тиск після фібринолітичного лікування впав можна використати добутамін.
Дилтіазем 30-90мг 2-3 рази на день.
Раміприл 2,5-5мг 1 раз на день,макс 10 мг.
Статини,антикоагулянти.НФГ в./в стуминно у дозі 70-100МО/кг.
Подальше лікування:ЧШВ ( показання:фібринолітичне лікування виявилось неефективнм).
III. ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Питання
Що таке обстеження та діагностика?
2D ехокардіографія. Виявлено пригнічення функцій лівого шлуночка.
Яке лікування можна запропонувати?
Нітрати: нітрогліцерин сублінгвально (0,4 мг кожні 5 хв,якшо біль зберігається,всього 3 дози. В/в 5-10мкг/хв,дозу клжні 3-5 хв збільшують на 5-10мкг/хв.
Морфін 4-8мг в/в,потім по 2мг кожні 5-15 хв до зникнення болю.
АСК 150-300 мг (150-500)або якшо п/о неможливо то в/в 80-150мг.
Клопідогрель оскільки було проведено фібринолітичне лікування.
Оскільки тиск після фібринолітичного лікування впав можна використати добутамін.
Дилтіазем 30-90мг 2-3 рази на день.
Раміприл 2,5-5мг 1 раз на день,макс 10 мг.
Статини,антикоагулянти.НФГ в./в стуминно у дозі 70-100МО/кг.
IV. РЕЦЕПТИ
Призначити Раміприл хворому з гострим інфарктом міокарда .
Rp.: Ramiprili 0,005
D. t. d. № 30 in tab.
S. По 1 табл. 1 раз в день.
Призначити Аторвастатин хворому на гострий інфаркт міокарда .
Rp.: "Atorvastatin" 20 mg
D.t.d. №30 in tab
S.: Перорально по 1 таблетці 1 р на день.