Шизофренія
Зміст
Поняття шизофренії. Основні положення
Історія шизофренії
Діагностика
Психологічні особливості хворого на шизофренію
Лікування
Поняття шизофренії. Основні положення
На шизофренію або схізофреніей (від грец. Schizo - розщеплення, phren - душа) позначають групу подібних психічних розладів неясного походження (етіології), у розвитку яких, ймовірно, є загальні внутрішньо обумовлені (ендогенні) патогенетичні механізми у вигляді спадкової аномалії, не виявляється до певного періоду життя. Без лікування характерно безперервно прогресуюче або нападоподібне протягом, зазвичай завершуються однотипної картиною зміни особистості (дефекту) з дезорганізацією психічних функцій (мислення, емоцій, психомоторики - всього поведінки в цілому) при схоронності пам'яті і набутих раніше знань.
Поширеність шизофренії - 1% населення. Віковий максимум захворюваності становить для чоловіків 15-25 років, для жінок - 25-35 років. Більше число хворих на шизофренію серед низьких соціально-економічних верств. Існує також кореляція з щільністю населення (в містах з населенням більше мільйона жителів ймовірність захворювання більше). Існує гіпотеза про існування «шизофреногенная» культур, до яких відносять, наприклад, японську культуру. Також є дані про те, що після одужання хворий, що живе в сільській місцевості, проживе довше, ніж видужалий хворий у місті, і з меншою ймовірністю рецидивів.
По ряду ознак, пов'язаних з перебігом захворювання, можна дати більш-менш позитивний прогноз про подальші перспективи розвитку у конкретного хворого. Про негативне прогнозі свідчать ранній початок, негострий дебют захворювання, аутизм хворого, відсутність безпосередніх стресорів, негативні симптоми, низька соціальна адаптація. Про позитивне прогнозі свідчать наявність депресії або манії, пізній початок, гострий дебют, наявність безпосередніх стресорів, позитивні симптоми, наявність близьких соціальних зв'язків.
Дане психічний розлад в якості єдиного захворювання було виділено в кінці XIX століття відомим німецьким психіатром Емілем Крепеліном (E. Kraepelin) під назвою «раннє слабоумство» (лат. dementia praecox), тобто розвивається ще в юності або молоді роки. До цього різні форми шизофренії вважалися самостійними психічними хворобами. А в 1911 р. швейцарський психіатр Еуген Блейлер (E. Bleuler) позначив цю хворобу неологізмом «schisophrenia».
Історія шизофренії
Великий клінічний поліморфізм шизофренії в її сучасному обсязі має свої історичні коріння. Основні клінічні варіанти цієї хвороби були виділені ще в донозологический період розвитку психіатрії. Основні форми, які в кінці XIX століття послужили «матеріалом» для крепеліновского синтезу, були далеко не однорідними, кожна з них мала свою історію, різну клінічну і психологічну оцінку на різних етапах розвитку психіатрії та в різних національних школах.
Термін «психоз» вперше був застосований в 1845 р. бароном фон Ернстом Фейхтерслебеном, деканом медичного факультету Віденського університету, в його «Підручнику медичної психології» для позначення проявів психічної хвороби. У той час як термін «невроз» позначав ураження центральної нервової системи. Потрібно було дочекатися робіт Жана Мартена Шарко і Зигмунда Фрейда і переходу до XX століття, щоб зміст терміна «невроз» (введений шотландським лікарем Вільямом Кулленом в 1776 р.) змінився повністю і став означати навпаки психопатологічні стану без органічного ураження нервової системи.
Перші кроки в описі майбутньої нозологічної одиниці стосувалися її «ядерної» (у подальшому розумінні) юнацької несприятливо поточної форми. Окремі описи подібних хворих можна зустріти у Гейнрота, Пінеля, Моро де Тура, Ескіроля, Гтслена, П. Малиновського, П. Бутковського. Мова йшла про випадки несподіваного «згасання» розумових здібностей у молодих людей, перш за цілком повноцінних або навіть обдарованих, розвитку слабоумства чи божевілля.
Тривалий період XIX століття характеризується пануванням у психіатрії двох концепцій - концепції єдиного психозу (Zeller, Neumann, Griesinger) в поясненні особливостей мінливості картини перебігу хвороби та концепції дегенерації (Morel, Magnan) в поясненні етіології і особливостей психопатології значної групи психічних захворювань, що включали сучасну шизофренію , її безперервно поточні і нападоподібні форми.
Протягом XIX століття перед психіатрами стояв основний питання: чи існує єдиний психоз, або можна розрізняти різні види психозів. Німецький психіатр Вільгельм Грізінгер впровадив і розвинув ідеї відомих німецьких психіатрів Генріха Неймана і Ернста Альберта Целлера, яка пізніше отримала назву «концепції єдиного психозу». Дана концепція в загальному вигляді відкидала наявність самостійних психічних хвороб (нозологічних одиниць). Психічні розлади, викликані різними причинами, проходять дві основні стадії, відображають первинне і вторинне ураження. Відповідно до поглядів В. Грізінгер, психоз - це процес, коли на першій стадії немає мозкових змін, вони ще зворотні, в той час, як на другій стадії є мозкові зміни, які не можуть бути вилікувані. Клінічним виразом цієї концепції була класифікація В. Грізінгер (1845), де відповідно виділялися меланхолія (стан психічної пригніченості), манія (стан збудження) і стан психічної слабкості, що включають маревні стани, сплутаність і ідіотизм. З цього часу ця класична тріада стадій (меланхолія, манія, недоумство) повторювалася в багатьох роботах психіатрів того часу. Незважаючи на антінозологіческій характер концепції єдиного психозу, слід відзначити і прогресивні сторони такого підходу. Перш за все це стосується твердження про наявність загальних закономірностей поточного психічного захворювання, тобто наявності певної послідовності порушення психіки. По-друге, такий підхід був кроком вперед у порівнянні з сімптомологіческімі класифікаційними спробами, заснованими на чисто психологічному принципі.
Спроба нозологічного розуміння описуваної групи належить французькому психіатра Бенедикту Огюстену Морелю (BA Morel), з ім'ям якого пов'язано як виділення, так і перша спроба етіологічного та патогенетичного аналізу групи ослабоумлівающіх психозів юнацького віку, відмінних від ідіотизму та вторинної деменції. Морель вказує на більшу частоту подібних спостережень і вводить у вжиток термін «раннє слабоумство» (фр. démence précoce) у своєму «Трактаті про психічні захворювання», 1860 р. Проте Морель не зупиняється на виділенні тієї або іншої форми хвороби. Його цікавила систематика психічних захворювань, загальна концепція, яка могла б пояснити все різноманіття психічних аномалій. Морель створив першу етіологічну класифікацію психічних захворювань, що включає в себе 6 груп. У першій групі (спадкові психози) описується вибраного їм раннє недоумство. Єдиною концепцією, яка повинна була, на його думку, зв'язати всі описані ним групи, була концепція виродження. У своєму відомому «Трактаті про фізичних, розумових і духовних дегенерациях людського роду», 1859 р. Він описує прогресуючі психічні зміни, що підсилюються від покоління до покоління, від аномалій характеру до недоумства. Раннє недоумство відноситься їм до четвертого (заключного) етапу виродження. Послідовник ідей Мореля також французький психіатр Жак Жозеф Валентен Маньян вважав, що психози діляться на дві основні групи: прості (випадкові) і складні (дегенеративні), що розвиваються у осіб з спадковим або придбаним розташуванням. У дегенерантов психічні розлади відрізняються складною і неправильна форма. Концепція виродження в даний час представляє лише історичний інтерес як одна з перших спроб еволюційно-біологічного підходу до розуміння психічних хвороб, проте вона панувала в розумах психіатрів до кінця XIX століття і наклала відбиток на погляди не тільки французьких, але й німецьких, італійських і російських дослідників .
Ідеї Мореля були сприйняті і цілим рядом великих німецьких психіатрів [Griesinger W., 1872; Krafft-Ebing R., 1869]. Була переглянута і концепція єдиного психозу. Перш за все була показана можливість розвитку первинного марення без попередніх стадій меланхолії і манії. Так виникло вчення про первинний маренні і параної, вчення про маренні з хронічною еволюцією Magnan (1891).
Увага Маньяна і його сучасників у Франції і Німеччині була прикута до іншої проблеми - первинним маячних психозів. Саме з цього часу починається інтенсивна клінічна розробка та спроби систематизації майбутніх параноїдних форм. Виділення маячних психозів в особливий клас пов'язане з ім'ям великого французького психіатра Жана Етьєна Домініка Ескіроля (Esquirol), описав їх у групі «інтелектуальних мономанія». Подальший розвиток концепції маячних психозів призвело до виділення особливої форми бредового психозу, що відрізняється хронічної еволюцією. Виділення та опис цього типу марення було зроблено в 1852 р. французьким невропатологом і психіатром Ернст-Шарлем Ласега (Lasègue) - персекуторного марення (марення переслідування). Надалі концепція бредового психозу була розвинена Legrand du Saulle, Falret, Magnan та іншими. Головною відмінністю цієї форми є домінування в клінічній картині марення, зазнає певних розвиток у часі.
Подальший прогрес у галузі вивчення злоякісних форм відбувався під впливом робіт німецьких психіатрів Кальбаума і Геккера. З їх ім'ям пов'язана виділення кататонії і гебефреніей.
Карл Людвіг Кальбаум захистив у 1863 р. дисертацію на тему «Класифікація душевних хвороб». У своїй класифікації він запропонував розрізняти особливий клас психозів, пов'язаних з певною фазою фізіологічного розвитку та позначити їх як «парафренія». «Dementia praecox» тут природним чином знаходить своє місце як пубертатна парафренія, а сенільна (стареча) деменція - як сенільна парафренія, зберігаючи таким чином вік прояви деменції, який є одним з істотним моментів опису Morel, в якості важливого розрізняльної критерію цих нозологічних одиниць. У подальшому, в ході історії Крепелін, а потім Фрейд додадуть або скоріше спробують надати терміну «парафренія» зовсім інший сенс, що успіху не матиме, але змусить забути первинний і основний зміст.
Учень Кальбаума Едвард Геккер опублікував у 1871 р . монографію, де він зробив клінічний опис «гебефренической парафреніі». Він дає в якості основних характеристик цієї нової нозологічної одиниці «її виникнення в період настання статевої зрілості ... її швидкий результат в стан психічної слабкості і особливу форму кінцевої тупості, ознаки якої можна було розпізнати на перших стадіях захворювання». Таким чином, на перший погляд нічого не змінилося в порівнянні з першим описом Morel в тому, що стосується віку прояви і кінцевого стану. Етимологія неологізму, придуманого для позначення цього захворювання, добре підкреслює важливість, що надається першого пункту, тому що Геба - це богиня юності.
Для E. Hecker ця хвороба є хвороба молодості, вона виникає «між 18 і 23 роками, в період, коли оновлення і психологічна перебудова« Я »(W. Griesinger), які відбуваються в пубертатний період, тільки-но завершуються в нормальних умовах». Новизна полягає в тому, що розумовий ослаблення, яким завершується перебіг хвороби, виражається в симптомах-попередниках, які можна спостерігати, починаючи з перших стадій хвороби і насамперед у самій природі цих симптомів: аномалії синтаксичної конструкції, мінливої кілька разів під час складання довгих фраз , однак без переривання нитки думки; нездатності сформулювати цю думку в стислій формі ... Хворий виявляє тенденцію залишатися фіксованим на одній темі і, висловлюючись словами Гамлета, «переслідувати до смерті» деякі обороти і формулювання. Нарешті, «виражена схильність до відхилення від нормальних усних і письмових форм, до зміни манери говорити і до вживання в мові і листі незрозумілого жаргону». За описами Геккер, гебефреніей відрізняється швидким виходом в недоумство.
У 1874 р . Кальбаум опублікував у свою чергу монографію, присвячену іншого захворювання, що виявляється кататоний. Ця «деменція напруги» характеризується розладами довільної рухової активності. Кальбаум звертав увагу на особливі м'язові розлади, раніше не привертали увагу дослідників. Картину хвороби, протягом якої слідом за манією або меланхолією розвивається воскова гнучкість або негативізм при наявності напруженої мускулатури або стереотипії рухів і пози, він запропонував назвати психозом напруги або кататонической везаніей. Кальбаум докладно описав класичні кататонічні симптоми: негативізм, мутизм, вербігерацію, воскову гнучкість, задубіння, стереотипію, каталепсію, химерність рухів, грімаснічанье та ін
У четвертому виданні свого Керівництва з психіатрії (1893) Еміль Крепелін виділяє групи процесів психічного розпаду - кататонію, гебефреніей, параноїдне недоумство. У п'ятому виданні (1896) він вже повністю формулює свою концепцію і окреслює більш широкі межі виділеного їм раннього слабоумства. Раннє недоумство (dementia praecox) E. Kraepelin спочатку визначав як ослабоумлівающій болісний процес і властиві цьому захворюванню безперервний перебіг і несприятливий результат поклав в основу його відмежування від маніакально-депресивного психозу, для якого характерними вважав фазну течію і успішний результат. У подальшому, проте, серед випадків захворювання з безперервним перебігом він став виділяти варіант, що характеризується не стільки злоякісним ослабоумлівающім процесом, скільки прогредієнтності. Це стосувалося в першу чергу нападоподібний форм перебігу, до яких E. Kraepelin відносив циркулярну, депресивно-параноидную, ажитированная періодичну форми, а також захворювання з систематизованим маренням, описані ним у групі парафренія. Пізніше E. Kraepelin у восьмому виданні керівництва (1913) істотно змінив погляди і щодо інших клінічних особливостей раннього слабоумства. Це стосувалося в першу чергу раннього початку хвороби, яке визначило назву захворювання. Поряд з раннім початком і характерними для нього кататоническими і гебефреннимі картинами він став припускати розвиток маячних психозів у більш пізніх вікових періодах. Їм була висловлена думка, що маячні форми повинні бути поділені на більш важкі - із несистематизованим маренням і кататоническими розладами, що закінчуються недоумством, і більш легкі, займають проміжне місце між важкими формами і парафренний.
Поряд з безперечною заслугою E. Kraepelin у створенні нозологічної концепції остання мала слабкі сторони, до яких слід віднести її статичний характер і синдромальний принцип, покладений в основу систематики форм захворювання. Тому концепція E. Kraepelin, незважаючи на широке поширення, особливо в німецькій психіатрії, викликала широку дискусію. Наприклад, A. Hoche (1912) вважав, що E. Kraepelin невиправдано розширив рамки раннього слабоумства. Вважаючи його концепцію помилковою, висловив думку, що до раннього недоумства може бути віднесена лише невелика група захворювань з раннім початком, що призводять до тяжких наслідків. Аналогічної точки зору дотримувався його учень O. Bumke (1924), який вважав, що до хвороби, виділеної E. Kraepelin, можуть бути віднесені тільки дійсно злоякісно поточні захворювання, що складають як би ядро (ядерні форми), навколо якого концентруються подібні по клінічній картині хвороби, що представляють собою симптомокомплекси екзогенного походження.
Подальший розвиток вчення про шизофренію пов'язано з ім'ям Еугена Блейлера (1911), який дав цю назву хвороби (шизофренія, хвороба Блейлера). Якщо E. Kraepelin в основу раннього недоумства поклав принципи течії і результату, то E. Bleuler вважав основним діагностичним критерієм шизофренії виникнення первинного, «основного» розлади - порушення мислення. Вторинними феноменами він вважав марення, галюцинації і т.п. Вивчаючи психопатологію шизофренії, E. Bleuler описав такі розлади, як аутизм, амбівалентність, своєрідність афективних порушень. E. Bleuler стримано ставився до виділення форм перебігу шизофренії.
Зміст
Поняття шизофренії. Основні положення
Історія шизофренії
Діагностика
Психологічні особливості хворого на шизофренію
Лікування
Поняття шизофренії. Основні положення
На шизофренію або схізофреніей (від грец. Schizo - розщеплення, phren - душа) позначають групу подібних психічних розладів неясного походження (етіології), у розвитку яких, ймовірно, є загальні внутрішньо обумовлені (ендогенні) патогенетичні механізми у вигляді спадкової аномалії, не виявляється до певного періоду життя. Без лікування характерно безперервно прогресуюче або нападоподібне протягом, зазвичай завершуються однотипної картиною зміни особистості (дефекту) з дезорганізацією психічних функцій (мислення, емоцій, психомоторики - всього поведінки в цілому) при схоронності пам'яті і набутих раніше знань.
Поширеність шизофренії - 1% населення. Віковий максимум захворюваності становить для чоловіків 15-25 років, для жінок - 25-35 років. Більше число хворих на шизофренію серед низьких соціально-економічних верств. Існує також кореляція з щільністю населення (в містах з населенням більше мільйона жителів ймовірність захворювання більше). Існує гіпотеза про існування «шизофреногенная» культур, до яких відносять, наприклад, японську культуру. Також є дані про те, що після одужання хворий, що живе в сільській місцевості, проживе довше, ніж видужалий хворий у місті, і з меншою ймовірністю рецидивів.
По ряду ознак, пов'язаних з перебігом захворювання, можна дати більш-менш позитивний прогноз про подальші перспективи розвитку у конкретного хворого. Про негативне прогнозі свідчать ранній початок, негострий дебют захворювання, аутизм хворого, відсутність безпосередніх стресорів, негативні симптоми, низька соціальна адаптація. Про позитивне прогнозі свідчать наявність депресії або манії, пізній початок, гострий дебют, наявність безпосередніх стресорів, позитивні симптоми, наявність близьких соціальних зв'язків.
Дане психічний розлад в якості єдиного захворювання було виділено в кінці XIX століття відомим німецьким психіатром Емілем Крепеліном (E. Kraepelin) під назвою «раннє слабоумство» (лат. dementia praecox), тобто розвивається ще в юності або молоді роки. До цього різні форми шизофренії вважалися самостійними психічними хворобами. А в 1911 р. швейцарський психіатр Еуген Блейлер (E. Bleuler) позначив цю хворобу неологізмом «schisophrenia».
Історія шизофренії
Великий клінічний поліморфізм шизофренії в її сучасному обсязі має свої історичні коріння. Основні клінічні варіанти цієї хвороби були виділені ще в донозологический період розвитку психіатрії. Основні форми, які в кінці XIX століття послужили «матеріалом» для крепеліновского синтезу, були далеко не однорідними, кожна з них мала свою історію, різну клінічну і психологічну оцінку на різних етапах розвитку психіатрії та в різних національних школах.
Термін «психоз» вперше був застосований в 1845 р. бароном фон Ернстом Фейхтерслебеном, деканом медичного факультету Віденського університету, в його «Підручнику медичної психології» для позначення проявів психічної хвороби. У той час як термін «невроз» позначав ураження центральної нервової системи. Потрібно було дочекатися робіт Жана Мартена Шарко і Зигмунда Фрейда і переходу до XX століття, щоб зміст терміна «невроз» (введений шотландським лікарем Вільямом Кулленом в 1776 р.) змінився повністю і став означати навпаки психопатологічні стану без органічного ураження нервової системи.
Перші кроки в описі майбутньої нозологічної одиниці стосувалися її «ядерної» (у подальшому розумінні) юнацької несприятливо поточної форми. Окремі описи подібних хворих можна зустріти у Гейнрота, Пінеля, Моро де Тура, Ескіроля, Гтслена, П. Малиновського, П. Бутковського. Мова йшла про випадки несподіваного «згасання» розумових здібностей у молодих людей, перш за цілком повноцінних або навіть обдарованих, розвитку слабоумства чи божевілля.
Тривалий період XIX століття характеризується пануванням у психіатрії двох концепцій - концепції єдиного психозу (Zeller, Neumann, Griesinger) в поясненні особливостей мінливості картини перебігу хвороби та концепції дегенерації (Morel, Magnan) в поясненні етіології і особливостей психопатології значної групи психічних захворювань, що включали сучасну шизофренію , її безперервно поточні і нападоподібні форми.
Протягом XIX століття перед психіатрами стояв основний питання: чи існує єдиний психоз, або можна розрізняти різні види психозів. Німецький психіатр Вільгельм Грізінгер впровадив і розвинув ідеї відомих німецьких психіатрів Генріха Неймана і Ернста Альберта Целлера, яка пізніше отримала назву «концепції єдиного психозу». Дана концепція в загальному вигляді відкидала наявність самостійних психічних хвороб (нозологічних одиниць). Психічні розлади, викликані різними причинами, проходять дві основні стадії, відображають первинне і вторинне ураження. Відповідно до поглядів В. Грізінгер, психоз - це процес, коли на першій стадії немає мозкових змін, вони ще зворотні, в той час, як на другій стадії є мозкові зміни, які не можуть бути вилікувані. Клінічним виразом цієї концепції була класифікація В. Грізінгер (1845), де відповідно виділялися меланхолія (стан психічної пригніченості), манія (стан збудження) і стан психічної слабкості, що включають маревні стани, сплутаність і ідіотизм. З цього часу ця класична тріада стадій (меланхолія, манія, недоумство) повторювалася в багатьох роботах психіатрів того часу. Незважаючи на антінозологіческій характер концепції єдиного психозу, слід відзначити і прогресивні сторони такого підходу. Перш за все це стосується твердження про наявність загальних закономірностей поточного психічного захворювання, тобто наявності певної послідовності порушення психіки. По-друге, такий підхід був кроком вперед у порівнянні з сімптомологіческімі класифікаційними спробами, заснованими на чисто психологічному принципі.
Спроба нозологічного розуміння описуваної групи належить французькому психіатра Бенедикту Огюстену Морелю (BA Morel), з ім'ям якого пов'язано як виділення, так і перша спроба етіологічного та патогенетичного аналізу групи ослабоумлівающіх психозів юнацького віку, відмінних від ідіотизму та вторинної деменції. Морель вказує на більшу частоту подібних спостережень і вводить у вжиток термін «раннє слабоумство» (фр. démence précoce) у своєму «Трактаті про психічні захворювання», 1860 р. Проте Морель не зупиняється на виділенні тієї або іншої форми хвороби. Його цікавила систематика психічних захворювань, загальна концепція, яка могла б пояснити все різноманіття психічних аномалій. Морель створив першу етіологічну класифікацію психічних захворювань, що включає в себе 6 груп. У першій групі (спадкові психози) описується вибраного їм раннє недоумство. Єдиною концепцією, яка повинна була, на його думку, зв'язати всі описані ним групи, була концепція виродження. У своєму відомому «Трактаті про фізичних, розумових і духовних дегенерациях людського роду», 1859 р. Він описує прогресуючі психічні зміни, що підсилюються від покоління до покоління, від аномалій характеру до недоумства. Раннє недоумство відноситься їм до четвертого (заключного) етапу виродження. Послідовник ідей Мореля також французький психіатр Жак Жозеф Валентен Маньян вважав, що психози діляться на дві основні групи: прості (випадкові) і складні (дегенеративні), що розвиваються у осіб з спадковим або придбаним розташуванням. У дегенерантов психічні розлади відрізняються складною і неправильна форма. Концепція виродження в даний час представляє лише історичний інтерес як одна з перших спроб еволюційно-біологічного підходу до розуміння психічних хвороб, проте вона панувала в розумах психіатрів до кінця XIX століття і наклала відбиток на погляди не тільки французьких, але й німецьких, італійських і російських дослідників .
Ідеї Мореля були сприйняті і цілим рядом великих німецьких психіатрів [Griesinger W., 1872; Krafft-Ebing R., 1869]. Була переглянута і концепція єдиного психозу. Перш за все була показана можливість розвитку первинного марення без попередніх стадій меланхолії і манії. Так виникло вчення про первинний маренні і параної, вчення про маренні з хронічною еволюцією Magnan (1891).
Увага Маньяна і його сучасників у Франції і Німеччині була прикута до іншої проблеми - первинним маячних психозів. Саме з цього часу починається інтенсивна клінічна розробка та спроби систематизації майбутніх параноїдних форм. Виділення маячних психозів в особливий клас пов'язане з ім'ям великого французького психіатра Жана Етьєна Домініка Ескіроля (Esquirol), описав їх у групі «інтелектуальних мономанія». Подальший розвиток концепції маячних психозів призвело до виділення особливої форми бредового психозу, що відрізняється хронічної еволюцією. Виділення та опис цього типу марення було зроблено в 1852 р. французьким невропатологом і психіатром Ернст-Шарлем Ласега (Lasègue) - персекуторного марення (марення переслідування). Надалі концепція бредового психозу була розвинена Legrand du Saulle, Falret, Magnan та іншими. Головною відмінністю цієї форми є домінування в клінічній картині марення, зазнає певних розвиток у часі.
Подальший прогрес у галузі вивчення злоякісних форм відбувався під впливом робіт німецьких психіатрів Кальбаума і Геккера. З їх ім'ям пов'язана виділення кататонії і гебефреніей.
Карл Людвіг Кальбаум захистив у 1863 р. дисертацію на тему «Класифікація душевних хвороб». У своїй класифікації він запропонував розрізняти особливий клас психозів, пов'язаних з певною фазою фізіологічного розвитку та позначити їх як «парафренія». «Dementia praecox» тут природним чином знаходить своє місце як пубертатна парафренія, а сенільна (стареча) деменція - як сенільна парафренія, зберігаючи таким чином вік прояви деменції, який є одним з істотним моментів опису Morel, в якості важливого розрізняльної критерію цих нозологічних одиниць. У подальшому, в ході історії Крепелін, а потім Фрейд додадуть або скоріше спробують надати терміну «парафренія» зовсім інший сенс, що успіху не матиме, але змусить забути первинний і основний зміст.
Учень Кальбаума Едвард Геккер опублікував у
Для E. Hecker ця хвороба є хвороба молодості, вона виникає «між 18 і 23 роками, в період, коли оновлення і психологічна перебудова« Я »(W. Griesinger), які відбуваються в пубертатний період, тільки-но завершуються в нормальних умовах». Новизна полягає в тому, що розумовий ослаблення, яким завершується перебіг хвороби, виражається в симптомах-попередниках, які можна спостерігати, починаючи з перших стадій хвороби і насамперед у самій природі цих симптомів: аномалії синтаксичної конструкції, мінливої кілька разів під час складання довгих фраз , однак без переривання нитки думки; нездатності сформулювати цю думку в стислій формі ... Хворий виявляє тенденцію залишатися фіксованим на одній темі і, висловлюючись словами Гамлета, «переслідувати до смерті» деякі обороти і формулювання. Нарешті, «виражена схильність до відхилення від нормальних усних і письмових форм, до зміни манери говорити і до вживання в мові і листі незрозумілого жаргону». За описами Геккер, гебефреніей відрізняється швидким виходом в недоумство.
У
У четвертому виданні свого Керівництва з психіатрії (1893) Еміль Крепелін виділяє групи процесів психічного розпаду - кататонію, гебефреніей, параноїдне недоумство. У п'ятому виданні (1896) він вже повністю формулює свою концепцію і окреслює більш широкі межі виділеного їм раннього слабоумства. Раннє недоумство (dementia praecox) E. Kraepelin спочатку визначав як ослабоумлівающій болісний процес і властиві цьому захворюванню безперервний перебіг і несприятливий результат поклав в основу його відмежування від маніакально-депресивного психозу, для якого характерними вважав фазну течію і успішний результат. У подальшому, проте, серед випадків захворювання з безперервним перебігом він став виділяти варіант, що характеризується не стільки злоякісним ослабоумлівающім процесом, скільки прогредієнтності. Це стосувалося в першу чергу нападоподібний форм перебігу, до яких E. Kraepelin відносив циркулярну, депресивно-параноидную, ажитированная періодичну форми, а також захворювання з систематизованим маренням, описані ним у групі парафренія. Пізніше E. Kraepelin у восьмому виданні керівництва (1913) істотно змінив погляди і щодо інших клінічних особливостей раннього слабоумства. Це стосувалося в першу чергу раннього початку хвороби, яке визначило назву захворювання. Поряд з раннім початком і характерними для нього кататоническими і гебефреннимі картинами він став припускати розвиток маячних психозів у більш пізніх вікових періодах. Їм була висловлена думка, що маячні форми повинні бути поділені на більш важкі - із несистематизованим маренням і кататоническими розладами, що закінчуються недоумством, і більш легкі, займають проміжне місце між важкими формами і парафренний.
Поряд з безперечною заслугою E. Kraepelin у створенні нозологічної концепції остання мала слабкі сторони, до яких слід віднести її статичний характер і синдромальний принцип, покладений в основу систематики форм захворювання. Тому концепція E. Kraepelin, незважаючи на широке поширення, особливо в німецькій психіатрії, викликала широку дискусію. Наприклад, A. Hoche (1912) вважав, що E. Kraepelin невиправдано розширив рамки раннього слабоумства. Вважаючи його концепцію помилковою, висловив думку, що до раннього недоумства може бути віднесена лише невелика група захворювань з раннім початком, що призводять до тяжких наслідків. Аналогічної точки зору дотримувався його учень O. Bumke (1924), який вважав, що до хвороби, виділеної E. Kraepelin, можуть бути віднесені тільки дійсно злоякісно поточні захворювання, що складають як би ядро (ядерні форми), навколо якого концентруються подібні по клінічній картині хвороби, що представляють собою симптомокомплекси екзогенного походження.
Подальший розвиток вчення про шизофренію пов'язано з ім'ям Еугена Блейлера (1911), який дав цю назву хвороби (шизофренія, хвороба Блейлера). Якщо E. Kraepelin в основу раннього недоумства поклав принципи течії і результату, то E. Bleuler вважав основним діагностичним критерієм шизофренії виникнення первинного, «основного» розлади - порушення мислення. Вторинними феноменами він вважав марення, галюцинації і т.п. Вивчаючи психопатологію шизофренії, E. Bleuler описав такі розлади, як аутизм, амбівалентність, своєрідність афективних порушень. E. Bleuler стримано ставився до виділення форм перебігу шизофренії.
Надалі уявлення про шизофренію продовжували змінюватися: стали говорити не стільки про слабоумстві, скільки про психічне дефекті, не стільки про ослабоумлівающем процесі, скільки про прогредиентности його перебігу, шизофренію стали представляти як болісний процес, що виявляється як злоякісними, так і досить сприятливими, м'якими формами .
J. Berze (1910), E. Stransky (1914), H. Gruhle (1922) сконцентрували зусилля на дослідженні характерного для шизофренії розладу. У зв'язку з цим з'явилися поняття «інтрапсіхіческая атаксія» і «гіпотонія свідомості».
Надалі K. Schneider (1925) ввів поняття специфічних для шизофренії симптомів першого рангу, до яких відносив явища психічного автоматизму і дефіцітарние розлади, K. Conrad (1959) писав про «редукції енергетичного потенціалу», W. Janzarik (1957) про «динамічному спустошенні», G. Huber (1964) - про «чистий астенічному дефекті».
Французькими дослідниками нозологічна концепція E. Kraepelin була сприйнята в цілому негативно. Спроби деяких французьких психіатрів відносити гострі і маячні психози до раннього недоумства не знайшли підтримки. E. Dudiv (1910), P. Chaslin (1912) продовжували наполягати на необхідності збереження самостійності хронічних галюцинаторно-параноїдних психозів. Разом з цим з'явилася тенденція відносити до раннього недоумства в розумінні В. Morel (як дегенеративного процесу) кататоно-гебефренной стану і божевільну шизофренію. У подальшому H. Claude (1923, 1925), торкаючись раннього слабоумства, підкреслював, що до нього слід відносити лише випадки первинної психічної недостатності юнацького віку, що виявляється прогресуючим ослабленням інтелектуальних здібностей (слід зауважити, що H. Claude вважав раннє слабоумство органічним захворюванням головного мозку інфекційного походження). Подальша класифікація А. Ey (1954, 1959) відрізнялася тим, що в основу її було покладено не тільки принцип переважання в картині стану того чи іншого синдрому, але і принцип течії. Автор виділив важкі, середньотяжкі форми маячних психозів, відмежовані від систематизованих маячних, гострих, циклоїдна і шізоаффектівних форм.
Для розвитку уявлень про шизофренію велике значення мали роботи школи K. Kleist (1913, 1919, 1942, 1953) і K. Leonhard (1936, 1957, I960). У їхніх роботах шизофренія поділялась на групу прогредієнтних системних форм («систематична шизофренія») і групу періодичних і фазних психозів, до яких вони відносили циклоїдні психози і «несистематичний шизофренію». До останньої формі, що має приступообразно-прогредиентное протягом, K. Leonhard відніс періодичну кататонію і афективно насичену парафренія. Він наполягав на чіткості кордонів описаних форм, однак клінічно це далеко не завжди виглядало переконливо. Відсутність жорстких кордонів між злоякісними формами і пріступообразним перебігом зі сприятливим прогнозом дозволило W. Janzarik (1957, 1968) говорити про труднощі нозологічного розмежування ендогенних психозів. К. Conrad (1959) відстоював точку зору про можливість типологічного, але не нозологічного підрозділи ендогенних психозів.
Не можна не відзначити і тенденції виключення із сучасної класифікації шизофренії періодично протікають форм [Bleuler M., 1962; Weitbrecht J., 1963].
Незалежно від належності психіатрів до тієї чи іншої національної школі, в психіатрії постійно простежується чітке прагнення відмежовувати справжню шизофренію (близьку «раннього недоумства», по E. Kraepelin) від «псевдошізофреніі», коли мова йде про схожою з шизофренією клінічній картині, що має інший генез .
Деякі напрямки і дослідження шизофренії знаходяться як би в стороні від клінічного розуміння цього захворювання. Мова йде про спробу суто психологічної її трактування. Так, K. Conrad (1959) розглядає шизофренію з позицій гештальтпсихології, N. Petrilowitsch (1996) - з точки зору структурної психології. Були зроблені також спроби зрозуміти сутність захворювання з позицій психоаналітичних і психодинамічних концепцій, а також з точки зору філософії екзістенціоналізма. Наприклад, L. Binswanger (1963) вважав шизофренію особливим видом людського існування (екзистенції). Близька цієї позиції антропологічна психіатрія має на меті дослідження ролі шизофренічного психозу в перетворенні особистості пацієнта та її змін, у процесі взаємовідносин з навколишнім світом. Перелічені напрямки не можуть бути оцінені однозначно, бо одні з них повинні бути протиставлені клінічним підходам до шизофренії, інші ж майже змикаються з деякими класичними клінічними дослідженнями, відображаючи нетрадиційні погляди на її прояви.
Окремого розгляду заслуговує американська психіатрія, розвиток якої йшло відносно незалежно від європейської. Американська психіатрія до 30-х років XX ст. не відрізнялася оригінальністю підходів до проблеми шизофренії.
Після цього в США стали особливо поширюватися психоаналітичні та психодинамічні концепції, згідно з якими шизофренія розглядалася як «реакція особистості» (кататонические, проста, шізоаффектівное, псевдоневротіческая). Починаючи з 70-х років захоплення психоаналізом і психодинамическими концепціями в американській психіатрії пішло на спад, поступившись місцем нейробіологічним концепціям.
В останні десятиліття діапазон діагностичних підходів до шизофренії в різних країнах залишається досить широким. У Німеччині завдяки роботам K. Conrad (1958, 1959); J. Glatzel (1968); H. Helmchen (1988) кордону шизофренії окреслені досить чітко. У Великобританії ж критерії шизофренії невизначені, хоча в останньому узагальнюючій праці, що підводить підсумки біологічного та клінічного вивчення шизофренії, S. Frangon і R Murray (1996) досить чітко уявляють коло розладів, типових, на їхню думку, для цього захворювання. Для рада психіатричних шкіл Франції характерна тенденція до розширення діагностики цього захворювання [Pichot P., 1992]. Широко діагностується шизофренія і в США. Про це свідчить і остання класифікація психічних розладів, прийнята Американською психіатричною асоціацією, - DSM-IV. До групи шизофренії включені параноїдна, кататонические, резидуальная форми, а також шизофренія з дезорганізацією мови, поведінки і неадекватним афектом. Проста форма і різні варіанти малопрогредіентно шизофренії виключені з групи шизофренічних розладів та віднесені до «розладів особистості».
У вітчизняній психіатрії нозологічний принцип був відразу ухвалений більшістю психіатрів [Сербська В.П., 1902; Суханов С.А., 1905; Бернштейн А.Н., 1912]. Аналогічно позиції O. Bumke виділялася ядерний («справжня») шизофренія, яке відокремлює від симптоматичної шизофренії [Останков П.А., 1928; Каннабіх Ю.В., 1933]. Вивчалися також доброякісні форми, або так звана м'яка шизофренія [Каменєва О.М., 1933; Розенштейн Л.М., 1933; Фрідман Б.Д., 1933]. Систематиці форм шизофренії присвятили свої дослідження АН. Молохов (1948, 1960) і М.Я. Серейскій (1954). Підрозділ дитячої та підліткової шизофренії на повільну (несприятливу) і гостру (сприятливу) було здійснено Г.Є. Сухарева (1933, 1937).
Велике значення для розвитку вчення про шизофренію мали роботи Д.Є. Мелехова (1958, 1963), що виділив певні типи її течії, а не форми. Їм були описані типи непреривнотекущей і приступообразно розвивається шизофренії. У першій групі Д.Є. Мелехов виділяв злоякісні, повільно прогредієнтниє і активно прогредієнтниє форми із затяжним перебігом. Він допускав можливість зміни ступеня прогредиентности і темпу процесу на окремих етапах перебігу хвороби.
Безсумнівна значення для вивчення психопатології і клінічної картини шизофренії мали дослідження В.А. Гіляровського (1932, 1936), О.В. Кербикова (1949), С.Г. Жіслін (1958, 1963), Д.С. Озерецковскій (1962), Л.Л. Рохліна (1970), Г.В. Морозова (1975, 1977), М.М. Тимофєєва, ТА. Невзорова, С.Ф. Семенова (1977).
У 60-80-ті роки XX ст. проблеми психопатології і клінічної картини шизофренії особливо докладно досліджувалися в колективах, керованих А.В. Снежневським. Відмінною рисою цих досліджень з'явився мультидисциплінарний підхід. Клінічна картина захворювання вивчалася в поєднанні з психологічними, нейрофізіологічними, біохімічними, генетичними, епідеміологічними та іншими дослідженнями. На закінчення в теоретичному узагальненні з'явилися концепції pathos і nosos шизофренії. Були вивчені непреривнотекущіе злоякісні форми шизофренії [Алексанянц Р.А., 1957; Морозова Т.М., 1957], параноїдна шизофренія [Соцевіч Г.Н., 1957; Елгазіна Л.М., 1958; Шумський Н.Г., 1958 ; Граціанскій А.А., 1959], приступообразні [Фаворіна В.М., 1956; Ільон Г.Я., 1957; Тиганов АС., 1963, 1966, 1969; Пантелєєва ГОЛ., Соколова Б.В., 1966] уповільнені [Наджаров Р.А., 1964, 1972; Смулевич А.Б., 1987], приступообразно-прогредієнтниє [Відманова Л.М., 1963; Дика В.І., 1986; Кінцевий В.А., Пантелєєва ГОЛ. , 1989] варіанти перебігу; описані особливості захворювання в залежності від віку [Вроно М.Ш., 1972, 1983; Пантелєєва Г.П., Штернберг Е.Я., 1972, 1983; Цуцульковская М.Я., 1986], а також особливості найгостріших, небезпечних для життя нападів [Тиганов А.С., 1982] і транзиторних форм прояву ендогенного процесу [Кінцевий В.А., 1965; Савченко Л.М., 1974].
Діагностика
Шизофренія відрізняється великим спектром клінічних проявів, і в ряді випадків її діагностика представляє великі труднощі. В основу діагностичних критеріїв покладені так звані негативні розлади або своєрідні зміни в особистості хворого. До таких належать збіднення емоційних проявів, порушення мислення і міжособистісних порушень. Шизофренії також властивий певний набір синдромів.
У діагностиці шизофренії важливо відмежовувати клінічну картину шизофренії від екзогенних психопатологій, афективних психозів (зокрема, від МДП), а також від неврозів і психопатій. Екзогенні психози починаються у зв'язку з певними шкідливостями (токсичні, інфекційні, та інші екзогенні фактори). При них спостерігаються особливі зміни особистості (по органічного типу), психопатологічні прояви протікають з переважанням галюцинаторних і зорових розладів. При афективних психозах не спостерігається змін особистості, властивих шизофренії. Психопатологічні прояви вичерпуються головним чином афективними розладами. У динаміці захворювання не спостерігається ускладнення синдромів, у той час як при шизофренії є тенденція до ускладнення нападів. А в разі млявого, неактивного перебігу шизофренічного процесу необхідна диференційна діагностика шизофренії з неврозами і психопатіями. Слід зазначити, що динаміка шизофренії завжди відмінна від динамік інших нозологічних одиниць, хоча іноді вони можуть бути невиразні у випадках недобросовісного або некомпетентного ставлення до діагностичного процесу. Такі випадки трапляються часто, що сприяло появі в науці спеціального розділу (або дисципліни), вивчає помилки в діагностичній і загальноклінічної практиці.
У шизофренії можна виділити жодної ознаки, який був би специфічний тільки для цього захворювання. Тим не менш, існує кілька симптомів, найбільш типових саме для шизофренії, а також, патогенез захворювання в динаміці має відмінності від всіх інших психічних захворювань, хоча і не завжди самоочевидних, а іноді і трудноразличимих навіть при ретельній експертизі.
Наприклад, Блейлер вважав, що для захворювання центральне місце в симптоматиці займає втрата асоціативного мислення. Курт Шнайдер запропонував перелік симптомів, названі ним «симптомами першого рангу». Наявність у пацієнта одного або більше з них прямо вказує на захворювання на шизофренію. У цей список були включені наступні симптоми:
1. Слухові галюцинації, при яких «голоси» проговорюють думки пацієнта вголос,
2. Слухові галюцинації, де два «голоси» сперечаються між собою,
3. Слухові галюцинації, при яких «голоси» коментують дії пацієнта,
4. Тактильні галюцинації, коли пацієнт відчуває дотики чогось стороннього,
5. «Вилучення» думок з голови пацієнта,
6. «Вкладання» думок в голову пацієнта, здійснюване сторонніми особами,
7. Віра в те, що думки пацієнта передаються іншим (як по радіо), або від інших виходять їм,
8. «Вкладання» у свідомість пацієнта відчуттів інших людей,
9. «Вкладання» сторонніми людьми в свідомість пацієнта непереборних імпульсів,
10. Відчуття, що всі дії пацієнта здійснюються під чиїмось контролем, автоматично,
11. Нормальним подіям систематично надається якийсь особливий, прихований сенс.
Американська психіатрія в 1980 році зробила суттєвий крок вперед, прийнявши нову, суттєво перероблену схему діагностики та систематизації психіатричних захворювань, закріплену в третьому виданні «Діагностичного і статистичного довідника з психічних розладів (DSM-III). У 1994 році вийшла його четверте видання (DSM-IV). Відповідно до нього діагноз шизофренії може бути поставлений тільки в тому випадку, якщо виконані наступні умови:
§ Симптоми захворювання проявляються, принаймні, протягом шести місяців, у порівнянні з періодом, що передує захворюванню, спостерігається зміни в здатності виконувати певні дії (робота, спілкування, догляд за собою).
§ Дані симптоми не пов'язані з органічними змінами мозкової тканини або із затримкою розумового розвитку.
§ Дані симптоми не пов'язані з маніакально-депресивним психозом.
§ Повинні бути присутніми симптоми, перелічені в одному з пунктів - а, б, або в, а саме:
а) Принаймні, протягом місяця повинні спостерігатися будь-які два з таких симптомів: марення; галюцинації, розлад мислення й мови (незв'язність або часта втрата асоціативних зв'язків); значною мірою дезорганізовані або кататонічне поведінка, «негативні» симптоми (притуплення емоцій, апатія);
б) Дивний марення, який члени однієї з пацієнтом субкультури бачать як безпідставний;
в) Явні слухові галюцинації у вигляді одного або кількох «голосів», які коментують дії пацієнта або сперечаються один з одним.
Симптоми можуть проявлятися з різним ступенем періодичності, вони бувають слабко вираженими, а пацієнт може вміло приховувати деякі прояви свого захворювання. Тому в колі фахівців широко поширена практика, коли при перших зустрічах з пацієнтом вони записують в історію хвороби: «підозра на шизофренію». Це означає, що їхній діагноз знаходиться під питанням - до тих пір, поки клінічна картина не стане ясніше.
Психологічні особливості хворого на шизофренію
Для шизофренії найбільш значимими є своєрідні розлади, що характеризують зміни особистості хворого. Виразність цих змін відображає злоякісність хворобливого процесу. Ці зміни стосуються всіх психічних властивостей особистості. Однак найбільш типовими є інтелектуальні та емоційні.
Інтелектуальні розлади проявляються у різних варіантах порушення мислення: хворі скаржаться на некерований потік думок, їх закупорку, паралелізм. Для шизофренії характерно також символічне мислення, коли хворий окремі предмети, явища пояснює за своїм, тільки для нього значимого глузду. Наприклад, кісточку від вишні він розцінює як свою самотність, а непогашений недопалок - як догоряє життя. У зв'язку з порушенням внутрішнього гальмування у хворого виникає склеювання (аглютинація) понять.
Він втрачає здатність відмежовувати одне поняття від іншого. У словах, пропозиціях хворий вловлює особливий сенс, у мові з'являються нові слова - неологізми. Мислення нерідко буває розпливчастим, у висловлюваннях відбувається як би зісковзування з однієї теми на іншу без видимої логічного зв'язку. Логічна непоследованность у висловлюваннях у ряду хворих з далеко зайшли хворобливими змінами набуває характеру мовної розірваності мислення у вигляді «словесної окрошки» (шізофазія). Це відбувається в результаті втрати єдності психічної діяльності.
Емоційні порушення починаються з втрати моральноетіческіх властивостей, почуття прихильності і співчуття до близьких, а іноді це супроводжується ворожістю і злостивістю. Знижується, а з часом і пропадає повністю інтерес до улюбленої справи. Хворі стають неохайними, не дотримуються елементарного гігієнічного догляду за собою. Суттєвою ознакою захворювання є також і особливості поведінки хворих. Ранньою ознакою його можуть бути поява аутизму: замкнутості, відчуженості від близьких, дивності в поведінці (незвичайні вчинки, манера поведінки, які раніше були не властиві особистості та мотиви яких не можна пов'язувати з якимись обставинами). Хворий іде в себе, у світ власних хворобливих переживань. Мислення хворого при цьому грунтується на спотвореному відображенні у свідомості навколишньої дійсності.
Під час бесіди з хворим на шизофренію, при аналізі їх листів, творів можна у ряді випадків виявити у них схильність до резонерством міркувань. Резонерство пусте мудрування, наприклад, безтілесні міркування хворого про конструкцію кабінетного столу, про доцільність чотирьох ніжок у стільців і т.д.
На ранніх стадіях цього захворювання можуть виявлятися такі емоційні зміни, як депресія, почуття провини, страх, а також часта зміна настроїв. На більш пізніх стадіях характерне зниження емоційного фону, при яких здається, що хворий взагалі не в змозі відчувати будь-які емоції. На ранніх стадіях шизофренії широко поширений симптом депресії. Картина депресії може бути дуже виразною, тривалої і спостерігається, а може бути і замаскованою, неявної, ознаки якої помітні лише погляду фахівця.
Емоційно - вольовий зубожіння розвивається через певний час після початку процесу і буває чітко виражено при загостренні хворобливих симптомів. Спочатку захворювання може носити характер дисоціації чуттєвої сфери хворого. Він може сміятися при сумні події і плакати при радісних. Такий стан змінюється емоційною тупістю, афектних байдужістю до всього навколишнього і особливо емоційною холодністю до близьких і родичів.
Емоційно - вольовий зубожіння супроводжується безвільністю - абулі. Хворих ніщо не хвилює, не цікавить, у них відсутня реальні плани на майбутнє або ж вони говорять про них вкрай неохоче, однозначно, не виявляючи прагнення здійснити їх. Події навколишньої дійсності майже не залучають їх уваги. Вони цілими днями байдуже лежать в ліжку, нічим не цікавляться, нічим не займаються.
Зміна інтерпретації навколишнього, пов'язане зі зміною сприйняття, особливо помітно на початкових стадіях шизофренії і, судячи з деяких робіт, може бути виявлено у майже двох третин усіх пацієнтів. Ці зміни можуть виражатися як в посиленні сприйняття (що трапляється частіше), так і в його ослабленні. Найчастіше зустрічаються зміни, пов'язані із зоровим сприйняттям. Кольори здаються більш яскравими, колірні відтінки - більш насиченими. Відзначається також трансформація звичних предметів в щось інше. Зміни сприйняття спотворюють обриси предметів, роблять їх загрозливими. Колірні відтінки і структура матеріалу можуть як би переходити один в одного. Загострення сприйняття тісно пов'язане з надлишком вступників сигналів. Справа не в тому, що органи почуттів стають більш сприйнятливими, в тому, що мозок, зазвичай фільтрують більшу частину вступників сигналів, з якихось причин не робить цього. Така безліч зовнішніх сигналів, що обрушуються на мозок, ускладнює у хворого здатність зосередження і концентрації. За деякими даними, більше половини хворих на шизофренію відзначають розлад уваги і відчуття часу.
Істотна група симптомів у діагностиці ранньої шизофренії - це порушення, пов'язані з утрудненістю або нездатністю інтерпретації вступників сигналів із зовнішнього світу. Аудіальні, візуальні і кинестетические контакти з середовищем перестають бути зрозумілими для хворого, змушуючи його по-новому пристосовуватися до навколишньої дійсності. Це може відображатися як на його промови, так і на його вчинках. При подібних порушеннях інформація, що надходить до хворого, перестає бути для нього цільною і дуже часто постає у формі роздроблених, розділених елементів. Наприклад, при перегляді телевізійних передач хворий не може одночасно дивитися і слухати, а бачення і слух представляються йому двома розділеними сутностями. Порушується бачення повсякденних предметів і понять - слів, предметів, смислових особливостей відбувається.
Типові також для шизофренії і різні своєрідні сенестопатіческіе прояви: неприємні відчуття в голові та інших частинах тіла. Сенестопатии мають химерний характер: хворі скаржаться на відчуття розпирання однієї півкулі в голові, сухість шлунка і т.д. Локалізація сенестопатіческій проявів не відповідає хворобливих відчуттів, які можуть бути при соматичних захворюваннях.
Найбільш сильне враження на оточуючих і взагалі на всю культуру в цілому, що виразилося навіть в десятках творів на цю тему, виробляють марення і галюцинації хворого на шизофренію. Марення і галюцинації є найбільш відомими симптомами психічного захворювання і, зокрема, - шизофренії. Зрозуміло, слід пам'ятати, що марення і галюцинації не обов'язково вказують саме на шизофренію та шизофренічну нозологію. У деяких випадках дані симптоми не відображають навіть общепсіхотіческой нозології, будучи наслідком, приміром, гострого отруєння, сильного алкогольного сп'яніння і при деяких інших хворобливих станах.
Марення - помилкове судження (умовивід), що виникає без відповідного приводу. Воно не піддається разубежденію, незважаючи на те що суперечить дійсності і всьому попередньому досвіду хворого. Бред протистоїть будь-якому самому вагомого доводу, чим відрізняється від простих помилок судження. За змістом розрізняють: марення величі (багатства, особливого походження, винахідництва, реформаторства, геніальності, закоханості), марення переслідування (отруєння, звинувачення, пограбування, ревнощів); марення самознищення (гріховності, самозвинувачення, хвороби, руйнування внутрішніх органів).
Слід відрізняти також несистематизований і систематизований марення. У першому випадку мова йде, як правило, про настільки гострому та інтенсивному протіканні захворювання, що хворий не встигає пояснити для себе, що відбувається. У другому ж слід пам'ятати, що марення, маючи характер самоочевидні для хворого, може маскуватися роками під деякі соціально спірні теорії та комунікації. Галюцинації вважаються типовим явищем при шизофренії, вони замикають собою спектр симптомів, в основі яких лежить зміна сприйняття. Якщо ілюзії - це помилкові сприйняття чого-небудь, реально існуючого, то галюцинації - це уявне сприйняття, сприйняття без об'єкта.
Галюцинації - одна з форм порушення сприйняття навколишнього світу. У цих випадках сприйняття виникають без реального подразника, реального об'єкта, мають чуттєву яскравістю і не відрізняються від існуючих у дійсності предметів. Зустрічаються зорові, слухові, нюхові, смакові і відчутні галюцинації. Хворі в цей час дійсно бачать, чують, нюхають, а не уявляють, не представляють.
Галюцинує чує голоси, яких немає і бачить людей (предмети, явища), яких не існує. При цьому у нього є повна переконаність в реальності сприйняття. При захворюванні на шизофренію найбільш типовими є саме слухові галюцинації. Вони настільки характерні для цієї хвороби, що на підставі факту їхньої наявності хворому можна ставити первинний діагноз «підозра на шизофренію». Поява галюцинацій свідчить про значну тяжкості психічних порушень. Галюцинації, дуже часті при психозах, ніколи не бувають у хворих на неврози. Спостерігаючи за динамікою галлюциноза, можна більш точно встановити його приналежність до тієї чи іншої нозологічної формі. Наприклад, при алкогольному галлюцинозе «голоси» говорять про хворого в третій особі, а в шизофренічному - частіше звертаються до нього, коментують його дії або наказують щось зробити. Особливо важливо звернути увагу на той факт, що про наявність галюцинацій можна дізнатися не тільки з розповідей хворого, а й за її поведінкою. Це буває необхідно в тих випадках, коли хворий приховує галюцинації від оточуючих.
З маренням і галюцинаціями тісно пов'язана інша група симптомів, характерних для багатьох хворих на шизофренію. Якщо здорова людина чітко сприймає своє тіло, точно знає, де воно починається і де закінчується, і добре усвідомлює своє «Я», то типова симптоматика шизофренії - искаженность та ірраціональність уявлень. Ці уявлення у хворого можуть коливатися в дуже широкому діапазоні - від невеликих соматопсихічних розладів самосприйняття до повної неможливості відрізнити себе від іншої людини або від деякого іншого предмета зовнішнього світу. Нарушенность сприйняття себе і свого «Я» може призвести до того, що хворий перестане відрізняти себе від іншої людини. Він може почати вважати, що, насправді, він протилежної статі. А те, що відбувається в зовнішньому світі може римуватися у хворого з його тілесними функціями (дощ - це його сеча, і т.п.).
Зміна загальної психічної картини світу у хворого неминуче веде до зміни його рухової активності. Навіть якщо хворий ретельно приховує патологічну симптоматику (наявність галюцинацій, видінь, маревні переживання тощо), - можна, тим не менш, виявити появу захворювання по його змін у рухах, при ходьбі, при маніпуляції з предметами і в багатьох інших випадках. Рух хворого може прискорюватися або сповільнюватися без видимої причини або більш-менш виразних можливостей це пояснити. Широко поширені відчуття недолугості і замішання в рухах (часто буває невидимим і, тому, цінно, коли хворий сам ділиться подібними переживаннями). Хворий може упускати речі, або постійно наражатися на предмети. Іноді спостерігаються короткі «застигання» під час ходьби або інший активності. Спонтанні руху (відмашка рук при ходьбі, жестикуляція) можуть посилитися, але частіше набувають дещо неприродний характер, стримуються, так як хворому здається, що він дуже незграбний, і він намагається мінімізувати ці прояви своєї ніяковості і недолугості. Спостерігаються повторювані рухи: тремор, рухи язика або губ у вигляді посмоктування, тики і ритуальні рухові шаблони. Крайній варіант рухових розладів - кататонічне стан хворого при шизофренії, коли хворий годинами і навіть цілодобово може зберігати одну і ту ж позу, будучи абсолютно нерухомим. Кататонические форма настає, як правило, в тих стадіях хвороби, коли вона була запущена, а ніякого лікування хворий не отримував в силу тих чи інших причин.
Кататонічний синдром включає в себе стану кататонічного ступору і збудження. Сам по собі кататонічний ступор може бути двох видів: люцидной і онейроідний.
Люцидной кататонія протікає без потьмарення свідомості і виражається ступором з негативізмом або заціпенінням або імпульсивним збудженням. Онейроідное кататонія включає онейроідное затьмарення свідомості, кататонічне збудження з розгубленістю або ступор з воскоподібний гнучкістю.
При люцидной ступорі у хворого збережена елементарна орієнтування в навколишньому і його оцінка, в той час як при онейроідное свідомість хворого змінено. Хворі з люцидной ступором після виходу з цього стану пам'ятають і розповідають про події, що відбувалися в той період навколо них. Хворі з онейроидное стан повідомляють про фантастичні видіння і переживаннях, у владі яких вони перебували в період ступорозного стану. Кататонічний збудження безглузде, нецілеспрямовану, іноді приймає характер моторного. Руху хворого одноманітні (стереотип) і по суті є підкірковими гіперкінезами; можливі агресивність, імпульсивні дії, негативізм; вираз обличчя часто не відповідає позі (можуть спостерігатися мімічні асиметрії). У важких випадках мова відсутня, збудження німе або хворий гарчить, мукає, викрикує окремі слова, склади, вимовляє голосні. У деяких хворих виявляється нестримне прагнення говорити. При цьому мова вигадлива, високопарна, відзначаються повторення одних і тих же слів (персеверация), розірваність, безглузде нанизування одного слова на інше (вербігерація). Можливі переходи з кататонічного збудження в ступорозное стан і навпаки.
Гебефренія близький до кататоническом і за походженням, і по проявах. Характеризується порушенням з манірністю, химерністю рухів і мови, придуркуватих. Веселощі, кривляння і жарти не заражають оточуючих. Хворі дражниться, гримасують, перекручують слова і фрази, перекидаються, танцюють, оголюються. Спостерігаються переходи між кататоний і гебефреніей.
Зміни в поведінці хворих на шизофренію зазвичай є реакцією на інші зміни, пов'язані зі зміною сприйняття, порушенням здатності інтерпретувати інформацію, що надходить, галюцинаціями і маренням, і іншими вищеописаними симптомами. Поява таких симптомів змушує хворого змінювати звичні схеми і способи комунікацій, діяльності, відпочинку. Слід враховувати, що у хворого, як правило, існує абсолютна впевненість у правоті своєї поведінки. Абсолютно безглузді, з точки зору здорової людини, вчинки мають у хворого на шизофренію логічне пояснення і переконаність у своїй правоті. Поведінка хворого - не наслідок його неправильного мислення, а наслідок психічного захворювання, яке на сьогоднішній день досить ефективно піддається лікуванню психофармакологічними препаратами і відповідним клінічним доглядом.
Лікування
Біологічні методи (шокова терапія, психофармакотерапія).
Медикаменти є основним засобом лікування шизофренії.
Препарати:
1. Психоаналептикі (антидепресанти)
2. психолептиків
3. транквілізатори
Застосовуються курсами, для купірування загострень, амбулаторно і у вигляді підтримуючої терапії. Вибір препарату
залежить від структури психопатологічного синдрому, що визначає до моменту початку лікування клініку загострення.
4. інсулінотерапія
5. електросудомна терапія
У зв'язку зі структурною складністю синдромів необхідно застосовувати комбінації різних психотропних засобів. При лікуванні прогредієнтних безперервно поточних форм застосовують аміназин 300-500 мг на добу. Те саме і при фебрильних нападах. При непереносимості аміназину в / в сибазон або стелазін 30-80 мг на добу. При кататонических розладах етаперазін 20-90 мг на добу, мажептил 15-60 мг на добу. При маячних та галюцинаторно розладах галоперидол 5-30 мг на добу, левомепромазин (тизерцин) 150-200 мг на добу.
При депресивних станах застосовують антидепресанти седативної дії (нозінан, амітріптлін). При уповільнених процесах і при підтримуючій терапії підключаємо лібріум (еленіум), мепротан, валіум. При негативних розладах - нейролептики.
Інсулін, курс 15-20 коматозних станів застосовується при періодичних формах шизофренії, частіше в комбінації з психолептиків. Інсуліно-шокова терапія показана так само хворим з гострими проявами шизофренічного процесу і соматично ослабленим, а електросудомна - хворим, які резистентні до терапії іншими методами, і з хронічними депресивними станами. У зв'язку з широким застосуванням психотропних засобів значне число хворих лікується амбулаторно.
J. Berze (1910), E. Stransky (1914), H. Gruhle (1922) сконцентрували зусилля на дослідженні характерного для шизофренії розладу. У зв'язку з цим з'явилися поняття «інтрапсіхіческая атаксія» і «гіпотонія свідомості».
Надалі K. Schneider (1925) ввів поняття специфічних для шизофренії симптомів першого рангу, до яких відносив явища психічного автоматизму і дефіцітарние розлади, K. Conrad (1959) писав про «редукції енергетичного потенціалу», W. Janzarik (1957) про «динамічному спустошенні», G. Huber (1964) - про «чистий астенічному дефекті».
Французькими дослідниками нозологічна концепція E. Kraepelin була сприйнята в цілому негативно. Спроби деяких французьких психіатрів відносити гострі і маячні психози до раннього недоумства не знайшли підтримки. E. Dudiv (1910), P. Chaslin (1912) продовжували наполягати на необхідності збереження самостійності хронічних галюцинаторно-параноїдних психозів. Разом з цим з'явилася тенденція відносити до раннього недоумства в розумінні В. Morel (як дегенеративного процесу) кататоно-гебефренной стану і божевільну шизофренію. У подальшому H. Claude (1923, 1925), торкаючись раннього слабоумства, підкреслював, що до нього слід відносити лише випадки первинної психічної недостатності юнацького віку, що виявляється прогресуючим ослабленням інтелектуальних здібностей (слід зауважити, що H. Claude вважав раннє слабоумство органічним захворюванням головного мозку інфекційного походження). Подальша класифікація А. Ey (1954, 1959) відрізнялася тим, що в основу її було покладено не тільки принцип переважання в картині стану того чи іншого синдрому, але і принцип течії. Автор виділив важкі, середньотяжкі форми маячних психозів, відмежовані від систематизованих маячних, гострих, циклоїдна і шізоаффектівних форм.
Для розвитку уявлень про шизофренію велике значення мали роботи школи K. Kleist (1913, 1919, 1942, 1953) і K. Leonhard (1936, 1957, I960). У їхніх роботах шизофренія поділялась на групу прогредієнтних системних форм («систематична шизофренія») і групу періодичних і фазних психозів, до яких вони відносили циклоїдні психози і «несистематичний шизофренію». До останньої формі, що має приступообразно-прогредиентное протягом, K. Leonhard відніс періодичну кататонію і афективно насичену парафренія. Він наполягав на чіткості кордонів описаних форм, однак клінічно це далеко не завжди виглядало переконливо. Відсутність жорстких кордонів між злоякісними формами і пріступообразним перебігом зі сприятливим прогнозом дозволило W. Janzarik (1957, 1968) говорити про труднощі нозологічного розмежування ендогенних психозів. К. Conrad (1959) відстоював точку зору про можливість типологічного, але не нозологічного підрозділи ендогенних психозів.
Не можна не відзначити і тенденції виключення із сучасної класифікації шизофренії періодично протікають форм [Bleuler M., 1962; Weitbrecht J., 1963].
Незалежно від належності психіатрів до тієї чи іншої національної школі, в психіатрії постійно простежується чітке прагнення відмежовувати справжню шизофренію (близьку «раннього недоумства», по E. Kraepelin) від «псевдошізофреніі», коли мова йде про схожою з шизофренією клінічній картині, що має інший генез .
Деякі напрямки і дослідження шизофренії знаходяться як би в стороні від клінічного розуміння цього захворювання. Мова йде про спробу суто психологічної її трактування. Так, K. Conrad (1959) розглядає шизофренію з позицій гештальтпсихології, N. Petrilowitsch (1996) - з точки зору структурної психології. Були зроблені також спроби зрозуміти сутність захворювання з позицій психоаналітичних і психодинамічних концепцій, а також з точки зору філософії екзістенціоналізма. Наприклад, L. Binswanger (1963) вважав шизофренію особливим видом людського існування (екзистенції). Близька цієї позиції антропологічна психіатрія має на меті дослідження ролі шизофренічного психозу в перетворенні особистості пацієнта та її змін, у процесі взаємовідносин з навколишнім світом. Перелічені напрямки не можуть бути оцінені однозначно, бо одні з них повинні бути протиставлені клінічним підходам до шизофренії, інші ж майже змикаються з деякими класичними клінічними дослідженнями, відображаючи нетрадиційні погляди на її прояви.
Окремого розгляду заслуговує американська психіатрія, розвиток якої йшло відносно незалежно від європейської. Американська психіатрія до 30-х років XX ст. не відрізнялася оригінальністю підходів до проблеми шизофренії.
Після цього в США стали особливо поширюватися психоаналітичні та психодинамічні концепції, згідно з якими шизофренія розглядалася як «реакція особистості» (кататонические, проста, шізоаффектівное, псевдоневротіческая). Починаючи з 70-х років захоплення психоаналізом і психодинамическими концепціями в американській психіатрії пішло на спад, поступившись місцем нейробіологічним концепціям.
В останні десятиліття діапазон діагностичних підходів до шизофренії в різних країнах залишається досить широким. У Німеччині завдяки роботам K. Conrad (1958, 1959); J. Glatzel (1968); H. Helmchen (1988) кордону шизофренії окреслені досить чітко. У Великобританії ж критерії шизофренії невизначені, хоча в останньому узагальнюючій праці, що підводить підсумки біологічного та клінічного вивчення шизофренії, S. Frangon і R Murray (1996) досить чітко уявляють коло розладів, типових, на їхню думку, для цього захворювання. Для рада психіатричних шкіл Франції характерна тенденція до розширення діагностики цього захворювання [Pichot P., 1992]. Широко діагностується шизофренія і в США. Про це свідчить і остання класифікація психічних розладів, прийнята Американською психіатричною асоціацією, - DSM-IV. До групи шизофренії включені параноїдна, кататонические, резидуальная форми, а також шизофренія з дезорганізацією мови, поведінки і неадекватним афектом. Проста форма і різні варіанти малопрогредіентно шизофренії виключені з групи шизофренічних розладів та віднесені до «розладів особистості».
У вітчизняній психіатрії нозологічний принцип був відразу ухвалений більшістю психіатрів [Сербська В.П., 1902; Суханов С.А., 1905; Бернштейн А.Н., 1912]. Аналогічно позиції O. Bumke виділялася ядерний («справжня») шизофренія, яке відокремлює від симптоматичної шизофренії [Останков П.А., 1928; Каннабіх Ю.В., 1933]. Вивчалися також доброякісні форми, або так звана м'яка шизофренія [Каменєва О.М., 1933; Розенштейн Л.М., 1933; Фрідман Б.Д., 1933]. Систематиці форм шизофренії присвятили свої дослідження АН. Молохов (1948, 1960) і М.Я. Серейскій (1954). Підрозділ дитячої та підліткової шизофренії на повільну (несприятливу) і гостру (сприятливу) було здійснено Г.Є. Сухарева (1933, 1937).
Велике значення для розвитку вчення про шизофренію мали роботи Д.Є. Мелехова (1958, 1963), що виділив певні типи її течії, а не форми. Їм були описані типи непреривнотекущей і приступообразно розвивається шизофренії. У першій групі Д.Є. Мелехов виділяв злоякісні, повільно прогредієнтниє і активно прогредієнтниє форми із затяжним перебігом. Він допускав можливість зміни ступеня прогредиентности і темпу процесу на окремих етапах перебігу хвороби.
Безсумнівна значення для вивчення психопатології і клінічної картини шизофренії мали дослідження В.А. Гіляровського (1932, 1936), О.В. Кербикова (1949), С.Г. Жіслін (1958, 1963), Д.С. Озерецковскій (1962), Л.Л. Рохліна (1970), Г.В. Морозова (1975, 1977), М.М. Тимофєєва, ТА. Невзорова, С.Ф. Семенова (1977).
У 60-80-ті роки XX ст. проблеми психопатології і клінічної картини шизофренії особливо докладно досліджувалися в колективах, керованих А.В. Снежневським. Відмінною рисою цих досліджень з'явився мультидисциплінарний підхід. Клінічна картина захворювання вивчалася в поєднанні з психологічними, нейрофізіологічними, біохімічними, генетичними, епідеміологічними та іншими дослідженнями. На закінчення в теоретичному узагальненні з'явилися концепції pathos і nosos шизофренії. Були вивчені непреривнотекущіе злоякісні форми шизофренії [Алексанянц Р.А., 1957; Морозова Т.М., 1957], параноїдна шизофренія [Соцевіч Г.Н., 1957; Елгазіна Л.М., 1958; Шумський Н.Г., 1958 ; Граціанскій А.А., 1959], приступообразні [Фаворіна В.М., 1956; Ільон Г.Я., 1957; Тиганов АС., 1963, 1966, 1969; Пантелєєва ГОЛ., Соколова Б.В., 1966] уповільнені [Наджаров Р.А., 1964, 1972; Смулевич А.Б., 1987], приступообразно-прогредієнтниє [Відманова Л.М., 1963; Дика В.І., 1986; Кінцевий В.А., Пантелєєва ГОЛ. , 1989] варіанти перебігу; описані особливості захворювання в залежності від віку [Вроно М.Ш., 1972, 1983; Пантелєєва Г.П., Штернберг Е.Я., 1972, 1983; Цуцульковская М.Я., 1986], а також особливості найгостріших, небезпечних для життя нападів [Тиганов А.С., 1982] і транзиторних форм прояву ендогенного процесу [Кінцевий В.А., 1965; Савченко Л.М., 1974].
Діагностика
Шизофренія відрізняється великим спектром клінічних проявів, і в ряді випадків її діагностика представляє великі труднощі. В основу діагностичних критеріїв покладені так звані негативні розлади або своєрідні зміни в особистості хворого. До таких належать збіднення емоційних проявів, порушення мислення і міжособистісних порушень. Шизофренії також властивий певний набір синдромів.
У діагностиці шизофренії важливо відмежовувати клінічну картину шизофренії від екзогенних психопатологій, афективних психозів (зокрема, від МДП), а також від неврозів і психопатій. Екзогенні психози починаються у зв'язку з певними шкідливостями (токсичні, інфекційні, та інші екзогенні фактори). При них спостерігаються особливі зміни особистості (по органічного типу), психопатологічні прояви протікають з переважанням галюцинаторних і зорових розладів. При афективних психозах не спостерігається змін особистості, властивих шизофренії. Психопатологічні прояви вичерпуються головним чином афективними розладами. У динаміці захворювання не спостерігається ускладнення синдромів, у той час як при шизофренії є тенденція до ускладнення нападів. А в разі млявого, неактивного перебігу шизофренічного процесу необхідна диференційна діагностика шизофренії з неврозами і психопатіями. Слід зазначити, що динаміка шизофренії завжди відмінна від динамік інших нозологічних одиниць, хоча іноді вони можуть бути невиразні у випадках недобросовісного або некомпетентного ставлення до діагностичного процесу. Такі випадки трапляються часто, що сприяло появі в науці спеціального розділу (або дисципліни), вивчає помилки в діагностичній і загальноклінічної практиці.
У шизофренії можна виділити жодної ознаки, який був би специфічний тільки для цього захворювання. Тим не менш, існує кілька симптомів, найбільш типових саме для шизофренії, а також, патогенез захворювання в динаміці має відмінності від всіх інших психічних захворювань, хоча і не завжди самоочевидних, а іноді і трудноразличимих навіть при ретельній експертизі.
Наприклад, Блейлер вважав, що для захворювання центральне місце в симптоматиці займає втрата асоціативного мислення. Курт Шнайдер запропонував перелік симптомів, названі ним «симптомами першого рангу». Наявність у пацієнта одного або більше з них прямо вказує на захворювання на шизофренію. У цей список були включені наступні симптоми:
1. Слухові галюцинації, при яких «голоси» проговорюють думки пацієнта вголос,
2. Слухові галюцинації, де два «голоси» сперечаються між собою,
3. Слухові галюцинації, при яких «голоси» коментують дії пацієнта,
4. Тактильні галюцинації, коли пацієнт відчуває дотики чогось стороннього,
5. «Вилучення» думок з голови пацієнта,
6. «Вкладання» думок в голову пацієнта, здійснюване сторонніми особами,
7. Віра в те, що думки пацієнта передаються іншим (як по радіо), або від інших виходять їм,
8. «Вкладання» у свідомість пацієнта відчуттів інших людей,
9. «Вкладання» сторонніми людьми в свідомість пацієнта непереборних імпульсів,
10. Відчуття, що всі дії пацієнта здійснюються під чиїмось контролем, автоматично,
11. Нормальним подіям систематично надається якийсь особливий, прихований сенс.
Американська психіатрія в 1980 році зробила суттєвий крок вперед, прийнявши нову, суттєво перероблену схему діагностики та систематизації психіатричних захворювань, закріплену в третьому виданні «Діагностичного і статистичного довідника з психічних розладів (DSM-III). У 1994 році вийшла його четверте видання (DSM-IV). Відповідно до нього діагноз шизофренії може бути поставлений тільки в тому випадку, якщо виконані наступні умови:
§ Симптоми захворювання проявляються, принаймні, протягом шести місяців, у порівнянні з періодом, що передує захворюванню, спостерігається зміни в здатності виконувати певні дії (робота, спілкування, догляд за собою).
§ Дані симптоми не пов'язані з органічними змінами мозкової тканини або із затримкою розумового розвитку.
§ Дані симптоми не пов'язані з маніакально-депресивним психозом.
§ Повинні бути присутніми симптоми, перелічені в одному з пунктів - а, б, або в, а саме:
а) Принаймні, протягом місяця повинні спостерігатися будь-які два з таких симптомів: марення; галюцинації, розлад мислення й мови (незв'язність або часта втрата асоціативних зв'язків); значною мірою дезорганізовані або кататонічне поведінка, «негативні» симптоми (притуплення емоцій, апатія);
б) Дивний марення, який члени однієї з пацієнтом субкультури бачать як безпідставний;
в) Явні слухові галюцинації у вигляді одного або кількох «голосів», які коментують дії пацієнта або сперечаються один з одним.
Симптоми можуть проявлятися з різним ступенем періодичності, вони бувають слабко вираженими, а пацієнт може вміло приховувати деякі прояви свого захворювання. Тому в колі фахівців широко поширена практика, коли при перших зустрічах з пацієнтом вони записують в історію хвороби: «підозра на шизофренію». Це означає, що їхній діагноз знаходиться під питанням - до тих пір, поки клінічна картина не стане ясніше.
Психологічні особливості хворого на шизофренію
Для шизофренії найбільш значимими є своєрідні розлади, що характеризують зміни особистості хворого. Виразність цих змін відображає злоякісність хворобливого процесу. Ці зміни стосуються всіх психічних властивостей особистості. Однак найбільш типовими є інтелектуальні та емоційні.
Інтелектуальні розлади проявляються у різних варіантах порушення мислення: хворі скаржаться на некерований потік думок, їх закупорку, паралелізм. Для шизофренії характерно також символічне мислення, коли хворий окремі предмети, явища пояснює за своїм, тільки для нього значимого глузду. Наприклад, кісточку від вишні він розцінює як свою самотність, а непогашений недопалок - як догоряє життя. У зв'язку з порушенням внутрішнього гальмування у хворого виникає склеювання (аглютинація) понять.
Він втрачає здатність відмежовувати одне поняття від іншого. У словах, пропозиціях хворий вловлює особливий сенс, у мові з'являються нові слова - неологізми. Мислення нерідко буває розпливчастим, у висловлюваннях відбувається як би зісковзування з однієї теми на іншу без видимої логічного зв'язку. Логічна непоследованность у висловлюваннях у ряду хворих з далеко зайшли хворобливими змінами набуває характеру мовної розірваності мислення у вигляді «словесної окрошки» (шізофазія). Це відбувається в результаті втрати єдності психічної діяльності.
Емоційні порушення починаються з втрати моральноетіческіх властивостей, почуття прихильності і співчуття до близьких, а іноді це супроводжується ворожістю і злостивістю. Знижується, а з часом і пропадає повністю інтерес до улюбленої справи. Хворі стають неохайними, не дотримуються елементарного гігієнічного догляду за собою. Суттєвою ознакою захворювання є також і особливості поведінки хворих. Ранньою ознакою його можуть бути поява аутизму: замкнутості, відчуженості від близьких, дивності в поведінці (незвичайні вчинки, манера поведінки, які раніше були не властиві особистості та мотиви яких не можна пов'язувати з якимись обставинами). Хворий іде в себе, у світ власних хворобливих переживань. Мислення хворого при цьому грунтується на спотвореному відображенні у свідомості навколишньої дійсності.
Під час бесіди з хворим на шизофренію, при аналізі їх листів, творів можна у ряді випадків виявити у них схильність до резонерством міркувань. Резонерство пусте мудрування, наприклад, безтілесні міркування хворого про конструкцію кабінетного столу, про доцільність чотирьох ніжок у стільців і т.д.
На ранніх стадіях цього захворювання можуть виявлятися такі емоційні зміни, як депресія, почуття провини, страх, а також часта зміна настроїв. На більш пізніх стадіях характерне зниження емоційного фону, при яких здається, що хворий взагалі не в змозі відчувати будь-які емоції. На ранніх стадіях шизофренії широко поширений симптом депресії. Картина депресії може бути дуже виразною, тривалої і спостерігається, а може бути і замаскованою, неявної, ознаки якої помітні лише погляду фахівця.
Емоційно - вольовий зубожіння розвивається через певний час після початку процесу і буває чітко виражено при загостренні хворобливих симптомів. Спочатку захворювання може носити характер дисоціації чуттєвої сфери хворого. Він може сміятися при сумні події і плакати при радісних. Такий стан змінюється емоційною тупістю, афектних байдужістю до всього навколишнього і особливо емоційною холодністю до близьких і родичів.
Емоційно - вольовий зубожіння супроводжується безвільністю - абулі. Хворих ніщо не хвилює, не цікавить, у них відсутня реальні плани на майбутнє або ж вони говорять про них вкрай неохоче, однозначно, не виявляючи прагнення здійснити їх. Події навколишньої дійсності майже не залучають їх уваги. Вони цілими днями байдуже лежать в ліжку, нічим не цікавляться, нічим не займаються.
Зміна інтерпретації навколишнього, пов'язане зі зміною сприйняття, особливо помітно на початкових стадіях шизофренії і, судячи з деяких робіт, може бути виявлено у майже двох третин усіх пацієнтів. Ці зміни можуть виражатися як в посиленні сприйняття (що трапляється частіше), так і в його ослабленні. Найчастіше зустрічаються зміни, пов'язані із зоровим сприйняттям. Кольори здаються більш яскравими, колірні відтінки - більш насиченими. Відзначається також трансформація звичних предметів в щось інше. Зміни сприйняття спотворюють обриси предметів, роблять їх загрозливими. Колірні відтінки і структура матеріалу можуть як би переходити один в одного. Загострення сприйняття тісно пов'язане з надлишком вступників сигналів. Справа не в тому, що органи почуттів стають більш сприйнятливими, в тому, що мозок, зазвичай фільтрують більшу частину вступників сигналів, з якихось причин не робить цього. Така безліч зовнішніх сигналів, що обрушуються на мозок, ускладнює у хворого здатність зосередження і концентрації. За деякими даними, більше половини хворих на шизофренію відзначають розлад уваги і відчуття часу.
Істотна група симптомів у діагностиці ранньої шизофренії - це порушення, пов'язані з утрудненістю або нездатністю інтерпретації вступників сигналів із зовнішнього світу. Аудіальні, візуальні і кинестетические контакти з середовищем перестають бути зрозумілими для хворого, змушуючи його по-новому пристосовуватися до навколишньої дійсності. Це може відображатися як на його промови, так і на його вчинках. При подібних порушеннях інформація, що надходить до хворого, перестає бути для нього цільною і дуже часто постає у формі роздроблених, розділених елементів. Наприклад, при перегляді телевізійних передач хворий не може одночасно дивитися і слухати, а бачення і слух представляються йому двома розділеними сутностями. Порушується бачення повсякденних предметів і понять - слів, предметів, смислових особливостей відбувається.
Типові також для шизофренії і різні своєрідні сенестопатіческіе прояви: неприємні відчуття в голові та інших частинах тіла. Сенестопатии мають химерний характер: хворі скаржаться на відчуття розпирання однієї півкулі в голові, сухість шлунка і т.д. Локалізація сенестопатіческій проявів не відповідає хворобливих відчуттів, які можуть бути при соматичних захворюваннях.
Найбільш сильне враження на оточуючих і взагалі на всю культуру в цілому, що виразилося навіть в десятках творів на цю тему, виробляють марення і галюцинації хворого на шизофренію. Марення і галюцинації є найбільш відомими симптомами психічного захворювання і, зокрема, - шизофренії. Зрозуміло, слід пам'ятати, що марення і галюцинації не обов'язково вказують саме на шизофренію та шизофренічну нозологію. У деяких випадках дані симптоми не відображають навіть общепсіхотіческой нозології, будучи наслідком, приміром, гострого отруєння, сильного алкогольного сп'яніння і при деяких інших хворобливих станах.
Марення - помилкове судження (умовивід), що виникає без відповідного приводу. Воно не піддається разубежденію, незважаючи на те що суперечить дійсності і всьому попередньому досвіду хворого. Бред протистоїть будь-якому самому вагомого доводу, чим відрізняється від простих помилок судження. За змістом розрізняють: марення величі (багатства, особливого походження, винахідництва, реформаторства, геніальності, закоханості), марення переслідування (отруєння, звинувачення, пограбування, ревнощів); марення самознищення (гріховності, самозвинувачення, хвороби, руйнування внутрішніх органів).
Слід відрізняти також несистематизований і систематизований марення. У першому випадку мова йде, як правило, про настільки гострому та інтенсивному протіканні захворювання, що хворий не встигає пояснити для себе, що відбувається. У другому ж слід пам'ятати, що марення, маючи характер самоочевидні для хворого, може маскуватися роками під деякі соціально спірні теорії та комунікації. Галюцинації вважаються типовим явищем при шизофренії, вони замикають собою спектр симптомів, в основі яких лежить зміна сприйняття. Якщо ілюзії - це помилкові сприйняття чого-небудь, реально існуючого, то галюцинації - це уявне сприйняття, сприйняття без об'єкта.
Галюцинації - одна з форм порушення сприйняття навколишнього світу. У цих випадках сприйняття виникають без реального подразника, реального об'єкта, мають чуттєву яскравістю і не відрізняються від існуючих у дійсності предметів. Зустрічаються зорові, слухові, нюхові, смакові і відчутні галюцинації. Хворі в цей час дійсно бачать, чують, нюхають, а не уявляють, не представляють.
Галюцинує чує голоси, яких немає і бачить людей (предмети, явища), яких не існує. При цьому у нього є повна переконаність в реальності сприйняття. При захворюванні на шизофренію найбільш типовими є саме слухові галюцинації. Вони настільки характерні для цієї хвороби, що на підставі факту їхньої наявності хворому можна ставити первинний діагноз «підозра на шизофренію». Поява галюцинацій свідчить про значну тяжкості психічних порушень. Галюцинації, дуже часті при психозах, ніколи не бувають у хворих на неврози. Спостерігаючи за динамікою галлюциноза, можна більш точно встановити його приналежність до тієї чи іншої нозологічної формі. Наприклад, при алкогольному галлюцинозе «голоси» говорять про хворого в третій особі, а в шизофренічному - частіше звертаються до нього, коментують його дії або наказують щось зробити. Особливо важливо звернути увагу на той факт, що про наявність галюцинацій можна дізнатися не тільки з розповідей хворого, а й за її поведінкою. Це буває необхідно в тих випадках, коли хворий приховує галюцинації від оточуючих.
З маренням і галюцинаціями тісно пов'язана інша група симптомів, характерних для багатьох хворих на шизофренію. Якщо здорова людина чітко сприймає своє тіло, точно знає, де воно починається і де закінчується, і добре усвідомлює своє «Я», то типова симптоматика шизофренії - искаженность та ірраціональність уявлень. Ці уявлення у хворого можуть коливатися в дуже широкому діапазоні - від невеликих соматопсихічних розладів самосприйняття до повної неможливості відрізнити себе від іншої людини або від деякого іншого предмета зовнішнього світу. Нарушенность сприйняття себе і свого «Я» може призвести до того, що хворий перестане відрізняти себе від іншої людини. Він може почати вважати, що, насправді, він протилежної статі. А те, що відбувається в зовнішньому світі може римуватися у хворого з його тілесними функціями (дощ - це його сеча, і т.п.).
Зміна загальної психічної картини світу у хворого неминуче веде до зміни його рухової активності. Навіть якщо хворий ретельно приховує патологічну симптоматику (наявність галюцинацій, видінь, маревні переживання тощо), - можна, тим не менш, виявити появу захворювання по його змін у рухах, при ходьбі, при маніпуляції з предметами і в багатьох інших випадках. Рух хворого може прискорюватися або сповільнюватися без видимої причини або більш-менш виразних можливостей це пояснити. Широко поширені відчуття недолугості і замішання в рухах (часто буває невидимим і, тому, цінно, коли хворий сам ділиться подібними переживаннями). Хворий може упускати речі, або постійно наражатися на предмети. Іноді спостерігаються короткі «застигання» під час ходьби або інший активності. Спонтанні руху (відмашка рук при ходьбі, жестикуляція) можуть посилитися, але частіше набувають дещо неприродний характер, стримуються, так як хворому здається, що він дуже незграбний, і він намагається мінімізувати ці прояви своєї ніяковості і недолугості. Спостерігаються повторювані рухи: тремор, рухи язика або губ у вигляді посмоктування, тики і ритуальні рухові шаблони. Крайній варіант рухових розладів - кататонічне стан хворого при шизофренії, коли хворий годинами і навіть цілодобово може зберігати одну і ту ж позу, будучи абсолютно нерухомим. Кататонические форма настає, як правило, в тих стадіях хвороби, коли вона була запущена, а ніякого лікування хворий не отримував в силу тих чи інших причин.
Кататонічний синдром включає в себе стану кататонічного ступору і збудження. Сам по собі кататонічний ступор може бути двох видів: люцидной і онейроідний.
Люцидной кататонія протікає без потьмарення свідомості і виражається ступором з негативізмом або заціпенінням або імпульсивним збудженням. Онейроідное кататонія включає онейроідное затьмарення свідомості, кататонічне збудження з розгубленістю або ступор з воскоподібний гнучкістю.
При люцидной ступорі у хворого збережена елементарна орієнтування в навколишньому і його оцінка, в той час як при онейроідное свідомість хворого змінено. Хворі з люцидной ступором після виходу з цього стану пам'ятають і розповідають про події, що відбувалися в той період навколо них. Хворі з онейроидное стан повідомляють про фантастичні видіння і переживаннях, у владі яких вони перебували в період ступорозного стану. Кататонічний збудження безглузде, нецілеспрямовану, іноді приймає характер моторного. Руху хворого одноманітні (стереотип) і по суті є підкірковими гіперкінезами; можливі агресивність, імпульсивні дії, негативізм; вираз обличчя часто не відповідає позі (можуть спостерігатися мімічні асиметрії). У важких випадках мова відсутня, збудження німе або хворий гарчить, мукає, викрикує окремі слова, склади, вимовляє голосні. У деяких хворих виявляється нестримне прагнення говорити. При цьому мова вигадлива, високопарна, відзначаються повторення одних і тих же слів (персеверация), розірваність, безглузде нанизування одного слова на інше (вербігерація). Можливі переходи з кататонічного збудження в ступорозное стан і навпаки.
Гебефренія близький до кататоническом і за походженням, і по проявах. Характеризується порушенням з манірністю, химерністю рухів і мови, придуркуватих. Веселощі, кривляння і жарти не заражають оточуючих. Хворі дражниться, гримасують, перекручують слова і фрази, перекидаються, танцюють, оголюються. Спостерігаються переходи між кататоний і гебефреніей.
Зміни в поведінці хворих на шизофренію зазвичай є реакцією на інші зміни, пов'язані зі зміною сприйняття, порушенням здатності інтерпретувати інформацію, що надходить, галюцинаціями і маренням, і іншими вищеописаними симптомами. Поява таких симптомів змушує хворого змінювати звичні схеми і способи комунікацій, діяльності, відпочинку. Слід враховувати, що у хворого, як правило, існує абсолютна впевненість у правоті своєї поведінки. Абсолютно безглузді, з точки зору здорової людини, вчинки мають у хворого на шизофренію логічне пояснення і переконаність у своїй правоті. Поведінка хворого - не наслідок його неправильного мислення, а наслідок психічного захворювання, яке на сьогоднішній день досить ефективно піддається лікуванню психофармакологічними препаратами і відповідним клінічним доглядом.
Лікування
Біологічні методи (шокова терапія, психофармакотерапія).
Медикаменти є основним засобом лікування шизофренії.
Препарати:
1. Психоаналептикі (антидепресанти)
2. психолептиків
3. транквілізатори
Застосовуються курсами, для купірування загострень, амбулаторно і у вигляді підтримуючої терапії. Вибір препарату
залежить від структури психопатологічного синдрому, що визначає до моменту початку лікування клініку загострення.
4. інсулінотерапія
5. електросудомна терапія
У зв'язку зі структурною складністю синдромів необхідно застосовувати комбінації різних психотропних засобів. При лікуванні прогредієнтних безперервно поточних форм застосовують аміназин 300-500 мг на добу. Те саме і при фебрильних нападах. При непереносимості аміназину в / в сибазон або стелазін 30-80 мг на добу. При кататонических розладах етаперазін 20-90 мг на добу, мажептил 15-60 мг на добу. При маячних та галюцинаторно розладах галоперидол 5-30 мг на добу, левомепромазин (тизерцин) 150-200 мг на добу.
При депресивних станах застосовують антидепресанти седативної дії (нозінан, амітріптлін). При уповільнених процесах і при підтримуючій терапії підключаємо лібріум (еленіум), мепротан, валіум. При негативних розладах - нейролептики.
Інсулін, курс 15-20 коматозних станів застосовується при періодичних формах шизофренії, частіше в комбінації з психолептиків. Інсуліно-шокова терапія показана так само хворим з гострими проявами шизофренічного процесу і соматично ослабленим, а електросудомна - хворим, які резистентні до терапії іншими методами, і з хронічними депресивними станами. У зв'язку з широким застосуванням психотропних засобів значне число хворих лікується амбулаторно.