історія хвороби ІХС

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей реферат / історія хвороби запозичений з колекції медичних рефератів та історій хвороб сайту "СВІТ ЗДОРОВ'Я" http:// www. Herpes.ru /. Ми проводимо суворий відбір рефератів і прикладів написань історій хвороб. Всі роботи здавалися в провідних Вузах Росії на оцінки "відмінно" або "добре". У разі виникнення питань, коментарів або технічних проблем, звертайтеся за адресою

mailto: ivkoko@dialup.ptt.ru? Subject = Support


Владивостоцький Державний медичний університет


Кафедра внутрішніх хвороб


Зав. кафедрою: проф. Татаркіна Н. Д.


Історія хвороби


Хворий:.


Діагноз: ішемічна хвороба серця. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА. ГБ II ст.

Ускладнення: немає.

Супутні захворювання: немає.


Перевірила: ас. Борисенко Є. А.

Виконала:


Владивосток

1999

Паспортна частина.


П.І.Б.:

Вік: 61 рік.

Освіта: Середнє.

Адреса

Місце роботи: Пенсіонер.

Дата вступу в клініку: 27.09.99.


Скарги.


Болі в серці ниючого характеру, купіруються прийомом нітрогліцерину. Болі иррадиируют лопатку. Почуття стиснення в ділянці серця. Перебої в роботі серця.


Анамнез захворювання.


Вважає себе хворим з грудня 1997 року, коли під час перебування у БМСЧ рибалок з приводу пневмонії, ввечері після сильної психо-емоційного навантаження з'явилися інтенсивні болі за грудиною, який стискає характеру, иррадиирующие в праву руку, праву лопатку, що супроводжувалися проливним потім, головним болем, слабкістю і занепокоєнням. Хворий прийняв таблетку сустак-форте, проте болю не пройшли. Хворий не спав, з цих болів, вранці звернувся під час обходу до лікуючого лікаря з цими скаргами, була знята ЕКГ і з діагнозом інфаркт міокарда хворий був переведений в кардіологічне відділення, де було проведено лікування (яке точно не пам'ятає). В кінці січня 1997 року був виписаний з лікарні з рекомендацією змінити роботу. Подібних нападів більше не відзначав, проте після того як пішов працювати за попереднім місцем роботи став відзначати напади стискаючих болей за грудиною, у ділянці серця, иррадиирующие в праву лопатку, руку виникали після фізичного навантаження, а також при підйомі на поверх, ходьбі, підйомі тяжкості . При нападах брав нітрогліцерин під язик, потім став приймати нітросорбід по 2-4 таблетки на день. З кінця 1998 року по серпень 1999 року відзначав регулярні напади стискаючих болей за грудиною і в області серця, иррадиирующие в праву руку, лопатку хворий завжди сідав, відпочивав.

Підвищення АТ відзначає (до цього вимірював тільки під час профілактичних медичних оглядів на заводі, зі слів хворого АД було 160/80 мм.рт.ст.) приблизно з січня 1997 року, що проявлялося головним болем, яка виникала переважно після емоційного навантаження, носила характер тяжкості в потилиці, скронях, проходила сама через кілька годин. Часто головний біль супроводжувала біль у серці, максимальний тиск яке відзначав пацієнт було 180/120 мм.рт.ст. З приводу цих головних болів брав баралгін або анальгін, після прийому яких болю трохи вщухали. Останнє погіршення стану - близько 2-х тижнів тому, болі в області серця посилилися, стали турбувати частіше і стали триваліший. З даними скаргами звернувся в поліклініку за місцем проживання, звідки був направлений лікарем на стаціонарне лікування в кардіологічне відділення БМСЧ рибалок.


Анамнез життя.


Народився в 1938 році в місті Владивостоці, був єдиною дитиною в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. З 1954 року по 1960 працював вантажником у магазині, потім працював у морському пароплавстві моряком. З 1980 по 1991 працював слюсарем-сантехніком в ЖЕУ № 12.

Сімейний анамнез: одружений з 1963 року, має сина 22 років.

Спадковість: Мати померла від інсульту (страждала гіпертонічною хворобою).

Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочий день був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з важким фізичним навантаженням. Відпустка надавалася щорічно, як правило, в літній час.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Перенесені захворювання: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Гемотрансфузій не було. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує. У 1997 переніс пневмонію.

Звичні інтоксикації: палить з 15 років по одній пачці сигарет на день, після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3 дні), алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.


Об'єктивне обстеження.


Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система.

Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному об'еме.Форма грудної клітки правильна.

Лімфатичні вузли.

Потиличні передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.

Щитовидна залоза.

Не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Система органів дихання.

Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.

Топографічна перкусія легень:

лінія праворуч зліва
l.parasternalis

5 ребро

-
l.medioclavicularis

6 ребро

-
l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межребер'я 10 межребер'я

l.paravertebralis

на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


Висота стояння верхівок легень:



зліва праворуч
спереду 5 см 5 см
ззаду

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця


Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см


Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легенів.

При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.

Серцево-судинна система.

Пульс 80 ударів на хвилину, неритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці. ЧСС-80.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 160/100 мм. рт. Ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 1,5 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї.


Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості.


межа місцезнаходження
права

на 0,5 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї

верхня

в 3-му міжребер'ї по l.parasternalis

ліва

на 1,5 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї


Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості


права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї


верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі


ліва на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії в 5
міжребер'ї

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, неритмічні. Вислуховується до 7 екстрасистол в мінуту.Сістоліческій шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не проводиться.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.

Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується .. Підшлункова залоза не промацується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечостатева система.

Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Сечовипускання безболісно.

Нервово-психічний статус.

Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені.


Попередній діагноз.


ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА. ГБ II ст.


План обстеження хворого.


  1. Клінічний мінімум.

  2. Біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, загальний білок, сечовина крові, протромбіновий індекс.

  3. Електрокардіографія.

  4. Ехокардіографія.

  5. Рентгенографія грудної клітки у двох проекціях (прямій та боковій).

  6. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка).


Результати обстеження.


Клінічний аналіз крові від 27.09.99.

Гемоглобін 135 г \ л.

Кольоровий показник 0.96.

Еозинофіли 1.

Паличкоядерні 5.

Сегментоядерние 58.

Лімфоцити 34.

Моноцити 2.

ШОЕ 5 мм \ год


Аналіз сечі 27.09.99.

Колір світло-жовтий.

Реакція кисла.

Питома вага 1012.

Білок 0.033 г \ л.

Цукор 0.

Лейкоцити 1-2 в полі зору.

Еритроцити свіжі 0-2 в полі зору.

Епітелій плоский 1-3 в полі зору.


Біохімічний аналіз крові:

сечовина 6.4.

креатинін 71.

холестерин 3.1.

білірубін 15.3.

АЛТ - 0.3.

АСТ - 0.2.

КФК - 62.

b-ліпопротеїди - 3.9.


Аналіз крові на Сасс:

Протромбіновий індекс - 17 ".

Фібриноген - 4.4.


Електрокардіографія від 27.09.99.

Висновок: Синусова брадикардія. Передсердно екстрасистолія. Порушення всередині шлуночка провідності. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в області бічної стінки.


Ехокардіографія від 28.09.99.

Висновок: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичний кардіосклероз. Осередок фіброзу в лівому шлуночку, вогнище гіпотензії в задній стінці лівого шлуночка. Тотальна гіпокінезія - 3С при навантаженні. Аортальна недостатність I ст. Мітральна недостатність I ст. Помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка в області задньої стінки. Збільшення всіх порожнин серця. Скорочувальна здатність міокарда - задовільна. Діастолічна дисфункція не реєструється.


УЗД від 29.09.99.

Нирки звичайної форми, чашкові-лоханочная система не розширені. Надниркові залози - без патологічних змін.


Рентгенографія грудної клітини від 29.09.99:

Кардіомегалія, венозний застій в малому колі помірно виражений.


Обгрунтування діагнозу.


Провідним у клініці захворювання є больовий синдром, колючі, що тиснуть болі в області серця з іррадіацією під ліву лопатку. Купируются нітрогліцерином. Тривалий анамнез захворювання і погіршення стану протягом останнього місяця. Приглушеність тонів серця при аускультації говорить про ІХС, прогресуючої стенокардії напруги.

Інфаркт міокарда від 1997 року в анамнезі захворювання говорить про постінфарктний кардіосклероз.

Перебої в роботі серця, екстрасистоли при аускультації серця, а також дані ЕКГ говорять про екстрасистолії. На підставі наявності синдрому артеріальної гіпертензії (АТ 180/90 мм рт. Ст.), Об'єктивних даних розширення лівої межі відносної тупості і гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ хворому виставляється гіпертрофія II ст. Наявність задишки при ходьби по сходах на третій поверх свідчить про НК-ІІА ст.

На основі вище перерахованих даних виставляється основний клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА ст. ГБ II ст.


Диференціальний діагноз.


Прогресуючий стенокардію напруги при ІХС у даного хворого необхідно диференціювати з повторним інфарктом міокарда. Підозрювати інфаркт міокарда змушує тривалий напад інтенсивної загрудинної болю (більше 30 хвилин), не купірувався нітрогліцерином, що передує госпіталізації.

Відмінності інфаркту міокарда від стенокардії є на ЕКГ: у перші години розвитку інфаркту з'являються ознаки ішемічного ушкодження міокарда (підйом сегмента ST, негативний Т). ЕКГ у даного хворого була знята в перші години захворювання, і на ній немає цих ознак, зате є ознаки ішемії міокарда, характерні для нападу стенокардії.

Крім цього, при біохімічному дослідженні крові підвищення АЛТ і АСТ не виявлено, що свідчить про наявність ішемії, а не інфаркту.

На ЕКГ у динаміці явища ішемії зменшуються, і їх динаміка не нагадує картину інфаркту міокарда, що проходить певні стадії і що триває певний час.

Також можна провести диференційну діагностику з міокардодістрофіей при якій відзначаються болі, що локалізуються в області верхівки серця, що носять тривалий, колючий характер, не купирующиеся нітрогліцерином, поява недостатності кровообігу, що супроводжується деформацією і звуженням сегмента ST на ЕКГ.

Так як у хворого протягом декількох років спостерігаються високі цифри артеріального тиску (до 160/100 мм рт. Ст.), Гіпертрофію лівого шлуночка у даного хворого можна пояснити наявністю симптоматичної артеріальної гіпертензії ниркового генезу, або гіпертонічну хворобу II стадії.

Так що в анамнезі у даного хворого немає вказівок на наявність ниркової патології а також патології ендокринної системи, і результати аналізів сечі без патологічних відхилень, можна говорити про ГБ II ст.


Етапний епікриз.


Хворий перебуває на лікуванні в БМСЧ рибалок протягом 10-ти днів з діагнозом ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА ст. ГБ II ст.

Проведено обстеження в повному обсязі, результати якого підтверджують діагноз. У ході обстеження виявлено такі зміни:

  • на ЕКГ: Синусова брадикардія. Передсердно екстрасистолія. Порушення всередині шлуночка провідності. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в області бічної стінки.

  • На ехокардіографії: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичний кардіосклероз. Осередок фіброзу в лівому шлуночку, вогнище гіпотензії в задній стінці лівого шлуночка. Тотальна гіпокінезія - 3С при навантаженні. Аортальна недостатність I ст. Мітральна недостатність I ст. Помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка в області задньої стінки. Збільшення всіх порожнин серця. Скорочувальна здатність міокарда - задовільна. Діастолічна дисфункція не реєструється.

Отримує лікування: нітрати пролонгованої дії, b-адреноблокатори, антикоагулянти, кардіометаболікі.

На тлі проведеного лікування самопочуття хворого покращився, болі серця стали турбувати рідше, зменшилася задишка.

Планується продовжити лікування та ЕКГ в динаміці.


Лікування захворювання.


Режим № 2. Дієта № 10.


Нітросодержащіе препарати:


Rp.: Nitrosorbidi 0.01

Dtd № 50 in tab.

  1. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.


Rp.: Sustac-forte 6.4

Dtd № 20

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.


Rp.: Nitroglycerini 0.0005

Dtd № 50

  1. Приймати при болях у серці. Під'язикової.


Rp.: Trinitrolong 0.001

Dtd № 50

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Блокатори бета-адренорецепторів та препарати впливають на адренергічні системи: бета блокатори зменшують потребу міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активності


Rp.: Propranololi 0.08

Dtd # 10 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Trasicor 0.08

Dtd # 20 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Talinololi 0.1

Dtd # 20 in tab.

  1. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pindololi 0.005

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.


Антагоністи кальцію. Антиангінальний ефект пов'язаний з прямою дію їх на міокард і коронарні судини, так і з впливом на периферичну гемодинаміку. Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, зменшуючи таким чином її здатність розвивати механічне напруження, а, отже, і знижуючи скоротність міокарда


Rp.: Cardizemi 0.09

Dtd # 50 in caps.

S. Приймати по 1 капсулі 2 рази на день


Rp.: Verapamili 0.04

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.


Rp.: Adalati 0.01

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Препарат антикоагулянт.


Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).


Препарати що поліпшують метаболізм міокарда.


Rp.: Riboxini 0.2

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Retabolili 5% 1 ml

Dtd # 50 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на місяць по 1 мл.


Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

Dtd # 5 in amp.

S.вводіть внутрішньом'язово 1 раз на день по 5 мл.


Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

Dtd # 10 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово по 4 мл 2 рази на день.


Препарати, що знижують холестерин та ліпопротеїди крові:


Rp.: Cetamipheni 0.25

Dtd # 20 in tab.

  1. приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Етіологія захворювання.


Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слід назвати тривалий спазм, тромбоз або тромбоемболію вінцевих артерій серця і функціональний перенапруження міокарда в умовах атеросклеротичної оклюзії цих артерій. Етіологічні фактори атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, перш за все психоемоційне напруження, що веде до ангіоневротічесскім порушень, також є етіолгіческімі факторами інфаркту міокарда.


Патогенез захворювання.


Найчастіше є кілька патогенних факторів за типом "порочного кола": спазм коронарних артерій -> агрегація тромбоцитів -> тромбоз і посилення спазму або тромбоз -> звільнення вазоконстрикторних речовин з тромбоцитів -> спазм і посилення тромбозу.

Агрегація тромбоцитів посилюється при атеросклеротическом ураженні судин. Додатковим чинником, що сприяє тромбозу, є уповільнення швидкості кровотоку в стенозірованних коронарних артеріях або при спазмі коронарних артерій.

При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервових закінчень з подальшим вивільненням норадреналіну і стимуляцією мозкового шару надниркових залоз з викидом в кров катехоламінів. Накопичення недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда веде до подразнення интерорецепторов міокарда або коронарних судин, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу, сопроводающегося активізацією мозкового шару надниркових залоз з максимальним підвищенням рівня катехоламінів протягом перших годин захворювання. Гиперкатехоламинемия призводить до порушення процесів енергоутворення в міокарді. Підвищення активності сімпаоадреналовой системи, що набуває у хворих на гострий інфаркт міокарда спочатку компенсаторний характер, стає невдовзі патогенним в умовах стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій серця.


Література.


  1. Лекція внутрішніх хвороб "Симптоматичні гіпертензії" (Шулутко).

  2. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 1987.

  3. Довідник практичного лікаря, 1 і 2 том, під редакцією Воробйова А.І. , Москва, Медицина, 1992.

  4. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моісеєв. Москва, Медицина, 1988.

  5. Алмазов В.А. Чірейкін Л.В. Труднощі і помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи. Л. Медицина, 1985 р.

  6. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія та фонокардіографія. М. Медицина, 1984.

  7. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980 р.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
44.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби ІХС гепатит B діськенезія жовчовивідних шляхів у дітей ІХС неонатологія пневмонія
Історія хвороби - ІХС
Історія хвороби - терапія ІХС
Історія хвороби ІХС стенокардія
Історія хвороби ІХС порушення ритму серця
Історія хвороби - терапія ІХС постінфарктний кардіосклероз
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
© Усі права захищені
написати до нас