Лікування:
Гостра ІТП: o
В більшості випадків не потребує лікування – гострий циклічний перебіг o
Лікування необхідне лише для попередження внутрішньочерепного крововиливу
(частота менше 0,1%) або іншої серйозної внутрішньої кровотечі. Такі кровотечі можливі за рівня тромбоцитів 10,000-20,000/мкл. o
Внутрішньовенний імуноглобулін у дозі (IgG) 0.8-1 г/кг у двох введеннях) призводить до швидкого підвищення рівню тромбоцитів і позитивна відповідь на лікування підтверджує діагноз. o
Механізм дії до кінця неясний. Можливо імуноглобуліни блокують Fc рецептори макрофагів, пригнічуючи аутоантитілогенез, стимулюючи очищення від
аутоантитіл. Побічні ефекти: лихоманка, нудота, блювота, іноді – ниркова недостатність. Доволі дороге лікування і в більшості країн недоступне. o
Перорально преднізолон (4 mg/kg, з припиненням через 21 день) або до жильно метилпреднізолон (30 mg/kg 3 дні), хоча введення імуноглобуліну призводить до швидшого одужання. Можливий механізм дії: пригнічення аутоантитілогенезу, продукції антитіл, зростання утворення тромбоцитів, зменшення макрофагального кліренсу тромбоцитів у селезінці, імуномодуляції імунної відповіді. o
Комбінація імуноглобуліну та кортикостероїдів є синергічною і може застосовуватись при тяжкому геморагічному синдромі. o
Індукція легкого гемолізу введення анти-D імуноглобуліну (25-50 мкг/кг 2 дні) ефективне у резус-позитивних осіб. Це дешевше ніж введення імуноглобуліну, призводить до дозозалежної анемії легкого ступеню. Неможливо проводити особам, що є резус негативними та після спленектомії. o
Підтримувати на рівні більше 30,000/мкл тромбоцитів до спонтанної ремісії. o
Інші заходи: усунення ліків, що ушкоджують функцію тромбоцитів, травматизації. o
Незначна кількість дітей має хронічний перебіг як у дорослих з ремісіями та рецидивами. Їх необхідно лікувати як дорослих окрім спленектомії, оскільки можлива спонтанна ремісія. Крім того спленектомія у дітей до 6 років може призвести до тяжкого післяопераційного сепсису. Спленектомія рекомеован лише якщо ІТП триває довше 1 року та тромбоцити менше 30,000/ L з синдромом кровотечі. Цим дітям треба вводити пневмококову та Haemophilus influenzae вакцини до спленектомії або тривала антибіотикотерапія після спленектомії.
Проводити тривалі ін фузії в/в IgG або anti-D імуноглобуліну з надією на можливість не проводити спленектомію.
Лікування хронічної ІТП (дорослих) o
Немає єдиної точки зору щодо початку ГКС терапії. o
Більшість вважає що не потрібно лікувати допоки рівень тромбоцитів не знизиться до 50,000/ L і нижче. o
Препарат вибору – пероральний ГКС – преднізолон – у дозі 1 мг/кг. 2/3 пацієнтів мають ремісію у відповідь на таке лікування. o
На відміну від дітей дожильний імуноглобулін не має переваг перед ГКС. Терапія проводиться до досягнення нормативного показника тромбоцитами і потім поступово зменшується доза впродовж 4-6 тижнів. o
Чотириденний цикл високодозового лікування дексаметазоном (40 mg/день) – ефективна ініціальна терапія. Лише 15-25% пацієнтів можуть мати тривалу ремісію, у решти – часті рецидиви та ремісії. Навіть якщо кількість тромбоцитів нормалізується надалі треба малими дозами під час рецидивів підтримувати кількість тромбоцитів на рівні 20,000-30,000/ L У третини лікування неефективне – рецидиви або побічні ефекти ГКС терапії. (цукровий діабет, шк. Кровотеча). o
Терапія другої лінії – спленектомія. При неефективності стероїдів і рівні тромбоцитів менше 20,000/ L. Час очікування – 3-6 міс. Може більше – у молодих пацієнтів завжди можлива спонтанна ремісія. Спленектомія ефективна оскільки усувається місце утворення антитіл та місце деструкції тромбоцитів. До операції бажано про вакцинувати анти пневмококовою вакциною. o
Навіть якщо повна ремісія не досягається, рівень тромбоцитів буде вищим після спленектомії. У 10-20% після спленектомії залишається тромбоцитопенія. Шукати додаткову селезінку. o
Цитостатики менш ефективні: азатіоприн: (150 mg/d) або циклофосфан (50-100 mg/d). Побічні ефекти: мієлосупресія, алопеція, геморагічний цистит, стерильність, вторинні пухлини. Мінімальний час дають і одразу по досягненню ремісії припиняють дачу. Під час лікування – підрахунок кількості клітин.
Перорально преднізолон (4 mg/kg, з припиненням через 21 день) або до жильно метилпреднізолон (30 mg/kg 3 дні), хоча введення імуноглобуліну призводить до швидшого одужання. Можливий механізм дії: пригнічення аутоантитілогенезу, продукції антитіл, зростання утворення тромбоцитів, зменшення макрофагального кліренсу тромбоцитів у селезінці, імуномодуляції імунної відповіді. o
Комбінація імуноглобуліну та кортикостероїдів є синергічною і може застосовуватись при тяжкому геморагічному синдромі. o
Індукція легкого гемолізу введення анти-D імуноглобуліну (25-50 мкг/кг 2 дні) ефективне у резус-позитивних осіб. Це дешевше ніж введення імуноглобуліну, призводить до дозозалежної анемії легкого ступеню. Неможливо проводити особам, що є резус негативними та після спленектомії. o
Підтримувати на рівні більше 30,000/мкл тромбоцитів до спонтанної ремісії. o
Інші заходи: усунення ліків, що ушкоджують функцію тромбоцитів, травматизації. o
Незначна кількість дітей має хронічний перебіг як у дорослих з ремісіями та рецидивами. Їх необхідно лікувати як дорослих окрім спленектомії, оскільки можлива спонтанна ремісія. Крім того спленектомія у дітей до 6 років може призвести до тяжкого післяопераційного сепсису. Спленектомія рекомеован лише якщо ІТП триває довше 1 року та тромбоцити менше 30,000/ L з синдромом кровотечі. Цим дітям треба вводити пневмококову та Haemophilus influenzae вакцини до спленектомії або тривала антибіотикотерапія після спленектомії.
Проводити тривалі ін фузії в/в IgG або anti-D імуноглобуліну з надією на можливість не проводити спленектомію.
Лікування хронічної ІТП (дорослих) o
Немає єдиної точки зору щодо початку ГКС терапії. o
Більшість вважає що не потрібно лікувати допоки рівень тромбоцитів не знизиться до 50,000/ L і нижче. o
Препарат вибору – пероральний ГКС – преднізолон – у дозі 1 мг/кг. 2/3 пацієнтів мають ремісію у відповідь на таке лікування. o
На відміну від дітей дожильний імуноглобулін не має переваг перед ГКС. Терапія проводиться до досягнення нормативного показника тромбоцитами і потім поступово зменшується доза впродовж 4-6 тижнів. o
Чотириденний цикл високодозового лікування дексаметазоном (40 mg/день) – ефективна ініціальна терапія. Лише 15-25% пацієнтів можуть мати тривалу ремісію, у решти – часті рецидиви та ремісії. Навіть якщо кількість тромбоцитів нормалізується надалі треба малими дозами під час рецидивів підтримувати кількість тромбоцитів на рівні 20,000-30,000/ L У третини лікування неефективне – рецидиви або побічні ефекти ГКС терапії. (цукровий діабет, шк. Кровотеча). o
Терапія другої лінії – спленектомія. При неефективності стероїдів і рівні тромбоцитів менше 20,000/ L. Час очікування – 3-6 міс. Може більше – у молодих пацієнтів завжди можлива спонтанна ремісія. Спленектомія ефективна оскільки усувається місце утворення антитіл та місце деструкції тромбоцитів. До операції бажано про вакцинувати анти пневмококовою вакциною. o
Навіть якщо повна ремісія не досягається, рівень тромбоцитів буде вищим після спленектомії. У 10-20% після спленектомії залишається тромбоцитопенія. Шукати додаткову селезінку. o
Цитостатики менш ефективні: азатіоприн: (150 mg/d) або циклофосфан (50-100 mg/d). Побічні ефекти: мієлосупресія, алопеція, геморагічний цистит, стерильність, вторинні пухлини. Мінімальний час дають і одразу по досягненню ремісії припиняють дачу. Під час лікування – підрахунок кількості клітин.
o
Введення вінкристину (0.02 mg/kg) з максимумом 2 mg щотижня впродовж 3 тижнів до індукції ремісії. o
Альтернативні методи лікування для тих, що не відповідають на інші методики: анаболічний стероїд дана зол, циклоспорин та альфа-інтерферон, плазмаферез, екстракорпоральна абсорбція білку А
Алло імунна ТП новонароджених o
Нелікована тромбоцитопенія персистує від декількох днів до 3 тижнів. o
Лікування вибору – в/в імуноглобулін та материнсько сумісних тромбоцитів, материнські тромбоцити повинні бути опромінені длі попередження хвороби трансплантат проти господаря та для зменшення концентрації антитіл. o
Стероїди малоефективні.
ТТП o
Мінімальні критерії діагнозу: тромбоцитопенія, мікроангіопатична гемолітична анемія. Мазок: тромбоцитопенія, мікроангіопатія. ЛДГ висока, ретикулоцитоз. ДВЗ ознаки відсутні. o
Обмінне переливання плазми. o
Смертність 20%, до обмінного переливання плазми – 90%. o
Обмінне переливання плазми (3-5 L/d) до нормалізації тромбоцитів та ЛДГ. До обмінного переливання – СЗП, іноді треба переливати декілька тижнів. o
Легкі форми – ГКС. o
При рецидивах – спленектомія.
ГУС o
Малоефективне – лікування ГНН, заміна плазми, антитромбоцитарні засоби, антикоагулянти?.
Тяжка тромбоцитопенія з кровотечею o
Невідкладна допомога o
Провісниками внутрішньої кровотечі є крововиливи на слизовій роту та в сітківку. o
Найчастіші причини: ІТП, ТТП, посттрансфузійна пурпура, ліками індукована тромбоцитопенія, апластична анемія. o
Важливо віддиференціювати ТТП від ІТП, оскільки при першій протипоказана трансфузія тромбоцитів. o
Анамнез: вживання ліків, хвороби печінки, нирок, інтоксикації, спленомегалія, дефіцит фолатів, ДВЗ. o
Апластична анемія асоціює із панцитопенією. o
ІТП: негайно дожильно метилпреднізолон або ВВІГ. o
Трансфузія тромбоцитів
Розлади, повязані із циркуляцією анормальних білків
Преципітація білків у дрібних судинах призводить до тромбозів (моноклональні: множинна мієлома та макроглобулінемія Waldenstrom, поліклональна: кріоглобулінемії). При інфекційних, аутоімунних, пухлинних хворобах. Шкірна пурпура, уртикарії, артралгії, рухово-чутлива полінейропатія, дифузний проліферативний гломерулонефрит. Лабдіагностика: анемія, РФ+, зниження комплементу, незвичайні парапротеїни, і/та імуноглобуліни.
Пурпури
Гіперглобулінемічна пурпура при значній кількості імуноглобуліну.
Пурпура Henoch-Schönlein – форма гіперсенсетивного васкуліту. Серед усіх форм нетромбоцитопенічних пурпур домінує хвороба Шенлейн-Геноха - назва з 1980 року(синоніми: анафілактоїдна пурпура, геморагічний васкуліт) - гострий запальний процес неясного генезу, при якому зміни відбуваються у дрібних судинах шкіри, суглобів, травного тракту та нирок. На думку вітчизняних вчених, запальний процес має імунокомплексну природу.
Поширеність захворювання 23-26 на 10 000 дітей.
Введення вінкристину (0.02 mg/kg) з максимумом 2 mg щотижня впродовж 3 тижнів до індукції ремісії. o
Альтернативні методи лікування для тих, що не відповідають на інші методики: анаболічний стероїд дана зол, циклоспорин та альфа-інтерферон, плазмаферез, екстракорпоральна абсорбція білку А
Алло імунна ТП новонароджених o
Нелікована тромбоцитопенія персистує від декількох днів до 3 тижнів. o
Лікування вибору – в/в імуноглобулін та материнсько сумісних тромбоцитів, материнські тромбоцити повинні бути опромінені длі попередження хвороби трансплантат проти господаря та для зменшення концентрації антитіл. o
Стероїди малоефективні.
ТТП o
Мінімальні критерії діагнозу: тромбоцитопенія, мікроангіопатична гемолітична анемія. Мазок: тромбоцитопенія, мікроангіопатія. ЛДГ висока, ретикулоцитоз. ДВЗ ознаки відсутні. o
Обмінне переливання плазми. o
Смертність 20%, до обмінного переливання плазми – 90%. o
Обмінне переливання плазми (3-5 L/d) до нормалізації тромбоцитів та ЛДГ. До обмінного переливання – СЗП, іноді треба переливати декілька тижнів. o
Легкі форми – ГКС. o
При рецидивах – спленектомія.
ГУС o
Малоефективне – лікування ГНН, заміна плазми, антитромбоцитарні засоби, антикоагулянти?.
Тяжка тромбоцитопенія з кровотечею o
Невідкладна допомога o
Провісниками внутрішньої кровотечі є крововиливи на слизовій роту та в сітківку. o
Найчастіші причини: ІТП, ТТП, посттрансфузійна пурпура, ліками індукована тромбоцитопенія, апластична анемія. o
Важливо віддиференціювати ТТП від ІТП, оскільки при першій протипоказана трансфузія тромбоцитів. o
Анамнез: вживання ліків, хвороби печінки, нирок, інтоксикації, спленомегалія, дефіцит фолатів, ДВЗ. o
Апластична анемія асоціює із панцитопенією. o
ІТП: негайно дожильно метилпреднізолон або ВВІГ. o
Трансфузія тромбоцитів
Розлади, повязані із циркуляцією анормальних білків
Преципітація білків у дрібних судинах призводить до тромбозів (моноклональні: множинна мієлома та макроглобулінемія Waldenstrom, поліклональна: кріоглобулінемії). При інфекційних, аутоімунних, пухлинних хворобах. Шкірна пурпура, уртикарії, артралгії, рухово-чутлива полінейропатія, дифузний проліферативний гломерулонефрит. Лабдіагностика: анемія, РФ+, зниження комплементу, незвичайні парапротеїни, і/та імуноглобуліни.
Пурпури
Гіперглобулінемічна пурпура при значній кількості імуноглобуліну.
Пурпура Henoch-Schönlein – форма гіперсенсетивного васкуліту. Серед усіх форм нетромбоцитопенічних пурпур домінує хвороба Шенлейн-Геноха - назва з 1980 року(синоніми: анафілактоїдна пурпура, геморагічний васкуліт) - гострий запальний процес неясного генезу, при якому зміни відбуваються у дрібних судинах шкіри, суглобів, травного тракту та нирок. На думку вітчизняних вчених, запальний процес має імунокомплексну природу.
Поширеність захворювання 23-26 на 10 000 дітей.
Сенсибілізуючими та розрішуючими агентами можуть бути: інфекційні чинники, харчова алергія, ліки, вакцини, сироватки тощо, а також травми, перегрівання, переохолодження. У розвитку захворювання виділяють прихований (латентний) період між впливом етіологічного чинника та клінічними пароявами, що триває 1-3 тижні і підтверджує імунопатологічний генез захворювання.
При гістологічному дослідженні вражених судин виявляють набухання ендотелію, інфільтрацію стінки судин лейкоцитами, місцями - фібриноїдний некроз, внутрішньосудинні стази та мікротромбози.
Класифікація А.С. Калініченко (1968):
1. Форми: шкірна (проста), ревматоїдна (суглобова), абдомінальна, ниркова, блискавична. Змішані форми.
2. Ступінь активності (на основі клінічних та лабораторнихх показників): 1,2,3 3. Перебіг: гострий, підгострий, затяжний, рецидивуючий
4. Ускладнення: інвагінація, шлунково-кишкова кровотеча, перфорація, перитоніт, гостра постгеморагічна анемія, крововиливи в мозок та ін. життєво важливі органи.
Починається захворювання найчастіше гостро: підвищується температура, погіршується загальний стан, ознаки інтоксикації. Найбільш типовий і частий симптом - шкірна геморагічна висипка, що локалізується на шкірі нижніх кінцівок у ділянці суглобів, розгинальна поверхня кінцівок, сідниці.
Петехії і екхімози (іноді на початку захворювання уртикарії та папульозні елементи) розташовуються симетрично, не схильні до злиття, висип не щезає при натискуванні, на початку має інтенсивно-червоне, яскраве забарвлення. Поступово висип замінюється пігментацією, характерні нові хвилі висипань. Суглобовий синдром супроводжується почервонінням, підвищенням температури та болючістю суглобів. Біль летючий, вражаються крупні суглоби.
Гемартрози відсутні. Часто спостерігається абдомінальний синдром, який за умови недостатньо виражених інших клінічних ознак захворювання є причиною госпіталізації дітей до хірургічного стаціонару. Частіше біль виникає раптово, має приступоподібний характер, абдомінальний синдром супроводжується диспептичними проявами. Важким ускладненням є масивні кровотечі.
Нирковий синдром спостерігається рідше, частіше на 2-4 тижні завхорювання. Частіше спостерігають тимчасову мікрогематурію та протеїнурію, рідше виникає дифузний гломерулонефрит.
Виявляють позитивні симптоми неспецифічного системного запального процесу (лейкоцитоз з нейтрофільозом, підвищення ЩОЕ, диспротеїнемія за рахунок зростання
2
-глобулінів, підвищення СРБ, дифеніламіну, сіалових кислот, серомукоїду тощо) Важливі дослідження сечі та калу на приховану кров. Біомікроскопія судин нігтьових валиків, кон'юнктиви. Лікування симптоматичне.
Waterhouse-Friderichsen синдром – стан раптового початку лихоманки петехіального висипу, артралгій, слабкості, міалгій внаслідок гострого геморагічного некрозу наднирників з тяжкою кардіоваскулярною дисфункцією (менінгококцемія, стрептококовий сепсис, спленектомія).
Wiskott-Aldrich синдром – Х-звязаний імунодефіцитний синдром з екземою, тромбоцитопенією та повторними гнійними інфекціями. Лише хлопчики. Високі IgA,E, низькі M. Лимфоретикулярні пухлини.
Спадкові аномалії сполучної тканини та/або судин
Найістотніші кардіосудинні ускладнення спостерігаються при синдромі Марфана (мутація в FBN1 гені) та Ehlers-Danlos тип IV (мутація в COL3A1 гені), рідше спостерігають геморагічний синдром при незавершеному остеогенезі, ідіопатичному сколіозі, мязовій дистрофії Дюшена тощо.
Біохімічне дослідження синтезу колагену типу ІІІ дермальними фібробластами – діагностичний тест на синдром типу IV (екхімозний) синдром де Саха. Шкіра розтягується, зміни в суглобах, легко виникають екхімози, розриви артерій, в тому числі внутрішньочерепних аневризм, перфорації кишки, може виникати масивна раптова гастроінтестинальна кровотеча. Тип кровоточивості – гематомно-плямистий.
Число поєднань аномалій скелетно-мязової системи, серцево-судинної системи, зору з кровоточивістюта порушеннями судин та тромбоцитів досить велике.
Кавернозні гемангіоми, спадкова геморагічна телеангіектазія. Кавернозні гемангіоми – судинні пухлини з розширених великих судин, часто містять велику кількість крові (можуть міститись в мозку, шкірі, під шкірою, внутрішніх органах, особливо печінці, селезінці, підшлунковій залозі.
Спадкова геморагічна телеангіектазія – це аутосомно-домінантне спадкове захворювання з множинними мальформаціями судин. Дефект компонентів трансмембранного білку комплексу рецепторів для трансформації фактора росту пухлин бета (TGF-beta). Судинні аномалії в легенях, спинному мозку, внутрішньомозкові, печінкові. Різні за розмірами та можуть викликати відсутність симптомів, або ж викликати кровотечу, тромбоз, серцеву недостатність, портальну гіпертензію, вторинну печінкову енцефалопатію. Хвороба Рандю-Ослера - спадкова геморагічна телеангіектазія, геморагічний ангіоматоз. Вроджена неповноцінність мезенхімальної тканини.
Виникнення ТАЕ, підвищено ранимих та схильних до кровотеч. Еластичний та м'язевий шари у розширеній судині атрофовані. Поширеність 1-2
100 000 населення. Клінічна картина супроводжується наявністю ТАЕ на шкірі і слизових, частими кровотечами, особливо носовими.
Клінічні прояви особливо виражені у період пубертату. ТАЕ розташовуються на слизовій носа, у порожнині рота, губах, язиці, на шкірі крил носу, щоках, рідше на інших ділянках. Клінічні прояви починаються з носових кровотеч. Кровотечі починаються спонтанно або внаслідок незначних травм, перегрівання, інфекційних завхорювань. При локалізації ТАЕ у бронхолегеневій системі нерідкі кровохаркання, легеневі кровотечі, з шкт, ниркові, у мозок. Патологія печінки
(гепатомегалія, цироз, портальна гіпертензія, множинні ангіоми).
Shwartzman феномен
Двостадійний локальний або системний васкуліт. Початкова експозиція ендотоксину викликає утворення внутрісудинних фібринових тромбів, очищення від яких викликає блокаду ретикулоендолтеліальної системи. Вторинна експозиція ендотоксину (поліаніонів, глікогену, комплексів антиген/антитіло) – це призводить до некрозу тканин та/або кровотечі. Асоціює із: сепсис, SIRS, і ДВЗ.
Гемофілія
Коагулопатії - геморагічні захворювання, обумовлені порушеннями в системі згортання крові. Ці порушення можуть бути вродженими або набутими. До групи спадкових коагулопатій включені захворювання, які викликані генетично обумовленим дефіцитом або порушенням синтезу одного із прокоагулянтів. Набуті коагулопатії виникають на фоні інших захворювань та характеризуються дефіцитом декількох факторів згортання крові. Для діагностики спадкових коагулопатій важливе значення має правильно зібраний анамнез. Вказівки на підвищену кровоточивість при порізах, незначних травмах, поява «синців» без адекватних причин дає підставу запідозрити спадковий генез коагулопатії.
Основними клінічними проявами спадкових коагулопатій є підвищена кровоточивість при травмах, порізах, оперативних втручаннях, утворення значних підшкірних та внутрішньом'язевих гематом - гематомний тип кровоточивості. Рідше спостерігаються ниркові кровотечі, кровотечі із слизових оболонок, крововиливи в мозок. У жінок значні менструальні кровотечі.
Визначення форми коагулопатії базується на лабораторних дослідженнях, тобто на визначенні дефіциту фактора, відповідального за розвиток кровоточивості.
Виділення різних форм коагулопатій має першочергове практичне значення в зв'язку з неоднаковою лікувальною тактикою у хворих з дефіцитом різних факторів згортання крові.
Лікувальна тактика обумовлюється різними властивостями вищезгаданих факторів. Гемофілія - це спадкова хвороба, яка виникає внаслідок дефіциту одного з прокоагулянтів, що приймають участь в активації згортання крові за «внутрішнім механізмом».
В залежності від дефіциту фактора виділяють: гемофілію А - дефіцит фактора VIII
(антигемофільного глобуліну А), гемофілію В - дефіцит фактора ЇХ (хвороба Крістмаса) та гемофілію С - дефіцит XI фактора (плазмового попередника тромбопластину). Найбільш частою формою є гемофілія А, на її долю приходиться 87-94% хворих від загального числа виявлених гемофілій. Гемофілія А та В спадкуються за рецесивним, пов'язаним з X-хромосомою типом, в
зв'язку з чим хворіють тільки чоловіки. Гемофілія С спадкується аутосомпо, ка неї хворіють і чоловіки, і жінки.
Клінічне окремі форми гемофілії перебігають однаково, проявляючись гематомним типом.
Крім того, характерними для гемофілії є крововиливи в суглоби- Захворювання виявляється, як правило, в дитячому віці. Захворювання на гемофілію характеризується періодами підвищеююї кровоточивості, ікі змінюються проміжками відносного клінічного благополуччя. Інтенсивність геморагій залежить від ступеня дефіциту прокоагуляпта. Основними лабораторними показниками, характерними для всіх форм гемофілій, є: подовження часу згортання крові, подовження часу рекальцифікації плазми, подовження гепаринового часу, порушення споживання протромбіну в процесі згортання крові та різке порушення генерації тромбопластину. Диференціювання різних форм гемофілії здійснюється за допомогою тесту генерації тромбопластину по Біггс- Дугласу, а також за допомогою корекційних проб на базі аутокоагуляційного тесту на 4-й хвилині інкубації
(по Баркагану). Дефект згортання при гемофілії А коректується заміною плазми хворого в наведених вище тестах депротромбінізованою плазмою здорової людини. При гемофілії В корекція наступає при заміні сироватки хворого сироваткою здорової людини. При гемофілії С наведені тести нормалізуються як додаванням депротромбілізованої плазми, так і додаванням сироватки здорової людини. У випадках, коли порушення згортання не виправляється ні плазмою, ні сироваткою, в крові можуть бути присутні імунні інгібітори VIII, IX, XI та факторів згортання крові.
Дефіцит окремих факторів згортання крові можна визначити також у процентному вмісті за допомогою відповідних методик, але для діагностичних питань цілком досить проведення вказаних тестів зі змінними пробами.
Лікування: основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофілії
є введення в організм хворого в достатній кількості недостатнього фактору згортання крові.
Гемофілія А. Антигемофільний глобулін А ( VIII фактор) є досить лабільним і швидко втрачає активність при зберіганні крові. Тому ефективним є введення лише тих препаратів крові, що містять у великій кількості VIII фактор, а при їх відсутності -переливання свіжої крові в перші години після забору або пряме переливання крові.
Найбільш часто в якості трансфузійного середовища використовують антигемофільну плазму, яка являє собою плазму, заморожену в день забору крові та висушену ліофільним методом. Крім VIII фактору, ця плазма містить в достатній кількості VII фактор, фібриноген та
інші прокоагулянти.
Гемостатична доза антигемофільної плазми при кровотечах середньої інтенсивності складає 10-15 мг/кг маси хворого на добу. При важких кровотечах, а також в післяопераційному періоді, дозу антигемофільної плазми необхідно підвищити до 25 мг/кг маси тіла хворого. Плазму вводять внутрішньовенне концентровано (1/3 розведення), струминно.
Слід пам’ятати, що VIII фактор швидко руйнується у кровоносному руслі, період його напіврозпаду складає 6-8 годин. Тому при лікуванні антигемофільною пдазмою для підтримування коагуляційного гемостазу необхідно проводити повторні трансфузії препарату через 8-12 годин.
Препаратом вибору є кріопреципітат - білковий препарат ізогеної плазми крові людини, який містить в одній дозі не менше 200 од. активності фактора VII у замороженому стані і не менше 100 од. активності УШ у ліофілізованій формі. Він містить в достатній кількості фібриноген та XIII фактор, а також деякі інші фактори. В кріопреципітаті міститься мало альбуміну, в зв'язку зчим його можна вводити в великій кількості, не остерігаючись перенавантаження кровообігу. Препарат не містить антигену гепатиту В. Кріопреципітат використовують з урахуванням сумісності за системою АВО.
Сухий кріопреципітат розчиняють у 25-50 мл дистильованої води при T=35 - 37 °С безпосередньо перед введенням, вводять струмінно.
Поряд із замісною терапією, при гемофілії використовують також гемостатичні препарати неспецифічної дії (гемофобін, лагохілус сп'яняючий, епсилонамшокапронову кислоту), які мають лише допоміжне значення. Використання ЕАКК протипоказано при ниркових кровотечах у хворих
Клінічне окремі форми гемофілії перебігають однаково, проявляючись гематомним типом.
Крім того, характерними для гемофілії є крововиливи в суглоби- Захворювання виявляється, як правило, в дитячому віці. Захворювання на гемофілію характеризується періодами підвищеююї кровоточивості, ікі змінюються проміжками відносного клінічного благополуччя. Інтенсивність геморагій залежить від ступеня дефіциту прокоагуляпта. Основними лабораторними показниками, характерними для всіх форм гемофілій, є: подовження часу згортання крові, подовження часу рекальцифікації плазми, подовження гепаринового часу, порушення споживання протромбіну в процесі згортання крові та різке порушення генерації тромбопластину. Диференціювання різних форм гемофілії здійснюється за допомогою тесту генерації тромбопластину по Біггс- Дугласу, а також за допомогою корекційних проб на базі аутокоагуляційного тесту на 4-й хвилині інкубації
(по Баркагану). Дефект згортання при гемофілії А коректується заміною плазми хворого в наведених вище тестах депротромбінізованою плазмою здорової людини. При гемофілії В корекція наступає при заміні сироватки хворого сироваткою здорової людини. При гемофілії С наведені тести нормалізуються як додаванням депротромбілізованої плазми, так і додаванням сироватки здорової людини. У випадках, коли порушення згортання не виправляється ні плазмою, ні сироваткою, в крові можуть бути присутні імунні інгібітори VIII, IX, XI та факторів згортання крові.
Дефіцит окремих факторів згортання крові можна визначити також у процентному вмісті за допомогою відповідних методик, але для діагностичних питань цілком досить проведення вказаних тестів зі змінними пробами.
Лікування: основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофілії
є введення в організм хворого в достатній кількості недостатнього фактору згортання крові.
Гемофілія А. Антигемофільний глобулін А ( VIII фактор) є досить лабільним і швидко втрачає активність при зберіганні крові. Тому ефективним є введення лише тих препаратів крові, що містять у великій кількості VIII фактор, а при їх відсутності -переливання свіжої крові в перші години після забору або пряме переливання крові.
Найбільш часто в якості трансфузійного середовища використовують антигемофільну плазму, яка являє собою плазму, заморожену в день забору крові та висушену ліофільним методом. Крім VIII фактору, ця плазма містить в достатній кількості VII фактор, фібриноген та
інші прокоагулянти.
Гемостатична доза антигемофільної плазми при кровотечах середньої інтенсивності складає 10-15 мг/кг маси хворого на добу. При важких кровотечах, а також в післяопераційному періоді, дозу антигемофільної плазми необхідно підвищити до 25 мг/кг маси тіла хворого. Плазму вводять внутрішньовенне концентровано (1/3 розведення), струминно.
Слід пам’ятати, що VIII фактор швидко руйнується у кровоносному руслі, період його напіврозпаду складає 6-8 годин. Тому при лікуванні антигемофільною пдазмою для підтримування коагуляційного гемостазу необхідно проводити повторні трансфузії препарату через 8-12 годин.
Препаратом вибору є кріопреципітат - білковий препарат ізогеної плазми крові людини, який містить в одній дозі не менше 200 од. активності фактора VII у замороженому стані і не менше 100 од. активності УШ у ліофілізованій формі. Він містить в достатній кількості фібриноген та XIII фактор, а також деякі інші фактори. В кріопреципітаті міститься мало альбуміну, в зв'язку зчим його можна вводити в великій кількості, не остерігаючись перенавантаження кровообігу. Препарат не містить антигену гепатиту В. Кріопреципітат використовують з урахуванням сумісності за системою АВО.
Сухий кріопреципітат розчиняють у 25-50 мл дистильованої води при T=35 - 37 °С безпосередньо перед введенням, вводять струмінно.
Поряд із замісною терапією, при гемофілії використовують також гемостатичні препарати неспецифічної дії (гемофобін, лагохілус сп'яняючий, епсилонамшокапронову кислоту), які мають лише допоміжне значення. Використання ЕАКК протипоказано при ниркових кровотечах у хворих
на гемофілію через можливість розвитку у них ниркової недостатності, яка виникає внаслідок тромбування сечовивідних шляхів кров'яними згустками.
Гемофілія В. Фактор Крістмаса (IX фактор) є більш стабільним і його активність не знижується на протязі перших 5-7 днів консервації крові, добре зберігається в замороженій та сухій плазмі. Тому корекційну терапію при гемофілії В можна вести концентрованою сухою плазмою, замороженою плазмою або корсервованою кров'ю. В іншому - принципи лікування гемофілії А та В цілком ідентичні.
Гемофілія С. Фактор XI зберігається в консервованій крові та плазмі на потязі перших 7 днів, він активний також у свіжозамороженій та сухій плазмі. В кровоносному руслі реципієнта XI фактор зберігається більш тривалий час. В зв'язку з чим підтримуючі трансфузії можна проводити
1 раз в 48-72 години.
Хвороба Віллебранда. Захворювання обумовлено порушенням синтезу компонента фактора
VIII-VIII («фактора Віллебранда», «антигенного компонента фактора VII»). Фактор Віллебранда успадковується по аутосомно-домінантному типу, в зв'язку з чим хворіють і чоловіки, і жінки.
Кровоточивість має мікроциркуляторно-гематомний характер. Клінічне хвороба проявляється невеликими гематомами, частими носовими кровотечами, значними та тривалими менструаціями.
Можливі значні гематоми, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія та крвовиливи в суглоби.
Особливо виражена кровоточивість при травмах та оперативному втручаннях. Діагностика хвороби Віллебранда базується на виявленні змін коагулограми, характерних для гемофілії А.
Типовим для даного захворювання є різке подовження часу кровотечі при нормальній кількості тромбоцитів та незмінній ретракції кров'яного згустка. Адгезія тромбоцитів до колагену та сполучної тканини знижена.
З гемостатичною метою використовують ті ж самі препарти крові, що і при гемофілії А.
Оскільки період напіврозпаду фактора Віллебранда дорівнює близько 19 годин, а продукція антигемофільного глобуліну А посилюється під дією фактора Віллебранда на протязі першої доби, повторні трансфузії слід проводити 1 раз в 2 дні. Добова доза антигемофільної плазми складає 15 мг/кг маси тіла, кріопреципітату - 15 од/кг /маси тіла.
Диспротромбінемія. Спадкові диспротромбінемії включають групу коагулопатій, які обумовлені дефіцитом одного з факторів протромбінового комплексу. Клінічні прояви даної патології характеризуються кровоточивістю за гематомно-мікроциркуляторним типом - поява петехій та «синців» без адекватних причин, тривалі та значні маточні, носові та ясневі кровотечі, а також кровотечі після порізів та хірургічних втручань.
Для всієї групи диспротромбоінемій характерним лабораторним проявом є подовження протромбінового часу плазми. В зв'язку з тим, що протромбіновий час плазми відображає сумарну активність всіх факторів протромбінового комплексу (факторів II, V, VII, X), дефіцит одного з них призводить до порушення вказаного показника. Диференціація різних форм диспротромбінемій проводиться методом корекції протромбінового часу плазми.
Спадкова гіпо-афібриногенемія. У хворих на гіпофібриногенемією кровоточивість спостерігається лише у випадку травми або оперативного втручання. При афібриногенемії геморагічні прояви проявляются за мікроциркуляторном типом (поява петехій, «синців», кровотечі із слизових, після порізів, крововиливи в мозок). При афібриногенемії кров повністю не згортається, навіть після додавання тромбіну. Для гіпофібриногенемії характерне різке зниження вмісту фібриногену в плазмі хворого.
З гемостатичною метою цим хворим рекомендується введення препарату фібриногену у дозі 1-4 г або препаратів, що містять фібриноген в достатній кількості (сухої або нативної плазми, консервованої крові). Фібриноген стабільний в кровоносному руслі реципієнта, період напіврозпаду його дорівноє 96 годинам, тому підтримуючу терапію слід рекомендувати 1 раз на 4-
5 днів.
Набуті диспротромбінемії. До цієї групи належать геморагічні синдроми, обумовлені набутим комплексним дефіцитом
К-вітамінозалежних прокоагулянтів-протромбіну, проконвертину, фактора Крістмаса та фактора Стюарта-Прауера. Причиною дефіциту перерахованих факторів є зниження їх синтезу в печінці внаслідок К-гіповітамінозу різного генезу
Гемофілія В. Фактор Крістмаса (IX фактор) є більш стабільним і його активність не знижується на протязі перших 5-7 днів консервації крові, добре зберігається в замороженій та сухій плазмі. Тому корекційну терапію при гемофілії В можна вести концентрованою сухою плазмою, замороженою плазмою або корсервованою кров'ю. В іншому - принципи лікування гемофілії А та В цілком ідентичні.
Гемофілія С. Фактор XI зберігається в консервованій крові та плазмі на потязі перших 7 днів, він активний також у свіжозамороженій та сухій плазмі. В кровоносному руслі реципієнта XI фактор зберігається більш тривалий час. В зв'язку з чим підтримуючі трансфузії можна проводити
1 раз в 48-72 години.
Хвороба Віллебранда. Захворювання обумовлено порушенням синтезу компонента фактора
VIII-VIII («фактора Віллебранда», «антигенного компонента фактора VII»). Фактор Віллебранда успадковується по аутосомно-домінантному типу, в зв'язку з чим хворіють і чоловіки, і жінки.
Кровоточивість має мікроциркуляторно-гематомний характер. Клінічне хвороба проявляється невеликими гематомами, частими носовими кровотечами, значними та тривалими менструаціями.
Можливі значні гематоми, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія та крвовиливи в суглоби.
Особливо виражена кровоточивість при травмах та оперативному втручаннях. Діагностика хвороби Віллебранда базується на виявленні змін коагулограми, характерних для гемофілії А.
Типовим для даного захворювання є різке подовження часу кровотечі при нормальній кількості тромбоцитів та незмінній ретракції кров'яного згустка. Адгезія тромбоцитів до колагену та сполучної тканини знижена.
З гемостатичною метою використовують ті ж самі препарти крові, що і при гемофілії А.
Оскільки період напіврозпаду фактора Віллебранда дорівнює близько 19 годин, а продукція антигемофільного глобуліну А посилюється під дією фактора Віллебранда на протязі першої доби, повторні трансфузії слід проводити 1 раз в 2 дні. Добова доза антигемофільної плазми складає 15 мг/кг маси тіла, кріопреципітату - 15 од/кг /маси тіла.
Диспротромбінемія. Спадкові диспротромбінемії включають групу коагулопатій, які обумовлені дефіцитом одного з факторів протромбінового комплексу. Клінічні прояви даної патології характеризуються кровоточивістю за гематомно-мікроциркуляторним типом - поява петехій та «синців» без адекватних причин, тривалі та значні маточні, носові та ясневі кровотечі, а також кровотечі після порізів та хірургічних втручань.
Для всієї групи диспротромбоінемій характерним лабораторним проявом є подовження протромбінового часу плазми. В зв'язку з тим, що протромбіновий час плазми відображає сумарну активність всіх факторів протромбінового комплексу (факторів II, V, VII, X), дефіцит одного з них призводить до порушення вказаного показника. Диференціація різних форм диспротромбінемій проводиться методом корекції протромбінового часу плазми.
Спадкова гіпо-афібриногенемія. У хворих на гіпофібриногенемією кровоточивість спостерігається лише у випадку травми або оперативного втручання. При афібриногенемії геморагічні прояви проявляются за мікроциркуляторном типом (поява петехій, «синців», кровотечі із слизових, після порізів, крововиливи в мозок). При афібриногенемії кров повністю не згортається, навіть після додавання тромбіну. Для гіпофібриногенемії характерне різке зниження вмісту фібриногену в плазмі хворого.
З гемостатичною метою цим хворим рекомендується введення препарату фібриногену у дозі 1-4 г або препаратів, що містять фібриноген в достатній кількості (сухої або нативної плазми, консервованої крові). Фібриноген стабільний в кровоносному руслі реципієнта, період напіврозпаду його дорівноє 96 годинам, тому підтримуючу терапію слід рекомендувати 1 раз на 4-
5 днів.
Набуті диспротромбінемії. До цієї групи належать геморагічні синдроми, обумовлені набутим комплексним дефіцитом
К-вітамінозалежних прокоагулянтів-протромбіну, проконвертину, фактора Крістмаса та фактора Стюарта-Прауера. Причиною дефіциту перерахованих факторів є зниження їх синтезу в печінці внаслідок К-гіповітамінозу різного генезу
або порушення білковоутворюючої функції печінки. Патогенез порушення синтезу вказаних прокоагулянтів при окремих захворюваннях різний, що, природньо, відображається на
інтенсивності геморагій. Так, при гіповітамінозі К порушується лише кінцева фаза утворення II,
VII, Х факторів, внаслідок чого у циркулюючій крові заявляються незавершені попередники вказаних факторів, що діють антикоагулянтно. Саме тому, кровоточивість при К-гіповітамінозі більше виражена, ніж у хворих з паренхіматозним ураженням печінки.
У встановленні причини геморагічного діатезу при даній патології велике значення має правильно зібраний анамнез, що дозволяє виявити зв'язок кровоточивості з певним захворюванням. Остаточний діагноз встановлюється на основі лабораторних досліджень.
Найбільш характерним показником є зміна протромбінового часу плазми, що характеризується додаванням плазми здорової людини.
У важких випадках патології, наприклад, при вираженому передозувані антикоагулянтів непрямої дії, плазма при визначенні протромбінового часу практично не згортається.
При значному пригніченні утворення факторів IX та Х подовжується час згортання крові, рекальцифікації плазми, гепариновий час.
Передозування антикоагулянтів непрямої дії. Як антогоністи вітаміну К, ці сполуки витісняють його з ферментних систем, необхідних для синтезу факторів протромбінового комплексу. І тим самим порушують їх утворення в печінці. Зниження згортання крові починається через 8-12 годин, а максимум дії прявляється через 24-96 годин від початку лікуваня. Після відміни препарату активність факторів протромбінового комплексу повертається до вихідного рівня через 4-14 днів.
Першим проявом передозування антикоагулянту є мікрогематурія, а її попередником може бути тупий біль в поперековій ділянці. В подальшому кровоточивість проявляється за гематомно- мікроциркуляторним типом.
Діагностика причини кровотечі проста, базується на даних анамнезу та лабораторного дослідження.
Для ліквідації незначних геморагічних проявів звичайно досить знизити дозу антикоагулянту або відмінити його. При більш вираженій кровоточивості призначають вікасол в дозі 4-6 мл 1% розчину в/в або в/м. Оскільки згортання крові після парентерального введення вікасолу підвищується лише через 3-9 годин, в ургентних випадках (великі кровотечі, що загрожують життю хворого, крововиливи в життєво важливі органи) необхідно вводити готові прокоагулянти, що викликають термінову корекцію згортання крові.
Кровотечі, обумовлені передозуванням антикоагулянтів прямої дії. Гепарин -антикоагулянт швидкої дії, який напряму блокує ряд активованих факторів згортання крові. При внутрішньовенному введенні препарату ефект наступає через 3-5 хвилин, при підшкірному - через
40-50 хвилин. В залежності від дози його дія припиняється в середньому через 4-6 годин.
При передозуванні гепарину кров втрачає здатність до згортання, що клінічно проявляється підвищеною кровоточивістю та утворенням значних гематом. Досить характерно утворення гематом на місці ін'єкції та кровоточивість з кожного проколу, в післяопераційний період - кровотеча з ран. Спостерігаються також кровотечі із слизових оболонок (маточні кровотечі).
Шлунково-кишкові кровотечі звичайно спостерігаються при наявності локальної причини
(виразка травного каналу).
Швидко виявити причину кровоточивості допомагає анамнез. Діагноз підтверджується даними лабораторного обстеження: уповільнюється час згортання крові, подовжується час рекальцифікації плазми, гепариновий та тромбіновий час. Протромбіновий час плазми суттєво не змінюється, однак при вираженій гепаринемії він подовжується. Вміст фібриногену знаходиться в межах норми. Незначні прояви кровоточивості в період гепаринотерапії не потребують лікування та проходять через кілька годин після останньої ін'єкції гепарину. При вираженій кровотечі, особливо в післяопераційний період, вводять антагоністи гепарину - протамін-сульфат, дія якого проявляється моментально. Протаміна сульфат вводять в/в, повільно, дрібними дозами. Для нейтралізації 10 000 ОД гепарину треба 4-5 мл 1% розчину протаміна сульфату. Спочатку вводять
2-3 мл 1% розчину протаміна сульфату (20-30 мг), при відсутності ефжту - половину дози
інтенсивності геморагій. Так, при гіповітамінозі К порушується лише кінцева фаза утворення II,
VII, Х факторів, внаслідок чого у циркулюючій крові заявляються незавершені попередники вказаних факторів, що діють антикоагулянтно. Саме тому, кровоточивість при К-гіповітамінозі більше виражена, ніж у хворих з паренхіматозним ураженням печінки.
У встановленні причини геморагічного діатезу при даній патології велике значення має правильно зібраний анамнез, що дозволяє виявити зв'язок кровоточивості з певним захворюванням. Остаточний діагноз встановлюється на основі лабораторних досліджень.
Найбільш характерним показником є зміна протромбінового часу плазми, що характеризується додаванням плазми здорової людини.
У важких випадках патології, наприклад, при вираженому передозувані антикоагулянтів непрямої дії, плазма при визначенні протромбінового часу практично не згортається.
При значному пригніченні утворення факторів IX та Х подовжується час згортання крові, рекальцифікації плазми, гепариновий час.
Передозування антикоагулянтів непрямої дії. Як антогоністи вітаміну К, ці сполуки витісняють його з ферментних систем, необхідних для синтезу факторів протромбінового комплексу. І тим самим порушують їх утворення в печінці. Зниження згортання крові починається через 8-12 годин, а максимум дії прявляється через 24-96 годин від початку лікуваня. Після відміни препарату активність факторів протромбінового комплексу повертається до вихідного рівня через 4-14 днів.
Першим проявом передозування антикоагулянту є мікрогематурія, а її попередником може бути тупий біль в поперековій ділянці. В подальшому кровоточивість проявляється за гематомно- мікроциркуляторним типом.
Діагностика причини кровотечі проста, базується на даних анамнезу та лабораторного дослідження.
Для ліквідації незначних геморагічних проявів звичайно досить знизити дозу антикоагулянту або відмінити його. При більш вираженій кровоточивості призначають вікасол в дозі 4-6 мл 1% розчину в/в або в/м. Оскільки згортання крові після парентерального введення вікасолу підвищується лише через 3-9 годин, в ургентних випадках (великі кровотечі, що загрожують життю хворого, крововиливи в життєво важливі органи) необхідно вводити готові прокоагулянти, що викликають термінову корекцію згортання крові.
Кровотечі, обумовлені передозуванням антикоагулянтів прямої дії. Гепарин -антикоагулянт швидкої дії, який напряму блокує ряд активованих факторів згортання крові. При внутрішньовенному введенні препарату ефект наступає через 3-5 хвилин, при підшкірному - через
40-50 хвилин. В залежності від дози його дія припиняється в середньому через 4-6 годин.
При передозуванні гепарину кров втрачає здатність до згортання, що клінічно проявляється підвищеною кровоточивістю та утворенням значних гематом. Досить характерно утворення гематом на місці ін'єкції та кровоточивість з кожного проколу, в післяопераційний період - кровотеча з ран. Спостерігаються також кровотечі із слизових оболонок (маточні кровотечі).
Шлунково-кишкові кровотечі звичайно спостерігаються при наявності локальної причини
(виразка травного каналу).
Швидко виявити причину кровоточивості допомагає анамнез. Діагноз підтверджується даними лабораторного обстеження: уповільнюється час згортання крові, подовжується час рекальцифікації плазми, гепариновий та тромбіновий час. Протромбіновий час плазми суттєво не змінюється, однак при вираженій гепаринемії він подовжується. Вміст фібриногену знаходиться в межах норми. Незначні прояви кровоточивості в період гепаринотерапії не потребують лікування та проходять через кілька годин після останньої ін'єкції гепарину. При вираженій кровотечі, особливо в післяопераційний період, вводять антагоністи гепарину - протамін-сульфат, дія якого проявляється моментально. Протаміна сульфат вводять в/в, повільно, дрібними дозами. Для нейтралізації 10 000 ОД гепарину треба 4-5 мл 1% розчину протаміна сульфату. Спочатку вводять
2-3 мл 1% розчину протаміна сульфату (20-30 мг), при відсутності ефжту - половину дози