додати матеріал


приховати рекламу

Гастроентерит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Доповідь
на тему:
«Гастроентерит»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008

План
Введення
1. Етіологія
2. Патофізіологія
3. Діагностика
4. Лікування
Висновок
Література

ВСТУП
Найбільш вираженим симптомом гастроентериту у немовлят і маленьких дітей є гостра діарея. Більшість кишкових інфекцій відноситься до самолімітірующімся, проте виникає при цьому надмірна втрата води та електролітів часто призводить до важких захворювань у дітей. Діарея викликається безліччю різних мікроорганізмів. Майже у 50% дітей з діареєю можуть бути виділені патогенні віруси, бактерії або паразити. Причинним фактором у переважній більшості випадків виявляється вірусна інфекція. Бактеріальні патогени можуть бути виділені лише в 1-4% випадків. Ще рідше зустрічається паразитарна інфекція.

1. ЕТІОЛОГІЯ
Розпізнаваними вірусними патогенами при діареї у дітей є ротавіруси, кишкові аденовіруси й агенти, подібні Norwalk. Найбільш частим етіологічним агентом є ротавірусу, особливо у дітей у віці до 5 років. У дітей старшого віку є антитіла до ротавирусам (придбаний імунітет), тому ймовірність симптоматичної інфекції у них нижча. Причиною епідемічного гастроентериту у дітей та дорослих нерідко служать агенти, подібні Norwalk. Симптоматичний ентерит, викликаний аденовирусом, супроводжується конкурентної респіраторної симптоматикою.
Основними бактеріальними ентеропатогенними в США є Campylobacter jejuni, різновиди шигели, сальмонели, що Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile і Aeromonas. У дітей усього світу діарея найчастіше викликається E.coli, але в США цей бактеріальний мікроорганізм зустрічається відносно рідко. E.coli інвазірует кишкову стінку, викликаючи діарею, що нагадує дизентерію; вона може міцно закріпитися на слизовій оболонці кишки або може продукувати токсини, що викликають водянистий пронос. Ентеротоксигенних E.coli часто служить причиною діареї мандрівників.
У немовлят і дітей ясельного віку діарея часто викликається Gardia lamblia. Асимптоматичне інфікування може спостерігатися майже у 50% таких дітей. Аналогічне епідеміологічне поширення відзначається при зараженні криптоспоридий. І хоча криптоспоридий спочатку вважалася опортуністичних патогеном у дітей з імунодефіцитом, в даний час вона визнається як причинного фактора вираженої водянистої діареї у практично здорових дітей. Entamoeba histolytica є досить рідкісним патогеном, але вона може викликати діарею або проктит у сексуально активних підлітків.
У немовлят і дітей, які відвідують ясла, ризик зараження найрізноманітнішої кишковою інфекцією досить великий. У деяких районах найчастішою причиною діареї є G.lamblia, однак нерідко повідомляється і про спалахи інфекції, викликаної шигел, Campylobacter, сальмонелою, клостридій, С.difficile і криптоспоридий. Частота інфікування при цих спалахах коливається від 30 до 100%.
2. Патофізіологія
Кишкові патогени викликають діарею трьома різними шляхами. Найбільш частим механізмом інфікування є порушення абсорбційної спроможності слизової оболонки кишечника внаслідок впливу ентеротоксину або в результаті структурного пошкодження абсорбуючій поверхні слизової оболонки, що призводить до водянистої діареї.
Мікроорганізми можуть також інвазовану кишкову стінку, що призводить до кровянистом дизентерійної поносу, або пенетрують кишкову стінку, викликаючи синдром діареї та кишкової лихоманки. Холерний вібріон і кишкова паличка є типовими мікроорганізмами, що продукують ентеротоксин, викликає водянисту діарею. Токсин холерного вібріона активізує аденілатциклазу, що призводить до збільшення внутрішньоклітинного вмісту циклічного аденозин-3 ,5-монофосфату. Підвищення рівня цАМФ обумовлює секрецію електролітів клітинами крипт кишкової слизової оболонки і зменшує абсорбцію. У результаті виникає секреторна діарея. Ентеротоксигенних E.coli виробляє термолабільний токсин і (або) термостабільний токсини, що збільшують вміст у ентероцитах цАМФ і циклічного гуанозин-3 ,5-монофосфату (цГМФ) відповідно, що призводить до секреторною діареї.
Ротавірус, вірус, подібний Norwalk, і, можливо, лямблії можуть ушкоджувати абсорбційну поверхню кишкової слизової оболонки, викликаючи водянисту діарею. Ці мікроорганізми призводять до морфологічних змін у слизовій оболонці тонкої кишки - заміні зрілих клітин на верхівках ворсин незрілими клітинами крипт. Відзначається зниження активності Na +, К + і аденозинтрифосфатаза в слизовій оболонці і зменшення глюкозосвязанного транспорту натрію. Кінцевим результатом є секреторна діарея.
Запальна діарея виникає тоді, коли патогени інвазують кишкову стінку. У патологічний процес звичайно залучається і товста кишка, що призводить до проносу з виділенням крові і слизу. Такий тип діареї викликається шигел, Campylobacter, сальмонелою і ентероінвазірующей формою кишкової палички. Аналогічний характер проносу (з кров'ю та слизом) відзначається при діареї, пов'язаної з лікуванням антибіотиками, і коліті, викликаному цітотоксікогенной С. difficile.
3. ДІАГНОСТИКА
За останні 10 років ідентифіковано безліч кишкових патогенів та розроблено цілий ряд лабораторних тестів. Рутинний посів калу на бактеріальні патогени в даний час включає виявлення не тільки шигели, сальмонели, а й C.jejuni і Y.enterocolitica. Для дослідження калу на наявність ротавірусу може використовуватися іммуносорбентная ферментосвязивающая проба ("Ротазім"). Додаткові діагностичні тести проводяться в дослідницьких і спеціальних лабораторіях і включають визначення ентеротоксигенних і ентероінвазівную E.coli, специфічне серотіпірованіе мікроорганізмів і плазмідний аналіз. Клініцист повинен добре знати ці тести, що дозволить йому розробити ефективний та реальний план діагностичного обстеження хворого.
У більшості дітей спостерігається неспецифічний тип діареї, не має відношення до дизентерії. У таких випадках клініцист повинен оцінити ймовірність виявлення легко усунути кишкових патогенів та необхідність культуральних досліджень калу. Діарея, при якій спостерігається різке підвищення температури при наявності крові в калі, і (або) пронос, виникає більше 4 разів на день, найімовірніше, обумовлені бактеріальним патогеном. При посіві калу у таких хворих часто виділяються ентеропатогени. Вірогідність ідентифікації бактеріальних патогенів зростає при наявності в калі поліморфно-ядерних лейкоцитів.
Для виявлення фекальних лейкоцитів за допомогою фарбування отримують мазки свіжого калу. Фарбування метиленовим синім більш інформативно, ніж фарбування за Грамом. Зразки калу, взятого з пелюшок або за допомогою ректального тампона, непридатні для посіву. Зразок для посіву слід 1зять відразу ж після дефекації (з горщика) або отримати його методом перевернутої пелюшки. Для цього разову пелюшку поміщають в промежині дитину таким чином, щоб її пластикова поверхня стикалася з шкірою; потім її вільні кінці обертають навколо ноги і закріплюють; кал попрацює саме в цю пелюшку, де і знаходиться аж до перенесення матеріалу в чашку Петрі. За допомогою спеціальної петлі беруть слизовий матеріал із зразка калу, змішують його з краплею метиленового синього на предметному склі, поміщають зверху покривне скло і залишають на 1-2 хвилини, а потім досліджують під мікроскопом. Наявність більше 5 поліморфно-ядерних лейкоцитів у декількох полях зору говорить про позитивний результат. При відсутності мікроскопа кал досліджується на кров за допомогою модифікованого гваякового тесту (гемоккультура). Цей тест має 90% кореляцію з наявністю лейкоцитів у калі за умови відсутності тріщин заднього проходу або періанальна шкірних поразок, які можуть бути джерелом потрапляння крові. Посів калу проводиться також у тих випадках, коли є анамнестичні вказівки на вживання морських продуктів, на попередню антибіотикотерапію або відвідування дитиною дитячого садка (або ясел), навіть якщо фекальні лейкоцити або кров не були виявлені. Якщо є анамнез незрозумілою лихоманки або абдомінальних болів, контакту з хворою кішкою або собакою або ж спостерігаються ознаки і симптоми, які передбачають наявність апендициту або мезаденита, то проводиться посів на Y.enterocolitica.
У кожної дитини з симптомами, підозрілими на дизентерію, проводиться посів калу, а також (при показаннях) дослідження з метою виявлення паразитів і глистів незалежно від наявності (або відсутності) фекальних лейкоцитів. Тампон з кров'яним або слизових матеріалом з калу, який був зібраний в чашку Петрі, поміщають у спеціальне середовище (таку, як "Культуретт-II") для його транспортування в лабораторію. Шигелла є досить вибагливим патогеном і з більшою ймовірністю можна знайти в матеріалі з ректального тампона, ніж у зразку свіжого калу. У разі наполегливої ​​або рецидивуючої діареї (особливо у дітей з втратою маси тіла або у відвідують ясла / дитячий сад) або у дітей з ознаками імунодефіциту посівний матеріал береться зі свіжого калу у фіксуючу суміш (таку, як "Фека") і досліджується на наявність лямблії , збудника амебної дизентерії та криптоспоридии. Діти з діареєю, у яких в калі виявляється домішка крові або слизу після отримання антибіотиків, можуть мати пов'язаний з антибіотиками псевдомембранозний коліт, обумовлений інфікуванням цітотоксігенной клостридій, тому в них проводиться посів калу на анаероби.
Водяниста діарея зазвичай є ознакою вірусного гастроентериту, але вона може бути також обумовлена ​​інфікуванням ентеротоксигенних бактеріями, такими як холерний вібріон і E.coli. Крім того, бактеріальні токсини можуть потрапити в організм з харчовими продуктами. Золотистий стафілокок, наприклад, продукує 5 різних термостабільних токсинів при неправильному зберіганні м'ясних і молочних продуктів. Bacillus cereus також продукує термостабільний токсин, зазвичай поглинається з рисом, які пройшли теплову обробку (вареним або смаженим). Хоча Shigella вважається прототипом мікроорганізму, що викликає дизентерію, вона здатна також виробляти токсин, що обумовлює виникнення водянистої діареї, енцефалопатії та (або) конвульсій.
4. ЛІКУВАННЯ
У більшості випадків діарея спонтанно проходить і навряд чи потребує будь-якої іншої терапії, крім пероральної регідратації. Однак деякі кишкові інфекції вимагають застосування антибіотиків для зменшення ускладнень і зниження ризику зараження. Медикаменти, які гальмують перистальтику кишечника, в одному випадку можуть бути корисними, а в іншому - небезпечними.
Найбільш важливою частиною обстеження є оцінка стану гідратації у дитини. Діти з вираженою дегідратацією і шоком підлягають госпіталізації для проведення парентеральної регідратації. Проте переважна більшість дітей з діареєю і дегідратацією можна лікувати пероральними розчинами для регідратації навіть за наявності у них блювоти. Хоча щодо деяких аспектів пероральної регідратаційної терапії як і раніше існують певні протиріччя, слід пам'ятати, що всмоктування натрію, пов'язаного з глюкозою, і води залишається інтактним при багатьох кишкових інфекціях, тому пероральне застосування розчинів, що містять глюкозу і електроліти, виключно ефективно. Випускаються два типи глюкозо-електролітних розчинів, які можуть використовуватися протягом 2-3 днів при гострих станах. Це "регідраціонние рідини", які містять 75-90 мЕкв натрію в 1 л і "підтримують рідини", які містять 40-60 мЕкв натрію в 1 л . Вміст глюкози в обох розчинах становить 2-2,5% і не перевищує міллімолярной концентрації натрію при відношенні більш ніж 2:1.
Перший тип розчину використовується для швидкої регідратації дегідратованих дітей незалежно від початкової осмолярності сироватки. Встановлений дефіцит рідини повинен бути заміщений протягом 4-6 годин. Тривале використання цього розчину потенційно небезпечно. Після заміщення розрахованого дефіциту рідини вводиться розчин другого типу (підтримуючий) для поповнення триваючих шлунково-кишкових втрат. Добовий об'єм рідини, що вводиться хворому, не повинен перевищувати 150 мл / кг. Якщо необхідна додаткова рідина для угамування спраги, то використовуються вода, грудне молоко або безлактозні живильні суміші. Годування дитини поновлюється, як правило, не пізніше ніж через 24 години. Ці орієнтири дані для пацієнтів різного віку, проте у дітей з масою тіла більше 10 кг потреба в підтримуючих об'ємах води менше. Рекомендації щодо застосування пероральних глюкозо-електролітних розчинів наведені в таблиці 1.
Таблиця 1. Рекомендації щодо застосування пероральних глю козо-електролітних розчинів
Лікування гострої дегідратації Регідратаііонний розчин
Вводиться об'єм, що дорівнює певному дефіциту рідини (на
приклад, 5% дегідратація = 50 мл / кг дефіциту рідини)
Зазвичай 40-50 мл / кг протягом 4 годин
Повторна оцінка клінічного стану хворого та ефективності терапії після закінчення 3-4 годин
Попередження дегідратації або підтримання гідратації після регідратації Підтримуючий розчин
Добовий об'єм розчину не повинен перевищувати 150 мл / кг
Для угамування спраги додатково використовуються вода, грудне
молоко або безлактозні дитячі суміші
Відновлення годування не пізніше ніж через 24 години
У більшості випадків гострого гастроентериту антибіотикотерапія не впливає на клінічний перебіг захворювання, а при деяких інфекціях навіть протипоказана. Хворі з неускладненим сальмонельозний гастроентерит не повинні отримувати антибіотиків, якщо у них немає гемоглобінопатії або попереднього (хронічного) шлунково-кишкового захворювання. Проте немовлятам у віці до 6 місяців, як правило, призначаються антибіотики зважаючи на ризик виникнення бактеріємії або гнійних процесів.
У таких випадках можуть використовуватися ампіцилін, хлорамфенікол або триметоприм і сульфаметоксазол. Дизентерія, викликана шигел, піддається лікуванню триметопримом і сульфаметоксазолом (8-10 мг / кг триметоприму плюс 4-50 мг / кг сульфаметоксазолу на день у 2 дрібних дозах) або ампіциліном (50-100 мг / кг на день у дрібних дозах кожні 6 годин до максимальної дози 2-4 грам на день). При цьому скорочується тривалість клінічного перебігу захворювання та можлива більш швидка нормалізація стільця. Ентерит, викликаний C.jejuni, в більшості випадків дозволяється спонтанно без застосування антибіотиків, проте раннє призначення еритроміцин-етілсукцінат (50 мг / кг на день у 4 рівних дозах) може зменшити тривалість діареї. Помірно виражений ентерит, викликаний Y.enterocolitica, проходить спонтанно, але немовлятам до 3-місячного віку і дітям з тяжкою діареєю можуть призначатися хлорамфенікол або триметоприм і сульфаметоксазол. Сприятливий вплив антибіотиків на перебіг цього захворювання не доведено.
Пов'язаний з антибіотиками коліт, викликаний С.difficile, в більшості випадків дозволяється спонтанно при скасуванні антибіотикотерапії. У немовлят і дітей з вираженою діареєю, стан яких не покращується після відміни антибіотиків, доцільно призначення холестираміну (240 мг / кг в день в 3 рівних дозах). Холестирамін, будучи іонообмінної смолою, абсорбує цитотоксин, що продукується C.difficile. Ослаблені хворі і діти з попередніми шлунково-кишковими розладами, а також діти з імунодефіцитом або з вираженим кров'янистим проносом перорально отримують ванкоміцин (10-40 мг / кг на день у дрібних дозах кожні 6 годин) або метронідазол (15-40 мг / кг в день в 3 дрібних дозах).
Кожен немовля або дитина з інфекційною діареєю і ознаками інтоксикації повинен отримувати внутрішньовенні рідини в умовах стаціонару. У хворих з важкою дегідратацією і серцево-судинними порушеннями проводиться швидка інфузія фізіологічного розчину або лактату Рінгера (20 мл / кг) незалежно від осмолярності сироватки крові.
Після цієї інфузії здійснюється більш поступове (протягом 24-72 годин) заміщення розрахованого дефіциту рідини і натрію.

ВИСНОВОК
Хоча кількість розпізнаваних шлунково-кишкових патогенів все зростає, існують досить прості та раціональні методи діагностики та лікування інфекції. У більшості випадків цілком достатнім лікуванням є пероральне введення глюкозо-електролітних розчинів. Селективне (за показаннями) визначення фекальних поліморфно-ядерних лейкоцитів і посів калу дозволяють виявити хворих, які потребують більш специфічному лікуванні. Всі немовлята з діареєю і ознаками інтоксикації підлягають госпіталізації.

ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
34.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Вірусний гастроентерит свиней
Гострий гастроентерит у собаки
Інфекційний гастроентерит среднетяжелой ступеня тяжкості
Гострий інфекційний гастроентерит легкого ступеня тяжкості
Інфекційний гастроентерит не ясною етіології середнього ступеня тяжкості
Гострий інфекційний гастроентерит нез`ясованої етіології середнього ступеня тяжкості без ускладнень
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru