Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Шлунково-кишкова кровотеча»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Анамнез
2. Об'єктивне дослідження
3. Лабораторні дані
4. Рентгенологічне дослідження
5. Лікування
· Першочергові лікувальні заходи
· Лікувальні заходи другої черги
· Хірургічне втручання
6. Причини кровотеч із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту
7. Причини кровотеч з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту
Введення
Шлунково-кишкова кровотеча часто служить причиною надходження хворих у ОНП. Його слід вважати потенційно жізнеугрожающіх до того моменту, поки не буде доведено протилежне. Незважаючи на прогрес у сучасній медицині, смертність при даному стані залишається постійною - близько 10%. Хоча основною скаргою більшості хворих є кривава блювота, кров'янистий стілець або мелена, слід пам'ятати, що шлунково-кишкова кровотеча може проявлятися і більш м'якими симптомами. Приховане шлунково-кишкова кровотеча може мати місце у хворих з гіпотензією, тахікардією, стенокардією, непритомністю, м'язовою слабкістю, спутаним свідомістю або навіть із зупинкою серця.
Як і при будь-якому істинно невідкладному стані, традиційна тріада - анамнез, об'єктивне дослідження та діагностика - поступається місцем негайним реанімаційним та стабілізаційних заходів.
1. Анемнезі
Ретельно зібраний анамнез нерідко дозволяє встановити джерело кровотечі. Слід з'ясувати наявність таких симптомів, як кривава блювота, блювота "кавовою гущею", мелена або стілець з домішкою крові. У класичних випадках кривава блювота або блювота "кавовою гущею" вказує на локалізацію джерела кровотечі проксимальніше зв'язки Трейтца. Мелена припускає наявність джерела кровотечі проксимальніше або на рівні правої ободової кишки, а кров'янистий стілець вказує на більш дистальное колоректальному кровотеча. Проте лікар повинен пам'ятати, що можливі винятки з цього правила. Втрата маси тіла або зміни в режимі стільця є класичними симптомами злоякісного новоутворення. Блювота і відрижка з подальшою кривавою блювотою припускають розрив слизової оболонки в місці з'єднання стравоходу і шлунку (синдром Маллорі-Вейсса).
Необхідно уважно вивчити медикаментозний анамнез хворого; це особливо стосується прийому саліцилатів, нестероїдних протизапальних препаратів та антикоагулянтів. Зловживання алкоголем чітко асоціюється з низкою причинних факторів шлунково-кишкової кровотечі, включаючи виразку, ерозивний гастрит і варикозне розширення вен стравоходу. Зв'язок між шлунково-кишковими кровотечами і кортикостероїдами залишається суперечливою. Прийом препаратів заліза і вісмуту може симулювати крейді-ну, а вживання деяких продути (наприклад, буряків) - кров'янистий стілець. У подібних випадках аналіз калу на наявність крові за допомогою гваякової смоли дає негативний результат.
Слід зазначити анамнестичні дані про шлунково-кишкових кровотечах в минулому. Хоча повторні епізоди кровотечі, здавалося б, можуть мати один і той же джерело, на практиці це буває далеко не завжди. Анамнестичні дані про аортальному трансплантаті припускають можливість виникнення аортокішечной фістули.
2. Об'єктивне дослідження
При огляді хворого можуть виявлятися явна гіпотензія і тахікардія або менш виражені прояви, такі як зниження пульсового тиску або тахіпное. Ортостатичні зміни життєво важливих показників дозволяють виявити за допомогою інших даних приховане зменшення об'єму крові. Лікар повинен пам'ятати, що деякі хворі здатні переносити істотні втрати об'єму крові при мінімальних змінах (або навіть без них) життєво важливих показників. Аналогічно цьому при глибокій гіповолемії може спостерігатися парадоксальна брадикардія (імовірно в результаті підвищеного тонусу вагуса).
Слід відзначити і дерматологічні ознаки. Холодна і липка шкіра - чітка ознака шокового стану. Наявність печінкових зірочок, пальмарной еритеми, жовтушності і гінекомастії говорить про попереднє захворюванні печінки. Петехії і пурпура змушують думати про попередню коа-гулопатіі. Шкірні зміни можуть навести на думку про синдром Пейтца-Джігерса, рандом Вебера-Ослера або Гарднера.
Ретельний огляд вуха, горла і носа іноді дозволяє встановити приховане джерело кровотечі, який і зумовлює проковтування крові з подальшою блювотою кольору кавової гущі або меленою. Пальпація живота може виявити хворобливість, наявність пухлиноподібних мас, асциту чи орга-номегаліі. Дослідження прямої кишки є обов'язковим для виявлення присутності крові, визначення її зовнішнього вигляду (яскраво-червона, каштанова або явно меленового відтінку), а також наявності пухлиноподібних мас.
3. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
У хворих з істотним шлунково-кишковою кровотечею найбільш важливим лабораторним дослідженням є визначення групи крові і її сумісності. Важливість виявлення 0-негативної або тілоспеціфіческой крові детально обговорюється в главі 11 Б, том 1 і в главі 85, том 2.
Інші важливі лабораторні дані включають результати клінічного аналізу крові з підрахунком лейкоцитарної формули і досліджень згортання. Крім того, можливі додаткові дослідження: визначення азоту сечовини, креатиніну, електролітів і глюкози, а також печінкові функціональні тести. Початкові визначення гематокриту не відображають дійсної величини крововтрати. Кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту може служити джерелом підвищення рівня азоту сечовини за рахунок всмоктування гемоглобіну. Коагулометріческіе дослідження, що включають визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу і підрахунок кількості тромбоцитів, очань важливі у хворих, які отримують антикоагулянти або у хворих з попереднім захворюванням печінки. І хоча результати цих досліджень у інших хворих зазвичай бувають нормальними, їх все ж таки слід отримати, так як можливі (неподозреваемие) аномалії можуть спричинити за собою істотні зміни у тактиці проведення невідкладних заходів.
У хворих, що відносяться до вікової групи, в якій можна очікувати ІХС, проводиться ЕКГ. Мовчить ішемія міокарда нерідко виникає вдруге внаслідок зниження доставки кисню до тканин, яке супроводжує шлунково-кишкова кровотеча.
4. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
У хворих з шлунково-кишковою кровотечею зазвичай отримують стандартні знімки черевної порожнини. При відсутності спеціальних показань вони часто виявляються марними. Дослідження з Барієвим контрастом також малоінформативні в умовах ОНП. Більше того, застосування барію ускладнює подальше проведення ендоскопії або ангіографії.
Гастроінтестинальна ангіографія іноді може встановити джерело кровотечі, особливо у випадках неясного кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Однак для такої діагностики кровотеча повинно бути досить інтенсивним (0,5-2,0 мл / хв). Ендоскопія в більшості подібних випадків дає більш точну інформацію. Однак ангіографія дозволяє застосувати внутрішньоартеріальну емболізацію або вазопресорні препарати.
5. ЛІКУВАННЯ
Першочергові лікувальні заходи
Як і при будь-якому невідкладному стані, негайне проведення реанімаційних заходів може мати пріоритет перед збором анамнезу, об'єктивним дослідженням і діагностикою. Хворі з профузним кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть вимагати певних заходів, спрямованих на попередження аспірації крові. Будь-якому хворому із значним гастроінтесті-нальним кровотечею слід дати кисень; кардіомоніто-ринг у таких випадках зазвичай показаний. Заміщення обсягу починають із введення кристалоїдних розчинів через внутрішньовенний катетер великого діаметру. Додаткове застосування ВПШБ може бути вельми корисним, особливо на догоспітальному етапі. Рішення про переливання крові грунтується насамперед на клінічних даних про зменшення обсягу циркулюючої крові або про продовження кровотечі і в меншій мірі - початкових показниках гематокриту. Фактори згортання заміщуються у міру потреби. Хворим з гіпотензією показана установка сечового катетера.
У всіх хворих з масивним шлунково-кишковою кровотечею, незалежно від передбачуваної локалізації його джерела встановлюється назогастральний катетер. Присутність червоної крові в прямій кишці (при ректальному дослідженні) часто має незрозуміле походження при масивній кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Слід також пам'ятати, що негативний шлунковий аспірат не виключає походження кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і може бути обумовлений періодичним кровотечею, пілоричному спазмом або набряком, що перешкоджає рефлюксу з дванадцятипалої кишки. Стандартне дослідження шлункового вмісту за допомогою гваякової смоли може дати помилково негативні результати при низьких значеннях рН у шлунку.
Якщо при назогастральний інтубації виявляються яскраво-червона кров або згустки крові, здійснюється лаваж шлунка. Для його ефективності необхідно використовувати шірокопросвет-ний зонд (зазвичай пероральний). Для промивання кращий фізіологічний розчин кімнатної температури, так як охолоджені розчини, не володіючи особливими перевагами, мають (теоретично) ряд недоліків. Додавання ле-вартеренола до лаважной рідини також не має доведених переваг. Слід уникати надмірного відсмоктування вмісту шлунку, так як це може привести до ерозії шлунка, що сплутає картину при подальшій ендоскопії.
Лікувальні заходи другої черги
Ендоскопія
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є найбільш точним з доступних методів оцінки джерела кровотечі цієї локалізації, а в останні роки надає і найбільш значні переваги в лікуванні гастродуоденальної кровотечі. Екстрене використання ендоскопії залишається суперечливим, так як в клінічних дослідженнях не було показано зниження смертності в результаті застосування цього методу. Однак пов'язане з ендоскопією поліпшення діагностики робить можливим більш цілеспрямоване проведення лікування. Хворі з високим ризиком повторної кровотечі (наприклад, ті, у кого при дослідженні визначається судину, що кровоточить або свіжа кров в кратері виразки) можуть бути виявлені за допомогою даного методу.
Ендоскоп все частіше використовується для виконання тих чи інших терапевтичних маніпуляцій. Робляться спроби видалення кровоточивих ділянок за допомогою біполярних електродів, припікання нагріваючими зондами і впливу лазерних променів. Передбачалося, що ендоскопічна склеротерапія варикозно-розширених вен стравоходу скоротить тривалість госпіталізації подібних хворих і кількість переливається ним крові в порівнянні з хворими, у яких було проведено портокавальних шунтування. Однак у хворих, які отримали ендоскопічну склеротерапію, частіше виникали повторні кровотечі, загальна тривалість госпіталізації у зв'язку з цим збільшилася і зросла сумарна кількість переливається ним крові (в порівнянні з хворими, яких лікували хірургічним методом).
Проктоскопія часто буває діагностично інформативною у хворих з аноректальних джерелом кровотеч. При підозрі на аноректальної локалізацію джерела (наприклад, гемороїдальні вузли) хворий повинен бути ретельно обстежений з метою виявлення значної крововтрати або більш небезпечного проксимального джерела кровотечі, що маскується гемороїдальним кровотечею.
При інших формах шлунково-кишкової кровотечі в нижніх відділах травного тракту діагностично інформативними можуть бути Сігмоїдоскопія і колоноскопія, особливо щодо виявлення дивертикульозу або ангіо-дисплазії. Однак ендоскопія в подібних ситуаціях часто буває нездійсненним, оскільки витікаюча кров закриває поле зору. У таких випадках доцільно рясне промивання безпосередньо перед проведенням колоноскопії.
Лікарська терапія
Для контролю гастроінтестинального кровотечі застосовується внутрішньовенне або внутрішньо артеріальне введення вазопрессі-ну. Внутрішньовенна інфузія за своєю ефективністю не поступається внутрішньоартеріальної, але вона легше у виконанні.
Внутрішньовенне застосування вазопресину найбільш широко вивчено при лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. Описано інфузії вазопресину зі швидкістю 0,1-0,9 ОД / хв; побічні ефекти при цьому спостерігаються часто. Описані такі побічні реакції, як гіпертензія, серцеві аритмії, ішемія міокарда та інших внутрішніх органів, зниження хвилинного об'єму і гангрена внаслідок місцевої інфільтрації препаратом. За попередніми повідомленнями, одночасне застосування вазопресину і нітрогліцерину значно знижує частоту побічних ефектів. Використання вазопресину в даний час слід розглядати лише як додаток до більш надійним і певним методам лікування.
Для попередження повторних кровотеч з розширених вен стравоходу був запропонований пропранолол. Проте його контрольовані випробування дали суперечливі результати. Його використання при невідкладному лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу протипоказано через негативного інотропного і хронотропного дії препарату.
Ефект гістамін-2-антагоністів при гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту вельми сумнівний. Результати численних досліджень, які є швидше попередніми, ніж заключними, свідчать про зниження частоти повторних кровотеч, хірургічних втручань і смертельних випадків.
Балона тампонада
Балона тампонада за допомогою зонда Sengstaken-Blakemore або його модифікацій має певний терапевтичний ефект і дає попередню діагностичну інформацію. Вона дозволяє контролювати підтверджене кровотеча з розширених вен у 40-80% хворих. Цей зонд має шлунковий і пішеводний балони, а також (залежно від варіанту) шлунковий і (або) стравоходу аспіраційно-ное отвори. Першим роздувається шлунковий балон. Якщо кровотеча не зупиняється, то роздувається стравохідний балон, при цьому використовується манометр для контролю тиску в стравоході, яке не повинно перевищувати 40-50 мм рт.ст. Передбачається рентгенологічне підтвердження правильного розташування балонів. Балон повинен залишатися на місці протягом 24 год після припинення кровотечі. Деякі автори рекомендують спускати стравохідний балон на 30-60 хв кожні 8 год для попередження утворення виразок слизової оболонки.
Як і терапія вазопресином, балонна тампонада часто асоціюється з побічними реакціями (нерідко важкими). У числі цих реакцій відзначаються виразка слизової оболонки, розрив шлунка або стравоходу, асфіксія через зсув балонів, здавлення трахеї внаслідок роздування балона і аспіраційна пневмонія. Деякі автори рекомендують попередню ендотрахеальну інтубацію для профілактики легеневих ускладнень. Зважаючи на високу частоту побічних реакцій балонна тампонада, ймовірно, повинна розглядатися як допоміжна чи тимчасова процедура, яка доповнює радикальніше втручання - склеротерапію або операцію.
Хірургічне втручання
Хворим, що не відповідає на замісну терапію або продовжують втрачати кров, незважаючи на медикаментозне лікування, показано екстрене хірургічне втручання. Хірургічна консультація також цілком доцільна, якщо хворий поступає в стаціонар з приводу неконтрольованого повторного шлунково-кишкової кровотечі.
6. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ З ВЕРХНІХ відділів шлунково-кишкового ТРАКТУ
Пептична виразка
Найбільш частою причиною "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч залишаються пептичні виразки, включаючи виразки шлунка, дванадцятипалої кишки і виразки анастомозу; на них припадає приблизно 50% спостерігалися випадків. Дуоденальні виразки, що залишають приблизно 29% пептичних виразок, повторно кровоточать майже у 10% випадків, зазвичай протягом 24-48 ч. Виразки шлунка, які становлять близько 16% від загального числа виразок, мають більш високу ймовірність до повторних кровотеч. Виразки анастомозу досить рідкісні (менше 5% "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч), вони спостерігаються лише в '/ з хворих зі шлунково-кишковими кровотечами і вказівкою в анамнезі на хірургічне лікування пептіче-ської виразки.
Ерозивний гастрит і езофагіт
На ерозивний гастрит, езофагіт і дуоденіт (у сукупності) припадає близько 20% випадків "верхнього" гастроінтестіналь-ного кровотечі. Факторами, мабуть, є алкоголь, саліцилати і грижі стравохідного отвору діафрагми.
Розширення вен стравоходу
Розширення вен стравоходу або шлунку є наслідком портальної гіпертензії, найчастіше обумовленої алкогольним ураженням печінки. Хоча на розширення вен припадає лише 10% "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч, вони мають тенденцію до рецидивів і супроводжуються високою смертністю. Незважаючи на це, слід зазначити, що у багатьох хворих з цирозом у термінальній стадії ніколи не розвивається варикозне розширення вен стравоходу; багато хворих з підтвердженим розширенням вен не мають шлунково-кишкової кровотечі і майже у половини пацієнтів, які поступають в стаціонар з "верхнім" шлунково -кишковими кровотечами і підтвердженим розширенням вен стравоходу, кровотечі відбуваються зовсім з інших місць.
Синдром Маллорі-Вейсса
Синдром Маллорі-Вейсса - це "верхнє" шлунково-кишкова кровотеча, що виникає внаслідок поздовжнього лінійного розриву слизової оболонки в місці з'єднання шлунку з стравоходом. У класичних випадках після повторних блювотних потуг виникає блювота яскраво-червоною кров'ю, справедливість, як причинних факторів такого кровотечі описуються кашель і судоми.
Інші причини
Інші причини "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч включають стресові виразки (виразки Кушинга або Курлінга), артеріовенозні дефекти розвитку і злоякісні новоутворення. Кровотечі, що мають ЛОР-джерела, можуть бути прийняті за шлунково-кишкові кровотечі. Слід пам'ятати і про незвичайну, але важливої причини кровотечі - аортоентеральной фістули у хворих з трансплантатом черевної аорти. Класично у таких хворих спочатку спостерігається самопроходяшее кровотеча-провісник, за яким слід масивна геморагія.
7. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ з нижніх відділів шлунково-кишкового ТРАКТУ
Найбільш частою причиною так званого нижнього шлунково-кишкової кровотечі залишається кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Тому слід завжди мати на увазі причинні фактори верхніх гастродуоденальних кровотеч.
Дивертикулез
Дивертикулез залишається найчастішою причиною масивних кровотеч із нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Кровотеча зазвичай буває безболісним і є результатом ерозії в просвіті артерії, пенетрирующей дивертикул. Воно часто спостерігається у літніх людей з попередніми захворюваннями, які сприяють погіршенню стану і підвищують смертність. Якщо кровотеча не припиняється спонтанно, то доцільна артеріографія з інфу-зіей вазопресином або ін'єкцією Gelfoam (або аутологічної-го тромбируются речовини). Альтернативою такої лікувальної тактики може бути колоноскопія з застосуванням електрокау-тера або лазерна коагуляція. Якщо ж і це не допомагає, то може знадобитися екстрене хірургічне втручання.
Ангіодісплазіямі
Артеріовенозні дефекти розвитку, або ангіодісплазіямі, зазвичай правої ободової кишки, є все частіше розпізнаваним причинним фактором нижнього гастроінтестіналь-ного кровотечі неясного походження, особливо у літніх людей. Ангіодісплазіямі частіше зустрічається у хворих з гіпертензії та аортальним стенозом.
Інші причини
Причиною нижнього гастроінтестинального кровотечі можуть бути багато інших захворювань. Досить частим причинним фактором є карцинома і геморой, але масивні кровотечі при цьому спостерігаються рідко. Аналогічно цьому масивна кровотеча рідко виникає в результаті запального захворювання кишечнику, внаслідок поліпів та інфекційного гастроентериту. Не слід забувати і про можливість кровотечі з дивертикула Меккеля (незвичайна, але важлива етіологія).
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Шлунково-кишкова кровотеча»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Анамнез
2. Об'єктивне дослідження
3. Лабораторні дані
4. Рентгенологічне дослідження
5. Лікування
· Першочергові лікувальні заходи
· Лікувальні заходи другої черги
· Хірургічне втручання
6. Причини кровотеч із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту
7. Причини кровотеч з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту
Введення
Шлунково-кишкова кровотеча часто служить причиною надходження хворих у ОНП. Його слід вважати потенційно жізнеугрожающіх до того моменту, поки не буде доведено протилежне. Незважаючи на прогрес у сучасній медицині, смертність при даному стані залишається постійною - близько 10%. Хоча основною скаргою більшості хворих є кривава блювота, кров'янистий стілець або мелена, слід пам'ятати, що шлунково-кишкова кровотеча може проявлятися і більш м'якими симптомами. Приховане шлунково-кишкова кровотеча може мати місце у хворих з гіпотензією, тахікардією, стенокардією, непритомністю, м'язовою слабкістю, спутаним свідомістю або навіть із зупинкою серця.
Як і при будь-якому істинно невідкладному стані, традиційна тріада - анамнез, об'єктивне дослідження та діагностика - поступається місцем негайним реанімаційним та стабілізаційних заходів.
1. Анемнезі
Ретельно зібраний анамнез нерідко дозволяє встановити джерело кровотечі. Слід з'ясувати наявність таких симптомів, як кривава блювота, блювота "кавовою гущею", мелена або стілець з домішкою крові. У класичних випадках кривава блювота або блювота "кавовою гущею" вказує на локалізацію джерела кровотечі проксимальніше зв'язки Трейтца. Мелена припускає наявність джерела кровотечі проксимальніше або на рівні правої ободової кишки, а кров'янистий стілець вказує на більш дистальное колоректальному кровотеча. Проте лікар повинен пам'ятати, що можливі винятки з цього правила. Втрата маси тіла або зміни в режимі стільця є класичними симптомами злоякісного новоутворення. Блювота і відрижка з подальшою кривавою блювотою припускають розрив слизової оболонки в місці з'єднання стравоходу і шлунку (синдром Маллорі-Вейсса).
Необхідно уважно вивчити медикаментозний анамнез хворого; це особливо стосується прийому саліцилатів, нестероїдних протизапальних препаратів та антикоагулянтів. Зловживання алкоголем чітко асоціюється з низкою причинних факторів шлунково-кишкової кровотечі, включаючи виразку, ерозивний гастрит і варикозне розширення вен стравоходу. Зв'язок між шлунково-кишковими кровотечами і кортикостероїдами залишається суперечливою. Прийом препаратів заліза і вісмуту може симулювати крейді-ну, а вживання деяких продути (наприклад, буряків) - кров'янистий стілець. У подібних випадках аналіз калу на наявність крові за допомогою гваякової смоли дає негативний результат.
Слід зазначити анамнестичні дані про шлунково-кишкових кровотечах в минулому. Хоча повторні епізоди кровотечі, здавалося б, можуть мати один і той же джерело, на практиці це буває далеко не завжди. Анамнестичні дані про аортальному трансплантаті припускають можливість виникнення аортокішечной фістули.
2. Об'єктивне дослідження
При огляді хворого можуть виявлятися явна гіпотензія і тахікардія або менш виражені прояви, такі як зниження пульсового тиску або тахіпное. Ортостатичні зміни життєво важливих показників дозволяють виявити за допомогою інших даних приховане зменшення об'єму крові. Лікар повинен пам'ятати, що деякі хворі здатні переносити істотні втрати об'єму крові при мінімальних змінах (або навіть без них) життєво важливих показників. Аналогічно цьому при глибокій гіповолемії може спостерігатися парадоксальна брадикардія (імовірно в результаті підвищеного тонусу вагуса).
Слід відзначити і дерматологічні ознаки. Холодна і липка шкіра - чітка ознака шокового стану. Наявність печінкових зірочок, пальмарной еритеми, жовтушності і гінекомастії говорить про попереднє захворюванні печінки. Петехії і пурпура змушують думати про попередню коа-гулопатіі. Шкірні зміни можуть навести на думку про синдром Пейтца-Джігерса, рандом Вебера-Ослера або Гарднера.
Ретельний огляд вуха, горла і носа іноді дозволяє встановити приховане джерело кровотечі, який і зумовлює проковтування крові з подальшою блювотою кольору кавової гущі або меленою. Пальпація живота може виявити хворобливість, наявність пухлиноподібних мас, асциту чи орга-номегаліі. Дослідження прямої кишки є обов'язковим для виявлення присутності крові, визначення її зовнішнього вигляду (яскраво-червона, каштанова або явно меленового відтінку), а також наявності пухлиноподібних мас.
3. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
У хворих з істотним шлунково-кишковою кровотечею найбільш важливим лабораторним дослідженням є визначення групи крові і її сумісності. Важливість виявлення 0-негативної або тілоспеціфіческой крові детально обговорюється в главі 11 Б, том 1 і в главі 85, том 2.
Інші важливі лабораторні дані включають результати клінічного аналізу крові з підрахунком лейкоцитарної формули і досліджень згортання. Крім того, можливі додаткові дослідження: визначення азоту сечовини, креатиніну, електролітів і глюкози, а також печінкові функціональні тести. Початкові визначення гематокриту не відображають дійсної величини крововтрати. Кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту може служити джерелом підвищення рівня азоту сечовини за рахунок всмоктування гемоглобіну. Коагулометріческіе дослідження, що включають визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу і підрахунок кількості тромбоцитів, очань важливі у хворих, які отримують антикоагулянти або у хворих з попереднім захворюванням печінки. І хоча результати цих досліджень у інших хворих зазвичай бувають нормальними, їх все ж таки слід отримати, так як можливі (неподозреваемие) аномалії можуть спричинити за собою істотні зміни у тактиці проведення невідкладних заходів.
У хворих, що відносяться до вікової групи, в якій можна очікувати ІХС, проводиться ЕКГ. Мовчить ішемія міокарда нерідко виникає вдруге внаслідок зниження доставки кисню до тканин, яке супроводжує шлунково-кишкова кровотеча.
4. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
У хворих з шлунково-кишковою кровотечею зазвичай отримують стандартні знімки черевної порожнини. При відсутності спеціальних показань вони часто виявляються марними. Дослідження з Барієвим контрастом також малоінформативні в умовах ОНП. Більше того, застосування барію ускладнює подальше проведення ендоскопії або ангіографії.
Гастроінтестинальна ангіографія іноді може встановити джерело кровотечі, особливо у випадках неясного кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Однак для такої діагностики кровотеча повинно бути досить інтенсивним (0,5-2,0 мл / хв). Ендоскопія в більшості подібних випадків дає більш точну інформацію. Однак ангіографія дозволяє застосувати внутрішньоартеріальну емболізацію або вазопресорні препарати.
5. ЛІКУВАННЯ
Першочергові лікувальні заходи
Як і при будь-якому невідкладному стані, негайне проведення реанімаційних заходів може мати пріоритет перед збором анамнезу, об'єктивним дослідженням і діагностикою. Хворі з профузним кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть вимагати певних заходів, спрямованих на попередження аспірації крові. Будь-якому хворому із значним гастроінтесті-нальним кровотечею слід дати кисень; кардіомоніто-ринг у таких випадках зазвичай показаний. Заміщення обсягу починають із введення кристалоїдних розчинів через внутрішньовенний катетер великого діаметру. Додаткове застосування ВПШБ може бути вельми корисним, особливо на догоспітальному етапі. Рішення про переливання крові грунтується насамперед на клінічних даних про зменшення обсягу циркулюючої крові або про продовження кровотечі і в меншій мірі - початкових показниках гематокриту. Фактори згортання заміщуються у міру потреби. Хворим з гіпотензією показана установка сечового катетера.
У всіх хворих з масивним шлунково-кишковою кровотечею, незалежно від передбачуваної локалізації його джерела встановлюється назогастральний катетер. Присутність червоної крові в прямій кишці (при ректальному дослідженні) часто має незрозуміле походження при масивній кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Слід також пам'ятати, що негативний шлунковий аспірат не виключає походження кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і може бути обумовлений періодичним кровотечею, пілоричному спазмом або набряком, що перешкоджає рефлюксу з дванадцятипалої кишки. Стандартне дослідження шлункового вмісту за допомогою гваякової смоли може дати помилково негативні результати при низьких значеннях рН у шлунку.
Якщо при назогастральний інтубації виявляються яскраво-червона кров або згустки крові, здійснюється лаваж шлунка. Для його ефективності необхідно використовувати шірокопросвет-ний зонд (зазвичай пероральний). Для промивання кращий фізіологічний розчин кімнатної температури, так як охолоджені розчини, не володіючи особливими перевагами, мають (теоретично) ряд недоліків. Додавання ле-вартеренола до лаважной рідини також не має доведених переваг. Слід уникати надмірного відсмоктування вмісту шлунку, так як це може привести до ерозії шлунка, що сплутає картину при подальшій ендоскопії.
Лікувальні заходи другої черги
Ендоскопія
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є найбільш точним з доступних методів оцінки джерела кровотечі цієї локалізації, а в останні роки надає і найбільш значні переваги в лікуванні гастродуоденальної кровотечі. Екстрене використання ендоскопії залишається суперечливим, так як в клінічних дослідженнях не було показано зниження смертності в результаті застосування цього методу. Однак пов'язане з ендоскопією поліпшення діагностики робить можливим більш цілеспрямоване проведення лікування. Хворі з високим ризиком повторної кровотечі (наприклад, ті, у кого при дослідженні визначається судину, що кровоточить або свіжа кров в кратері виразки) можуть бути виявлені за допомогою даного методу.
Ендоскоп все частіше використовується для виконання тих чи інших терапевтичних маніпуляцій. Робляться спроби видалення кровоточивих ділянок за допомогою біполярних електродів, припікання нагріваючими зондами і впливу лазерних променів. Передбачалося, що ендоскопічна склеротерапія варикозно-розширених вен стравоходу скоротить тривалість госпіталізації подібних хворих і кількість переливається ним крові в порівнянні з хворими, у яких було проведено портокавальних шунтування. Однак у хворих, які отримали ендоскопічну склеротерапію, частіше виникали повторні кровотечі, загальна тривалість госпіталізації у зв'язку з цим збільшилася і зросла сумарна кількість переливається ним крові (в порівнянні з хворими, яких лікували хірургічним методом).
Проктоскопія часто буває діагностично інформативною у хворих з аноректальних джерелом кровотеч. При підозрі на аноректальної локалізацію джерела (наприклад, гемороїдальні вузли) хворий повинен бути ретельно обстежений з метою виявлення значної крововтрати або більш небезпечного проксимального джерела кровотечі, що маскується гемороїдальним кровотечею.
При інших формах шлунково-кишкової кровотечі в нижніх відділах травного тракту діагностично інформативними можуть бути Сігмоїдоскопія і колоноскопія, особливо щодо виявлення дивертикульозу або ангіо-дисплазії. Однак ендоскопія в подібних ситуаціях часто буває нездійсненним, оскільки витікаюча кров закриває поле зору. У таких випадках доцільно рясне промивання безпосередньо перед проведенням колоноскопії.
Лікарська терапія
Для контролю гастроінтестинального кровотечі застосовується внутрішньовенне або внутрішньо артеріальне введення вазопрессі-ну. Внутрішньовенна інфузія за своєю ефективністю не поступається внутрішньоартеріальної, але вона легше у виконанні.
Внутрішньовенне застосування вазопресину найбільш широко вивчено при лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. Описано інфузії вазопресину зі швидкістю 0,1-0,9 ОД / хв; побічні ефекти при цьому спостерігаються часто. Описані такі побічні реакції, як гіпертензія, серцеві аритмії, ішемія міокарда та інших внутрішніх органів, зниження хвилинного об'єму і гангрена внаслідок місцевої інфільтрації препаратом. За попередніми повідомленнями, одночасне застосування вазопресину і нітрогліцерину значно знижує частоту побічних ефектів. Використання вазопресину в даний час слід розглядати лише як додаток до більш надійним і певним методам лікування.
Для попередження повторних кровотеч з розширених вен стравоходу був запропонований пропранолол. Проте його контрольовані випробування дали суперечливі результати. Його використання при невідкладному лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу протипоказано через негативного інотропного і хронотропного дії препарату.
Ефект гістамін-2-антагоністів при гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту вельми сумнівний. Результати численних досліджень, які є швидше попередніми, ніж заключними, свідчать про зниження частоти повторних кровотеч, хірургічних втручань і смертельних випадків.
Балона тампонада
Балона тампонада за допомогою зонда Sengstaken-Blakemore або його модифікацій має певний терапевтичний ефект і дає попередню діагностичну інформацію. Вона дозволяє контролювати підтверджене кровотеча з розширених вен у 40-80% хворих. Цей зонд має шлунковий і пішеводний балони, а також (залежно від варіанту) шлунковий і (або) стравоходу аспіраційно-ное отвори. Першим роздувається шлунковий балон. Якщо кровотеча не зупиняється, то роздувається стравохідний балон, при цьому використовується манометр для контролю тиску в стравоході, яке не повинно перевищувати 40-50 мм рт.ст. Передбачається рентгенологічне підтвердження правильного розташування балонів. Балон повинен залишатися на місці протягом 24 год після припинення кровотечі. Деякі автори рекомендують спускати стравохідний балон на 30-60 хв кожні 8 год для попередження утворення виразок слизової оболонки.
Як і терапія вазопресином, балонна тампонада часто асоціюється з побічними реакціями (нерідко важкими). У числі цих реакцій відзначаються виразка слизової оболонки, розрив шлунка або стравоходу, асфіксія через зсув балонів, здавлення трахеї внаслідок роздування балона і аспіраційна пневмонія. Деякі автори рекомендують попередню ендотрахеальну інтубацію для профілактики легеневих ускладнень. Зважаючи на високу частоту побічних реакцій балонна тампонада, ймовірно, повинна розглядатися як допоміжна чи тимчасова процедура, яка доповнює радикальніше втручання - склеротерапію або операцію.
Хірургічне втручання
Хворим, що не відповідає на замісну терапію або продовжують втрачати кров, незважаючи на медикаментозне лікування, показано екстрене хірургічне втручання. Хірургічна консультація також цілком доцільна, якщо хворий поступає в стаціонар з приводу неконтрольованого повторного шлунково-кишкової кровотечі.
6. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ З ВЕРХНІХ відділів шлунково-кишкового ТРАКТУ
Пептична виразка
Найбільш частою причиною "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч залишаються пептичні виразки, включаючи виразки шлунка, дванадцятипалої кишки і виразки анастомозу; на них припадає приблизно 50% спостерігалися випадків. Дуоденальні виразки, що залишають приблизно 29% пептичних виразок, повторно кровоточать майже у 10% випадків, зазвичай протягом 24-48 ч. Виразки шлунка, які становлять близько 16% від загального числа виразок, мають більш високу ймовірність до повторних кровотеч. Виразки анастомозу досить рідкісні (менше 5% "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч), вони спостерігаються лише в '/ з хворих зі шлунково-кишковими кровотечами і вказівкою в анамнезі на хірургічне лікування пептіче-ської виразки.
Ерозивний гастрит і езофагіт
На ерозивний гастрит, езофагіт і дуоденіт (у сукупності) припадає близько 20% випадків "верхнього" гастроінтестіналь-ного кровотечі. Факторами, мабуть, є алкоголь, саліцилати і грижі стравохідного отвору діафрагми.
Розширення вен стравоходу
Розширення вен стравоходу або шлунку є наслідком портальної гіпертензії, найчастіше обумовленої алкогольним ураженням печінки. Хоча на розширення вен припадає лише 10% "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч, вони мають тенденцію до рецидивів і супроводжуються високою смертністю. Незважаючи на це, слід зазначити, що у багатьох хворих з цирозом у термінальній стадії ніколи не розвивається варикозне розширення вен стравоходу; багато хворих з підтвердженим розширенням вен не мають шлунково-кишкової кровотечі і майже у половини пацієнтів, які поступають в стаціонар з "верхнім" шлунково -кишковими кровотечами і підтвердженим розширенням вен стравоходу, кровотечі відбуваються зовсім з інших місць.
Синдром Маллорі-Вейсса
Синдром Маллорі-Вейсса - це "верхнє" шлунково-кишкова кровотеча, що виникає внаслідок поздовжнього лінійного розриву слизової оболонки в місці з'єднання шлунку з стравоходом. У класичних випадках після повторних блювотних потуг виникає блювота яскраво-червоною кров'ю, справедливість, як причинних факторів такого кровотечі описуються кашель і судоми.
Інші причини
Інші причини "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч включають стресові виразки (виразки Кушинга або Курлінга), артеріовенозні дефекти розвитку і злоякісні новоутворення. Кровотечі, що мають ЛОР-джерела, можуть бути прийняті за шлунково-кишкові кровотечі. Слід пам'ятати і про незвичайну, але важливої причини кровотечі - аортоентеральной фістули у хворих з трансплантатом черевної аорти. Класично у таких хворих спочатку спостерігається самопроходяшее кровотеча-провісник, за яким слід масивна геморагія.
7. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ з нижніх відділів шлунково-кишкового ТРАКТУ
Найбільш частою причиною так званого нижнього шлунково-кишкової кровотечі залишається кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Тому слід завжди мати на увазі причинні фактори верхніх гастродуоденальних кровотеч.
Дивертикулез
Дивертикулез залишається найчастішою причиною масивних кровотеч із нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Кровотеча зазвичай буває безболісним і є результатом ерозії в просвіті артерії, пенетрирующей дивертикул. Воно часто спостерігається у літніх людей з попередніми захворюваннями, які сприяють погіршенню стану і підвищують смертність. Якщо кровотеча не припиняється спонтанно, то доцільна артеріографія з інфу-зіей вазопресином або ін'єкцією Gelfoam (або аутологічної-го тромбируются речовини). Альтернативою такої лікувальної тактики може бути колоноскопія з застосуванням електрокау-тера або лазерна коагуляція. Якщо ж і це не допомагає, то може знадобитися екстрене хірургічне втручання.
Ангіодісплазіямі
Артеріовенозні дефекти розвитку, або ангіодісплазіямі, зазвичай правої ободової кишки, є все частіше розпізнаваним причинним фактором нижнього гастроінтестіналь-ного кровотечі неясного походження, особливо у літніх людей. Ангіодісплазіямі частіше зустрічається у хворих з гіпертензії та аортальним стенозом.
Інші причини
Причиною нижнього гастроінтестинального кровотечі можуть бути багато інших захворювань. Досить частим причинним фактором є карцинома і геморой, але масивні кровотечі при цьому спостерігаються рідко. Аналогічно цьому масивна кровотеча рідко виникає в результаті запального захворювання кишечнику, внаслідок поліпів та інфекційного гастроентериту. Не слід забувати і про можливість кровотечі з дивертикула Меккеля (незвичайна, але важлива етіологія).
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001