Гродненський державний медичний університет
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Викладач:
Куратор:
Гродно 2001
Паспортна частина
прізвище, ім'я та по батькові: ХХХ
рік народження: 1975
національність: білоруска
професія: кур'єр медслужби.
виробничі та побутові особливості та шкідливості: без особливостей.
сімейний стан: заміжня - 3 роки.
адреса ХХХ
дата надходження: 25.09.2001.
Короткі скарги: скарг з приводу виявленої патології жінка не пред'являє. Патологія виявлена і виставлений передбачуваний діагноз у ході чергової мед. комісії гінекологом РК № 2 г.Гродно.
Анамнез функцій
а) менструальна функція: початок - 12 років, характер - безболісні, ритм - регулярний, тривалість - 5 днів, кількість крові, що втрачається - близько 100-120 мл., в характері менструацій до початку статевого життя і після початку статевого життя змін хвора не відзначає , дата останньої менструації правильної - 15 серпня 2001р.;
б) секреторна функція: виділення слизові, умерение.патологіческіе білі відсутні.
в) статева функція: початок статевого життя - 19 років. У шлюбі - полягає в першому, статеве життя, як зазначає пацієнтка, задовільна.
Випадкова статеве життя - заперечує. Застосовує уряд протизаплідні засоби - немає.
г) дітородна функція: кількість вагітностей - 1, всього з них: пологів - 1 (кесарів розтин). Токсикози вагітності - другої половини вагітності легкого ступеня, протягом вагітності - розродження за допомогою кесаревого розтину за 1,5 міс до терміну з приводу загрози життю плода (різке ослаблення серцевих поштовхів).
д) функції суміжних органів:
сечова система - частота сечовипускання - 2-3 р \ д, хворобливість, різі (спочатку, в кінці) - відсутня. Колір сечі - у нормі.
Кишечник: частота стільця - 1-2 р / доб;
болючість, проноси, запори, кровотеча - відсутні.
Анамнез життя
До школи пішла в 6 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала середню спеціальну освіту, і працює кур'єром у приймальному покої ЛШМД м. Гродно.
Спадковість не обтяжена.
Матеріально-побутові умови: проживає в окремому приватному будинку з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно.
Харчується регулярно, гарячу їжу приймає.
Перенесені захворювання, травми і втручання: простудні, пієлонефрит, симптоматична гіпертензія.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції, венеричні захворювання заперечує.
Гемотрансфузій не було.
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголь і наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: непереносимості побутових і харчових продуктів не зазначає. Реакція на гентаміцн у вигляді висипки.
Анамнез даного захворювання: скарг з приводу виявленої патології жінка не пред'являла. Патологія виявлена і виставлений передбачуваний діагноз у ході чергової мед. комісії гінекологом РК № 2 г.Гродно. Підтверджено на УЗД-дослідженні. Спрямована на подальше обстеження і лікування в гінекологічне відділення ЛШМД г.Гродно.
Об'єктивне дослідження
Стан хворої задовільний, положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 174 см, вага 76 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 4 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
Молочні залози: м'які, безболісні при пальпації. Тон звичайної форми, ареола не змінена. Виділень немає.
Кістково-м'язова система в нормі.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.
Серцево-судинна система. Пульс 72 удари на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. АТ 140/80 мм. Рт. Ст.
Пальпація області серця і аускульптація в нормі.
Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація і перкусія легень у нормі.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений білим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
Живіт. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, м'який, безболісний ..
Печінка і жовчний міхур у нормі.
Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.
Гінекологічне дослідження
1. Огляд. Оволосенения за жіночим типом. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Бартолінових залози не пальпуються. Уретра м'яка безболісна.
2. Дослідження за допомогою піхвових дзеркал. Характер слизової піхви і шийки матки - рожевого забарвлення, шийка матки чиста. Характер виділень - слзістие, помірні.
3. Піхвові дослідження: Піхва вільне. Шийка матки циліндричної форми, деформована. Цервікальний канал закритий. Тіло матки в положенні антефлексио. Збільшено до 13-14 см., нерухома при пальпації, щільна і горбиста. Придатки без особливостей.
Дворучне дослідження (бімануальне)
а) матка: в положенні антефлексио. Збільшено до 13-14 см., нерухома при пальпації, щільна і горбиста.;
б) придатки: без особливостей;
в) зв'язковий апарат: без особливостей.
Лабораторні дослідження
УЗД: (27.09.2001) - Матка візуалізується тільки в області верхнього сегмента, на ділянці розміром 38х34. Порожнина у вигляді смужки. Весь нижній сегмент і шийка не візуалізується, так як в області їх проекції локалізується овальної форми вузлове утворення розміром 122х95х92 мм., Структура неоднорідна, підвищеної ехогенності.
ОАК: (25.09.2001)
гемоглобін - 115 г \ л
еритроцити - 4.6 1012 / л
кольоровий показник - 0.93
кількість лейкоцитів - 11,1 109 / л
еозинофіли - 5
паличкоядерні - 4
сегментоядерние - 61
лімфоцити - 25
моноцити - 5
ШОЕ 10 мм \ год
Аналіз сечі 25.09.2001.
колір світло-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага 1014
білок - 0.
цукор - 0
лейкоцити 1-4 в полі зору
Цитологія: атипові клітини відсутні.
Біологічні дослідження на вагітність - негативні.
Попередній діагноз
Вузлова фіброміома матки великих розмірів.
Диференціальний діагноз
Слід диференціювати міому матки від кістоми яєчника. У нашому випадку - міоматозний вузол має більш щільну консистенцію і вузлувату поверхню, кистома ж - гладку поверхню і еластичну консистенцію. Також ультразвукове дослідження уточнює виставлений діагноз.
Особливо важливо диференціювати з саркомою матки. Швидкий ріст пухлини наводить на ці підозри. Але немає ациклічних кровотеч, анемії без значної крововтрати, погіршення загального стану, що дозволяє припустити розвиток злоякісної пухлини. У випадку з саркомою - прибімануального дослідженні виявляють пухлину матки щільної консистенції, нерідко з ділянками розм'якшення. Чого немає в нашому випадку. Остаточний негативний діагноз саркоми підтверджений гістологічним дослідженням.
Проводимо диференціальну діагностику між міомою матки і вагітністю. Перш за все звертаємо увагу на щільну консистенцію міоми матки, вузлувату поверхню пухлини, наявність менструацій, що дозволяє виключити вагітність. А також підтверджується негативними тестами на вагітність.
Остаточний діагноз
На основі анамнезу захворювання, проведених ісследованіяю і діффдіагнозе виставлений наступний діагноз: Швидкозростаюча фіброміома матки великих розмірів.
Лікування
Оперативне лікування: у зв'язку з просторістю пухлинного процесу - екстирпація матки.
У післяопераційному періоді знеболювання (напр. розчин промедолу), загальнозміцнююча терапія (віт., Е, В1, В6), антибактеріальна і симптоматична (доксициклін - 1т. 2 р \ д; ампіцилін - в \ м чз 6 год; р-р анальгіну і дімедромла в \ в; метилурацил 1т. 3р \ д.).
Прогноз
Для життя хворий і працездатності сприятливий, але дітородна функція втрачена.
Щоденник перебігу захворювання у хворої
25.09.2001.
Скарги відсутні. Загальний стан задовільний. Шкірні покриви бледнорозовая. Легкі в нормі, ЧД = 18 р. за хв. Серця тони ритмічні. Ps - 79 в хв., Ритмічний, задовільного наповнення. АТ = 130/80 мм.рт.ст. Т = 36,6 С4; Живіт при пальпації м'який безболісний. Стілець і сеча в межах норми.
26.09.2001.
Скарги відсутні. Загальний стан задовільний. Шкірні покриви бледнорозовая. Легкі в нормі, ЧД = 17 р. за хв. Серця тони ритмічні. Ps - 76 в хв., Ритмічний, задовільного наповнення. АТ = 120/80 мм.рт.ст. Т = 36,6 С4; Живіт при пальпації м'який безболісний. Стілець і сеча в межах норми.
Епікриз
прізвище, ім'я та по батькові: ХХХ
рік народження: 1975
професія: кур'єр медслужби.
сімейний стан: заміжня - 3 роки.
адреса: ХХХ
дата надходження: 25.09.2001.
Клінічний діагноз: Швидкозростаюча фіброміома матки великих розмірів.
дата виписки: не виписана.
З анамнезу: скарг з приводу виявленої патології жінка не пред'являла. Патологія виявлена і виставлений передбачуваний діагноз у ході чергової мед. комісії гінекологом РК № 2 г.Гродно. Підтверджено на УЗД-дослідженні. Спрямована на подальше обстеження і лікування в гінекологічне відділення ЛШМД г.Гродно.
Анамнез життя: Спадковість не обтяжена.
Перенесені захворювання, травми і втручання: простудні, пієлонефрит, симптоматична гіпертензія.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції, венеричні захворювання заперечує.
Гемотрансфузій не було.
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголь і наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: непереносимості побутових і харчових продуктів не зазначає. Реакція на гентаміцн у вигляді висипки.
Проведені дослідження:
Гінекологічне дослідження
1. Огляд. Оволосенения за жіночим типом. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Бартолінових залози не пальпуються. Уретра м'яка безболісна.
2. Дослідження за допомогою піхвових дзеркал. Характер слизової піхви і шийки матки - рожевого забарвлення, шийка матки чиста. Характер виділень - слзістие, помірні.
3. Піхвові дослідження: Піхва вільне. Шийка матки циліндричної форми, деформована. Цервікальний канал закритий. Тіло матки в положенні антефлексио. Збільшено до 13-14 см., нерухома при пальпації, щільна і горбиста. Придатки без особливостей.
Дворучне дослідження (бімануальне)
а) матка: в положенні антефлексио. Збільшено до 13-14 см., нерухома при пальпації, щільна і горбиста.;
б) придатки: без особливостей;
в) зв'язковий апарат: без особливостей.
Лабораторні дослідження:
УЗД: (27.09.2001) - Матка візуалізується тільки в області верхнього сегмента, на ділянці розміром 38х34. Порожнина у вигляді смужки. Весь нижній сегмент і шийка не візуалізується, так як в області їх проекції локалізується овальної форми вузлове утворення розміром 122х95х92 мм., Структура неоднорідна, підвищеної ехогенності.
ОАК: (25.09.2001)
гемоглобін - 115 г \ л
еритроцити - 4.6 1012 / л
кольоровий показник - 0.93
кількість лейкоцитів - 11,1 109 / л
еозинофіли - 5
паличкоядерні - 4
сегментоядерние - 61
лімфоцити - 25
моноцити - 5
ШОЕ 10 мм \ год
Аналіз сечі 25.09.2001.
колір світло-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага 1014
білок - 0.
цукор - 0
лейкоцити 1-4 в полі зору
Цитологія: атипові клітини відсутні.
Біологічні дослідження на вагітність - негативні.
Проведене лікування: Оперативне лікування: у зв'язку з просторістю пухлинного процесу - екстирпація матки.
У післяопераційному періоді знеболювання (напр. розчин промедолу), загальнозміцнююча терапія (віт., Е, В1, В6), антибактеріальна і симптоматична (доксициклін - 1т. 2 р \ д; ампіцилін - в \ м чз 6 год; р-р анальгіну і дімедромла в \ в; метилурацил 1т. 3р \ д.).
Підпис куратора