Паспортні дані:
П.І.П. Сидорчук Юрій Вікторович
Вік:45 років. (15 грудня 1975 року)
Адреса:м.Київ, вул.Алматинська,57
Професія:Адвокат
Дата надходження:3 березня 2020р.
Дата курації:6 березня 2020р..
Ріст:170см
Вага:62кг
Скарги при надходженні:
Скарги на ядушливий приступоподібний гавкаючий кашель переважно у вечірній і нічний час доби.
Висновок: на підставі скарг хворого можна зробити припущення про хронічний обструктивним бронхіт в стадії загострення.
Історія дійсного захворювання. (Anamnesis morbi.)
Зі слів пацієнта, вважає себе хворим із вечора 13 листопада 2019, коли з'явилася ядуха і приступоподібний, що гавкає кашель без відокремлюваної мокроти з утрудненим подихом на видиху. Так само хворий відзначає підвищення температури тіла до 37,4 градусів по Цельсію, що трималося біля трьох днів, із коливаннями +/- 0,4 градуси. Поява кашлю й підйом температури тіла хворий зв'язує з переохолодженням після важкого фізичного навантаження. По даному захворюванню, раніше, до лікаря не звертався. Лікувався самостійно, використовував методи народної медицини (мед, гаряче питво, молоко із содою, інгаляції пором над гарячою картоплею, полоскання відваром листів евкаліпта). Хворий відзначав поліпшення після проведених процедур, але повного видужання не наставало. З появою приступів кашлю хворий відзначав поліпшення після того, як виходив на вулицю і знаходився на свіжому повітрі не менш 15-20 хвилин. Хворий відзначає, що кашель з'являвся найчастіше у вечірній і нічний час доби. Останній приступ був у ніч з 3 на 4 березня, коли хворий уже знаходився в клініці, приступ був купейний 2,4% розчином еуфіліну в/в на фізіологічному розчині. Усього за всю історію даного захворювання хворий відзначав 3 загострення. Так само хворий відзначав, що раніше (приблизно за рік до початку захворювання) у нього відзначався кашель по ранках, що він охарактеризував, як кашель від паління.
Висновок: з історії дійсного захворювання (приступоподібний гавкаючий кашель з ядухою начинающийся у вечірній і нічний час доби, тривале продовження даного захворювання (близько 5 місяців)), а так само на підставі скарг можна зробити висновок, що мова йде про ХОЗЛ, бронхіальній астмі, приблизно інфекційн- алергічного характеру.
Історія життя. (Anamnesis vitae).
Народився 1975 року 15 грудня в Анголі, у добре забезпеченій родині. В даний час батьки живі (мати 62 року, батько 65 років). Пологи проходили нормально, без патології. Хворий є третьою дитиною в родині, його старші брати живі і здорові, хронічних і генетичних захворювань не мають. Сам хворий ріс і розвивався нормально, в Анголі закінчив школу (10 класів), після чого продовжив навчання у Вузе в Німеччині на юридичному факультеті. По закінченню університету працював два роки в Анголі за фахом у Міністерстві Юстиції. Далі приїхав у Київ для продовження навчання і написання дисертації. Протягом усього навчання хворий оцінює житлові умови гарними, харчування повноцінне. В даний час проживає в дружини разом з дитиною і тещею в трьох кімнатній квартирі, іноді, по навчальній необхідності залишається ночувати в себе в гуртожитку, де також, умови життя гарні і харчування повноцінне.
Сімейний анамнез:
Мати і батько не страждають хронічними і спадкоємними захворюваннями. Серед родичів, як близьких, так і далеких, хворий не відзначає хронічних захворювань.
Шкідливі звички:
Палив. Стаж близько 6 років, у даний час не палить, кинув. Вживання алкоголю: невеликі дози, біля трьох разів у рік. Уживання наркотичних речовин і транквілізаторів заперечує.
Дійсний стан хворого. (Status praesents).
При загальному огляді хворого стан задовільний, температура тіла 36,6 градусів по Цельсию, свідомість ясна, положення активне, вираження обличчя спокійне. Статура правильна, конституційний тип нормостенічний.
Шкірні покриви темно смуглявого кольору, сухі, без пігментних плям, тургор у межах норми, набряків по тілу, на нижніх і верхніх кінцівках не виявлено. Підшкірножирова клітковина розвита слабко. Видимі слизуваті оболонки блідо рожевого кольору, без яких або пігментних плям. М'язова система розвита помірковано, тонус нормальний, хворобливості при русі немає. Тремор, паралічі і парези відсутні. Суглоби не деформовані, безболісні при активному і пасивному стані. При пальпації кісткової системи хворобливості ні, деформації не відзначається. Лімфатичні вузли: пахові, пахвові, шийні не збільшені і безболісні.
Система органів подиху.
На момент курації скарг немає. При огляді органів дихання, у даний час, кашлю і ядухи не спостерігається. Задишка при активному і пасивному положенні не відзначається. Болі в грудній клітці відсутні. Носове дихання вільне. Болі в горлі при ковтанні відсутні, голос не змінений. Грудна клітка емфізематозної форми, симетрична, не деформована. Западіння і вибухання ребер не спостерігається, над- і підключичні ямки помірковано згладжені. Подих вільний, частота подиху 19 рухів у хвилину. При пальпації грудна клітка еластична, голосове тремтіння визначається по обидва боки, рівномірно, хворобливості немає. При порівняльній перкусії характер перкуторних звуків на симетричних ділянках однакові з коробковим відтінком. При топографічній перкусії легень- висота стояння верхівок попереду на 2 див вище ключиці, позаду відповідає рівню 7 шийного хребця. Нижня границя легень попереду по парастернальной лінії відповідає верхньому краю 6 ребра, по среднеключичной лінії праворуч і ліворуч відповідає рівню 7 ребра, по середній пахвовій лінії праворуч і ліворуч 7 ребро. По задній пахвовій лінії праворуч і ліворуч 9 ребро, по лопатковій лінії праворуч і ліворуч 10 ребро, по околопозвоночной лінії праворуч і ліворуч відповідає рівню остистих відростків 11 грудного хребця. Екскурсія нижнього краю легень по задній і середній пахвовій лінії складає 4 див. При аускультації подиху на симетричних ділянках обох легень тверде, выслушиваеться разноколиберные хрипи, крепітація і шум тертя плеври не вислухуються. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки не посилена і не ослаблена. ЧДД=20 у хвилину.
Серцево-судинна система.
На момент курації скарг немає. При огляді шиї збільшення щитовидної залози не відзначається. Артерії і вени шиї не збільшені, видимої пульсації немає (позитивний венозний пульс відсутній). Область серця без видимих змін. Верхівковий поштовх визначається в п'ятому межребер’ї ліворуч на один сантиметр внутрішньо від середньоключичної лінії. Симптом "котячого муркотіння" відсутній. При перкусії відносної тупості серця права границя серця визначається на відстані 2см зовнішньо від правого краю грудини, ліва в 5-м межребер‘ї по передній пахвовій лінії, верхня в 3-м межребер‘ї ліворуч по парастернальній лінії. При аускультації серця тони ясні, ритмічні, перший тон небагато голосніше другого на верхівці. Другий тон голосніше над аортою і легеневим стовбуром, додаткових тонів немає. Ритм правильний. ЧСС=80 ударів у хвилину. Артеріальний тиск 130\90 мм рт ст.
Система органів травлення.
На момент курації скарг немає. При огляді системи органів травлення запаху у хворій порожнині рота немає, ковтання не утруднене. Блювота, диспептичні явища, метеоризм відсутні. При огляді порожнини рота язик вологий, рожевий, без нальоту. Тверде і м'яке піднебіння рожевого кольору, без видимих ушкоджень. Апетит гарний. При огляді живота-асиметрії, вибухання і западіння черевної стінки немає, видима перестальтика відсутня. Симптом Менделя негативний. При поверхневій пальпації болючість і напруженість черевних м'язів відсутня. Розбіжність м'язів живота і гриж не визначається. Симптоми Щеткіна-Блюмберга, Краснобаєва негативні. При глибокій пальпації сигмовидная кишка гладка, щільна, безболісна. При глибокій пальпації сліпа кишка безболісна і малорухома, апендикс не пальпується. При пальпації шлунка велика кривизна визначається праворуч і ліворуч від середньої лінії живота на 3см вище пупки, пілорус і мала кривизна не пальпується.
Сечостатева система.
На момент курації скарг немає. При огляді сечостатевої системи болі в поперековій області відсутні. В області сечового міхура болі відсутні, сечовиділення не порушене і безболісне. На підставі аналізу сечі- колір сечі солом'яно-жовтий, прозора, бактерії і слиз відсутні. Еритроцити, лейкоцити і білок відсутні. Симптом Пастернацкого негативний.
Нервова система.
На момент курації скарг немає. Хворий контактний, привітний, інтелект збережений, пам'ять не порушена. Головні болі і запаморочення не виникають. Мова не поплутана. Хода рівна. Судорги і паралічі відсутні. Слух не знижений, нюх не порушений. Зниження зору хворий заперечує. Реакція на огляд адекватна.
Висновок: На підставі даних огляду ми можемо зробити висновок про патологічний процес з боку дихальної системи. Інші системи й органи в бокових вівтарях норми.
Попередній діагноз: ХОЗЛ, бронхіальна астма, емфізема.
План обстеження хворого:
1) Аналіз крові на СНІД, RW.
2) Загальний аналіз крові.
3) Загальний аналіз сечі.
4) Біохімічний аналіз крові.
5) ЕКГ.
Результати інструментального методу і лабораторних досліджень.
Загальний аналіз крові:
Гемоглобін 165
Лейкоцити 6,5
Палочкоядерні 2
Сегментоядерні 6
Еозинофіли 6
Базофили 0
Лімфоцити 20
Моноцити 5
ШОЕ 8
Біохімічний аналіз крові:
Амілаза сироватки 2,0 МЕ/л
Аминотрансферази сир.28 МЕ/л
Аміак крові 38 мкмоль/л
Загальний білок 70 г/л
БЛРБ загальний 15 мкмоль/л
Глюкоза 2,8 ммоль nota bene !
Залізо сироватки 18,5 мкмоль/л
Калій 4,2 мкмоль/л
Кальцій 2,4 ммоль/л
Креатинін 100 мкмоль/л
Сечова кислота 0,41 ммоль/л
Сечовина 7,4 ммоль/л
Азот сечовини 5,2 ммоль/л
Натрій 142 ммоль/л
Холeстерол 4,8 ммоль/л
Загальний аналіз сечі:
Колір солом'яно-жовтий
Прозорість повна
Щільність 1018
Реакція кисла
Глюкоза відсутня
Лейкоцити відсутні
Білок відсутній
Дані ЕКГ: Помірне навантаження на праве передсердя. ЧСС=72 ударів у хвилину. Вісь серця вертикальна. Інших змін немає.
Клінічний діагноз:
Х.О.З.Л. Бронхіальна астма, емфізема, форма середнього ступеня ваги в стадії загострення. Емфізема легень.
Обґрунтування клінічного діагнозу:
На підставі скарг хворого: ядуха, приступ кашлю переважно у вечірній і нічний час доби, на підставі історії дійсного захворювання: див вище, на підставі перкусії й аускультації: коробковий звук, на підставі загального огляду: емфізематозна грудна клітка, на підставі біохімічного аналізу крові (перевищення норми еозинофілів, що свідчить про наявність алергійної реакції в організмі хворого був поставлений дійсний діагноз.
Щоденник курації
6 березня 2020р. п'ятниця.
Стан задовільний. Скарг немає. Свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 36,8 градусів по Цельсію. Артеріальний тиск 135/90 мм рт. ст., частота серцевих скорочень=84 у хвилину. Шкірні покриви без видимих змін. Дихання вільне, частота дихальних рухів 23 у хвилину. Аускультативно вислухується твердий подих.
10 березня 2020 р. вівторок.
Стан задовільний. Скарг немає. Свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 36,6 градусів по Цельсію. Артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст., частота серцевих скорочень=72 у хвилину. Шкірні покриви без видимих змін. Подих вільне частота дихальних рухів 20 у хвилину. Аускультативно вислухується твердий подих.
13 березня 2020р. п'ятниця.
Стан задовільнийСкарг немає. Свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 36,6 градусів по Цельсію. Артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст., частота серцевих скорочень=70 у хвилину. Шкірні покриви без видимих змін. Подих вільне частота дихальних рухів 19 у хвилину. Аускультативно вислухується твердий подих
Епікриз
На підставі спостережень, а також лабораторних методів дослідження,по анамнезі захворювання, по аналізах проведеним у клініці: був поставлений клінічний діагноз: Х.О.З.Л. Бронхіальна астма, емфізема, форма середнього ступеня ваги в стадії загострення. Емфізема легень. По даному захворюванню було проведене лікування: внутрішньовенно крапельно ізотонічний розчин 500 ml з еуфіліном 2,4% 10 ml, Ампіцилін по 1 м 4 рази в добу, преднізолон 60 mg у добу з у плині 10 днів з наступним зниженням терапії глюкокортикойдів до повного скасування. Виписаний у зв'язку з поліпшенням стану. Рекомендоване: санаторно- курортне лікування, консультація з алергологом для виявлення можливих алергенів.
Етіологія. Етіологія бронхіальної астми остаточно не з’ясована. До факторів, що сприяють появі бронхіальної астми, відносяться різноманітні алергени, деякі лікарські засоби, інфекції, професійні фактори, фізичні зусилля, метеорологічні, ендокринні і психогенні. Виділяють різні клініко-патологічні форми бронхіальної астми:
атопічна (алергічна)
інфекційно-алергічна
3) аспірінова (астматична тріада)
4) астма фізичного зусилля
5) холінергічний варіант
6) дизгормональний варіант
7) психогенний варіант
Лікування.
Загальне:
Терапія бронхіальної астми повинна бути спрямована з однієї сторони на купірування приступу ядухи, а з іншої сторони на основні патогенетичних механізмів захворювання в кожному конкретному випадку.
Для купірування приступу ядухи використовують симпатоміметики, ксантинові похідні
1) стимуляторів а- і в-рецепторів (адреналін, ефедрин)
2) стимулятори а-адренергічних рецепторів (норадреналін, мезатон, симпатол)
3) неселективні в-стимулятори (новодрин, астмопент, алупент) (інгалятори)
4) селективні в2-стимулятори (беротек, сальбутамол (дозований інголятор), тербуталин, фенотерол, формотерол).
Лікування в даного хворого:
Стіл - 15.
NaCl - 0,9% - 500,0 ml + Еуфіліну гідрохлорид - 2,4% - 10,0 ml Внутрішньовенно-крапельно 12-16 крапля в хвилину. З 3/3/2020по 6/3/2020
Ампіцилін по 1 р. 4 рази в день. (6-12-18-00). C 3/3/98 по 12/3/2020
Преднізалон 60 mg у добу, по 4 таблетки 3 рази в день. C 3/3/98 по 12/3/98 з наступним продовженням вживання преднізолону кожні 2 дні зменшуючи дозу на 2,5 mg (0,5 таблетки). Повне скасування препарату 5/4/2020.
Прогноз.
Для даного захворювання прогноз несприятливий, тому що часте захворювання приводить до інвалідності хворого, однак при правильно проведеному комплексному лікуванні, адекватно підтримуючої терапії нерідко спостерігається відносно сприятливий плин, хворі довгостроково зберігають працездатність. Прогноз життя в даного хворого можна назвати сприятливим , ґрунтуючись на вік пацієнта і відсутність патології з боку інших органів і систем. При проведенні відповідного амбулаторного спостереження, адекватних занять фізичною культурою, проведення відпочинку в санаторно-курортно-профілактичних заснуваннях можуть знизити кількість приступів до мінімуму.
Список використаної літератури:
Пропедевтика внутрішніх хвороб, В.Ф.Москаленко,І.І.Сахарчук
Пропедевтика внутрішньої медицини за редакцією професора О.Г.Яворського
Основи функціональної діагностики внутрішніх хвороб за редакцією І.І.Сахарчука
Мережа «Інтернет»