МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ РФ
ГОУ ВПО Волгоградського державного університету
ФАКУЛЬТЕТ ФІЛОСОФІЇ І СОЦІАЛЬНИХ ТЕХНОЛОГІЙ
КАФЕДРА СОЦІАЛЬНОЇ РОБОТИ ТА
МЕДИКО-БІОЛОГІЧНОЇ АДАПТАЦІЇ
Курсова робота
Цукровий діабет: причини і наслідки
Виконав: студент
Науковий керівник:
ВОЛГОГРАД 2007
ЗМІСТ
ВСТУП
Глава 1. Клінічне опису цукрового діабету як одного з найпоширеніших захворювань у світі.
1.1 Загальні відомості про цукровий діабет.
1.2 Класифікація цукрового діабету
1.3 Терапія інсуліном
1.4 Причини розвитку, клінічний прояв та діагностика цукрового діабету
Глава 2 СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
2.1 Поширеність цукрового діабету
2.2 Цілі лікування цукрового діабету та значення здорового способу життя.
2.3 Взаємодія первинного і спеціалізованого ланок системи медичної допомоги хворим на цукровий діабет.
Проблемі боротьби з цукровим діабетом належна увага приділяється Міністерствами охорони здоров'я всіх країн. У багатьох країнах світу, включаючи Росію, розроблені відповідні програми, що передбачають раннє виявлення цукрового діабету, лікування і профілактику судинних ускладнень, які і є причиною ранньої інвалідизації та високої летальності, що спостерігається при цьому захворюванні.
Боротьба з цукровим діабетом та його ускладненнями залежить не тільки від злагодженої роботи усіх ланок спеціалізованої медичної служби, а й від самих хворих, без участі яких не можуть бути досягнуті цільові завдання з компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті, а його порушення і викликає розвиток судинних ускладнень .
Добре відомо, що проблема успішно може бути вирішена тільки тоді, коли всі відомо про причини, стадіях і механізми її появи і розвитку.
Прогрес клінічної медицини в другій половині XX століття дозволив значно краще зрозуміти причини розвитку цукрового діабету та його ускладнень, а також істотно полегшити страждання хворих, чого ще чверть століття тому неможливо було навіть уявити. Початок багатьом нововведенням було покладено в дослідницьких центрах Великобританії.
У 60-70-х рр.. минулого століття лікарям доводилося лише безпорадно спостерігати, як їхні пацієнти помирають від ускладнень цукрового діабету. Проте вже в 70-х рр.. були розроблені методи застосування фотокоагуляції для профілактики розвитку сліпоти і методи лікування хронічної ниркової недостатності, у 80-х рр.. - Створені клініки для лікування синдрому діабетичної стопи, що дозволило в два рази знизити частоту проведення її ампутацій. Навіть через 20 років після відкриття інсуліну частота невиношування вагітності при діабеті перевищувала 25%, а в даний час її вдалося знизити до менше 5%. Поворотними пунктами в історії діабетології стали проведене в США дослідження з контролю перебігу цукрового діабету I типу та його ускладнень (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial) і Британське проспективне дослідження цукрового діабету II типу (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study). Під час останнього дослідження нині покійному професору Роберту Тернеру (Robert Turner) вдалося показати, що при правильному лікуванні можна значно зменшити частоту розвитку цукрового діабету та швидкість прогресування його ускладнень.
Чверть століття тому важко було навіть уявити, наскільки високою ефективності лікування цукрового діабету вдасться досягти в даний час. Завдяки впровадженню в повсякденну практику неінвазивних методів амбулаторного визначення рівня глікемії вдалося досягти її ретельного контролю; в той же час прогрес у вивченні гіпоглікемії і навчання пацієнтів дозволили знизити ризик її розвитку. Розробка шприц-ручок (напівавтоматичних ін'єкторів інсуліну), а пізніше «інсулінових насосів» (пристроїв для безперервного підшкірного введення інсуліну) сприяла значному поліпшенню якості життя пацієнтів, змушених все життя нести важкий тягар цукрового діабету. Після відкриття хімічної формули (Фредерік Зангер - Frederick Sanger, 1955 р .) Та просторової структури (Дороті Ходжкін - Dorothy Hodgkin, 1969 р .) Інсуліну (честь цих відкриттів належить британським вченим) в молекулярній біології відбулася справжня революція: були розроблені генно-інженерні аналоги інсуліну, що дозволяють краще контролювати рівень глікемії і зменшити ризик розвитку гіпоглікемії.
Ще одне британське «винахід» - запропонована доктором Джоанною Уокер (Joan Walker) з Лестера в 50-х рр.. спеціалізація медичних сестер по діабетології - спочатку викликало дискусію, але в даний час вважається одним з найбільш важливих досягнень не тільки діабетології, але і медицини в цілому. На тлі значних досягнень у наданні медичної допомоги, особливо при хронічних захворюваннях (до яких відноситься і цукровий діабет), суспільство стало все краще усвідомлювати потребу в реформуванні схем взаємодії систем первинної та спеціалізованої медичної допомоги. У 2002-2003 рр.. у Великобританії впроваджена Національна система обслуговування (National Service Framework), в рамках якої повинна бути реалізована програма масового обстеження зору, а також удосконалено інформаційні технології і система обліку в медицині.
Для впровадження цих планів у клінічну практику необхідні значні зусилля. У проведенні клінічних та фундаментальних досліджень в галузі діабетології, а також в допомозі хворим на цукровий діабет велику роль відіграє організація «Цукровий діабет у Великобританії» (Diabetes UK), заснована в 1934 р . доктором Р.Д. Лоуренсом (RD Lawrence) і його пацієнтом Х.Г. Уеллсом (HGWells) під назвою «Діабетична асоціація» (пізніше Британська діабетологічних Асоціація). Значний внесок у розвиток діабетології в останні роки вносить також «Фонд цукрового діабету у підлітків» (Juvenile Diabetes Foundation). Крім того, важливі лабораторні дослідження проводять фармацевтичні компанії, які надають також велику допомогу пацієнтам та медичним працівникам. Особливо корисними нам представляються наведені в книзі (з дозволу автора) нотатки місіс BJ про її життя з діагнозом «цукровий діабет» протягом 70 років. Місіс BJ спостерігалася в лікарні коледжу Кінга (King's College Hospital). Вона яскраво описує різні сторони лікування і деякі проблеми, що постають перед хворим на цукровий діабет, і легко помітити, наскільки багато з них були зменшені протягом її життя. Її історія може послужити надихаючим прикладом для пацієнтів, які змушені сьогодні починати нове життя з діагнозом «цукровий діабет».
Цукровий діабет виникає або при дефіциті, або при порушенні дії інсуліну. В обох випадках в крові підвищується концентрація глюкози (розвивається гіперглікемія), що поєднується з багатьма іншими метаболічними порушеннями: наприклад, при вираженому дефіциті інсуліну в крові зростає концентрація кетонових тіл.
Цукровий діабет у всіх випадках діагностують тільки за результатами визначення концентрації глюкози в крові у сертифікованій лабораторії.
Пробу на толерантність до глюкози у звичайній клінічній практиці, як правило, не використовують, а проводять тільки при сумнівному діагнозі в молодих пацієнтів або для верифікації діагнозу у вагітних. Для отримання достовірних результатів пробу на толерантність до глюкози слід проводити вранці натщесерце; пацієнтові слід під час забору крові спокійно сидіти, йому забороняється курити; протягом 3 днів перед проведенням проби він повинен дотримуватися звичайну, а не безвуглеводна дієту. У період реконвалесценції після захворювань і при тривалому постільному режимі результати проби можуть виявитися помилковими. Пробу проводять таким чином: натщесерце вимірюють рівень глюкози в крові, дають обстежуваній всередину 75 г глюкози, розчиненої в 250-300 мл води (для дітей - за 1,75 г на 1 кг ваги, але не більше 75 г ; Для більш приємного смаку можна додати, наприклад, натуральний лимонний сік), і повторюють вимірювання рівня глюкози в крові через 1 або 2 ч. Аналізи сечі збирають тричі - перед прийомом розчину глюкози, через 1 годину і через 2 години після прийому.
Проба на толерантність до глюкози дозволяє виявити також:
1. Ниркову глюкозурию - розвиток глюкозурії на тлі нормального рівня глюкози в крові; цей стан, як правило, доброякісний і рідко виявляється обумовлене захворюваннями нирок. Хворим бажано видати довідку про наявність ниркової глюкозурії, щоб їм не доводилося повторно проводити пробу на толерантність до глюкози після кожного аналізу сечі в інших медичних установах;
2. Пірамідальну криву концентрації глюкози - стан, при якому рівень глюкози в крові натще і через 2 години після прийому розчину глюкози нормальний, але між цими значеннями розвивається гіперглікемія, що викликає глюкозурию. Цей стан також вважають доброякісним; найчастіше воно виникає після гастректомії, але може спостерігатися і у здорових людей.
Порушення толерантності до глюкози Визначення див. у таблиці 1.1. Необхідність лікування при порушенні толерантності до глюкози лікар визначає індивідуально. Зазвичай літнім хворим лікування не проводять, а більш молодим рекомендують дієту, фізичні вправи та зниження маси тіла. Майже в половині випадків порушення толерантності до глюкози протягом 10 років призводить до цукрового діабету, у чверті - зберігається без погіршення, у чверті - зникає. Вагітним при порушенні толерантності до глюкози проводять лікування, аналогічне терапії цукрового діабету.
Класифікація цукрового діабету
Цукровий діабет I типу (раніше його називали інсулінозалежний цукровий діабет) розвивається внаслідок деструкції р-клітин, що викликає дефіцит інсуліну. Механізм його розвитку імунний або ідіопатичний.
Цукровий діабет II типу (раніше його називали інсуліннезалежний цукровий діабет) може бути обумовлений резистентністю до інсуліну, викликає відносний дефіцит інсуліну, або порушенням секреції інсуліну, що викликає резистентність до інсуліну.
I і II типи цукрового діабету - найбільш часті форми первинного цукрового діабету. Виділення I і II типів має не тільки клінічне (для підбору лікування), але і етіологічне значення, оскільки причини I і II типів діабету абсолютно різні.
Цукровий діабет I типу
Цукровий діабет I типу розвивається при деструкції р-клітин острівців підшлункової залози (острівців Лангерганса), що викликає зниження вироблення інсуліну. Деструкція р-клітин обумовлена аутоімунної реакцією, пов'язаної з поєднаною дією факторів навколишнього середовища і спадкових факторів у генетично схильних осіб. Таким складним характером розвитку захворювання можна пояснити, чому серед однояйцевих близнюків цукровий діабет I типу розвивається тільки приблизно в 30% випадків, а цукровий діабет II типу - майже в 100% випадків. Припускають, що процес руйнування острівців Лангерганса починається в дуже ранньому віці, за кілька років до розвитку клінічних проявів цукрового діабету.
Стан системи HLA
Антигени головного комплексу гістосумісності (система HLA) визначають схильність людини до різних типів імунологічних реакцій. При цукровому діабеті I типу в 90% випадків виявляють антигени DR3 і / або DR4; антиген DR2 перешкоджає розвитку цукрового діабету.
Аутоантитіла і клітинний імунітет
У більшості випадків у момент виявлення цукрового діабету I типу у хворих є антитіла до клітин острівців Лангерганса, рівень яких поступово знижується, і через кілька років вони зникають. Нещодавно були виявлені також антитіла до деяких білків - декарбоксилази глютамін-вої кислоти (GAD, 64-kDa антиген) і тірозінфос-фатазе (37 kDa, IA-2; ще частіше поєднуються з розвитком діабету). Виявлення антитіл> 3 типів (до клітин острівців Лангерганса, анти-GAD, анти-1А-2, до інсуліну) під час відсутності цукрового діабету супроводжується 88% ризиком його розвитку в найближчі 10 років.
Клітини запалення (цитотоксичні Т-лімфоцити і макрофаги) руйнують р-клітини, внаслідок чого на початкових етапах цукрового діабету I типу розвивається інсуліт. Активація лімфоцитів обумовлена виробленням макрофагами цитокінів. У дослідженнях щодо запобігання розвитку цукрового діабету I типу показано, що частково зберегти функцію острівців Лангерганса допомагає імуносупресія циклоспорином, а проте вона супроводжується численними побічними ефектами і не забезпечує повного придушення активності процесу. Ефективність профілактики цукрового діабету I типу нікотинамідом, переважною активність макрофагів, також не була доведена. Частково збереженню функції клітин острівців Лангерганса сприяє введення інсуліну; для оцінки ефективності лікування в даний час проводять клінічні випробування.
Цукровий діабет II типу
Існує безліч причин розвитку цукрового діабету II типу, оскільки під цим терміном розуміють широкий круг захворювань з різними характером перебігу та клінічними проявами. Їх об'єднує спільність патогенезу: зменшення секреції інсуліну (внаслідок порушення функції острівців Лангерганса в поєднанні з підвищенням периферичної резистентності до дії інсуліну, що призводить до зниження захоплення глюкози периферичними тканинами) або підвищення вироблення глюкози печінкою. У 98% випадків причину розвитку цукрового діабету II типу визначити не вдається - в цьому випадку говорять про «ідіопатичному» діабеті. Яка з поразок (зниження секреції інсуліну або резистентність до інсуліну) первинно, невідомо, можливо, патогенез різний у різних хворих. Найбільш часто резистентність до інсуліну обумовлена ожирінням; більш рідкісні причини резистентності до інсуліну представлені на рис. 1.6 ..
У ряді випадків у пацієнтів старше 25 років (особливо за відсутності ожиріння) розвивається не цукровий діабет II типу, а латентний аутоімунний діабет дорослих LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood), який стає на інсулінозалежний; при цьому часто виявляють специфічні антитіла.
Цукровий діабет II типу прогресує повільно: секреція інсуліну поступово знижується протягом декількох десятиліть, непомітно приводячи до підвищення глікемії, яку надзвичайно важко нормалізувати.
При ожирінні виникає відносна резистентність до інсуліну, ймовірно, обумовлена придушенням експресії рецепторів інсуліну внаслідок гіперінсулінемії. Ожиріння значно збільшує ризик розвитку цукрового діабету II типу, особливо при андроїдним типі розподілу жирової тканини (вісцеральні ожиріння; ожиріння «по типу яблука»; відношення окружності талії до окружності стегон> 0,9) і в меншій мірі при гіноідний типі розподілу жирової тканини ( ожиріння «по типу груші»; відношення окружності талії до окружності стегон <0,7). На формування способу життя, що сприяє ожирінню, може впливати лептин - одноланцюговий пептид, що виробляється жировою тканиною; велика кількість рецепторів до лептину мається на головному мозку і периферичних тканинах. Введення лептину гризунам з дефіцитом лептину викликає у них виражену гіпофагію і зниження маси тіла. Рівень лептину в плазмі наростає пропорційно вмісту в організмі жирової тканини. Описано кілька поодиноких випадків розвитку ожиріння, зумовленого дефіцитом лептину та успішного лікування його введенням, однак у більшості випадків введення лептину не робить помітного біологічної дії, тому в лікуванні ожиріння його не використовують.
Фактори ризику розвитку цукрового діабету II типу ГОУ ВПО Волгоградського державного університету
ФАКУЛЬТЕТ ФІЛОСОФІЇ І СОЦІАЛЬНИХ ТЕХНОЛОГІЙ
КАФЕДРА СОЦІАЛЬНОЇ РОБОТИ ТА
МЕДИКО-БІОЛОГІЧНОЇ АДАПТАЦІЇ
Курсова робота
Цукровий діабет: причини і наслідки
Виконав: студент
Науковий керівник:
ВОЛГОГРАД 2007
ЗМІСТ
ВСТУП
Глава 1. Клінічне опису цукрового діабету як одного з найпоширеніших захворювань у світі.
1.1 Загальні відомості про цукровий діабет.
1.2 Класифікація цукрового діабету
1.3 Терапія інсуліном
1.4 Причини розвитку, клінічний прояв та діагностика цукрового діабету
Глава 2 СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
2.1 Поширеність цукрового діабету
2.2 Цілі лікування цукрового діабету та значення здорового способу життя.
2.3 Взаємодія первинного і спеціалізованого ланок системи медичної допомоги хворим на цукровий діабет.
ВСТУП
Цукровий діабет є актуальною медико-соціальною проблемою сучасності, яка за поширеністю і захворюваності має всі риси епідемії, що охоплює більшість економічно розвинених країн світу. В даний час, за даними ВООЗ, у світі вже налічується більше 175 мільйонів хворих, їх кількість неухильно зростає і до 2025 року досягне 300 мільйонів. Росія в цьому плані не є винятком. Тільки за останні 15 років загальна кількість хворих на цукровий діабет збільшилась у 2 рази.Проблемі боротьби з цукровим діабетом належна увага приділяється Міністерствами охорони здоров'я всіх країн. У багатьох країнах світу, включаючи Росію, розроблені відповідні програми, що передбачають раннє виявлення цукрового діабету, лікування і профілактику судинних ускладнень, які і є причиною ранньої інвалідизації та високої летальності, що спостерігається при цьому захворюванні.
Боротьба з цукровим діабетом та його ускладненнями залежить не тільки від злагодженої роботи усіх ланок спеціалізованої медичної служби, а й від самих хворих, без участі яких не можуть бути досягнуті цільові завдання з компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті, а його порушення і викликає розвиток судинних ускладнень .
Добре відомо, що проблема успішно може бути вирішена тільки тоді, коли всі відомо про причини, стадіях і механізми її появи і розвитку.
Прогрес клінічної медицини в другій половині XX століття дозволив значно краще зрозуміти причини розвитку цукрового діабету та його ускладнень, а також істотно полегшити страждання хворих, чого ще чверть століття тому неможливо було навіть уявити. Початок багатьом нововведенням було покладено в дослідницьких центрах Великобританії.
У 60-70-х рр.. минулого століття лікарям доводилося лише безпорадно спостерігати, як їхні пацієнти помирають від ускладнень цукрового діабету. Проте вже в 70-х рр.. були розроблені методи застосування фотокоагуляції для профілактики розвитку сліпоти і методи лікування хронічної ниркової недостатності, у 80-х рр.. - Створені клініки для лікування синдрому діабетичної стопи, що дозволило в два рази знизити частоту проведення її ампутацій. Навіть через 20 років після відкриття інсуліну частота невиношування вагітності при діабеті перевищувала 25%, а в даний час її вдалося знизити до менше 5%. Поворотними пунктами в історії діабетології стали проведене в США дослідження з контролю перебігу цукрового діабету I типу та його ускладнень (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial) і Британське проспективне дослідження цукрового діабету II типу (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study). Під час останнього дослідження нині покійному професору Роберту Тернеру (Robert Turner) вдалося показати, що при правильному лікуванні можна значно зменшити частоту розвитку цукрового діабету та швидкість прогресування його ускладнень.
Чверть століття тому важко було навіть уявити, наскільки високою ефективності лікування цукрового діабету вдасться досягти в даний час. Завдяки впровадженню в повсякденну практику неінвазивних методів амбулаторного визначення рівня глікемії вдалося досягти її ретельного контролю; в той же час прогрес у вивченні гіпоглікемії і навчання пацієнтів дозволили знизити ризик її розвитку. Розробка шприц-ручок (напівавтоматичних ін'єкторів інсуліну), а пізніше «інсулінових насосів» (пристроїв для безперервного підшкірного введення інсуліну) сприяла значному поліпшенню якості життя пацієнтів, змушених все життя нести важкий тягар цукрового діабету. Після відкриття хімічної формули (Фредерік Зангер - Frederick Sanger,
Ще одне британське «винахід» - запропонована доктором Джоанною Уокер (Joan Walker) з Лестера в 50-х рр.. спеціалізація медичних сестер по діабетології - спочатку викликало дискусію, але в даний час вважається одним з найбільш важливих досягнень не тільки діабетології, але і медицини в цілому. На тлі значних досягнень у наданні медичної допомоги, особливо при хронічних захворюваннях (до яких відноситься і цукровий діабет), суспільство стало все краще усвідомлювати потребу в реформуванні схем взаємодії систем первинної та спеціалізованої медичної допомоги. У 2002-2003 рр.. у Великобританії впроваджена Національна система обслуговування (National Service Framework), в рамках якої повинна бути реалізована програма масового обстеження зору, а також удосконалено інформаційні технології і система обліку в медицині.
Для впровадження цих планів у клінічну практику необхідні значні зусилля. У проведенні клінічних та фундаментальних досліджень в галузі діабетології, а також в допомозі хворим на цукровий діабет велику роль відіграє організація «Цукровий діабет у Великобританії» (Diabetes UK), заснована в
Глава 1. КЛІНІЧНЕ ОПИС ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ЯК ОДНОГО З НАЙБІЛЬШИХ ПОШИРЕНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У СВІТІ
1.1 Загальні відомості про цукровий діабет. Класифікація цукрового діабету
Цукровий діабет - це захворювання на все життя. Хворому доводиться постійно виявляти завзятість і самодисципліну, а це може психологічно надломити будь-кого. При лікуванні та догляді за хворими на цукровий діабет необхідні також наполегливість, людяність, обережний оптимізм; інакше не вдасться допомогти хворим подолати всі перешкоди на їхньому життєвому шляху.Цукровий діабет виникає або при дефіциті, або при порушенні дії інсуліну. В обох випадках в крові підвищується концентрація глюкози (розвивається гіперглікемія), що поєднується з багатьма іншими метаболічними порушеннями: наприклад, при вираженому дефіциті інсуліну в крові зростає концентрація кетонових тіл.
Цукровий діабет у всіх випадках діагностують тільки за результатами визначення концентрації глюкози в крові у сертифікованій лабораторії.
Пробу на толерантність до глюкози у звичайній клінічній практиці, як правило, не використовують, а проводять тільки при сумнівному діагнозі в молодих пацієнтів або для верифікації діагнозу у вагітних. Для отримання достовірних результатів пробу на толерантність до глюкози слід проводити вранці натщесерце; пацієнтові слід під час забору крові спокійно сидіти, йому забороняється курити; протягом 3 днів перед проведенням проби він повинен дотримуватися звичайну, а не безвуглеводна дієту. У період реконвалесценції після захворювань і при тривалому постільному режимі результати проби можуть виявитися помилковими. Пробу проводять таким чином: натщесерце вимірюють рівень глюкози в крові, дають обстежуваній всередину
Проба на толерантність до глюкози дозволяє виявити також:
1. Ниркову глюкозурию - розвиток глюкозурії на тлі нормального рівня глюкози в крові; цей стан, як правило, доброякісний і рідко виявляється обумовлене захворюваннями нирок. Хворим бажано видати довідку про наявність ниркової глюкозурії, щоб їм не доводилося повторно проводити пробу на толерантність до глюкози після кожного аналізу сечі в інших медичних установах;
2. Пірамідальну криву концентрації глюкози - стан, при якому рівень глюкози в крові натще і через 2 години після прийому розчину глюкози нормальний, але між цими значеннями розвивається гіперглікемія, що викликає глюкозурию. Цей стан також вважають доброякісним; найчастіше воно виникає після гастректомії, але може спостерігатися і у здорових людей.
Порушення толерантності до глюкози Визначення див. у таблиці 1.1. Необхідність лікування при порушенні толерантності до глюкози лікар визначає індивідуально. Зазвичай літнім хворим лікування не проводять, а більш молодим рекомендують дієту, фізичні вправи та зниження маси тіла. Майже в половині випадків порушення толерантності до глюкози протягом 10 років призводить до цукрового діабету, у чверті - зберігається без погіршення, у чверті - зникає. Вагітним при порушенні толерантності до глюкози проводять лікування, аналогічне терапії цукрового діабету.
Класифікація цукрового діабету
Цукровий діабет I типу (раніше його називали інсулінозалежний цукровий діабет) розвивається внаслідок деструкції р-клітин, що викликає дефіцит інсуліну. Механізм його розвитку імунний або ідіопатичний.
Цукровий діабет II типу (раніше його називали інсуліннезалежний цукровий діабет) може бути обумовлений резистентністю до інсуліну, викликає відносний дефіцит інсуліну, або порушенням секреції інсуліну, що викликає резистентність до інсуліну.
I і II типи цукрового діабету - найбільш часті форми первинного цукрового діабету. Виділення I і II типів має не тільки клінічне (для підбору лікування), але і етіологічне значення, оскільки причини I і II типів діабету абсолютно різні.
Цукровий діабет I типу
Цукровий діабет I типу розвивається при деструкції р-клітин острівців підшлункової залози (острівців Лангерганса), що викликає зниження вироблення інсуліну. Деструкція р-клітин обумовлена аутоімунної реакцією, пов'язаної з поєднаною дією факторів навколишнього середовища і спадкових факторів у генетично схильних осіб. Таким складним характером розвитку захворювання можна пояснити, чому серед однояйцевих близнюків цукровий діабет I типу розвивається тільки приблизно в 30% випадків, а цукровий діабет II типу - майже в 100% випадків. Припускають, що процес руйнування острівців Лангерганса починається в дуже ранньому віці, за кілька років до розвитку клінічних проявів цукрового діабету.
Стан системи HLA
Антигени головного комплексу гістосумісності (система HLA) визначають схильність людини до різних типів імунологічних реакцій. При цукровому діабеті I типу в 90% випадків виявляють антигени DR3 і / або DR4; антиген DR2 перешкоджає розвитку цукрового діабету.
Аутоантитіла і клітинний імунітет
У більшості випадків у момент виявлення цукрового діабету I типу у хворих є антитіла до клітин острівців Лангерганса, рівень яких поступово знижується, і через кілька років вони зникають. Нещодавно були виявлені також антитіла до деяких білків - декарбоксилази глютамін-вої кислоти (GAD, 64-kDa антиген) і тірозінфос-фатазе (37 kDa, IA-2; ще частіше поєднуються з розвитком діабету). Виявлення антитіл> 3 типів (до клітин острівців Лангерганса, анти-GAD, анти-1А-2, до інсуліну) під час відсутності цукрового діабету супроводжується 88% ризиком його розвитку в найближчі 10 років.
Клітини запалення (цитотоксичні Т-лімфоцити і макрофаги) руйнують р-клітини, внаслідок чого на початкових етапах цукрового діабету I типу розвивається інсуліт. Активація лімфоцитів обумовлена виробленням макрофагами цитокінів. У дослідженнях щодо запобігання розвитку цукрового діабету I типу показано, що частково зберегти функцію острівців Лангерганса допомагає імуносупресія циклоспорином, а проте вона супроводжується численними побічними ефектами і не забезпечує повного придушення активності процесу. Ефективність профілактики цукрового діабету I типу нікотинамідом, переважною активність макрофагів, також не була доведена. Частково збереженню функції клітин острівців Лангерганса сприяє введення інсуліну; для оцінки ефективності лікування в даний час проводять клінічні випробування.
Цукровий діабет II типу
Існує безліч причин розвитку цукрового діабету II типу, оскільки під цим терміном розуміють широкий круг захворювань з різними характером перебігу та клінічними проявами. Їх об'єднує спільність патогенезу: зменшення секреції інсуліну (внаслідок порушення функції острівців Лангерганса в поєднанні з підвищенням периферичної резистентності до дії інсуліну, що призводить до зниження захоплення глюкози периферичними тканинами) або підвищення вироблення глюкози печінкою. У 98% випадків причину розвитку цукрового діабету II типу визначити не вдається - в цьому випадку говорять про «ідіопатичному» діабеті. Яка з поразок (зниження секреції інсуліну або резистентність до інсуліну) первинно, невідомо, можливо, патогенез різний у різних хворих. Найбільш часто резистентність до інсуліну обумовлена ожирінням; більш рідкісні причини резистентності до інсуліну представлені на рис. 1.6 ..
У ряді випадків у пацієнтів старше 25 років (особливо за відсутності ожиріння) розвивається не цукровий діабет II типу, а латентний аутоімунний діабет дорослих LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood), який стає на інсулінозалежний; при цьому часто виявляють специфічні антитіла.
Цукровий діабет II типу прогресує повільно: секреція інсуліну поступово знижується протягом декількох десятиліть, непомітно приводячи до підвищення глікемії, яку надзвичайно важко нормалізувати.
При ожирінні виникає відносна резистентність до інсуліну, ймовірно, обумовлена придушенням експресії рецепторів інсуліну внаслідок гіперінсулінемії. Ожиріння значно збільшує ризик розвитку цукрового діабету II типу, особливо при андроїдним типі розподілу жирової тканини (вісцеральні ожиріння; ожиріння «по типу яблука»; відношення окружності талії до окружності стегон> 0,9) і в меншій мірі при гіноідний типі розподілу жирової тканини ( ожиріння «по типу груші»; відношення окружності талії до окружності стегон <0,7). На формування способу життя, що сприяє ожирінню, може впливати лептин - одноланцюговий пептид, що виробляється жировою тканиною; велика кількість рецепторів до лептину мається на головному мозку і периферичних тканинах. Введення лептину гризунам з дефіцитом лептину викликає у них виражену гіпофагію і зниження маси тіла. Рівень лептину в плазмі наростає пропорційно вмісту в організмі жирової тканини. Описано кілька поодиноких випадків розвитку ожиріння, зумовленого дефіцитом лептину та успішного лікування його введенням, однак у більшості випадків введення лептину не робить помітного біологічної дії, тому в лікуванні ожиріння його не використовують.
• Вік старше 40 років.
• монголоїдної, негроїдне, латиноамериканське походження.
• Надлишкова маса тіла.
• Цукровий діабет II типу у родичів.
• Для жінок: гестаційний діабет в анамнезі.
• Маса тіла при народженні>
Нещодавно показано, що низька маса тіла при народженні супроводжується розвитком у зрілому віці резистентності до інсуліну, цукрового діабету II типу, ішемічної хвороби серця. Чим нижче маса тіла при народженні і чим більше вона перевищує норму у віці 1 року, тим вище ризик.
У розвитку цукрового діабету II типу дуже велику роль грають спадкові чинники, що проявляється високою частотою його одночасного розвитку у однояйцевих близнят, високою частотою сімейних випадків захворювання, високою захворюваністю в деяких народностей. Дослідники виявляють все нові генетичні дефекти, що викликають розвиток цукрового діабету II типу; деякі з них описані нижче.
Цукровий діабет II типу у дітей був описаний лише в деяких нечисленних народності і при рідкісних вроджених MODY-син-дром (див. нижче). В даний час в промислово розвинених країнах захворюваність дітей на цукровий діабет II типу значно збільшилася: у США вона становить 8-45% всіх випадків розвитку цукрового діабету у дітей і підлітків, і продовжує рости. Найчастіше хворіють підлітки у віці 12-14 років, переважно дівчатка, як правило, на тлі ожиріння, низької фізичної активності та наявності цукрового діабету II типу в сімейному анамнезі. У молодих пацієнтів, які не страждають ожирінням, перш за все виключають діабет типу LADA, який необхідно лікувати інсуліном. Крім того, майже 25% випадків цукрового діабету II типу в молодому віці обумовлені генетичним дефектом в рамках MODY (див. нижче) або інших рідкісних синдромів.
Цукровий діабет також може бути обумовлений резистентністю до інсуліну. При деяких рідкісних формах резистентності до інсуліну введення сотень і навіть тисяч одиниць інсуліну виявляється неефективним. Такі стани, як правило, супроводжуються ліподистрофія, гіперліпідемією, acanthosis nigricans. Тип А резистентності до інсуліну обумовлений генетичними дефектами рецептора інсуліну або послерецепторних внутрішньоклітинних механізмів передачі сигналу. Тип В резистентності до інсуліну обумовлений виробленням аутоантитіл до рецепторів інсуліну; нерідко поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями, наприклад, системний червоний вовчак (особливо у негритянок). Ці варіанти діабету дуже погано піддаються лікуванню.
Профілактика цукрового діабету II типу
При підвищеному ризику розвитку цукрового діабету II типу відстрочити початок захворювання дозволяє зміна способу життя. У кількох дослідженнях, проведених в різних країнах, показана ефективність програм зниження маси тіла, зміни характеру харчування (обмеження прийому жирів, особливо насичених, і збільшення споживання харчових волокон), підвищення рівня фізичних навантажень. Нещодавно показано, що дотримання цих рекомендацій протягом 4 років дозволяє знизити захворюваність на цукровий діабет майже в два рази.
1.2 Терапія інсуліном
Дивовижна здатність інсуліну відновлювати здоров'я, стан якого при прогресуванні цукрового діабету I типу швидко погіршується, була виявлена в 1922 році, коли доктор Бантінг (Banting) вперше призначив інсулін пацієнтці Елізабет Хьюз. У листі своїй матері вона таким чином оцінила дію препарату: «воно занадто чудово, щоб висловити словами». За цей час ефективність інсуліну не стала нижче; в даний час вважають, що лікування діабету має не просто продовжити життя хворого, але і забезпечити збереження його здоров'я. Інсулін використовують також і при прогресуванні цукрового діабету II типу для поліпшення стану здоров'я та контролю рівня глікемії. У дослідженні UKPDS було показано, що терапія інсуліном знижує ризик розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету (див. розділ 10); тому в останні роки багатьом хворим замість таблетованими-рова гіпоглікемічних препаратів призначають інсулін. Про труднощі прийняття рішення про призначення інсуліну при цукровому діабеті II типу, його переваги та правила використання див. Розділ 4. Схему терапії інсуліном підбирають індивідуально. Вона повинна забезпечити найбільш ефективний контроль рівня глікемії; при цьому необхідно будь-що-будь уникнути передозування препарату, яка може призвести до тяжкої гіпоглікемії. Тому при недостатній мотивації до лікування і у деяких літніх хворих суворого контролю глікемії домагатися не слід, а досить обмежитися завданням поліпшити самопочуття хворих.Препарати інсуліну
Розчинні препарати інсуліну
Розчинні препарати інсуліну були розроблені в
Нові рекомбінантні аналоги інсуліну
Їх дія починається швидко і продовжується дуже недовго. Структура молекули інсуліну в них змінена, відповідно, змінилися і його властивості. У багатьох країнах світу в даний час використовують Інсулін Лізпро (Хумалог) і Інсулін аспарт (Ново Рапід). Ці препарати зручні тим, що їх можна використовувати безпосередньо перед їжею (або навіть, при необхідності, відразу після їжі). Завдяки дуже коротку тривалість їх дії ризик розвитку гіпоглікемії до наступного прийому їжі невеликий. Використання аналогів інсуліну перед основним вечірнім прийомом їжі дозволяє знизити ризик розвитку гіпоглікемії вночі.
Оскільки жири подовжують час перетравлення їжі в шлунку, введення аналогів інсуліну на тлі прийому їжі з високим вмістом жирів збільшує ризик розвитку постпрандіальної гіпоглікемії.
Тривалість дії препаратів невелика (близько 3 годин), тому аналоги інсуліну гірше, ніж традиційні розчинні інсуліни, знижують глікемію, якщо між прийомами їжі проходить більше 4 годин. Аналоги інсуліну ідеально підходять для використання в дозаторах інсуліну для безперервного підшкірного введення (CSSI - continuous subcutaneous insulin infusion).
Протаміновие інсуліни
Тривалість дії протамінових інсуліну-линів середня; вони були розроблені в Данії в 1930 рр.. Найбільш часто з цієї групи застосовують НПХ інсуліни.
Інсулін-цинк-суспензії
Інсулін-цинк-суспензії були створені в 1950 рр.. До цієї групи належать декілька препаратів з дуже різною тривалістю дії, тим не менш, показань до застосування препаратів з дуже великою тривалістю дії (ультра-Тард) дуже небагато.
Інсулін гларгін
Гларгин - це нещодавно запропонований розчинний аналог інсуліну тривалої дії (прозорий розчин), після підшкірного введення утворює мікропреципітатів. Препарат починає діяти через 90 хвилин після введення, причому його концентрація в крові не змінюється різко, а має форму плато тривалістю більше 24 годин. Тому концентрація гларгіну у порівнянні з традиційними інсулінами тривалої дії більше нагадує фізіологічну базаль-ную секрецію інсуліну. Введення гларгіну перед сном рідше викликає нічну гіпоглікемію та ранкову гіперглікемію перед сніданком, але не знижує частоту розвитку вираженої або клінічно проявляється гіпоглікемії протягом дня. Як наслідок вважають, що в цілому гларгин при лікуванні цукрового діабету не забезпечує значних переваг. Необхідно накопичення досвіду клінічного застосування гларгіну.
Підтримуючі режими
У більшості випадків для надійного контролю перебігу цукрового діабету I типу достатньо вводити інсулін 3 рази на добу. Часті ін'єкції можуть поліпшити контроль, знизити ризик розвитку важкої гіпоглікемії, в деякій мірі підвищити гнучкість режиму терапії інсуліном (наприклад, за допомогою додаткової ін'єкції перед другим сніданком). При вагітності такий режим терапії інсуліном нерідко виявляється необхідним. Нижче описані найбільш ефективні режими терапії інсуліном:
Два рази на добу: перед сніданком і перед вечерею вводять інсулін короткої дії і інсулін середньої тривалості дії, іноді - тільки інсулін середньої тривалості дії.
Три рази на добу: перед сніданком вводять суміш нейтрального розчинного інсуліну та інсуліну середньої тривалості дії; перед вечерею - нейтральний розчинний інсулін; на ніч - інсулін середньої тривалості дії. Ця схема дозволяє обійтися без ін'єкції інсуліну вдень, що зручно для пацієнтів. Крім того, ця схема знижує глікемію при вимірюванні натщесерце.
Чотири рази на добу: перед кожним з 3 основних прийомів їжі вводять нейтральний розчинний інсулін або аналог інсуліну короткої дії, на ніч - інсулін середньої тривалості дії (іноді призначають людський Ультратард тривалої дії, але він не забезпечує теоретично можливих переваг). Іноді до цієї схеми додають інсулін середньої тривалості дії перед сніданком. При цукровому діабеті II типу з недостатньою ефективністю пероральних цукрознижувальних препаратів інсулін призначають 1 раз на добу; зазвичай інсулін середньої тривалості дії на ніч. При цьому глікемія знижується як при вимірюванні натщесерце, так і протягом дня. Одночасно можна призначити метформін; при недостатній ефективності інсулін призначають> 2 рази на добу, як описано вище. У більшості випадків цукрового діабету II типу ефективні готові суміші інсуліну.
Зміну режимів терапії інсуліном проводять емпірично, обов'язково контролюючи рівень глікемії. При переході до введення інсуліну 4 рази на добу звичайну дозу ділять на 4 частини з введенням перед сніданком більше однієї чверті, а на ніч - менше однієї чверті добової дози.
ІСПД - Інсулін середньої тривалості дії
Ускладнення терапії інсуліном
У багатьох випадках незабаром після початку терапії інсуліном перед очима з'являється пелена, ускладнює читання. Це ускладнення пов'язане зі зміною рефракції кришталика і самостійно купірується через 2-3 тижні. Пацієнтів слід попередити про це ускладнення, щоб позбавити їх від надмірної тривоги при погіршенні зору і уникнути покупки нових окулярів. Протягом перших тижнів терапії інсуліном нерідко також виникають минущі набряки ніг.
В областях введення інсуліну часто виникають жирові ущільнення, іноді настільки великі, що
утворюють косметичний дефект. Причина їх появи невідома, але відмічено, що вони утворюються при постійному введенні інсуліну в один і той же ділянку тіла; тому місця ін'єкцій рекомендується щодня змінювати. Жирові ущільнення рідко погіршують стан пацієнтів, але звичайно не можуть зникнути спонтанно, тому найбільші з них видаляють хірургічно. Більш того, в області жирового ущільнення швидкість всмоктування інсуліну зменшується, що ускладнює купірування глікемії. Жирова атрофія (ліпоатрофія) в області ін'єкцій інсуліну в даний час зустрічається дуже рідко. Червоні сверблячі плями в областях введення інсуліну в даний час також розвиваються рідко, і зазвичай швидко спонтанно зникають. Якщо вони викликають дуже неприємні відчуття, рекомендується попередньо вводити у флакон з інсуліном гідрокортизон по 1 мг на кожну дозу інсуліну. Дуже рідко інсулін викликає алергічну кропив'янку; рекомендується провести шкірні проби і, при необхідності, десенсибілізацію. Абсцеси в областях введення інсуліну також розвиваються вкрай рідко.
1.4 Причини розвитку, клінічний прояв та діагностика цукрового діабету
Як можна більш раннє виявлення ускладнень цукрового діабету необхідно для їх ранніх профілактики та лікування, що дозволяють запобігти прогресування деяких з найбільш важких ускладнень. В ідеалі програму повинні проводити медичні сестри та інші співробітники; лікаря залишається тільки проаналізувати роздруківку результатів виконання програми. Обстеження для виявлення ускладнень необхідно проводити у всіх хворих на цукровий діабет при його виявленні і потім щорічно. Однак при цукровому діабеті I типу ймовірність розвитку ускладнень у перші 5 років після його виявлення досить низька, тому програму повного щорічного обстеження можна на деякий час відкласти. Програму можна проводити скрізь, де є відповідний для цього обладнання. Якщо ускладнення розвинулися і були виявлені, обстеження та / або лікування проводять більш часто.Для проведення офтальмологічного обстеження потрібне спеціальне обладнання, тому зазвичай його проводять у регіональних медичних установах; багато фахівців вважають, що офтальмологічне обстеження повинно входити в національну програму обстеження хворих на діабет. Для профілактики розвитку діабетичної стопи необхідні раннє виявлення та профілактика уражень стопи, що можливо лише за наявності державної подологіческой служби.
Щорічна програма виявлення ускладнень цукрового діабету
Програма включає дослідження наступних показників:
• Вимірювання маси тіла (і зростання): обчислення індексу маси тіла;
• Вимірювання артеріального тиску;
Типові симптоми цукрового діабету - спрага, стомлюваність, свербіж зовнішніх статевих органів, баланіт, по-ліурія, втрата маси тіла - добре відомі. Чому ж така висока частота пізньої діагностики діабету? З 15 спостережуваних нами хворих, у яких цукровий діабет був діагностований тільки на стадії розвитку кетоацидозу, 14 відвідували лікаря в сумі 41 разів, однак діабетологічного дослідження їм не проводили жодного разу. Таким чином, розвиток кетоацидозу майже у всіх випадках можна було запобігти. У більшості випадків пацієнти не можуть чітко описати симптоми, а іноді описують лише непрямі ознаки захворювання. Наприклад, багато пацієнтів відзначають сухість у роті, а не спрагу; обстежуються з приводу дисфагії, причиною якої виявляється дегідратація. Нерідко поліурію лікують антибіотиками, не проводячи додаткових досліджень; на цьому фоні можуть розвиватися в молодому віці енурез, а в літньому - нетримання сечі, а справжня причина захворювання залишається не виявленою. Іноді, перш ніж запідозрити цукровий діабет, лікарі проводять складні урологічні дослідження і навіть виконують видалення крайньої плоті статевого члена.
Труднощі діагностики
У деяких випадках цукровий діабет проявляється вираженим зниженням маси тіла, але навіть у таких випадках його часто не діагностують. Автор пам'ятає двох підлітків, яким проводили психіатричне лікування, розцінюючи їх стан як нервову анорексію, до самого моменту їх госпіталізації з кетоацидозом. Найчастіше лікарі невірно тлумачать слабкість, стомлюваність і сонливість, які іноді виявляються основними скаргами пацієнтів; іноді в міру погіршення стану хворим призначають тонізуючі засоби та препарати заліза.
Нерідко захворювання проявляється погіршенням зору, обумовленим міопією з порушенням рефракції (зазвичай при цукровому діабеті I типу) або ретинопатію (зазвичай при цукровому діабеті II типу). У літніх пацієнтів, госпіталізованих у відділення невідкладної допомоги з виразками стоп і сепсисом, майже завжди виявляють цукровий діабет. Іноді захворювання проявляється гострим болем в стопах, стегнах або тулуб, зумовленої хворобливою нейропатією.
Глюкозурія сама по собі може сприяти активному росту грибків роду Candida, які викликають свербіння зовнішніх статевих органів і баланіт; іноді у літніх людей діабет діагностують по появі на білизні білих плям. У жаркому кліматі краплі солодкої сечі можуть залучати комах; так проявлялося захворювання в одного з наших пацієнтів.
Варіанти початку цукрового діабету
Клінічні прояви цукрового діабету I та II типів подібні, але вираженість їх різна. Симптоми цукрового діабету I типу більш типові і розвиваються швидше (зазвичай протягом декількох тижнів, хоча іноді - від декількох днів до декількох місяців). Як правило, хворі відзначають значне зниження маси тіла і виражену стомлюваність. Якщо захворювання не виявити вчасно, розвивається кетоацидоз. Цукровий діабет I типу майже в 70% випадків розвивається у віці до 40 років, але може з'явитися в будь-якому, навіть літньому віці.
Клінічні прояви цукрового діабету II типу ті ж, але на початку захворювання виражені менш яскраво. Іноді хворі взагалі не пред'являють скарг, але після початку лікування відчувають себе бадьоріше. Вік хворих звичайно середній або літній, хоча збільшується частота розвитку цукрового діабету II типу у дітей, особливо належать до малих народностей, малорухомих, які страждають ожирінням. До моменту виявлення діабет II типу нерідко вже супроводжується мікро-і макроангіопатій. Часто цукровий діабет II типу виявляють при звичайному медичному огляді або при госпіталізації з приводу іншого захворювання.
Оцінка необхідності терапії інсуліном
Необхідно якомога раніше виявляти хворих, яким потрібна терапія інсуліном. При цьому слід орієнтуватися на клінічні прояви, оскільки оцінка тільки глікемії малонадійні, хоча глікемію вище 25 ммоль / л вважають показанням до призначення інсуліну. На необхідність терапії інсуліном вказують наступні ознаки:
• швидкий розвиток клінічних проявів;
• істотне зниження маси тіла - пацієнти, як правило, виснажені, у них виявляють сухість мови або ще більш важкі прояви дегідратації;
• слабкість;
• кетонурія.
Клінічні прояви при виявленні цукрового діабету II типу
• Симптоми діабету - 55%
• Випадкове виявлення - 29%
• Інфекції (наприклад, кандидоз) - 16%
• Ускладнення цукрового діабету - 2%
При погіршенні стану з'являється блювота і розвивається кетоацидоз; пацієнти стають млявими, прогресує дегідратація, з'являються задишка і запах ацетону у видихуваному повітрі (втім, його можуть відчути далеко не всі люди).
Терапія інсуліном, як правило, показана в наступних групах пацієнтів:
• майже всі діти і більшість осіб молодше 30-40 років;
• вагітні;
• хворі з недостатньою ефективністю пероральних гіпоглікемічних препаратів;
• всі пацієнти після панкреатектомія.
Навіть якщо необхідність терапії інсуліном викликає сумніву, рекомендується її все-таки призначити. Якщо рішення виявиться помилковим, інсулін неважко скасувати.
Цукровий діабет може розвиватися в будь-якому віці. Цукровий діабет II типу зазвичай розвивається в літньому віці (переважно в 50-70 років); цукровий діабет I типу - у 10-12 років (дещо частіше у хлопчиків). Тим не менш, цукровий діабет I типу може розвинутися у літніх, а цукровий діабет II типу зустрічається у дітей.
У всьому світі стрімко збільшується поширеність цукрового діабету II типу: у 1995 р . вона становила 135 мільйонів чоловік, до 2025 р . може скласти 300 мільйонів чоловік, переважно за рахунок країн, що розвиваються.
Етнічні відмінності поширеності цукрового діабету
Цукровий діабет II типу особливо широко поширений у монголоїдів, негрів і латиноамериканців. У Великобританії серед населення старше 40 років на цукровий діабет II типу страждають 20% осіб монголоїдного і 17% негроїдного та латиноамериканського походження; його поширеність серед дітей цих рас також підвищена. Монголоїдного походження збільшує ризик розвитку діабетичної нефропатії та ішемічної хвороби серця, але знижує ризик розвитку діабетичної стопи. При негроїдної та латиноамериканському походження частіше розвиваються важка, що погано піддається лікуванню артеріальна гіпертонія і гестаційний діабет.
Лікування цукрового діабету спрямована на збереження життя, купірування симптомів, забезпечення достатньо високої якості життя і незалежності у контролі перебігу захворювання. Менш важливі цілі - попередження пізніх ускладнень цукрового діабету і зменшення смертності в ранньому періоді захворювання.
Цілі лікування
• Збереження життя пацієнта.
• Купірування симптомів.
• Профілактика пізніх ускладнень.
• Боротьба з факторами ризику:
1. палінням;
2. артеріальною гіпертонією;
3. ожирінням;
4. гіперліпідемією.
• Навчання пацієнтів і забезпечення їх самостійності у контролі перебігу захворювання.
• Виконання завдань, викладених у Сент-Вінсентской декларації.
Сент-Вінсентская декларація була розроблена спільно ВООЗ і Міжнародної діабетологічного Федерацією (МДФ) і опублікована в 1989 р . Вона призначена для якісного поліпшення терапії цукрового діабету, для чого були поставлені наступні завдання:
1. зменшення частоти розвитку сліпоти при цукровому діабеті не менш ніж на третину;
2. зменшення частоти розвитку термінальної ниркової недостатності внаслідок діабетичної неф-ропатии не менше ніж на третину;
3. зменшення частоти ампутацій кінцівок з приводу гангрени на тлі цукрового діабету не менш ніж наполовину;
4. зниження захворюваності і смертності від ішеміче-ської хвороби серця при цукровому діабеті з допомогою спеціальної програми боротьби з факторами ризику;
5. зниження частоти розвитку ускладнень під час вагітності при цукровому діабеті до рівня в популяції.
Здоровий спосіб життя
Хворі на цукровий діабет можуть значно покращити перебіг захворювання, забезпечивши собі здорове харчування, підвищивши рівень фізичної активності, знизивши масу тіла, відмовившись від куріння. Ці заходи приносять величезну користь і може в значній мірі знизити потребу в лікарській терапії. Їх здійснення може вимагати розробки для пацієнта докладного плану змін його поведінки.
Здорове харчування
Здорове харчування - наріжний камінь лікування цукрового діабету. Цукровий діабет II типу завжди починають лікувати дієтою, і лише потім призначають ліки. При виключенні з раціону цукру (сахарози і глюкози) рівень глікемії знижується при цукровому діабеті як I типу, так і II типу; сучасні дієтичні рекомендації допускають прийом цукру в невеликих кількостях, однак цього краще уникати, а вживати замість нього штучні замінники цукру. Детальний консультування з харчування складає значну частину програми лікування цукрового діабету, а необдуманий рада може стати згубним або марним для пацієнта. Автор пам'ятає одну хвору, якій було рекомендовано дотримуватися строго певної дієти, і вона впродовж багатьох років день у день харчувалася абсолютно однаковою їжею, перш ніж поскаржилася лікареві на одноманітність свого раціону. Дієта повинна відповідати віку, масі тіла, характером діяльності, національності і віросповідання хворого.
Основні рекомендації по дієті
• Ні в якому вигляді не вживати цукор.
• Не вживати занадто багато жирів.
• Не обмежувати споживання м'яса, риби або овочів.
• Контролювати масу тіла.
Спеціальні діабетичні продукти купувати не потрібно. При цукровому діабеті прийом більшості видів алкоголю (виключаючи солодкі вина і лікери) допустимо, але при надмірній масі тіла споживання алкоголю слід істотно обмежити.
Дієта при діабеті: цукор / глюкоза / сахароза заборонені
Виключіть наступні продукти і напої:
• цукор або глюкозу - в будь-якому вигляді;
• варення, повидло, мед, сироп;
• цукерки та шоколад;
• торти і солодке печиво;
• консервовані фрукти;
• кока-колу, пепсі-колу, лимонад і інші газовані напої.
Ви можете використовувати штучні замінники цукру (сахарин, Світекс, Гермесетас, Саксин), а також можете вживати інші напої, що не містять цукру (наприклад, соки).
Вміст харчових волокон у продуктах харчування
Наступні продукти містять харчові волокна:
• Хліб - тільки приготований з цільного зерна. Якщо його знайти не вдається, використовуйте хліб з висівками, пшеничний або чорний;
• Печиво та хрусткі хлібці - Рівіта, Маквіта тощо; вівсяні коржики, пироги з кокосовою стружкою та висівками; крекери;
• Страви з хлібних злаків - вівсянка, Вітабікс, Ві-тафлейкс, будь-які страви з висівок, пшеничні і вівсяні пластівці, мюслі;
• непросіяна борошно або 100% житнє борошно - додавайте до білих сортів борошна при приготуванні хліба, коржів, пирогів, пудингів і т.д.;
• Свіжі фрукти та овочі - їжте не менше 2 разів на день. Яблука, груші, сливи, помідори й т.п. рекомендується з'їдати з шкіркою;
• Сухофрукти і горіхи - їжте часто {прим. редактора: на думку російських діабетологів, дані продукти треба обмежувати);
• Неочищений рис, макаронні вироби з цільного зерна;
• Бобові - горох і всі різновиди квасолі.
Рекомендації з харчування при цукровому діабеті II типу
Дієта при цукровому діабеті II типу на тлі надлишкової маси тіла повинна забезпечувати виключення всіх видів цукру і скорочення загальної калорійності їжі. Багато хворих страждають надлишком маси тіла, і основним завданням їх дієти має бути її зниження, хоча досягти цього буває нелегко. Дуже важливо упевнитися, що зменшення калорійності їжі не приводить до збільшення споживання жирних продуктів, особливо сира. Основну увагу слід приділяти зниженню калорійності їжі, особливо жирів; при цьому дозволяється, відповідно, збільшити в дієті частку вуглеводів (чого раніше не допускалося). Вуглеводами можна забезпечувати до половини енергетичних потреб організму, а прийом жирів слід значно зменшити; на практиці дотримання такої дієти потребує значних зусиль і радикальної зміни раціону. Бажано вживати в їжу поліненасичені жири; для зниження концентрації глюкози в крові необхідно приймати достатню кількість харчових волокон. Щодо велика кількість харчових волокон містять висівки, хліб з цільного зерна і бобові, у зв'язку з чим їх слід рекомендувати хворим; слід врахувати, що продукти з дуже високим вмістом харчових волокон (наприклад, гуарова смола) неприємні на смак.
У літніх іноді досить виключити з раціону всі види цукру. Концентрація глюкози в крові знижується, і клінічні прояви цукрового діабету зникають. Жорсткі обмеження в цьому віці не завжди потрібні, оскільки звичний спосіб життя хворого слід змінювати як можна менше.
Рекомендації з харчування при цукровому діабеті I типу
Вимоги до дієти хворих на цукровий діабет I типу значно жорсткіші: якщо вони їдять занадто багато, погіршується перебіг захворювання; якщо дуже мало, розвивається гіпоглікемія. Основна вимога до дієти - щоденне споживання вуглеводів має бути постійним; вуглеводи необхідно приймати по можливості в один і той же час дня. Якщо ця вимога не виконується, перебіг діабету контролювати складніше, хоча сучасні методи лікування, наприклад, метод корекції дози інсуліну на тлі звичайного харчування (DAFNE - Dose Adjustment For Normal Eating; див. розділ 6), передбачають оцінку прийнятого кількості вуглеводів і обчислення відповідної дози інсуліну, що звільняє пацієнта від необхідності приймати їжу в певні години. Значно обмежувати прийом вуглеводів не слід, навпаки, якщо дієта досить різноманітна, пацієнти менш схильні до надмірного споживання жирної їжі, яка їм шкідлива.
Добова доза вуглеводів може бути дуже різною: прийому менше 100 г на добу зазвичай недостатньо, а вживання більше 250 г на добу ускладнює контроль перебігу цукрового діабету. Літнім хворим, ведуть малорухливий спосіб життя, потрібна менша кількість вуглеводів, ніж молодим і фізично активним, особливо спортсменам. Хоча відомо, що вуглеводи з харчових продуктів всмоктуються в шлунково-кишковому тракті неоднаково і, відповідно, по-різному впливають на зміст глюкози в крові, враховувати ці відмінності не має сенсу, а слід у всіх випадках уникати прийому цукру (сахарози), за винятком необхідності купірувати гіпоглікемію. Хворим зручніше вживати основну частину вуглеводів в основні прийоми їжі - на сніданок, обід і вечеря - хоча, як показує глікемічний профіль, організму вуглеводи можуть вимагатися переважно в інший час. Наприклад, глікемічний профіль часто поліпшується при прийомі меншої кількості вуглеводів на сніданок і більшого - в період між сніданком і обідом, а також в обід. Між основними прийомами їжі - близько 11 годин ранку, протягом дня, на ніч - для профілактики гіпоглікемії слід злегка перекушувати, принаймні, обов'язково слід перекусити після сніданку і на ніч. Для зручності пацієнтів (зокрема, при корекції дози інсуліну на тлі звичайного харчування - метод DAFNE - при цукровому діабеті I типу, що вимагає підрахунку вмісту вуглеводів в дієті) 10 г вуглеводів приймають за 1 «хлібну одиницю». Таким чином, якщо їжа містить 170 г вуглеводів, в ній міститься 17 хлібних одиниць. Пацієнтам може бути корисно знати кількість хлібних одиниць у різних стравах.
Харчування при інтеркурентних захворюваннях
Нездужання, нудота і анорексія під час інтеркурентних захворювань погіршують апетит; в той же час лікування інсуліном при цукровому діабеті переривати не можна (див. розділ 9), тому для профілактики гіпоглікемії прийом їжі необхідний. Дієта для таких випадків представлена на рис. 3.8.
Значення фізичних вправ для нормалізації маси тіла
Зниження маси тіла до оптимального рівня корисно всім повним людям, але особливо хворим на цукровий діабет II типу. Фізичні вправи відіграють у зниженні маси тіла і поліпшення стану здоров'я величезну роль. Доведено, що фізичні вправи зменшують резистентність (іншими словами, підвищують чутливість) до інсуліну, що дозволяє поліпшити контроль рівня глікемії навіть поза зв'язку зі ступенем зниження маси тіла. Крім того, зменшується вплив факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, знижується підвищений артеріальний тиск). Добре відомо, що фізичні вправи знижують ризик розвитку цукрового діабету II типу (див. розділ 1). Відповідні комплекси фізичних вправ та зниження маси тіла покращують протягом остеоартриту, хронічної серцевої недостатності, хронічних захворювань легенів, прискорюють відновлення після інфаркту міокарда; вони корисні і старим, і огрядним дітям. При цукровому діабеті II типу рекомендують фізичні вправи середньої інтенсивності (піша прогулянка, аеробіка, вправи з опором) протягом 30 хвилин щодня.
Фізичні вправи при цукровому діабеті I типу можуть викликати розвиток гіпоглікемії і не покращують контроль глікемії. Спортсменам, особливо займаються атлетичними видами спорту, необхідно підбирати спеціальний режим введення інсуліну і додаткових прийомів їжі (особливо вуглеводів) перед, під час і після фізичних навантажень (оскільки після припинення навантаження може розвинутися гіпоглікемія). Цей режим вимагає від спортсмена величезних зусиль, але, тим не менш, хворі на цукровий діабет I типу ставали відомими спортсменами. Наприклад, сер Стівен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 році виграв золоту медаль Олімпійських ігор з веслування; для цього йому довелося ретельно дотримуватися режиму введення інсуліну і дієту.
Краще за все спостерігати хворих на цукровий діабет в спеціально організованих амбулаторіях або лікарнях, розмістивши в них всі служби, необхідні для тривалого лікування хворих на діабет. Необхідно налагодити тісну взаємодію лікарів загальної практики і фахівців у стаціонарах, щоб хворі могли звертатися до будь-якого із співробітників відповідно до їх потреб у лікуванні та консультативної допомоги. У багатьох регіонах Великобританії розвинені Служби інтегрованої допомоги хворим на цукровий діабет (СІП), які можуть служити прикладом організації роботи для лікарів інших спеціальностей, оскільки не тільки ефективно надають медичну допомогу, але і забезпечують тісний зв'язок населення з стаціонарами.
Мета роботи СІП - забезпечення оптимального режиму ведення хворих. Для цього необхідно налагодити ефективний обмін інформацією про хворих і забезпечити постійні навчання та обмін досвідом між співробітниками. Для оцінки ефективності впровадження змін та визначення шляхів розвитку СІП необхідно постійно контролювати й аналізувати показники якості її роботи. Слід вивчати місцеві демографічні, в тому числі й етнічні особливості населення. Все більше значення набуває навчання серед населення; про цукровий діабет слід розповідати ще в школі. Очевидна і необхідність проведення наукових досліджень і впровадження їх досягнень у практику. У Великобританії дані про місцеві СІП можна знайти в Інтернеті.
Завдання лікарів загальної практики при наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет:
• Ведення реєстру хворих на цукровий діабет.
• Виділення часу для прийому хворих на цукровий діабет.
• Спеціалізація з діабетології (за бажанням).
• Спеціальна підготовка хоча б однієї медсестри відділення лікарської практики з діабетології.
• Забезпечення всіх необхідних лабораторних досліджень.
• Забезпечення можливості обов'язкового обстеження хворих на розвиток ускладнень діабету, направлення хворих на обстеження щодо виявлення діабетичної ретинопатії.
• Організація для хворих навчання, диетологического консультування та отримання рекомендацій по догляду за стопами в діабетологічних клініках.
Вимоги до діабетологічного службі
Медична допомога при цукровому діабеті повинна бути комплексною, включаючи:
• виявлення діагнозу і початок лікування;
• навчання пацієнтів;
• досягнення оптимального контролю перебігу цукрового діабету;
• обов'язкове обстеження і виявлення ускладнень;
• лікування ускладнень;
• лікування гострих і хронічних інтеркуррент-них захворювань;
• навчання лікарів та медсестер, що працюють в СІП.
Первинну і спеціалізовану медичну допомогу при цукровому діабеті надають діабет-логічні клініки, первинну - також і лікарі загальної практики.
Медичне консультування
При першому відвідуванні проводять детальний розпитування і ретельне клінічне обстеження. На наступних консультаціях слід визначити рівень глікемії; виявити (або виключити) ускладнення цукрового діабету; визначити наявність епізодів гіпоглікемії в анамнезі; навчити пацієнта лікування та профілактики гіпоглікемії; оглянути області введення інсуліну; уточнити наявність супутніх захворювань і прийом інших препаратів, які можуть викликати лікарські взаємодії (в цьому випадку пацієнту дають необхідні рекомендації).
Для діабетологічних клінік при наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет виділяють наступні завдання:
• Забезпечення хворих літературою, навчальними посібниками, консультування на базі спеціалізованих відділень лікарень; організація районних діабетологічних служб для координації діяльності лікарів загальної практики і стаціонарів.
• Вироблення єдиних рекомендацій з лікування цукрового діабету.
• Забезпечення лікарів і хворих прямим телефонним зв'язком зі службами невідкладної допомоги.
• Ведення реєстру хворих (і, по можливості, груп ризику) по цукровому діабету.
• Спостереження пацієнтів з наявним або вперше встановленим на цукровий діабет у стаціонарі.
• Забезпечення спеціалізованої медичної допомоги (в ідеалі - в спеціалізованих лікарнях):
при ретинопатії - офтальмологом;
при вагітності - акушером-гінекологом;
дітям і підліткам - педіатром;
при ішемічному варіанті діабетичної стопи -
судинним хірургом;
при ураженні нирок - нефрологом;
при нейропатії - неврологом;
при еректильній дисфункції;
при психологічних і сімейних проблемах.
• Виявлення ускладнень цукрового діабету (див. розділ «Програма виявлення ускладнень цукрового діабету» у розділі 10).
• При госпіталізації - забезпечення догляду спеціально навченими палатними медичними сестрами.
• При необхідності - надання пацієнтам перекладача та адвоката.
Колективний принцип надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет
Висока якість медичної допомоги при цукровому діабеті (широко поширеному захворюванні, практично невиліковне, що викликає важкі та різноманітні ускладнення) можна забезпечити тільки при колективному характері роботи фахівців. Діяльність такого колективу зазвичай регулюється єдиним центром, найчастіше - діабетологичеським відділенням місцевої лікарні, що забезпечує зв'язок пацієнтів з медичними працівниками (як у стаціонарі, так і амбулаторно), впровадження сучасних методів діагностики і лікування, проведення наукових досліджень. Ефективність нескоординованої роботи тих же фахівців була б значно нижче.
Медичні сестри, що спеціалізуються по догляду і консультування хворих на цукровий діабет
Найважливішим досягненням діабетології за останні тридцять років стало підвищення ролі медсестер і організація їх спеціалізації з діабетології; такі медсестри забезпечують високоякісний догляд за хворими на цукровий діабет; організують взаємодію лікарень, лікарів загальної практики та амбулаторно спостережуваних хворих; проводять велику кількість досліджень та навчання хворих. Королівська колегія медсестер Великобританії рекомендує, щоб на кожні 50 000 чоловік населення або 50 сімей, в яких дитина хвора на цукровий діабет, припадала одна спеціалізована медсестра. Підготовка медсестер для надання допомоги хворим на цукровий діабет має величезне значення; її проводять як на спеціальних сертифікаційних циклах, так і безпосередньо в діабетологічних клініках.
Колективний принцип надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет. Лікуванням займається всі співробітники персоналу, в числі яких виділяються: лікарі-діабетології, лікар загальної практики, медична сестра загальної практики, медичні сестри, що спеціалізуються по діабетології, педіатр, офтальмолог, акушер, хірург-ортопед, судинний хірург, невролог, психолог, дієтологи, педіатри, фахівці, які проводять масову діагностику ретинопатії та ін
Коло обов'язків медсестер, що спеціалізуються по догляду за хворими на діабет, багато в чому схожий з обов'язками лікаря-консультанта і може бути узагальнено представлений наступним чином:
• лікування хворих, консультування їх з вибору методів лікування, навчання хворих методам контролю перебігу діабету;
• догляд за госпіталізованими хворими;
• навчання хворих і фахівців (див. нижче);
• участь у діяльності системи охорони здоров'я;
• участь у наукових дослідженнях, оцінки якості роботи колег, розробці стандартів діагностики та лікування.
Посада медсестри-консультанта з'явилася порівняно недавно, а в її завдання входить не тільки поліпшення якості медичної допомоги, а й стимулювання наукових досліджень, а також впровадження нових методів лікування цукрового діабету. Досвідчені фахівці повинні проводити консультування пацієнтів не тільки в рамках діабетологічного клініки, але й амбулаторно.
На всіх етапах надання медичної допомоги при цукровому діабеті необхідно надавати хворим інформацію про його причини, лікуванні, ускладнення і сприяють їх розвитку факторах. Це навчання повинні проводити всі фахівці, що працюють з хворими на цукровий діабет; як індивідуально, так і в групах. Нещодавно хворих завжди навчають індивідуально. Більшість діабетологічних клінік організують також групові заняття - від разових, що продовжуються кілька годин, до тижневих семінарів. На заняттях для хворих на цукровий діабет I і II типів необхідно організовувати на заняттях обговорення, відповідати на всі питання, забезпечувати практичне навчання. Крім того, для довгостроково (кілька десятків років) страждають на діабет пацієнтів необхідно організовувати повторні курси навчання, щоб освіжити їх знання.
Амбулаторне консультування хворих на цукровий діабет лікарями лікарні коледжу Кінга.
• Лікарі лікарні регулярно консультують хворих, які приходять на прийом у відділення лікарської практики.
• Разом з лікарем на консультацію зазвичай виїжджають медсестра, що спеціалізується по догляду за хворими на діабет, медичний реєстратор і студент-медик.
• З боку відділення лікарської практики на прийомі присутні лікарі і медсестри цього відділення та іншої медперсонал, в тому числі патронажні медсестри, лікар-педіатр, дієтолог.
Цілі програми навчання хворих
• Пояснити причини розвитку захворювання та його ускладнень.
• Викласти принципи лікування, починаючи з нескладних основних правил і поступово розширюючи рекомендації з лікування та спостереження; підготувати хворих до самостійного контролю перебігу захворювання.
• Надати пацієнтам докладні рекомендації по правильному харчуванню та зміни способу життя.
• Забезпечити пацієнтів літературою. Початковий комплект літератури повинен включати:
буклет про цукровий діабет; рекомендації по дієті;
буклет про амбулаторному моніторуванні рівня глікемії з докладними інструкціями; інформація про можливість керування транспортними засобами;
список телефонних номерів при необхідності екстреної медичної допомоги; інформаційні матеріали Британської діабетологічного асоціації.
Система навчання хворих на цукровий діабет в даний час стала дуже складною, але ефективною: її застосування дозволяє знизити потребу в госпіталізацію і частоту розвитку ускладнень, а також кількість ампутацій. Безсумнівно, аналогічні системи слід поширити і на інші галузі медицини.
Навчання медичних працівників
Для задоволення стандартам якості медичної допомоги всі медичні працівники повинні регулярно проходити курси підвищення кваліфікації; їх проходження контролюють місцеві органи охорони здоров'я. Підвищувати кваліфікацію повинні медсестри відділень лікарської практики, медсест-ри-діабетології, медсестри стаціонарів, лікарі (як початківці, так і досвідчені) лікарень та амбулаторних установ охорони здоров'я. Слід зазначити, що організація освітніх програм вимагає значних витрат.
Ведення медичної документації
Для якісного ведення медичної документації по хворих на цукровий діабет велику допомогу надають спеціалізовані комп'ютерні програми; ефективність різних програм подібна. Для забезпечення можливості викликати хворих на цукровий діабет для огляду та обстеження необхідно створити їх комьютерізірованний реєстр. Обсяг записів може бути різним; структура їх повинна бути компактною і зручною для надання Для якісного надання медичної допомоги і в ційного карти, які повинні бути доступні в будь-який момент. Особливо зручно, якщо в лікарні для хворих на цукровий діабет створена окрема картотека, в багатьох великих відділеннях така картотека ведеться. Багато відділень лікарської практики також заводять окремі картки на хворих на цукровий діабет, крім стандартних амбулаторних карт (у Великобританії це стандарт страхової компанії «Lloyd-George»). На ці картки в хронологічному порядку заносять дані про масу тіла хворого, концентрації глюкози в крові, артеріальний тиск, аналізах сечі, рівні НЬА1с, гостроті зору, ускладненнях (зокрема, результати обстеження офтальмологом), лікуванні. Крім того, в них записують результати консультацій і рекомендації з лікування. Необхідно окремо фіксувати розвиток ряду ускладнень (наприклад, загрозливою зору ретинопатії) із зазначенням дати наступного обстеження (наприклад, вимірювання артеріального тиску або офтальмоскопії). Нерідко до цих карт прикладають також «лист навчання» хворих, що містить дати відвідування «Школи хворого на цукровий діабет» і вказівки про надання низки рекомендацій (наприклад, з управління автомобілем).
Chamberlain G, Morgan M. ABC of Antenatal Care, 4-е видання, Лондон, видавнича група Британського медичного журналу, 2002; зі змінами.
Уоткінс П. Дж. Цукровий діабет / 2-е вид. - Пер. з англ. М.: Видавництво БІНОМ, 2006. -134 С, іл.
Необхідно якомога раніше виявляти хворих, яким потрібна терапія інсуліном. При цьому слід орієнтуватися на клінічні прояви, оскільки оцінка тільки глікемії малонадійні, хоча глікемію вище 25 ммоль / л вважають показанням до призначення інсуліну. На необхідність терапії інсуліном вказують наступні ознаки:
• швидкий розвиток клінічних проявів;
• істотне зниження маси тіла - пацієнти, як правило, виснажені, у них виявляють сухість мови або ще більш важкі прояви дегідратації;
• слабкість;
• кетонурія.
Клінічні прояви при виявленні цукрового діабету II типу
• Симптоми діабету - 55%
• Випадкове виявлення - 29%
• Інфекції (наприклад, кандидоз) - 16%
• Ускладнення цукрового діабету - 2%
При погіршенні стану з'являється блювота і розвивається кетоацидоз; пацієнти стають млявими, прогресує дегідратація, з'являються задишка і запах ацетону у видихуваному повітрі (втім, його можуть відчути далеко не всі люди).
Терапія інсуліном, як правило, показана в наступних групах пацієнтів:
• майже всі діти і більшість осіб молодше 30-40 років;
• вагітні;
• хворі з недостатньою ефективністю пероральних гіпоглікемічних препаратів;
• всі пацієнти після панкреатектомія.
Навіть якщо необхідність терапії інсуліном викликає сумніву, рекомендується її все-таки призначити. Якщо рішення виявиться помилковим, інсулін неважко скасувати.
Глава 2 СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
2.1 Мета лікування цукрового діабету та значення здорового способу життя.
У Росії> 3% населення страждають на цукровий діабет, і майже у 3% діабет залишається не виявленим. Серед школярів поширеність цукрового діабету складає 0,2%.Цукровий діабет може розвиватися в будь-якому віці. Цукровий діабет II типу зазвичай розвивається в літньому віці (переважно в 50-70 років); цукровий діабет I типу - у 10-12 років (дещо частіше у хлопчиків). Тим не менш, цукровий діабет I типу може розвинутися у літніх, а цукровий діабет II типу зустрічається у дітей.
У всьому світі стрімко збільшується поширеність цукрового діабету II типу: у
Етнічні відмінності поширеності цукрового діабету
Цукровий діабет II типу особливо широко поширений у монголоїдів, негрів і латиноамериканців. У Великобританії серед населення старше 40 років на цукровий діабет II типу страждають 20% осіб монголоїдного і 17% негроїдного та латиноамериканського походження; його поширеність серед дітей цих рас також підвищена. Монголоїдного походження збільшує ризик розвитку діабетичної нефропатії та ішемічної хвороби серця, але знижує ризик розвитку діабетичної стопи. При негроїдної та латиноамериканському походження частіше розвиваються важка, що погано піддається лікуванню артеріальна гіпертонія і гестаційний діабет.
Лікування цукрового діабету спрямована на збереження життя, купірування симптомів, забезпечення достатньо високої якості життя і незалежності у контролі перебігу захворювання. Менш важливі цілі - попередження пізніх ускладнень цукрового діабету і зменшення смертності в ранньому періоді захворювання.
Цілі лікування
• Збереження життя пацієнта.
• Купірування симптомів.
• Профілактика пізніх ускладнень.
• Боротьба з факторами ризику:
1. палінням;
2. артеріальною гіпертонією;
3. ожирінням;
4. гіперліпідемією.
• Навчання пацієнтів і забезпечення їх самостійності у контролі перебігу захворювання.
• Виконання завдань, викладених у Сент-Вінсентской декларації.
Сент-Вінсентская декларація була розроблена спільно ВООЗ і Міжнародної діабетологічного Федерацією (МДФ) і опублікована в
1. зменшення частоти розвитку сліпоти при цукровому діабеті не менш ніж на третину;
2. зменшення частоти розвитку термінальної ниркової недостатності внаслідок діабетичної неф-ропатии не менше ніж на третину;
3. зменшення частоти ампутацій кінцівок з приводу гангрени на тлі цукрового діабету не менш ніж наполовину;
4. зниження захворюваності і смертності від ішеміче-ської хвороби серця при цукровому діабеті з допомогою спеціальної програми боротьби з факторами ризику;
5. зниження частоти розвитку ускладнень під час вагітності при цукровому діабеті до рівня в популяції.
Здоровий спосіб життя
Хворі на цукровий діабет можуть значно покращити перебіг захворювання, забезпечивши собі здорове харчування, підвищивши рівень фізичної активності, знизивши масу тіла, відмовившись від куріння. Ці заходи приносять величезну користь і може в значній мірі знизити потребу в лікарській терапії. Їх здійснення може вимагати розробки для пацієнта докладного плану змін його поведінки.
Здорове харчування
Здорове харчування - наріжний камінь лікування цукрового діабету. Цукровий діабет II типу завжди починають лікувати дієтою, і лише потім призначають ліки. При виключенні з раціону цукру (сахарози і глюкози) рівень глікемії знижується при цукровому діабеті як I типу, так і II типу; сучасні дієтичні рекомендації допускають прийом цукру в невеликих кількостях, однак цього краще уникати, а вживати замість нього штучні замінники цукру. Детальний консультування з харчування складає значну частину програми лікування цукрового діабету, а необдуманий рада може стати згубним або марним для пацієнта. Автор пам'ятає одну хвору, якій було рекомендовано дотримуватися строго певної дієти, і вона впродовж багатьох років день у день харчувалася абсолютно однаковою їжею, перш ніж поскаржилася лікареві на одноманітність свого раціону. Дієта повинна відповідати віку, масі тіла, характером діяльності, національності і віросповідання хворого.
Основні рекомендації по дієті
• Ні в якому вигляді не вживати цукор.
• Не вживати занадто багато жирів.
• Не обмежувати споживання м'яса, риби або овочів.
• Контролювати масу тіла.
Спеціальні діабетичні продукти купувати не потрібно. При цукровому діабеті прийом більшості видів алкоголю (виключаючи солодкі вина і лікери) допустимо, але при надмірній масі тіла споживання алкоголю слід істотно обмежити.
Дієта при діабеті: цукор / глюкоза / сахароза заборонені
Виключіть наступні продукти і напої:
• цукор або глюкозу - в будь-якому вигляді;
• варення, повидло, мед, сироп;
• цукерки та шоколад;
• торти і солодке печиво;
• консервовані фрукти;
• кока-колу, пепсі-колу, лимонад і інші газовані напої.
Ви можете використовувати штучні замінники цукру (сахарин, Світекс, Гермесетас, Саксин), а також можете вживати інші напої, що не містять цукру (наприклад, соки).
Вміст харчових волокон у продуктах харчування
Наступні продукти містять харчові волокна:
• Хліб - тільки приготований з цільного зерна. Якщо його знайти не вдається, використовуйте хліб з висівками, пшеничний або чорний;
• Печиво та хрусткі хлібці - Рівіта, Маквіта тощо; вівсяні коржики, пироги з кокосовою стружкою та висівками; крекери;
• Страви з хлібних злаків - вівсянка, Вітабікс, Ві-тафлейкс, будь-які страви з висівок, пшеничні і вівсяні пластівці, мюслі;
• непросіяна борошно або 100% житнє борошно - додавайте до білих сортів борошна при приготуванні хліба, коржів, пирогів, пудингів і т.д.;
• Свіжі фрукти та овочі - їжте не менше 2 разів на день. Яблука, груші, сливи, помідори й т.п. рекомендується з'їдати з шкіркою;
• Сухофрукти і горіхи - їжте часто {прим. редактора: на думку російських діабетологів, дані продукти треба обмежувати);
• Неочищений рис, макаронні вироби з цільного зерна;
• Бобові - горох і всі різновиди квасолі.
Рекомендації з харчування при цукровому діабеті II типу
Дієта при цукровому діабеті II типу на тлі надлишкової маси тіла повинна забезпечувати виключення всіх видів цукру і скорочення загальної калорійності їжі. Багато хворих страждають надлишком маси тіла, і основним завданням їх дієти має бути її зниження, хоча досягти цього буває нелегко. Дуже важливо упевнитися, що зменшення калорійності їжі не приводить до збільшення споживання жирних продуктів, особливо сира. Основну увагу слід приділяти зниженню калорійності їжі, особливо жирів; при цьому дозволяється, відповідно, збільшити в дієті частку вуглеводів (чого раніше не допускалося). Вуглеводами можна забезпечувати до половини енергетичних потреб організму, а прийом жирів слід значно зменшити; на практиці дотримання такої дієти потребує значних зусиль і радикальної зміни раціону. Бажано вживати в їжу поліненасичені жири; для зниження концентрації глюкози в крові необхідно приймати достатню кількість харчових волокон. Щодо велика кількість харчових волокон містять висівки, хліб з цільного зерна і бобові, у зв'язку з чим їх слід рекомендувати хворим; слід врахувати, що продукти з дуже високим вмістом харчових волокон (наприклад, гуарова смола) неприємні на смак.
У літніх іноді досить виключити з раціону всі види цукру. Концентрація глюкози в крові знижується, і клінічні прояви цукрового діабету зникають. Жорсткі обмеження в цьому віці не завжди потрібні, оскільки звичний спосіб життя хворого слід змінювати як можна менше.
Рекомендації з харчування при цукровому діабеті I типу
Вимоги до дієти хворих на цукровий діабет I типу значно жорсткіші: якщо вони їдять занадто багато, погіршується перебіг захворювання; якщо дуже мало, розвивається гіпоглікемія. Основна вимога до дієти - щоденне споживання вуглеводів має бути постійним; вуглеводи необхідно приймати по можливості в один і той же час дня. Якщо ця вимога не виконується, перебіг діабету контролювати складніше, хоча сучасні методи лікування, наприклад, метод корекції дози інсуліну на тлі звичайного харчування (DAFNE - Dose Adjustment For Normal Eating; див. розділ 6), передбачають оцінку прийнятого кількості вуглеводів і обчислення відповідної дози інсуліну, що звільняє пацієнта від необхідності приймати їжу в певні години. Значно обмежувати прийом вуглеводів не слід, навпаки, якщо дієта досить різноманітна, пацієнти менш схильні до надмірного споживання жирної їжі, яка їм шкідлива.
Добова доза вуглеводів може бути дуже різною: прийому менше 100 г на добу зазвичай недостатньо, а вживання більше 250 г на добу ускладнює контроль перебігу цукрового діабету. Літнім хворим, ведуть малорухливий спосіб життя, потрібна менша кількість вуглеводів, ніж молодим і фізично активним, особливо спортсменам. Хоча відомо, що вуглеводи з харчових продуктів всмоктуються в шлунково-кишковому тракті неоднаково і, відповідно, по-різному впливають на зміст глюкози в крові, враховувати ці відмінності не має сенсу, а слід у всіх випадках уникати прийому цукру (сахарози), за винятком необхідності купірувати гіпоглікемію. Хворим зручніше вживати основну частину вуглеводів в основні прийоми їжі - на сніданок, обід і вечеря - хоча, як показує глікемічний профіль, організму вуглеводи можуть вимагатися переважно в інший час. Наприклад, глікемічний профіль часто поліпшується при прийомі меншої кількості вуглеводів на сніданок і більшого - в період між сніданком і обідом, а також в обід. Між основними прийомами їжі - близько 11 годин ранку, протягом дня, на ніч - для профілактики гіпоглікемії слід злегка перекушувати, принаймні, обов'язково слід перекусити після сніданку і на ніч. Для зручності пацієнтів (зокрема, при корекції дози інсуліну на тлі звичайного харчування - метод DAFNE - при цукровому діабеті I типу, що вимагає підрахунку вмісту вуглеводів в дієті)
Харчування при інтеркурентних захворюваннях
Нездужання, нудота і анорексія під час інтеркурентних захворювань погіршують апетит; в той же час лікування інсуліном при цукровому діабеті переривати не можна (див. розділ 9), тому для профілактики гіпоглікемії прийом їжі необхідний. Дієта для таких випадків представлена на рис. 3.8.
Значення фізичних вправ для нормалізації маси тіла
Зниження маси тіла до оптимального рівня корисно всім повним людям, але особливо хворим на цукровий діабет II типу. Фізичні вправи відіграють у зниженні маси тіла і поліпшення стану здоров'я величезну роль. Доведено, що фізичні вправи зменшують резистентність (іншими словами, підвищують чутливість) до інсуліну, що дозволяє поліпшити контроль рівня глікемії навіть поза зв'язку зі ступенем зниження маси тіла. Крім того, зменшується вплив факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, знижується підвищений артеріальний тиск). Добре відомо, що фізичні вправи знижують ризик розвитку цукрового діабету II типу (див. розділ 1). Відповідні комплекси фізичних вправ та зниження маси тіла покращують протягом остеоартриту, хронічної серцевої недостатності, хронічних захворювань легенів, прискорюють відновлення після інфаркту міокарда; вони корисні і старим, і огрядним дітям. При цукровому діабеті II типу рекомендують фізичні вправи середньої інтенсивності (піша прогулянка, аеробіка, вправи з опором) протягом 30 хвилин щодня.
Фізичні вправи при цукровому діабеті I типу можуть викликати розвиток гіпоглікемії і не покращують контроль глікемії. Спортсменам, особливо займаються атлетичними видами спорту, необхідно підбирати спеціальний режим введення інсуліну і додаткових прийомів їжі (особливо вуглеводів) перед, під час і після фізичних навантажень (оскільки після припинення навантаження може розвинутися гіпоглікемія). Цей режим вимагає від спортсмена величезних зусиль, але, тим не менш, хворі на цукровий діабет I типу ставали відомими спортсменами. Наприклад, сер Стівен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 році виграв золоту медаль Олімпійських ігор з веслування; для цього йому довелося ретельно дотримуватися режиму введення інсуліну і дієту.
2.3 Взаємодія первинного і спеціалізованого ланок системи медичної допомоги хворим на цукровий діабет.
Лікування хворих на цукровий діабет вимагає від медичного персоналу хорошої організації праці, ентузіазму і обов'язковості. Його проведення можна організувати декількома способами, але без зацікавленості і бажання всі вони будуть неефективні.Краще за все спостерігати хворих на цукровий діабет в спеціально організованих амбулаторіях або лікарнях, розмістивши в них всі служби, необхідні для тривалого лікування хворих на діабет. Необхідно налагодити тісну взаємодію лікарів загальної практики і фахівців у стаціонарах, щоб хворі могли звертатися до будь-якого із співробітників відповідно до їх потреб у лікуванні та консультативної допомоги. У багатьох регіонах Великобританії розвинені Служби інтегрованої допомоги хворим на цукровий діабет (СІП), які можуть служити прикладом організації роботи для лікарів інших спеціальностей, оскільки не тільки ефективно надають медичну допомогу, але і забезпечують тісний зв'язок населення з стаціонарами.
Мета роботи СІП - забезпечення оптимального режиму ведення хворих. Для цього необхідно налагодити ефективний обмін інформацією про хворих і забезпечити постійні навчання та обмін досвідом між співробітниками. Для оцінки ефективності впровадження змін та визначення шляхів розвитку СІП необхідно постійно контролювати й аналізувати показники якості її роботи. Слід вивчати місцеві демографічні, в тому числі й етнічні особливості населення. Все більше значення набуває навчання серед населення; про цукровий діабет слід розповідати ще в школі. Очевидна і необхідність проведення наукових досліджень і впровадження їх досягнень у практику. У Великобританії дані про місцеві СІП можна знайти в Інтернеті.
Завдання лікарів загальної практики при наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет:
• Ведення реєстру хворих на цукровий діабет.
• Виділення часу для прийому хворих на цукровий діабет.
• Спеціалізація з діабетології (за бажанням).
• Спеціальна підготовка хоча б однієї медсестри відділення лікарської практики з діабетології.
• Забезпечення всіх необхідних лабораторних досліджень.
• Забезпечення можливості обов'язкового обстеження хворих на розвиток ускладнень діабету, направлення хворих на обстеження щодо виявлення діабетичної ретинопатії.
• Організація для хворих навчання, диетологического консультування та отримання рекомендацій по догляду за стопами в діабетологічних клініках.
Вимоги до діабетологічного службі
Медична допомога при цукровому діабеті повинна бути комплексною, включаючи:
• виявлення діагнозу і початок лікування;
• навчання пацієнтів;
• досягнення оптимального контролю перебігу цукрового діабету;
• обов'язкове обстеження і виявлення ускладнень;
• лікування ускладнень;
• лікування гострих і хронічних інтеркуррент-них захворювань;
• навчання лікарів та медсестер, що працюють в СІП.
Первинну і спеціалізовану медичну допомогу при цукровому діабеті надають діабет-логічні клініки, первинну - також і лікарі загальної практики.
Медичне консультування
При першому відвідуванні проводять детальний розпитування і ретельне клінічне обстеження. На наступних консультаціях слід визначити рівень глікемії; виявити (або виключити) ускладнення цукрового діабету; визначити наявність епізодів гіпоглікемії в анамнезі; навчити пацієнта лікування та профілактики гіпоглікемії; оглянути області введення інсуліну; уточнити наявність супутніх захворювань і прийом інших препаратів, які можуть викликати лікарські взаємодії (в цьому випадку пацієнту дають необхідні рекомендації).
Для діабетологічних клінік при наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет виділяють наступні завдання:
• Забезпечення хворих літературою, навчальними посібниками, консультування на базі спеціалізованих відділень лікарень; організація районних діабетологічних служб для координації діяльності лікарів загальної практики і стаціонарів.
• Вироблення єдиних рекомендацій з лікування цукрового діабету.
• Забезпечення лікарів і хворих прямим телефонним зв'язком зі службами невідкладної допомоги.
• Ведення реєстру хворих (і, по можливості, груп ризику) по цукровому діабету.
• Спостереження пацієнтів з наявним або вперше встановленим на цукровий діабет у стаціонарі.
• Забезпечення спеціалізованої медичної допомоги (в ідеалі - в спеціалізованих лікарнях):
при ретинопатії - офтальмологом;
при вагітності - акушером-гінекологом;
дітям і підліткам - педіатром;
при ішемічному варіанті діабетичної стопи -
судинним хірургом;
при ураженні нирок - нефрологом;
при нейропатії - неврологом;
при еректильній дисфункції;
при психологічних і сімейних проблемах.
• Виявлення ускладнень цукрового діабету (див. розділ «Програма виявлення ускладнень цукрового діабету» у розділі 10).
• При госпіталізації - забезпечення догляду спеціально навченими палатними медичними сестрами.
• При необхідності - надання пацієнтам перекладача та адвоката.
Колективний принцип надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет
Висока якість медичної допомоги при цукровому діабеті (широко поширеному захворюванні, практично невиліковне, що викликає важкі та різноманітні ускладнення) можна забезпечити тільки при колективному характері роботи фахівців. Діяльність такого колективу зазвичай регулюється єдиним центром, найчастіше - діабетологичеським відділенням місцевої лікарні, що забезпечує зв'язок пацієнтів з медичними працівниками (як у стаціонарі, так і амбулаторно), впровадження сучасних методів діагностики і лікування, проведення наукових досліджень. Ефективність нескоординованої роботи тих же фахівців була б значно нижче.
Медичні сестри, що спеціалізуються по догляду і консультування хворих на цукровий діабет
Найважливішим досягненням діабетології за останні тридцять років стало підвищення ролі медсестер і організація їх спеціалізації з діабетології; такі медсестри забезпечують високоякісний догляд за хворими на цукровий діабет; організують взаємодію лікарень, лікарів загальної практики та амбулаторно спостережуваних хворих; проводять велику кількість досліджень та навчання хворих. Королівська колегія медсестер Великобританії рекомендує, щоб на кожні 50 000 чоловік населення або 50 сімей, в яких дитина хвора на цукровий діабет, припадала одна спеціалізована медсестра. Підготовка медсестер для надання допомоги хворим на цукровий діабет має величезне значення; її проводять як на спеціальних сертифікаційних циклах, так і безпосередньо в діабетологічних клініках.
Колективний принцип надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет. Лікуванням займається всі співробітники персоналу, в числі яких виділяються: лікарі-діабетології, лікар загальної практики, медична сестра загальної практики, медичні сестри, що спеціалізуються по діабетології, педіатр, офтальмолог, акушер, хірург-ортопед, судинний хірург, невролог, психолог, дієтологи, педіатри, фахівці, які проводять масову діагностику ретинопатії та ін
Коло обов'язків медсестер, що спеціалізуються по догляду за хворими на діабет, багато в чому схожий з обов'язками лікаря-консультанта і може бути узагальнено представлений наступним чином:
• лікування хворих, консультування їх з вибору методів лікування, навчання хворих методам контролю перебігу діабету;
• догляд за госпіталізованими хворими;
• навчання хворих і фахівців (див. нижче);
• участь у діяльності системи охорони здоров'я;
• участь у наукових дослідженнях, оцінки якості роботи колег, розробці стандартів діагностики та лікування.
Посада медсестри-консультанта з'явилася порівняно недавно, а в її завдання входить не тільки поліпшення якості медичної допомоги, а й стимулювання наукових досліджень, а також впровадження нових методів лікування цукрового діабету. Досвідчені фахівці повинні проводити консультування пацієнтів не тільки в рамках діабетологічного клініки, але й амбулаторно.
На всіх етапах надання медичної допомоги при цукровому діабеті необхідно надавати хворим інформацію про його причини, лікуванні, ускладнення і сприяють їх розвитку факторах. Це навчання повинні проводити всі фахівці, що працюють з хворими на цукровий діабет; як індивідуально, так і в групах. Нещодавно хворих завжди навчають індивідуально. Більшість діабетологічних клінік організують також групові заняття - від разових, що продовжуються кілька годин, до тижневих семінарів. На заняттях для хворих на цукровий діабет I і II типів необхідно організовувати на заняттях обговорення, відповідати на всі питання, забезпечувати практичне навчання. Крім того, для довгостроково (кілька десятків років) страждають на діабет пацієнтів необхідно організовувати повторні курси навчання, щоб освіжити їх знання.
Амбулаторне консультування хворих на цукровий діабет лікарями лікарні коледжу Кінга.
• Лікарі лікарні регулярно консультують хворих, які приходять на прийом у відділення лікарської практики.
• Разом з лікарем на консультацію зазвичай виїжджають медсестра, що спеціалізується по догляду за хворими на діабет, медичний реєстратор і студент-медик.
• З боку відділення лікарської практики на прийомі присутні лікарі і медсестри цього відділення та іншої медперсонал, в тому числі патронажні медсестри, лікар-педіатр, дієтолог.
Цілі програми навчання хворих
• Пояснити причини розвитку захворювання та його ускладнень.
• Викласти принципи лікування, починаючи з нескладних основних правил і поступово розширюючи рекомендації з лікування та спостереження; підготувати хворих до самостійного контролю перебігу захворювання.
• Надати пацієнтам докладні рекомендації по правильному харчуванню та зміни способу життя.
• Забезпечити пацієнтів літературою. Початковий комплект літератури повинен включати:
буклет про цукровий діабет; рекомендації по дієті;
буклет про амбулаторному моніторуванні рівня глікемії з докладними інструкціями; інформація про можливість керування транспортними засобами;
список телефонних номерів при необхідності екстреної медичної допомоги; інформаційні матеріали Британської діабетологічного асоціації.
Система навчання хворих на цукровий діабет в даний час стала дуже складною, але ефективною: її застосування дозволяє знизити потребу в госпіталізацію і частоту розвитку ускладнень, а також кількість ампутацій. Безсумнівно, аналогічні системи слід поширити і на інші галузі медицини.
Навчання медичних працівників
Для задоволення стандартам якості медичної допомоги всі медичні працівники повинні регулярно проходити курси підвищення кваліфікації; їх проходження контролюють місцеві органи охорони здоров'я. Підвищувати кваліфікацію повинні медсестри відділень лікарської практики, медсест-ри-діабетології, медсестри стаціонарів, лікарі (як початківці, так і досвідчені) лікарень та амбулаторних установ охорони здоров'я. Слід зазначити, що організація освітніх програм вимагає значних витрат.
Ведення медичної документації
Для якісного ведення медичної документації по хворих на цукровий діабет велику допомогу надають спеціалізовані комп'ютерні програми; ефективність різних програм подібна. Для забезпечення можливості викликати хворих на цукровий діабет для огляду та обстеження необхідно створити їх комьютерізірованний реєстр. Обсяг записів може бути різним; структура їх повинна бути компактною і зручною для надання Для якісного надання медичної допомоги і в ційного карти, які повинні бути доступні в будь-який момент. Особливо зручно, якщо в лікарні для хворих на цукровий діабет створена окрема картотека, в багатьох великих відділеннях така картотека ведеться. Багато відділень лікарської практики також заводять окремі картки на хворих на цукровий діабет, крім стандартних амбулаторних карт (у Великобританії це стандарт страхової компанії «Lloyd-George»). На ці картки в хронологічному порядку заносять дані про масу тіла хворого, концентрації глюкози в крові, артеріальний тиск, аналізах сечі, рівні НЬА1с, гостроті зору, ускладненнях (зокрема, результати обстеження офтальмологом), лікуванні. Крім того, в них записують результати консультацій і рекомендації з лікування. Необхідно окремо фіксувати розвиток ряду ускладнень (наприклад, загрозливою зору ретинопатії) із зазначенням дати наступного обстеження (наприклад, вимірювання артеріального тиску або офтальмоскопії). Нерідко до цих карт прикладають також «лист навчання» хворих, що містить дати відвідування «Школи хворого на цукровий діабет» і вказівки про надання низки рекомендацій (наприклад, з управління автомобілем).
Chamberlain G, Morgan M. ABC of Antenatal Care, 4-е видання, Лондон, видавнича група Британського медичного журналу, 2002; зі змінами.
Уоткінс П. Дж. Цукровий діабет / 2-е вид. - Пер. з англ. М.: Видавництво БІНОМ, 2006. -134 С, іл.