Алтайський державний медичний університет
КАФЕДРА інфекційних хвороб та епідеміології З КУРСОМ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ МЕДИКО-ПРОФІЛАКТИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
Зав. кафедрою: ...
Асистент: к.м.н. ...
Куратор: ст.562 ...
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості. (Не уточненої етіології)
Початок курації: 20.01.08 р.
Закінчення курації: 25.01.08 р.
Барнаул, 2008.г
Паспортні відомості
П.І.Б.: ...
Вік (дата народження): 72 роки (18.01.36.)
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Домашня адреса: ...
Місце роботи: Завод «РОТОР» Шліфувальник
Дата цього захворювання: 19.01.08 р.
Дата звернення до лікаря: 19.01.08г.
Дата госпіталізації: 19.01.08г.
Дата виписки: 25.01.08г.
Дата початку курації: 21.01.08г.
Дата закінчення курації: 25.01.08г.
Діагноз при поступленні: Гострий інфекційний гастроентерит.
Діагноз клінічний: Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості.
СКАРГИ
Скарги 20.01.08. на болі животі давить / ріжучого характеру, постійні / переймоподібні. Частий рідкий стілець до 5 разів на добу. Стілець рідкий водянистого характеру, поташніваніе, багаторазова блювота. Слабкість. Підвищення температури до 37,5 С. Відсутність апетиту.
Anamnesis morbid
Захворів гостро. 19.01.08г. ввечері на тлі повного здоров'я відчув озноб і слабкість, з'явився біль у животі. Нудота, багаторазова блювота (більше 5), частий рідкий стілець (близько 5раз, водянистого, коричневого кольору, без домішки слизу і крові), імперативні позиви на дефекацію (брав активоване вугілля). Температура тіла піднялася до 37,5 ° С. Тиск була низькою. Подзвонив у швидку допомогу. До 20 години привезений до МУЗ «міська лікарня № 5», інфекційне відділення.
Мета госпіталізації: уточнити діагноз, домогтися клінічного одужання.
Епідемічний аналіз
... Проживає в упорядкованій квартирі з дружиною. Харчується повноцінно. Воду п'є кип'ячену. Гігієнічні навички розвинені нормально. Санітарно-епідеміологічна обстановка задовільна. Водопостачання централізовано. Санітарно-гігієнічні умови на місці роботи виконуються. Контакти з подібними хворими заперечує. В інші населені пункти не їздив.
Напередодні ввечері їв з дружиною смажену рибу, млинці фаршировані м'ясом. У дружини зміни самопочуття не спостерігалося.
Anamnesis vitae
... Народився 18.01.36г. у звичайній родині. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, домашнє і в їдальні на роботі, 3 рази на день. Санітарні умови роботи приміщення відповідають нормі, професійні шкідливості не заперечує.
Оперативних втручань немає, гематрансфузій, гепатит, венеричні, туберкульоз заперечує.
Наявність у хворої або родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Хворий бадьорий, вираз обличчя живе. Статура правильне, конституція нормостеніческая, зріст - 182 см, маса тіла - 90 кг. Температура тіла - 37,5 ° С.
Шкірні покриви чисті, нормального кольору. Тургор та еластичність в нормі. Запальні процеси на шкірі відсутні. Висипки, крововиливів, расчесов, лущення, пролежнів немає. Видимі слизові оболонки і склери очей без змін. Оволосіння за чоловічим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно. Набряків, підшкірної емфіземи, фіброзіти немає. Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не пальпуються.
М'язи та кістки при пальпації безболісні. Припухлості, атрофії немає. Конфігурація суглобів, об'єм пасивних і активних рухів не змінені. Відсутні біль у спокої і при русі.
Система органів дихання.
Число подихів = 18 за хв., Дихання ритмічне, тип черевної. Задишки немає. Дихання носове вільне. Виділень з носа немає. Носових кровотеч немає. Зів і мигдалики без патологічних змін.
Грудна клітка звичайної форми, при глибокому вдиху помірно рухома. Обидві половини беруть участь в диханні рівномірно. Лопатки та ключиці розташовані симетрично. Лопатки щільно прилягають до спини. При пальпації в міжреберних проміжках, грудинно-реберних і грудинно-ключичних зчленуваннях безболісна. Тонус м'язів в нормі, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння у всіх ділянках легень проводиться однаково. Перкусія порівняльна по 9 парним точках:
I - Среднеключичной лінія, II міжребер'ї.
II - над ключицями.
III - під ключицями.
IV - среднеподмишечной лінія, III міжребер'ї.
V - среднеподмишечной лінія, V міжребер'ї.
VI - над лопатками.
VII - межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки.
VIII - межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки.
IX - під нижніми кутами лопаток.
Перкуторний звук ясний, легеневий.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки праворуч і ліворуч 3 см. Ширина полів Креніга 5 см. Нижня межа правої легені:
Окологрудінная лінія - V міжребер'ї;
Среднеключичной лінія - VI міжребер'ї;
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Нижня межа лівої легені:
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Рухливість нижнього краю правої легені:
Среднеключичной лінія - 4см;
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Лівого:
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Аускультація: дихальний шум везикулярний. Хрипів немає. Крепітації, шуму тертя плеври, плеври-перикардіального шуму - ні. Бронхіальне дихання в нормі.
Система органів кровообігу.
Область серця і судин не змінена. Серцевий горб і патологічна пульсація відсутні. Верхівковий та серцевий поштовхи візуально не визначаються. Пульсація в епігастральній області і в яремної ямці відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії, середньої сили, площею близько 2 см 2. Серцевий поштовх не визначається, симптом «котячого муркотіння» негативний.
Перкусія. Межі відносної тупості серця:
Верхня: III міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по середині грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі абсолютної тупості серця:
Верхня: IV міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 2см назовні від правого краю грудини.
Тони серця:
Верхівка серця - I тон, не змінений, мітральний клапан;
II міжребер'ї справа біля краю грудини - II тон, не змінений, клапан аорти;
II міжребер'ї зліва на краю грудини - II тон, не змінений, клапан легеневого стовбура;
IV міжребер'ї справа біля краю грудини - I тон, не змінений, тристулковий клапан;
Точка Боткіна (III міжребер'ї зліва на краю грудини) - II тон, не змінений, клапан аорти;
Точка Науніна (IV міжребер'ї зліва на краю грудини) - I тон, не змінений, мітральний клапан;
Точка Льовиній (під мечовидним відростком) - I тон, не змінений, тристулковий клапан.
Систолічних, діастолічних, перикардіальних шумів - немає.
ЧСС - 98 уд / хв. Ритм правильний.
Стан периферичних вен не змінено. Патологічної пульсації немає. Судинна стінка еластична. Пульсація на периферичних судинах збережена. Пульс - 98 уд / хв, повний, твердий, великий, синхронний на обох руках. Дефіциту пульсу немає. АТ на обох руках = 130/80мм.рт.ст. Варикозного розширення вен на нижніх кінцівках немає, почервоніння шкіри над венами, ущільнень, болючості немає.
Система органів травлення.
Апетит знижений.
Мова - сухий, обкладений білим нальотом; виразки, тріщини відсутні. Тремору мови, дискінезії - ні. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, слизова - без патологій. Мигдалини без патологічних змін. Гіперемії, крововиливів, нальоту на горлянці немає. Неприємний запах з рота відсутній.
Живіт круглий, симетричний, бере участь в акті дихання, видимої перистальтики немає, вибухне немає. Поверхнева пальпація: температура і вологість на симетричних ділянках однакова. Живіт м'який, помірно болючий в епігастрії. Напруження м'язів - ні, пухлинних утворень і гриж не виявлено. Розбіжності м'язів по білій лінії живота - ні. Симптом Щоткіна-Блюмберга відсутня. Симптомів поштовху і Падалки - ні. Методична глибока пальпація по Образцову-Стражеско:
Сигмовидна кишка (ліва клубова область) діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Сліпа кишка (права клубова область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Висхідна кишка (права мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Поперечно-ободова кишка (надпупочная область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Низхідна кишка (ліва мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Перкусія. Вільна і осумковані рідина відсутня.
Печінка. Поверхня гладка, безболісна. Край рівний. Розміри по Курлову: перший = 9см, другий = 8см, косою = 7см. Френікус-симптом, симптом Ортнера і Френікус-симптом негативні.
Селезінка по Образцову-Стражеско не пальпується. Пальпація по Салі: 4'5см. Безболісна.
Кишечник функціонує нормально.
Сечостатева система.
Сечовипускання довільне, безболісне. Добова кількість сечі - 1700 мл.
Припухлості, набряку в нирковій області немає. Симптом Пастернацького негативний. Пальпація стоячи, лежачи, на правому боці, на лівому боці, колінно-ліктьове становище - не пальпується. Болючості по ходу сечоводів, в області сечового міхура немає.
Нервова система.
Судом немає. Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга. Відсутні. Скутості не відзначається. Паралічів і парезів немає. М'язова атрофія не відзначається. Рефлекси (корнеальна, глотковий, колінний, з ахіллового сухожилля, періостальних, черевні) без патології. Симптоми Бабинського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо, Брудзинського негативні. Зрачковие рефлекси збережені. Зіниці однакові за формою і величиною. Акомодація, конвергенція в нормі. Ністагм відсутній. Гострота слуху не змінена. Чутливість шкіри не порушена.
Психічна сфера.
Бред, нав'язливі ідеї, галюцинації відсутні.
Щитовидна залоза не збільшена, консистенція еластична, поверхня рівна.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Початковий період захворювання обчислюється годинами, відзначається бурхливий прогресування основних клінічних симптомів. Це свідчить про гострій формі захворювання. Враховуючи гострий початок захворювання і ознаки інтоксикації (температура 37,5 ° С, слабкість, головний біль, низький тиск) можна припустити, що хвороба має інфекційний характер.
Ознаки ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію, язик сухий, обкладений білим нальотом, болючість в епігастрії) дозволяють судити про залученні в патологічний процес шлунка і тонкого кишечника.
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 5 разів на добу) та підвищення температури тіла до 37,5 ° С можна думати про легкий ступінь тяжкості.
Анамнестичий
Звертаючи увагу на все вищесказане, можна поставити попередній діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості. (Не уточненої етіології)
План обстеження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну, групу, сальмонельоз;
4. Копрограма;
5. Біохімічний аналіз крові (сечовина крові, креатинін крові, натрій крові, калій крові)
6. Рентгенографія органів грудної клітки (флюорографія);
7. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс.
Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження
Загальний аналіз крові
Гемоглобін 149 г / л;
Лейкоцити 4,5 х 10 9 / л;
ШОЕ 5 мм / год;
Лейкоцитарна формула:
Еозинофіли - 1, паличкоядерних нейтрофілів - 2, сегментоядерние нейтрофіли - 60, лімфоцити - 27, моноцити - 4.
1. Загальний аналіз сечі
Колір: жовтий;
Прозорість: каламутна;
Білок: немає;
Реакція: кисла;
Питома вага: 1018;
Лейкоцити: 1-2 в полі зору;
Епітелій плоский: поодинокі клітини в полі зору;
Урати + + +
2. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу, сальмонели: не виділена
3. Копрограма
Колір: коричневий;
Консистенція: водяниста;
Важкозасвоюване клітковина: + +
Перетравність клітковина: + +
Найпростіші, яйця глистів не виявлено.
4. Біохімічний аналіз крові
Сечовина крові: 4,5 ммоль / л;
Креатинін крові: 89 ммоль / л;
Натрій крові: 140 мекв / л,
Калій крові: 4,2 мекв / л.
5. Флюорографія: без патологічних змін
6. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс: негативно.
Щоденник
21.01.08г. Скарги на слабкість, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 90 в хвилину, АТ - 120/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
22.01.08г. Скарги на слабкість, нездужання, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 95 у хвилину, АТ - 130/80 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі. При дослідженні на дизентерійну групу, сальмонели не виевлено.
23.05.07г. Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 17 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 100 за хвилину, АТ - 120/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
Диференціальний діагноз
Дане захворювання потрібно диференціювати від гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчової токсикоінфекції, дизентерієподібна ешерихіозу.
Порівнюючи дане захворювання на сальмонельоз потрібно звернути увагу на такі моменти: при гастроентерітіческій варіанті сальмонельозу стілець смердючий, пінистий, коричневого, темно-зеленого чи жовтого кольору, може втрачати каловий характер і нагадувати рисовий відвар (у пацієнта стілець водянистий, коричневий, має звичайний запах) ; живіт роздутий (у пацієнта здуття немає);
Харчова токсикоінфекція (ПТІ) також може протікати з клінікою гастроентериту, ПТИ володіє короткочасним перебігом і експлозівние характером. Харчова токсикоінфекція часто не супроводжується підвищенням температури і сильними болями (у пацієнта захворювання супроводжувалося температурою 37,5 ° С і сильними ниючими болями в животі). Для ПТИ характерний груповий характер захворювання і зв'язок з одним продуктом, чого не спостерігається в даному випадку.
Щодо дизентерієподібна ешерихіозу можна сказати, що при цьому захворюванні інтоксикаційний синдром виражений незначно і температура тіла підвищується рідко більше 38 ° С, тоді як у нашої пацієнта температура в перший же день піднялася до 37,5 ° С. Блювота при дизентерієподібна ешерихіози буває рідко, а у хворої блювота була більше 5 разів на добу.
На підставі усього вищевикладеного можна виключити у пацієнта наявність таких захворювань як: гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчова токсикоінфекція, дизентерієподібна ешеріхиоз.
Обгрунтування клінічного діагнозу
Клінічний діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості, (не уточненої етіології).
Гостру форму захворювання можна поставити виходячи з гострого початку (обчислюється годинами), бурхливого прогресування основних клінічних симптомів. Спираючись на скарги (на загальну слабкість, розбитість, поганий апетит, бурчання в животі), анамнестичні дані (захворів гостро з почуття ознобу і слабкості, головного болю, підвищення температури тіла і зниження тиску. З'явилися болі в животі, нудота, багаторазова блювота, рідкий стілець, імперативні позиви на дефекацію), дані об'єктивного дослідження (обкладений білим нальотом язик, болючість в епігастрії) і лабораторних методів дослідження (Лейкоцитоз (21.10.06г.), бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу (21.10.06г.): не виділена Sh. Sonnei, в Копрограма:, важкозасвоюване клітковина: + +, переваримая клітковина: + +,) можна визначити дане захворювання як гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості, (не уточненої етіології).
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 5 разів на добу) та підвищення температури тіла до 37,5 ° С можна думати про легкий ступінь тяжкості.
План лікування
1.Показаніе до госпіталізації: легкої ступінь тяжкості;
2.Уменьшеніе впливу подразників, напівпостільний зміст, подовжений фізіологічний сон;
1. Дієта: стіл № 4 (хімічний і механічний щажение шлунково-кишкового тракту) рясне пиття;
2. Етіотропна терапія: препарат групи:
Rp. S. Cerucali 2,0 в \ в 2 рази в день
S. Dysoli 800,0
S. Clucosae 5% -500,0
SK Cl. 4% -20,0
S. Insulini 4 ed
Патогенетична терапія: регідратація (рясне пиття) і дезінтоксикація (ентеросорбенти:
Rp. Poliphepani 50,0
Dtd № 10.
S. По 1 столовій ложці 3 рази на день, перед їжею, заздалегідь розмішавши в склянці води);
3. Вітамінотерапія
Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10
S. По 1 таблетці 2 рази на день після їжі
Профілактика
Успішна боротьба з шигеллезом забезпечується комплексом лікувально-профілактичних та санітарно-гігієнічних, а також протівоепідемі-чеських заходів.
Заходи, спрямовані на джерело інфекції, включають в себе раннє виявлення, обов'язкову реєстрацію всіх хворих з гострими кишковими інфекціями та їх лікування. Особливе значення має своєчасне розпізнавання стертих, субклінічних форм дизентерії. Пошуки джерела інфекції здійснюються в осередках дизентерії, при плановому і позаплановому обстеженні декретованих професійних груп, а також дитячих колективів. В осередку дизентерії проводиться поточна дезінфекція, а після госпіталізації хворого здійснюється заключна дезінфекція. Реконвалесцентов виписують після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці.
У профілактиці шигельозу велике значення мають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудників: санітарний контроль над джерелами водопостачання, харчовими підприємствами, проведення санітарно-освітньої роботи серед населення.
У відношенні третьої ланки епідемічного процесу, тобто сприйнятливих контингентів, заходи спрямовані на підвищення їхньої неспецифічної резистентності. Вакцинація населення не проводиться в зв'язку з відсутністю ефективних прищепних препаратів.
Епікриз
Хворий: ... 72 року поступила в МУЗ «міська лікарня № 5», інфекційне відділення 20.01.08г., Виписаний 25.01.08г. Захворів 19.05.07г. гостро з ознак інтоксикації (озноб, слабкість, головний біль, підвищення температури тіла до 37,5 ° С) і симптомів ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, водянистий, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію).
Дані об'єктивного обстеження: Мова - сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації помірно болючий в епігастральній ділянці.
Дані додаткового дослідження:
ОАК: слабкий лейкоцитоз.
ОАМ: наявність клітин епітелію і лейкоцитурія.
Біохімічний аналіз крові: без патологічних змін.
Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу, сальмонели: не виділена
Копрограма: порушення травлення в тонкому кишечнику.
Всі ці обстеження дозволяють поставити діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит легкого ступеня тяжкості, (не уточненої етіології).
У стаціонарі хворий отримувала:
Левоміцетин 0,5 мг 4 рази на день, після їжі - 4 дні;
Поліфепан 1 столова ложка 3 рази на день перед їжею - 4дней;
Декамевіт 1 таб. 2 рази на день, вранці і ввечері після їжі - 4 днів.
Лікування проводилося на тлі позитивної динаміки стану хворого.
Виписаний після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні підлягає диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці за місцем проживання.
Рекомендації:
1. Частково обмежити режим фізичної активності
2. Регулярне харчування, стіл № 2.
Прогноз
Прогноз для життя, здоров'я і працездатності пацієнта сприятливий.
Список використаної літератури
1. Гранітів В.М., Орлов В.І., Нікуліна М.А. Схема клінічної історії хвороби та практичні навички з інфекційних хвороб. - Барнаул, 2004. - 28 с.
2. Шувалова Е.П., Бєлозьоров Є.С., Бєляєва Т.В., Змушко Є.І. Інфекційні хвороби: Учеб. посібник для вузів. Під ред. Є.П. Шувалової / Серія «Підручники і навчальні посібники» - Ростов н / Д: Вид-во «Фенікс», 2001. - 960 с.
3. Покровський В.І., Ющук Н.Д. Бактеріальна дизентерія. - М. Медицина, 1994. - 256 с.
4. Лікарська справа. - 1990. - № 5.
5. Військово-медичний журнал. - 1988. - № 5.
КАФЕДРА інфекційних хвороб та епідеміології З КУРСОМ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ МЕДИКО-ПРОФІЛАКТИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
Зав. кафедрою: ...
Асистент: к.м.н. ...
Куратор: ст.562 ...
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості. (Не уточненої етіології)
Початок курації: 20.01.08 р.
Закінчення курації: 25.01.08 р.
Барнаул, 2008.г
Паспортні відомості
П.І.Б.: ...
Вік (дата народження): 72 роки (18.01.36.)
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Домашня адреса: ...
Місце роботи: Завод «РОТОР» Шліфувальник
Дата цього захворювання: 19.01.08 р.
Дата звернення до лікаря: 19.01.08г.
Дата госпіталізації: 19.01.08г.
Дата виписки: 25.01.08г.
Дата початку курації: 21.01.08г.
Дата закінчення курації: 25.01.08г.
Діагноз при поступленні: Гострий інфекційний гастроентерит.
Діагноз клінічний: Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості.
СКАРГИ
Скарги 20.01.08. на болі животі давить / ріжучого характеру, постійні / переймоподібні. Частий рідкий стілець до 5 разів на добу. Стілець рідкий водянистого характеру, поташніваніе, багаторазова блювота. Слабкість. Підвищення температури до 37,5 С. Відсутність апетиту.
Anamnesis morbid
Захворів гостро. 19.01.08г. ввечері на тлі повного здоров'я відчув озноб і слабкість, з'явився біль у животі. Нудота, багаторазова блювота (більше 5), частий рідкий стілець (близько 5раз, водянистого, коричневого кольору, без домішки слизу і крові), імперативні позиви на дефекацію (брав активоване вугілля). Температура тіла піднялася до 37,5 ° С. Тиск була низькою. Подзвонив у швидку допомогу. До 20 години привезений до МУЗ «міська лікарня № 5», інфекційне відділення.
Мета госпіталізації: уточнити діагноз, домогтися клінічного одужання.
Епідемічний аналіз
... Проживає в упорядкованій квартирі з дружиною. Харчується повноцінно. Воду п'є кип'ячену. Гігієнічні навички розвинені нормально. Санітарно-епідеміологічна обстановка задовільна. Водопостачання централізовано. Санітарно-гігієнічні умови на місці роботи виконуються. Контакти з подібними хворими заперечує. В інші населені пункти не їздив.
Напередодні ввечері їв з дружиною смажену рибу, млинці фаршировані м'ясом. У дружини зміни самопочуття не спостерігалося.
Anamnesis vitae
... Народився 18.01.36г. у звичайній родині. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, домашнє і в їдальні на роботі, 3 рази на день. Санітарні умови роботи приміщення відповідають нормі, професійні шкідливості не заперечує.
Оперативних втручань немає, гематрансфузій, гепатит, венеричні, туберкульоз заперечує.
Наявність у хворої або родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Хворий бадьорий, вираз обличчя живе. Статура правильне, конституція нормостеніческая, зріст - 182 см, маса тіла - 90 кг. Температура тіла - 37,5 ° С.
Шкірні покриви чисті, нормального кольору. Тургор та еластичність в нормі. Запальні процеси на шкірі відсутні. Висипки, крововиливів, расчесов, лущення, пролежнів немає. Видимі слизові оболонки і склери очей без змін. Оволосіння за чоловічим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно. Набряків, підшкірної емфіземи, фіброзіти немає. Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не пальпуються.
М'язи та кістки при пальпації безболісні. Припухлості, атрофії немає. Конфігурація суглобів, об'єм пасивних і активних рухів не змінені. Відсутні біль у спокої і при русі.
Система органів дихання.
Число подихів = 18 за хв., Дихання ритмічне, тип черевної. Задишки немає. Дихання носове вільне. Виділень з носа немає. Носових кровотеч немає. Зів і мигдалики без патологічних змін.
Грудна клітка звичайної форми, при глибокому вдиху помірно рухома. Обидві половини беруть участь в диханні рівномірно. Лопатки та ключиці розташовані симетрично. Лопатки щільно прилягають до спини. При пальпації в міжреберних проміжках, грудинно-реберних і грудинно-ключичних зчленуваннях безболісна. Тонус м'язів в нормі, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння у всіх ділянках легень проводиться однаково. Перкусія порівняльна по 9 парним точках:
I - Среднеключичной лінія, II міжребер'ї.
II - над ключицями.
III - під ключицями.
IV - среднеподмишечной лінія, III міжребер'ї.
V - среднеподмишечной лінія, V міжребер'ї.
VI - над лопатками.
VII - межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки.
VIII - межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки.
IX - під нижніми кутами лопаток.
Перкуторний звук ясний, легеневий.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки праворуч і ліворуч 3 см. Ширина полів Креніга 5 см. Нижня межа правої легені:
Окологрудінная лінія - V міжребер'ї;
Среднеключичной лінія - VI міжребер'ї;
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Нижня межа лівої легені:
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Рухливість нижнього краю правої легені:
Среднеключичной лінія - 4см;
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Лівого:
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Аускультація: дихальний шум везикулярний. Хрипів немає. Крепітації, шуму тертя плеври, плеври-перикардіального шуму - ні. Бронхіальне дихання в нормі.
Система органів кровообігу.
Область серця і судин не змінена. Серцевий горб і патологічна пульсація відсутні. Верхівковий та серцевий поштовхи візуально не визначаються. Пульсація в епігастральній області і в яремної ямці відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії, середньої сили, площею близько 2 см 2. Серцевий поштовх не визначається, симптом «котячого муркотіння» негативний.
Перкусія. Межі відносної тупості серця:
Верхня: III міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по середині грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі абсолютної тупості серця:
Верхня: IV міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 2см назовні від правого краю грудини.
Тони серця:
Верхівка серця - I тон, не змінений, мітральний клапан;
II міжребер'ї справа біля краю грудини - II тон, не змінений, клапан аорти;
II міжребер'ї зліва на краю грудини - II тон, не змінений, клапан легеневого стовбура;
IV міжребер'ї справа біля краю грудини - I тон, не змінений, тристулковий клапан;
Точка Боткіна (III міжребер'ї зліва на краю грудини) - II тон, не змінений, клапан аорти;
Точка Науніна (IV міжребер'ї зліва на краю грудини) - I тон, не змінений, мітральний клапан;
Точка Льовиній (під мечовидним відростком) - I тон, не змінений, тристулковий клапан.
Систолічних, діастолічних, перикардіальних шумів - немає.
ЧСС - 98 уд / хв. Ритм правильний.
Стан периферичних вен не змінено. Патологічної пульсації немає. Судинна стінка еластична. Пульсація на периферичних судинах збережена. Пульс - 98 уд / хв, повний, твердий, великий, синхронний на обох руках. Дефіциту пульсу немає. АТ на обох руках = 130/80мм.рт.ст. Варикозного розширення вен на нижніх кінцівках немає, почервоніння шкіри над венами, ущільнень, болючості немає.
Система органів травлення.
Апетит знижений.
Мова - сухий, обкладений білим нальотом; виразки, тріщини відсутні. Тремору мови, дискінезії - ні. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, слизова - без патологій. Мигдалини без патологічних змін. Гіперемії, крововиливів, нальоту на горлянці немає. Неприємний запах з рота відсутній.
Живіт круглий, симетричний, бере участь в акті дихання, видимої перистальтики немає, вибухне немає. Поверхнева пальпація: температура і вологість на симетричних ділянках однакова. Живіт м'який, помірно болючий в епігастрії. Напруження м'язів - ні, пухлинних утворень і гриж не виявлено. Розбіжності м'язів по білій лінії живота - ні. Симптом Щоткіна-Блюмберга відсутня. Симптомів поштовху і Падалки - ні. Методична глибока пальпація по Образцову-Стражеско:
Сигмовидна кишка (ліва клубова область) діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Сліпа кишка (права клубова область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Висхідна кишка (права мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Поперечно-ободова кишка (надпупочная область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Низхідна кишка (ліва мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Перкусія. Вільна і осумковані рідина відсутня.
Печінка. Поверхня гладка, безболісна. Край рівний. Розміри по Курлову: перший = 9см, другий = 8см, косою = 7см. Френікус-симптом, симптом Ортнера і Френікус-симптом негативні.
Селезінка по Образцову-Стражеско не пальпується. Пальпація по Салі: 4'5см. Безболісна.
Кишечник функціонує нормально.
Сечостатева система.
Сечовипускання довільне, безболісне. Добова кількість сечі - 1700 мл.
Припухлості, набряку в нирковій області немає. Симптом Пастернацького негативний. Пальпація стоячи, лежачи, на правому боці, на лівому боці, колінно-ліктьове становище - не пальпується. Болючості по ходу сечоводів, в області сечового міхура немає.
Нервова система.
Судом немає. Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга. Відсутні. Скутості не відзначається. Паралічів і парезів немає. М'язова атрофія не відзначається. Рефлекси (корнеальна, глотковий, колінний, з ахіллового сухожилля, періостальних, черевні) без патології. Симптоми Бабинського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо, Брудзинського негативні. Зрачковие рефлекси збережені. Зіниці однакові за формою і величиною. Акомодація, конвергенція в нормі. Ністагм відсутній. Гострота слуху не змінена. Чутливість шкіри не порушена.
Психічна сфера.
Бред, нав'язливі ідеї, галюцинації відсутні.
Щитовидна залоза не збільшена, консистенція еластична, поверхня рівна.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Початковий період захворювання обчислюється годинами, відзначається бурхливий прогресування основних клінічних симптомів. Це свідчить про гострій формі захворювання. Враховуючи гострий початок захворювання і ознаки інтоксикації (температура 37,5 ° С, слабкість, головний біль, низький тиск) можна припустити, що хвороба має інфекційний характер.
Ознаки ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію, язик сухий, обкладений білим нальотом, болючість в епігастрії) дозволяють судити про залученні в патологічний процес шлунка і тонкого кишечника.
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 5 разів на добу) та підвищення температури тіла до 37,5 ° С можна думати про легкий ступінь тяжкості.
Анамнестичий
Звертаючи увагу на все вищесказане, можна поставити попередній діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості. (Не уточненої етіології)
План обстеження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну, групу, сальмонельоз;
4. Копрограма;
5. Біохімічний аналіз крові (сечовина крові, креатинін крові, натрій крові, калій крові)
6. Рентгенографія органів грудної клітки (флюорографія);
7. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс.
Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження
Загальний аналіз крові
Гемоглобін 149 г / л;
Лейкоцити 4,5 х 10 9 / л;
ШОЕ 5 мм / год;
Лейкоцитарна формула:
Еозинофіли - 1, паличкоядерних нейтрофілів - 2, сегментоядерние нейтрофіли - 60, лімфоцити - 27, моноцити - 4.
1. Загальний аналіз сечі
Колір: жовтий;
Прозорість: каламутна;
Білок: немає;
Реакція: кисла;
Питома вага: 1018;
Лейкоцити: 1-2 в полі зору;
Епітелій плоский: поодинокі клітини в полі зору;
Урати + + +
2. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу, сальмонели: не виділена
3. Копрограма
Колір: коричневий;
Консистенція: водяниста;
Важкозасвоюване клітковина: + +
Перетравність клітковина: + +
Найпростіші, яйця глистів не виявлено.
4. Біохімічний аналіз крові
Сечовина крові: 4,5 ммоль / л;
Креатинін крові: 89 ммоль / л;
Натрій крові: 140 мекв / л,
Калій крові: 4,2 мекв / л.
5. Флюорографія: без патологічних змін
6. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс: негативно.
Щоденник
21.01.08г. Скарги на слабкість, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 90 в хвилину, АТ - 120/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
22.01.08г. Скарги на слабкість, нездужання, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 95 у хвилину, АТ - 130/80 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі. При дослідженні на дизентерійну групу, сальмонели не виевлено.
23.05.07г. Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 17 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 100 за хвилину, АТ - 120/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
Диференціальний діагноз
Дане захворювання потрібно диференціювати від гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчової токсикоінфекції, дизентерієподібна ешерихіозу.
Порівнюючи дане захворювання на сальмонельоз потрібно звернути увагу на такі моменти: при гастроентерітіческій варіанті сальмонельозу стілець смердючий, пінистий, коричневого, темно-зеленого чи жовтого кольору, може втрачати каловий характер і нагадувати рисовий відвар (у пацієнта стілець водянистий, коричневий, має звичайний запах) ; живіт роздутий (у пацієнта здуття немає);
Харчова токсикоінфекція (ПТІ) також може протікати з клінікою гастроентериту, ПТИ володіє короткочасним перебігом і експлозівние характером. Харчова токсикоінфекція часто не супроводжується підвищенням температури і сильними болями (у пацієнта захворювання супроводжувалося температурою 37,5 ° С і сильними ниючими болями в животі). Для ПТИ характерний груповий характер захворювання і зв'язок з одним продуктом, чого не спостерігається в даному випадку.
Щодо дизентерієподібна ешерихіозу можна сказати, що при цьому захворюванні інтоксикаційний синдром виражений незначно і температура тіла підвищується рідко більше 38 ° С, тоді як у нашої пацієнта температура в перший же день піднялася до 37,5 ° С. Блювота при дизентерієподібна ешерихіози буває рідко, а у хворої блювота була більше 5 разів на добу.
На підставі усього вищевикладеного можна виключити у пацієнта наявність таких захворювань як: гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчова токсикоінфекція, дизентерієподібна ешеріхиоз.
Обгрунтування клінічного діагнозу
Клінічний діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості, (не уточненої етіології).
Гостру форму захворювання можна поставити виходячи з гострого початку (обчислюється годинами), бурхливого прогресування основних клінічних симптомів. Спираючись на скарги (на загальну слабкість, розбитість, поганий апетит, бурчання в животі), анамнестичні дані (захворів гостро з почуття ознобу і слабкості, головного болю, підвищення температури тіла і зниження тиску. З'явилися болі в животі, нудота, багаторазова блювота, рідкий стілець, імперативні позиви на дефекацію), дані об'єктивного дослідження (обкладений білим нальотом язик, болючість в епігастрії) і лабораторних методів дослідження (Лейкоцитоз (21.10.06г.), бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу (21.10.06г.): не виділена Sh. Sonnei, в Копрограма:, важкозасвоюване клітковина: + +, переваримая клітковина: + +,) можна визначити дане захворювання як гострий інфекційний гастроентерит, легкого ступеня тяжкості, (не уточненої етіології).
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 5 разів на добу) та підвищення температури тіла до 37,5 ° С можна думати про легкий ступінь тяжкості.
План лікування
1.Показаніе до госпіталізації: легкої ступінь тяжкості;
2.Уменьшеніе впливу подразників, напівпостільний зміст, подовжений фізіологічний сон;
1. Дієта: стіл № 4 (хімічний і механічний щажение шлунково-кишкового тракту) рясне пиття;
2. Етіотропна терапія: препарат групи:
Rp. S. Cerucali 2,0 в \ в 2 рази в день
S. Dysoli 800,0
S. Clucosae 5% -500,0
SK Cl. 4% -20,0
S. Insulini 4 ed
Патогенетична терапія: регідратація (рясне пиття) і дезінтоксикація (ентеросорбенти:
Rp. Poliphepani 50,0
Dtd № 10.
S. По 1 столовій ложці 3 рази на день, перед їжею, заздалегідь розмішавши в склянці води);
3. Вітамінотерапія
Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10
S. По 1 таблетці 2 рази на день після їжі
Профілактика
Успішна боротьба з шигеллезом забезпечується комплексом лікувально-профілактичних та санітарно-гігієнічних, а також протівоепідемі-чеських заходів.
Заходи, спрямовані на джерело інфекції, включають в себе раннє виявлення, обов'язкову реєстрацію всіх хворих з гострими кишковими інфекціями та їх лікування. Особливе значення має своєчасне розпізнавання стертих, субклінічних форм дизентерії. Пошуки джерела інфекції здійснюються в осередках дизентерії, при плановому і позаплановому обстеженні декретованих професійних груп, а також дитячих колективів. В осередку дизентерії проводиться поточна дезінфекція, а після госпіталізації хворого здійснюється заключна дезінфекція. Реконвалесцентов виписують після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці.
У профілактиці шигельозу велике значення мають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудників: санітарний контроль над джерелами водопостачання, харчовими підприємствами, проведення санітарно-освітньої роботи серед населення.
У відношенні третьої ланки епідемічного процесу, тобто сприйнятливих контингентів, заходи спрямовані на підвищення їхньої неспецифічної резистентності. Вакцинація населення не проводиться в зв'язку з відсутністю ефективних прищепних препаратів.
Епікриз
Хворий: ... 72 року поступила в МУЗ «міська лікарня № 5», інфекційне відділення 20.01.08г., Виписаний 25.01.08г. Захворів 19.05.07г. гостро з ознак інтоксикації (озноб, слабкість, головний біль, підвищення температури тіла до 37,5 ° С) і симптомів ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, водянистий, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію).
Дані об'єктивного обстеження: Мова - сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації помірно болючий в епігастральній ділянці.
Дані додаткового дослідження:
ОАК: слабкий лейкоцитоз.
ОАМ: наявність клітин епітелію і лейкоцитурія.
Біохімічний аналіз крові: без патологічних змін.
Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу, сальмонели: не виділена
Копрограма: порушення травлення в тонкому кишечнику.
Всі ці обстеження дозволяють поставити діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит легкого ступеня тяжкості, (не уточненої етіології).
У стаціонарі хворий отримувала:
Левоміцетин 0,5 мг 4 рази на день, після їжі - 4 дні;
Поліфепан 1 столова ложка 3 рази на день перед їжею - 4дней;
Декамевіт 1 таб. 2 рази на день, вранці і ввечері після їжі - 4 днів.
Лікування проводилося на тлі позитивної динаміки стану хворого.
Виписаний після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні підлягає диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці за місцем проживання.
Рекомендації:
1. Частково обмежити режим фізичної активності
2. Регулярне харчування, стіл № 2.
Прогноз
Прогноз для життя, здоров'я і працездатності пацієнта сприятливий.
Список використаної літератури
1. Гранітів В.М., Орлов В.І., Нікуліна М.А. Схема клінічної історії хвороби та практичні навички з інфекційних хвороб. - Барнаул, 2004. - 28 с.
2. Шувалова Е.П., Бєлозьоров Є.С., Бєляєва Т.В., Змушко Є.І. Інфекційні хвороби: Учеб. посібник для вузів. Під ред. Є.П. Шувалової / Серія «Підручники і навчальні посібники» - Ростов н / Д: Вид-во «Фенікс», 2001. - 960 с.
3. Покровський В.І., Ющук Н.Д. Бактеріальна дизентерія. - М. Медицина, 1994. - 256 с.
4. Лікарська справа. - 1990. - № 5.
5. Військово-медичний журнал. - 1988. - № 5.