Іжевська державна медична академія Кафедра хірургічних хвороб дитячого віку Історія хвороби ***** *****( 8 років) Клінічний діагноз Основний: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки Супутній: Гастродуоденіт Ускладнення: Шлунково-кишкова кровотеча. Постгемморагіческая анемія III Зав. кафедрою:
д.м.н., професор Н.С. Стрєлков
Викладач:
к.м.н., асистент *****
Куратор:
студент *****
Іжевськ, 2007р.
Загальні відомості 1. ***** *****
2. Д. народження: 12.09.2000
3. Вік: 8 років
4. Стать: жіноча
5. Вступив: 15.12.07
6. Діагноз при поступленні:
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею.
7. Клінічний діагноз.
Основний: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
Супутній: Гастродуоденіт
Ускладнення: Шлунково-кишкова кровотеча. Постгемморагіческая
анемія III
Анамнез При надходженні скарги на 2-х кратну блювоту з домішками крові, ниючі болі в епігастральній ділянці, виражену загальну слабкість, запаморочення
Розвиток захворювання: 15.12.2007 року о 13:20 надійшла в Шарканскую ЦРЛ з діагнозом: харчова токсикоінфекція. О 19:00 після двократної блювоти з кров'ю переведена в палату інтенсивної терапії при хірургічному відділенні з підозрою на виразкову хворобу. Оглянута хірургом: пальцеве дослідження - кал баріться. ФГС - Гострий гастродуоденіт.
Виразка цибулини дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею. Ерозії кардіального відділу. Недостатність кардії. Отримувала лікування: CaCl - 200,0; амінокапронова кислота, контрикал. За санавіації переведена у відділення реанімації та інтенсивної терапії дитячого хірургічного відділення РДКБ.
Біологічний анамнез Дитина від першої вагітності.
Пологи строкові 40-41 тиждень, неускладнені.
До грудей прикладена на першу добу. Лактація нормальна.
Час відпадання пуповини:
четверту добу.
Стан дитини і матері при виписці задовільний.
Розвиток на першому році
життя за віком. У 1 рік молочні
зуби 4 / 4
Вигодовування
природне від народження до 1 року.
Перенесені захворювання:
Дитячі
інфекції, ГРВІ 2-3 рази на рік.
Алергологічний
анамнез без особливостей.
Щеплення за віком.
Спадковість не обтяжена.
Мати - ***** Різноробочий.
Батько - ***** Безробітний.
Житлові умови,
матеріальна забезпеченість сім'ї задовільна.
Епідеміологічний анамнез без особливостей, контакт з інфекційними хворими заперечує.
Об'єктивне обстеження: Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви бліді, сухі.
Шкіра еластична, дермографізм білий, зникає через кілька секунд.
Лімфовузли не збільшені.
Розвиток м'язової системи середній, симетричне.
Рухи в повному обсязі. При пальпації болючості у м'язах немає.
Дихальна система Дихання через ніс вільне.
Дихання змішаного типу, ритмічне, ЧДД - 22 руху в хвилину. Об'єктивних ознак задишки немає.
Слизова оболонка зіву, задньої стінки глотки безособенностей. Мигдалики не змінені.
Пальпація:
Грудна
клітка резистентна, при пальпації безболісна.
Порівняльна перкусія:
Перкуторний
звук з ясний легеневої над всією поверхнею.
Межі легень:
Розпізнавальний лінія
| Праворуч
| Зліва
|
Серединно-ключично
| VI ребро
| -
|
Среднеподмишечной
| VIII ребро
| VIII ребро
|
МПРБФПЮОБС
| X ребро
| X ребро
|
Паравертебрально
| IX грудної хребець
|
Активна рухливість нижніх меж легень:
Розпізнавальний лінія
| Праворуч
| Зліва
|
Серединно-ключично
| 1,5
| -
|
Среднеподмишечной
| 2
| 2
|
МПРБФПЮОБС
| 1,5
| 2
|
Аускультація:
Дихання везикулярне, хрипів немає. Бронхофонія проводиться у вигляді неясного бурмотання.
Серцево-судинна система: Грудна клітка звичайної форми, деформації, втягнення міжреберних проміжків немає. Пульсації великих судин, набухлость вен немає.
Пальпація:
Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї, на 1 см назовні від серединно-ключичній лінії, ритмічний, середньої сили і висоти.
Пульс синхронний, ритмічний, нормального наповнення і напруження, середньої сили та величини. ЧСС 100 ударів на хвилину.
Перкусія:
Межі відносної й абсолютної тупості серця:
Кордон
| Відносна тупість
| Абсолютна тупість
|
Ліва
| За средіноключічной лінії
| За парастернальних лінії.
|
Права
| 0,5 см назовні від серединно-ключично лінії
| По лівому краю грудини
|
Верхня
| III ребро по парастернальних лінії
| IV ребро
|
Поперечник
| 9,5 см
| 5 см
|
Аускультація:
Серцеві тони ясні ритмічні. АД: 100/65
Система травлення Живіт плоский, симетричний. Черевна стінка бере участь в диханні, видимої перистальтики немає.
Поверхнева пальпація:
Живіт м'який, слабоболезненний в епігастральній ділянці.
Глибока пальпація:
Сигмовидна кишка пальпується у вигляді щільного тяжа діаметром 1,5-2 см, не бурчить, смещаемость 1-1,5 см. Сліпа кишка м'яка, еластична, безболісна, діаметр 3-3,5 см. Термінальний відділ клубової кишки безболісний, не зміщується , діаметр 1 см. Висхідна ободова кишка діаметром 1,5 см, еластична, безболісна, смещаемость 1-2 см. Низхідна ободова діаметром 2 см, безболісна, м'яка, бурчить.
Велика кривизна шлунку пальпується на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді помірно щільного циліндра, діаметром 1,5-2 см. безболісна, не бурчить, смещаемость 1,5 см.
Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см. Нижній край безболісний, гострий, гладкий, еластичний.
Зона Шофара, точки проекції підшлункової залози безболісні. Міхурово симптоми негативно. Селезінка не пальпується.
Перкусія:
Вільної рідини в животі немає. При аускультації перистальтика відсутня.
Сечовидільна система: Шкірні покриви
фізіологічної забарвлення, одутлості, набряків немає. В області попереку без особливостей.
Нирки по Боткіну і Образцову не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Дизурических розладів немає.
Попередній діагноз: На підставі зібраних даних у хворої виявлено наступні синдроми:
1
Астеновегетативний синдром (скарги на, млявість, неспокій, загальну слабкість)
2
Диспептичний синдром (багатократна блювота, затримка стільця, болючість а епігастральній ділянці)
3
Геммогагіческій синдром (домішка крові в блювотних масах, баріться кал, блідість шкірних покривів)
Ці синдроми можуть вказувати на різні захворювання, такі як:
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки,
гострий панкреатит,
гострий холецистит. Для встановлення точного діагнозу необхідно провести додаткові методи дослідження.
Дані лабораторних методів дослідження: Загальний аналіз крові: 15.12.07
Еритроцити: 2,09 х10
12 / л
Лейкоцити: 11х10
9 / л
Тромбоцити 265х10
9 / л
Гемоглобін: 62 г / л
Загальний аналіз сечі: 15.12.07
Світло-жовта
Щільність 1012 г / л
pH нейтральна
білок: 0,08
епітелій плоский: 1-2 в п / з
еритроцити: 0-1 в п / з
лейкоцити: 1-2 в п / з
Біохімія від 15-12.07
СРБ - 0
Сечовина - 7,5
Креатинін - 0,049
ПТІ -
100% Фібр-ген - 2,4
АЛТ - 13,4
АСТ - 27,6
Амілаза - 0,99
До - 136,2
Na - 4,1
Цукор - 5,4
УЗД органів черевної порожнини без особливостей. За маткою
сліди вільної рідини.
Диференціальний діагноз: ознака
| хвора
| холецистит
| панкреатит
| ВХ ДПК
| ЯБЖ
|
Стсояніе
| Стстояніе середнього ступеня тяжкості
| Залежно від віку і вираженості процесу
|
Біль
| Неінтенсивним, в епігастральній облсті
| Різної інтенсивності, локалізована у точках проекції жовчного міхура.
| Гостра розлита, рідше в епігатсральной області
| Різної інтенсивності, в епігастральой області
|
Блювота
| Багаторазова, з домішкою крові.
| Одно-дворазова
| Не характерна
| Багаторазова, у разі перфорації або ерозії посудини з домішкою крові.
| Багаторазова, у разі перфорації або ерозії посудини з домішкою крові.
|
температура
| немає
| Субфебрилітет
| Частіше на субфебрильних цифрах
| Нехарактерна
| Нехарактерна
|
Розлади стільця
| Затримка
| Можливі запрои і діарея.
|
Лабораторні аналізи
| Анемія III ступеня
| Підвищення холестерину, АЛТ, АСТ, лужної фосфатази
| Підвищення амілази в сечі
| У разі кровотечі - анемія
|
ФГС
| Виразка цибулини ДПК. Ерозії кардіального відділу.
| Без особливостей
| Без особливостей
| Виразкові дефекти цибулини і самої ДПК
| Виразкові дефекти шлунка
|
На підставі даних
анамнезу, физикальной та інструментальної діагностики (біль у епігатральной області,
кров у калі і блювотний масах, анемія III, дані ФГС: виразка цибулини ДПК. Ерозія кардіального відділу), а також проведеної Дифдіагностика ставлю остаточний діагноз:
Основний: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
Супутній: Гастродуоденіт
Ускладнення: Шлунково-кишкова кровотеча. Постгемморагіческая анемія III
Лікування: Лікування:
Режим: напівпостільний.
Медикаментозне лікування:
Вікасол 1,0 внутрівенно1 раз на день
Діазолін 1,0 внутрішньовенно 1 раз на день
Де-Нол по 1 таблетці 1 раз на день
Метранідозол 0,025 по 1 таблетці 3 рази на день
Глюкоза 10% 250,0 внутрішньовенно крапельно одноразово
Дисоль 250,0 внутрішньовенно крапельно одноразово.
Переказний епікриз.
Хвора Маркова перебувала на лікуванні у ВРІТ з 15.12.07 по 17.12.07 з діагнозом: виразка ДПК. Шлунково-кишкова кровотеча. Постгемморагіческая анемія III ступеня. Проведена гемостатична та противиразкову терапія. При
перекладі ознак шлунково-кишкової кровотечі немає. Hb - 93, Ht - 25.5
Щоденник курації
Дата
| Стан хворого
| Призначення
|
18.12 ЧСС-98
| Стан задовільний. Скарг немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, слабоболезненний в області епігаст. Стілець і діурез в нормі
| Вікасол 1,0 х1 раз Діазолін 1,0 х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранідозол 0,025 х3
|
19.12 ЧСС-99
| Стан задовільний. Скарг немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, слабоболезненний в області епігаст. Стілець і діурез в нормі
| Вікасол 1,0 х1 раз Діазолін 1,0 х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранідозол 0,025 х3
|
20.12 ЧСС-99
| Стан задовільний. Скарг немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі
| Те ж
|
21.12 ЧСС-100
| Стан задовільний. Скарг немає. соматично компенсована. Стілець і діурез в нормі
| Те ж
|
22-23 вихідні дні. Стан задовільний. Лікування отримує.
|
24.12 ЧСС-96
| Стан задовільний. Скарг немає. соматично компенсована. Стілець і діурез в нормі
| Те ж
|
25.12 ЧСС-98
| Стан задовільний. Скарг немає. соматично компенсована. Стілець і діурез у нормі
| Те ж
|
Епікриз. Маркова Олена Володимирівна, 8 років, знаходиться на лікуванні в дитячій хірургії РДКБ з діагнозом: виразка ДПК. Шлунково-кишкова кровотеча. Постгемморагіческая анемія III ступеня
Отримує лікування:
Вікасол 1,0 х1 раз
Діазолін 1,0 х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранідозол 0,025 х3 рази
За час перебування в стаціонарі стан дитини з позитивною динамікою.
Загальний аналіз крові:
Еритроцити: 2,73 х10
12 / л
Лейкоцити: 8,3 х10
9 / л
Тромбоцити 261х10
9 / л
Гемоглобін: 80 г / л
Гематокрит 23
Рекомендовано: продовжити лікування.