Історія
Хоча лікування гемофілії стало успішним лише у минулому сторіччі, відома ця хвороба ще з древніх часів. Найбільш ранні друковані згадки у єврейських текстах другого сторіччя до РХ.
Равин не проводив обрізання хлопчику з сімї, де двоє хлопчиків вже померли внаслідок такої процедури із-за кровотечі. Єврейськитй лікар Мосей Маймонід (1135-1204) застосував цей закон для синів жінки, що виходила заміж двічі, підозрюючи спадкову природу хвороби. Арабський лікар Альбукаї (1013-1106) також описав сімю де хлопчики помирали від кроввтрати після звичайних травм. Перше сучасне описання гемофілії належить Dr. John Conrad Otto, лікарю із
Філадельфії (1803).Вказав на три кардинальні ознаки гемофілії – успадкована схильність осіб чоловічої статі до підвищеної кровоточивості. Термін гемофілія вжив Hopff, учень Schonlein в
Zurich, в 1828.
Хоча гемофілія відома ще з древніх часів, перші уявлення про цю хворобу можна віднести до початку минулого сторіччя, то біохімічну основу було розшифровано лише у 50х роках. Більшість лікарів вважали, що підвищена кровоточивість при цьому захворюванні повязана із аномалдією кровоносних судин. Armand Quick вважав, що дефект полягає тромбоцитах, які погано генерували тромбопластин під час зсідання крові (1930). У 1937 році Patek і Taylor у Гарварді ідентифікували, що додавання слабкої кислоти до людської плазми преципітує фракцію, що коригує при додаванні до гемофілічної крові порушення її зсідання. Цей преципітат назвали антигемофільним глобуліном. У 1944 році Pavlovsky з Buenos Aires описав випадок, коли змішування плазми крові двох хворих на гемофілію призводило до взаємної корекції гемостазу. Це змогли пояснити лише в
1952 році Macfarlane і Biggs (Oxford), які описали перший випадок гемофілії B, яку вони назвали хворобою Крістмаса, за прізвищем 10-річного хлопчика, якого вони вивчали, хвороба була наслідком дефіциту фактору IX. З часом було показано,Ю що до процесу зсідання крові залучається багато білків. Багатьом з цих білків Мієжнародним Комітетом у 1962 році було присвоєно назви. Так при гемофілії А не вистачає фоактора VIII. Невдовзі схема зсідання крові була незалежно розроблена двома групами вчених. Macfarlane назвав цю схему каскадом, журнал
Nature в 1964, і Ratnoff вжив термін "водоспад" в публікацїі того ж року.
Гемофілія A
Гемофілія В
Дефіцит фактора VIII
IX
Успадкування
X-зчеплене рецесивне
Частота
1 /10,000 хлопчиків 1/50,000 хлопчиків
Тяжкість Залежить від вмісту дефіцитного фактора
<1% - тяжка форма – спонтанні кровотечі
1-5% - середньотяжка – кровотечі при незначних травмах
5-25% -легка – кровотечі під час операцій чи при значних травмах
Ускладнення
Крововиливи у мякі тканини
Клінічні прояви (ідентичні при гемофіліях А та В)
Гематрози (найчастіше)
Часто фіксовано
Крововиливи у мякі тканини (в мязи)
Атрофія мязів
Вкорочення звязок
Інші кровотечі
Сечовий тракт
ЦНС, шия (життєво небезпечно)
Тривала кровотеча після операцій або екстракції зуба
Хоча лікування гемофілії стало успішним лише у минулому сторіччі, відома ця хвороба ще з древніх часів. Найбільш ранні друковані згадки у єврейських текстах другого сторіччя до РХ.
Равин не проводив обрізання хлопчику з сімї, де двоє хлопчиків вже померли внаслідок такої процедури із-за кровотечі. Єврейськитй лікар Мосей Маймонід (1135-1204) застосував цей закон для синів жінки, що виходила заміж двічі, підозрюючи спадкову природу хвороби. Арабський лікар Альбукаї (1013-1106) також описав сімю де хлопчики помирали від кроввтрати після звичайних травм. Перше сучасне описання гемофілії належить Dr. John Conrad Otto, лікарю із
Філадельфії (1803).Вказав на три кардинальні ознаки гемофілії – успадкована схильність осіб чоловічої статі до підвищеної кровоточивості. Термін гемофілія вжив Hopff, учень Schonlein в
Zurich, в 1828.
Хоча гемофілія відома ще з древніх часів, перші уявлення про цю хворобу можна віднести до початку минулого сторіччя, то біохімічну основу було розшифровано лише у 50х роках. Більшість лікарів вважали, що підвищена кровоточивість при цьому захворюванні повязана із аномалдією кровоносних судин. Armand Quick вважав, що дефект полягає тромбоцитах, які погано генерували тромбопластин під час зсідання крові (1930). У 1937 році Patek і Taylor у Гарварді ідентифікували, що додавання слабкої кислоти до людської плазми преципітує фракцію, що коригує при додаванні до гемофілічної крові порушення її зсідання. Цей преципітат назвали антигемофільним глобуліном. У 1944 році Pavlovsky з Buenos Aires описав випадок, коли змішування плазми крові двох хворих на гемофілію призводило до взаємної корекції гемостазу. Це змогли пояснити лише в
1952 році Macfarlane і Biggs (Oxford), які описали перший випадок гемофілії B, яку вони назвали хворобою Крістмаса, за прізвищем 10-річного хлопчика, якого вони вивчали, хвороба була наслідком дефіциту фактору IX. З часом було показано,Ю що до процесу зсідання крові залучається багато білків. Багатьом з цих білків Мієжнародним Комітетом у 1962 році було присвоєно назви. Так при гемофілії А не вистачає фоактора VIII. Невдовзі схема зсідання крові була незалежно розроблена двома групами вчених. Macfarlane назвав цю схему каскадом, журнал
Nature в 1964, і Ratnoff вжив термін "водоспад" в публікацїі того ж року.
Гемофілія A
Гемофілія В
Дефіцит фактора VIII
IX
Успадкування
X-зчеплене рецесивне
Частота
1 /10,000 хлопчиків 1/50,000 хлопчиків
Тяжкість Залежить від вмісту дефіцитного фактора
<1% - тяжка форма – спонтанні кровотечі
1-5% - середньотяжка – кровотечі при незначних травмах
5-25% -легка – кровотечі під час операцій чи при значних травмах
Ускладнення
Крововиливи у мякі тканини
Клінічні прояви (ідентичні при гемофіліях А та В)
Гематрози (найчастіше)
Часто фіксовано
Крововиливи у мякі тканини (в мязи)
Атрофія мязів
Вкорочення звязок
Інші кровотечі
Сечовий тракт
ЦНС, шия (життєво небезпечно)
Тривала кровотеча після операцій або екстракції зуба
Процес згортання крові перебігає у три фази:
• у 1 фазі у результаті взаємодії плазми, тромбоцитів та тканинної рідини формується гіпотетичний тромбопластин,
• у 2 фазі протромбін у присутності кальція та тромбопластина перетворюється на тромбін,
• у 3 фазі останній активує перетворення розчинного фібріногену у фібринний сгусток. По часу згортання можна судити про весь механізм згортання крові, однак це метод грубої оцінки.
• 3 фаза гемостазу (згортання) може бути оцінена по тромбіновому часу - часу, необхідному для згортання крові після додавання до неї тромбіну (15-20 с). Його подовження свідчитиме про гіпофібриногенемію або циркуляцію у крові антикоагулянта.
• Фазу 2 оцінюють за допомогою протромбінового часу, необхідного для згортання крові після додавання до неї тромбопластина і кальція (12-14 с). При інтактності фази 3 його подовження вказуватиме на недостатність факторів II, V, VII, X.
• Фазу 1 можна оцінити за допомогою тестів: АЧТЧ - час згортання плазми, активованої каоліном (25-40 с). Оцінка адекватності факторів XII, XI, VIII, IX. А також: час споживання протромбіна сироваткою, визначення генерації тромбопластина.
• Мета замісної терапії - довести рівень фактора у крові до таких значень, при яких створюється надійна система гемостаза. Якщо вводити СЗП 10-15 мл
кг через 12 год - можна підтримувати рівень фактора вище 10-25% (у зв
язку з небезпекою перевантаження не слід за 24 год перевищувати обєм 30 мл
кг). У 1 мл концентрату плазми - 1 Од VIII фактора крові. Час напівжиття складає 8-12 год. V плазми 45 мл
кг - для підвищення рівню фактора з 0 до 100% треба влити 45 Од
кг. Форми концентратів 8 фактора - кріопреципітат, концентрати АГГ. Чистий ліофілізований порошок АГГ - 250-500 Од
флакон.
• Гемартроз - підвищити рівень фактора до 50% у першу добу, давляча повязка, холод,
іммобілізація, з 3 доби - пасивні рухи, ЛФК.
• При гемофілії В замісна терапія полягає у використанні в
в уведень плазми, комерційних концентратів (Konyne, Proplex, PPSB) IX фактора. Період напіврозпаду 24 год - вводиться рідше.
• При кровотечах у життєво важливі органи (головний мозок, ділянка шиї), при підготовці до операції необхідно напротязі 2 тижнів підтримувати рівень фактора 75% і вище (2 Од
кг
год
= 50%). Пунктують лише поверхневі вени.
• Незначні кровотечі
– 30% від норми кожні 8-12 год; 1-2 дні (15Од/кг)
– Гемартрози, орофарингеальні або носові кровотечі, дентальні, гематурія
• Значні кровотечі
– доза 80-100% кожні 8-12 год; 7-14 днів (50 Од/кг)
– Травма, кровотеча ЦНС, люмбальна пункція
– Операція
– Ретроперитонеальна кровотеча
– Шлунково-кишкова кровотеча
• Додаткова терапія
– Аміно капронова кислота (Amicar) або DDAVP (лише для легких форм)
Ускладнення лікування:
• Інгібіторна форма хвороби
– 10-15% пацієнтів при тяжкій гемофілії А
– 1-2% пацієнтів при тяжкій гемофілії В
• Вірусні інфекції
– Гепатит В,С
– ВІЛ
– Людський parvovirus
– Інші
Перша задача перед лікарем, що надає НД дитині з підвищеною кровоточивістю - з'ясувати, чи не призвела вона до гіпоповолемічного шоку – централізації кровообігу та зниження
АТ. При виявленні цих ознак необхідно лікувати дитину як при гіповолемічному шоці з паралельним з'ясуванням причини підвищеної кровоточивості.
Таблиця дифдіагностики причин кровотеч:
Кількість тромбоцитів
(120-400 Г/л)
Протромбіновий час (до 14 с)
Активований частковий тромбопластиновий час (до 35 с)
Діагноз
Норма
Подовжено
Норма
Дефіцит V фактору
Норма
Норма
Подовжено
Хв. Віллебранда, передозування гепарину, дефіцит VII, IX, XI XII факторів, ДВЗ
Знижено
Подовжено
Подовжено
ДВЗ, гігантська гемангіома, ВВС
Знижено
Норма
Норма
Тромбоцитопенія
Норма
Подовжено
Подовжено
Печінкова недостатність, дефіцит віт К, дефіцит II, V, X фактору, дисфибриногенемія
Норма
Норма
Норма
Час кровотечі подовжений – Хв
Віллебранда, тромбоцитопатія, гемораг. васкуліт, системні васкуліти
1 2 3