Цей реферат / історія хвороби запозичений з колекції медичних рефератів та історій хвороб сайту "СВІТ ЗДОРОВ'Я" http:// www. Herpes.ru /. Ми проводимо суворий відбір рефератів і прикладів написань історій хвороб. Всі роботи здавалися в провідних Вузах Росії на оцінки "відмінно" або "добре". У разі виникнення питань, коментарів або технічних проблем, звертайтеся за адресою
mailto: ivkoko@dialup.ptt.ru? Subject = Support
Владивостоцький Державний медичний університет
Кафедра внутрішніх хвороб
Зав. кафедрою: проф. Татаркіна Н. Д.
Історія хвороби
Хворий:.
Діагноз: ішемічна хвороба серця. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА. ГБ II ст.
Ускладнення: немає.
Супутні захворювання: немає.
Перевірила: ас. Борисенко Є. А.
Виконала:
Владивосток
1999
Паспортна частина.
П.І.Б.:
Вік: 61 рік.
Освіта: Середнє.
Адреса
Місце роботи: Пенсіонер.
Дата вступу в клініку: 27.09.99.
Скарги.
Болі в серці ниючого характеру, купіруються прийомом нітрогліцерину. Болі иррадиируют лопатку. Почуття стиснення в ділянці серця. Перебої в роботі серця.
Анамнез захворювання.
Вважає себе хворим з грудня 1997 року, коли під час перебування у БМСЧ рибалок з приводу пневмонії, ввечері після сильної психо-емоційного навантаження з'явилися інтенсивні болі за грудиною, який стискає характеру, иррадиирующие в праву руку, праву лопатку, що супроводжувалися проливним потім, головним болем, слабкістю і занепокоєнням. Хворий прийняв таблетку сустак-форте, проте болю не пройшли. Хворий не спав, з цих болів, вранці звернувся під час обходу до лікуючого лікаря з цими скаргами, була знята ЕКГ і з діагнозом інфаркт міокарда хворий був переведений в кардіологічне відділення, де було проведено лікування (яке точно не пам'ятає). В кінці січня 1997 року був виписаний з лікарні з рекомендацією змінити роботу. Подібних нападів більше не відзначав, проте після того як пішов працювати за попереднім місцем роботи став відзначати напади стискаючих болей за грудиною, у ділянці серця, иррадиирующие в праву лопатку, руку виникали після фізичного навантаження, а також при підйомі на поверх, ходьбі, підйомі тяжкості . При нападах брав нітрогліцерин під язик, потім став приймати нітросорбід по 2-4 таблетки на день. З кінця 1998 року по серпень 1999 року відзначав регулярні напади стискаючих болей за грудиною і в області серця, иррадиирующие в праву руку, лопатку хворий завжди сідав, відпочивав.
Підвищення АТ відзначає (до цього вимірював тільки під час профілактичних медичних оглядів на заводі, зі слів хворого АД було 160/80 мм.рт.ст.) приблизно з січня 1997 року, що проявлялося головним болем, яка виникала переважно після емоційного навантаження, носила характер тяжкості в потилиці, скронях, проходила сама через кілька годин. Часто головний біль супроводжувала біль у серці, максимальний тиск яке відзначав пацієнт було 180/120 мм.рт.ст. З приводу цих головних болів брав баралгін або анальгін, після прийому яких болю трохи вщухали. Останнє погіршення стану - близько 2-х тижнів тому, болі в області серця посилилися, стали турбувати частіше і стали триваліший. З даними скаргами звернувся в поліклініку за місцем проживання, звідки був направлений лікарем на стаціонарне лікування в кардіологічне відділення БМСЧ рибалок.
Анамнез життя.
Народився в 1938 році в місті Владивостоці, був єдиною дитиною в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. З 1954 року по 1960 працював вантажником у магазині, потім працював у морському пароплавстві моряком. З 1980 по 1991 працював слюсарем-сантехніком в ЖЕУ № 12.
Сімейний анамнез: одружений з 1963 року, має сина 22 років.
Спадковість: Мати померла від інсульту (страждала гіпертонічною хворобою).
Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочий день був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з важким фізичним навантаженням. Відпустка надавалася щорічно, як правило, в літній час.
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.
Перенесені захворювання: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Гемотрансфузій не було. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує. У 1997 переніс пневмонію.
Звичні інтоксикації: палить з 15 років по одній пачці сигарет на день, після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3 дні), алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.
Об'єктивне обстеження.
Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
Кістково-м'язова система.
Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному об'еме.Форма грудної клітки правильна.
Лімфатичні вузли.
Потиличні передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.
Щитовидна залоза.
Не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.
Система органів дихання.
Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.
Топографічна перкусія легень:
лінія | праворуч | зліва |
l.parasternalis | 5 ребро | - |
l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
l. scapulars | 10 межребер'я | 10 межребер'я |
l.paravertebralis | на рівні остистого відростка 11 грудного хребця | на рівні остистого відростка 11 грудного хребця |
Висота стояння верхівок легень:
зліва | праворуч | |
спереду | 5 см | 5 см |
ззаду | на рівні остистого відростка 7 шийного хребця | на рівні остистого відростка 7 шийного хребця |
Рухливість легеневих країв
справа 7 см
зліва 7 см
Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легенів.
При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.
Серцево-судинна система.
Пульс 80 ударів на хвилину, неритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці. ЧСС-80.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 160/100 мм. рт. Ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 1,5 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості.
межа | місцезнаходження |
права | на 0,5 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї |
верхня | в 3-му міжребер'ї по l.parasternalis |
ліва | на 1,5 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї |
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї | |
верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі | |
ліва на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії в 5 | |
міжребер'ї |
Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, неритмічні. Вислуховується до 7 екстрасистол в мінуту.Сістоліческій шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не проводиться.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується .. Підшлункова залоза не промацується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Сечостатева система.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Сечовипускання безболісно.
Нервово-психічний статус.
Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені.
Попередній діагноз.
ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА. ГБ II ст.
План обстеження хворого.
Клінічний мінімум.
Біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, загальний білок, сечовина крові, протромбіновий індекс.
Електрокардіографія.
Ехокардіографія.
Рентгенографія грудної клітки у двох проекціях (прямій та боковій).
УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка).
Результати обстеження.
Клінічний аналіз крові від 27.09.99.
Гемоглобін 135 г \ л.
Кольоровий показник 0.96.
Еозинофіли 1.
Паличкоядерні 5.
Сегментоядерние 58.
Лімфоцити 34.
Моноцити 2.
ШОЕ 5 мм \ год
Аналіз сечі 27.09.99.
Колір світло-жовтий.
Реакція кисла.
Питома вага 1012.
Білок 0.033 г \ л.
Цукор 0.
Лейкоцити 1-2 в полі зору.
Еритроцити свіжі 0-2 в полі зору.
Епітелій плоский 1-3 в полі зору.
Біохімічний аналіз крові:
сечовина 6.4.
креатинін 71.
холестерин 3.1.
білірубін 15.3.
АЛТ - 0.3.
АСТ - 0.2.
КФК - 62.
b-ліпопротеїди - 3.9.
Аналіз крові на Сасс:
Протромбіновий індекс - 17 ".
Фібриноген - 4.4.
Електрокардіографія від 27.09.99.
Висновок: Синусова брадикардія. Передсердно екстрасистолія. Порушення всередині шлуночка провідності. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в області бічної стінки.
Ехокардіографія від 28.09.99.
Висновок: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичний кардіосклероз. Осередок фіброзу в лівому шлуночку, вогнище гіпотензії в задній стінці лівого шлуночка. Тотальна гіпокінезія - 3С при навантаженні. Аортальна недостатність I ст. Мітральна недостатність I ст. Помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка в області задньої стінки. Збільшення всіх порожнин серця. Скорочувальна здатність міокарда - задовільна. Діастолічна дисфункція не реєструється.
УЗД від 29.09.99.
Нирки звичайної форми, чашкові-лоханочная система не розширені. Надниркові залози - без патологічних змін.
Рентгенографія грудної клітини від 29.09.99:
Кардіомегалія, венозний застій в малому колі помірно виражений.
Обгрунтування діагнозу.
Провідним у клініці захворювання є больовий синдром, колючі, що тиснуть болі в області серця з іррадіацією під ліву лопатку. Купируются нітрогліцерином. Тривалий анамнез захворювання і погіршення стану протягом останнього місяця. Приглушеність тонів серця при аускультації говорить про ІХС, прогресуючої стенокардії напруги.
Інфаркт міокарда від 1997 року в анамнезі захворювання говорить про постінфарктний кардіосклероз.
Перебої в роботі серця, екстрасистоли при аускультації серця, а також дані ЕКГ говорять про екстрасистолії. На підставі наявності синдрому артеріальної гіпертензії (АТ 180/90 мм рт. Ст.), Об'єктивних даних розширення лівої межі відносної тупості і гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ хворому виставляється гіпертрофія II ст. Наявність задишки при ходьби по сходах на третій поверх свідчить про НК-ІІА ст.
На основі вище перерахованих даних виставляється основний клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА ст. ГБ II ст.
Диференціальний діагноз.
Прогресуючий стенокардію напруги при ІХС у даного хворого необхідно диференціювати з повторним інфарктом міокарда. Підозрювати інфаркт міокарда змушує тривалий напад інтенсивної загрудинної болю (більше 30 хвилин), не купірувався нітрогліцерином, що передує госпіталізації.
Відмінності інфаркту міокарда від стенокардії є на ЕКГ: у перші години розвитку інфаркту з'являються ознаки ішемічного ушкодження міокарда (підйом сегмента ST, негативний Т). ЕКГ у даного хворого була знята в перші години захворювання, і на ній немає цих ознак, зате є ознаки ішемії міокарда, характерні для нападу стенокардії.
Крім цього, при біохімічному дослідженні крові підвищення АЛТ і АСТ не виявлено, що свідчить про наявність ішемії, а не інфаркту.
На ЕКГ у динаміці явища ішемії зменшуються, і їх динаміка не нагадує картину інфаркту міокарда, що проходить певні стадії і що триває певний час.
Також можна провести диференційну діагностику з міокардодістрофіей при якій відзначаються болі, що локалізуються в області верхівки серця, що носять тривалий, колючий характер, не купирующиеся нітрогліцерином, поява недостатності кровообігу, що супроводжується деформацією і звуженням сегмента ST на ЕКГ.
Так як у хворого протягом декількох років спостерігаються високі цифри артеріального тиску (до 160/100 мм рт. Ст.), Гіпертрофію лівого шлуночка у даного хворого можна пояснити наявністю симптоматичної артеріальної гіпертензії ниркового генезу, або гіпертонічну хворобу II стадії.
Так що в анамнезі у даного хворого немає вказівок на наявність ниркової патології а також патології ендокринної системи, і результати аналізів сечі без патологічних відхилень, можна говорити про ГБ II ст.
Етапний епікриз.
Хворий перебуває на лікуванні в БМСЧ рибалок протягом 10-ти днів з діагнозом ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА ст. ГБ II ст.
Проведено обстеження в повному обсязі, результати якого підтверджують діагноз. У ході обстеження виявлено такі зміни:
на ЕКГ: Синусова брадикардія. Передсердно екстрасистолія. Порушення всередині шлуночка провідності. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в області бічної стінки.
На ехокардіографії: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичний кардіосклероз. Осередок фіброзу в лівому шлуночку, вогнище гіпотензії в задній стінці лівого шлуночка. Тотальна гіпокінезія - 3С при навантаженні. Аортальна недостатність I ст. Мітральна недостатність I ст. Помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка в області задньої стінки. Збільшення всіх порожнин серця. Скорочувальна здатність міокарда - задовільна. Діастолічна дисфункція не реєструється.
Отримує лікування: нітрати пролонгованої дії, b-адреноблокатори, антикоагулянти, кардіометаболікі.
На тлі проведеного лікування самопочуття хворого покращився, болі серця стали турбувати рідше, зменшилася задишка.
Планується продовжити лікування та ЕКГ в динаміці.
Лікування захворювання.
Режим № 2. Дієта № 10.
Нітросодержащіе препарати:
Rp.: Nitrosorbidi 0.01
Dtd № 50 in tab.
Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.
Rp.: Sustac-forte 6.4
Dtd № 20
S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.
Rp.: Nitroglycerini 0.0005
Dtd № 50
Приймати при болях у серці. Під'язикової.
Rp.: Trinitrolong 0.001
Dtd № 50
S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
Блокатори бета-адренорецепторів та препарати впливають на адренергічні системи: бета блокатори зменшують потребу міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активності
Rp.: Propranololi 0.08
Dtd # 10 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
Rp.: Trasicor 0.08
Dtd # 20 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
Rp.: Talinololi 0.1
Dtd # 20 in tab.
Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
Rp.: Pindololi 0.005
Dtd # 50 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.
Антагоністи кальцію. Антиангінальний ефект пов'язаний з прямою дію їх на міокард і коронарні судини, так і з впливом на периферичну гемодинаміку. Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, зменшуючи таким чином її здатність розвивати механічне напруження, а, отже, і знижуючи скоротність міокарда
Rp.: Cardizemi 0.09
Dtd # 50 in caps.
S. Приймати по 1 капсулі 2 рази на день
Rp.: Verapamili 0.04
Dtd # 50 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.
Rp.: Adalati 0.01
Dtd # 50 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
Препарат антикоагулянт.
Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).
Препарати що поліпшують метаболізм міокарда.
Rp.: Riboxini 0.2
Dtd # 50 in tab.
S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
Rp.: Retabolili 5% 1 ml
Dtd # 50 in amp.
S. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на місяць по 1 мл.
Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml
Dtd # 5 in amp.
S.вводіть внутрішньом'язово 1 раз на день по 5 мл.
Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
Dtd # 10 in amp.
S. Вводити внутрішньом'язово по 4 мл 2 рази на день.
Препарати, що знижують холестерин та ліпопротеїди крові:
Rp.: Cetamipheni 0.25
Dtd # 20 in tab.
приймати по 2 таблетки 4 рази на день.
Етіологія захворювання.
Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слід назвати тривалий спазм, тромбоз або тромбоемболію вінцевих артерій серця і функціональний перенапруження міокарда в умовах атеросклеротичної оклюзії цих артерій. Етіологічні фактори атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, перш за все психоемоційне напруження, що веде до ангіоневротічесскім порушень, також є етіолгіческімі факторами інфаркту міокарда.
Патогенез захворювання.
Найчастіше є кілька патогенних факторів за типом "порочного кола": спазм коронарних артерій -> агрегація тромбоцитів -> тромбоз і посилення спазму або тромбоз -> звільнення вазоконстрикторних речовин з тромбоцитів -> спазм і посилення тромбозу.
Агрегація тромбоцитів посилюється при атеросклеротическом ураженні судин. Додатковим чинником, що сприяє тромбозу, є уповільнення швидкості кровотоку в стенозірованних коронарних артеріях або при спазмі коронарних артерій.
При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервових закінчень з подальшим вивільненням норадреналіну і стимуляцією мозкового шару надниркових залоз з викидом в кров катехоламінів. Накопичення недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда веде до подразнення интерорецепторов міокарда або коронарних судин, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу, сопроводающегося активізацією мозкового шару надниркових залоз з максимальним підвищенням рівня катехоламінів протягом перших годин захворювання. Гиперкатехоламинемия призводить до порушення процесів енергоутворення в міокарді. Підвищення активності сімпаоадреналовой системи, що набуває у хворих на гострий інфаркт міокарда спочатку компенсаторний характер, стає невдовзі патогенним в умовах стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій серця.
Література.
Лекція внутрішніх хвороб "Симптоматичні гіпертензії" (Шулутко).
Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 1987.
Довідник практичного лікаря, 1 і 2 том, під редакцією Воробйова А.І. , Москва, Медицина, 1992.
Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моісеєв. Москва, Медицина, 1988.
Алмазов В.А. Чірейкін Л.В. Труднощі і помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи. Л. Медицина, 1985 р.
Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія та фонокардіографія. М. Медицина, 1984.
Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980 р.