Паспортні дані:
П.І.Б.: Строгова Олександра Юхимівна
Стать: жін.
Вік: 60 років.
Професія: технік-технолог.
Місце роботи: пенсіонер, інвалід II групи.
Сімейний стан: заміжня.
Адреса: Максатіхінскій район, п / о Трестна.
Дата вступу в клініку: 26 квітня.
Діагноз при поступленні: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Діагноз клінічний:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Скарги хворого:
На момент курації хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках. Відсутність зору на праве око, погіршення зору на ліве око, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Підвищення АТ до 200/120 мм.рт.ст., зниження пам'яті, запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках. Часті перебої в роботі серця, задишка при невеликому фізичному навантаженні і в спокої. Болі в попереково-крижовому відділі хребта, болі в епігастрії відразу після їжі, періодично виникає відчуття важкості у правому підребер'ї, сухість у роті.
Історія захворювання:
Вважає себе хворою з 1976 року, коли вперше з'явилися свербіж шкіри, слабкість, полідипсія. За медичною допомогою не зверталася. З лютого 1979 року - погіршення самопочуття (посилилася слабкість, свербіж, полідипсія, сухість у роті). У червні 1979 року звернулася до гінеколога з приводу появи свербежу в промежині. У серпні 1979 року досліджувала кров на цукор - 9.9 ммоль / л. За даний період схудла на 12 кг. Була направлена в ендокринологічне відділення ОКЛ де діагностіровансахарний діабет 1 тип. Призначено інсулінотерапія: 6 од. продовженого препарату з поступовим підвищенням дози зважаючи малоефективності. З 1985 по 93 рік регулярно спостерігалася в ендокринологічному відділенні ОКЛ. Дієту не дотримувалася. Гіпоглікемія - часто. Ком, кетоацидозу не зазначає.
З 1985 року - з'явилася мерзлякуватість ніг, болю, печіння.
З 1991 року - погіршення зору на праве око.
З 1997 року - повна втрата зору на праве око.
З 1996 року - поява білка в сечі, з того ж часу підвищення артеріального тиску, в 1996-1997 роках гіпертонічні кризи.
Будинки цукор не контролює. Остання госпіталізаціяв ендокринологічне відділення - 1993 рік. У 1 відділення мікрохірургії ока - 1997 рік, з діагнозом: проста діабетична ретинопатія ОS; проліферативна ретинопатія, преретінальное крововилив ОД, що починається ускладнена катаракта.
З 1990 року - діагноз: "аутоімунний тиреоїдит", протягом 3 років брала тиреоїдин. Ця госпіталізація в ендокринологічне відділення ОКЛ для обстеження і корекції лікування.
Історія життя:
Народилася в 1939 році в м. Максатиха в сім'ї робітників. Закінчила середню школу, індустріальний технікум у м. Твері. Працювала в колгоспі оператором. Професійних шкідливостей не було.
У 21 рік вийшла заміж, має дочку, сімейно-побутові умови задовільні.
Перенесені захворювання: відзначає часті ГРВІ, ангіни. В анамнезі: правобічний плеврит, кір, епідемічний паротит, хронічний гастрит, хронічний холецистит в стадії ремісії, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, перелом лівої руки в 1993 і 1994 роках, термічний опік правої ноги, міома матки (оперирована в 1982 році). Туберкульоз, цукровий діабет, вірусний гепатит заперечує.
Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає, наркоманію, токсикоманію заперечує.
Сімейний анамнез і спадковість: у родичів подібної патології не було. Батько помер у віці 68 років від інфаркту міокарда, мати у віці 76 років від серцевої недостатності.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів немає, алергічних реакцій на харчові агенти, запахи не було.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, регулярні, без патології. П'ять вагітностей, одні пологи, чотири аборту (медичних), викиднів не було. З 50 років - менопауза.
Дані загального об'єктивного дослідження:
Загальний стан: свідомість ясна, поведінка активне; вираз обличчя змарніле, шкірні покриви бліді, слизові оболонки рожевого кольору. Температура тіла 36,7 С. частота пульсу 72 уд / хв. ЧДД 18 за хвилину. Пекло 190/100 мм.рт.ст. На підставі цих даних загальний стан задовільний. Харчування нормальне, статура правильне. Тип конституції нормостеніческій.
Покрови і підшкірно-жирова клітковина:
Шкіра блідого кольору, висип, крововиливи, расчеси, пролежні, виразки відсутні. На шкірі правої нижньої кінцівки пігментація, в результаті термічного опіку. По задній пахвовій області ліворуч - ліпома, безболісна, рухома. Тургор шкіри знижений, вологість не змінена. Слизові блідо-рожевого кольору, висипів і виразок немає. Підшкірна клітковина виражена, товщина складки 2.5 см., набряки відсутні. Волосся: оволосіння за жіночим типом, ламкості і випадання немає. Нігті правильної форми прозорі, деформації не виявлено.
Опорно-руховий апарат:
Деформацій, укорочення кінцівок немає. При пальпації визначається болючість в області куприка, у інших відділах болючість не виявлена. Пухлиноподібні освіти відсутні. Деформація суглобів не виявлено, наголошується помірна болючість колінних суглобів, об'єм рухів повний; хрускіт, флуктуація відсутні. М'язова система розвинена помірно, болючості немає, тонус нормальний, ущільнення не виявлені.
Органи кровотворення, лімфатична система, селезінка:
У хворої відсутні петехії, екстравазати, болючість при постукуванні по грудині і трубчастим кісткам. Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується. При перкусії розмір селезінки: довжині-6 см, поперечник-4 см.
Система органів дихання:
Огляд носа: форма правильна, носове дихання вільне, крила носа в акті дихання участі не беруть. Носоглотка правильної форми. Пальпація гортані безболісна, форма правильна, положення нормальне, рухливість не змінена.
Огляд грудної клітки:
1. Статичний: форма грудної клітки правильна, нормостеніческая, величина половин грудної клітини однакова. Деформації немає.
2. Динамічний: обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання, тип дихання грудний. Частота дихання 18 разів на хвилину. Дихання ритмічне, глибина нормальна. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Пальпація грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень:
Ø Висота стояння верхівки лівої легені: спереду - на 3 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Ø Висота стояння верхівки правої легені: спереду - на 2 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Нижні межі лівого і правого легень:
Рухливість легеневого краю на вдиху по середній пахвовій лінії:
¨ Праворуч: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
¨ Зліва: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
Аускультація легень: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання з подовженим видихом, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
Молочні залози:
Форма правильна, симетричні, деформації і набряклості немає, величина без змін, виражена зморшкуватість. Соски розташовані симетрично на рівні 6-го міжребер'я по среднеключичной лінії, форма правильна. Виділення відсутні. При пальпації залоз у положенні хворої стоячи, лежачи, на боці, між двох рук, між рукою і грудної стінкою ущільнень не виявлено.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 уд / хв., Симетричний на обох руках, величина кровенаполнеія на променевих артеріях правої та лівої рук однакова. Швидкість нормальна, напруга нормальне, пульс ритмічний, наповнення нормальне. АТ 195/100 мм.рт.ст.
Огляд області серця: серцевий горб відсутня. Верхівковий поштовх при огляді не видно. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація відсутні.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії зліва, площа нормальна. Висота середня, сила середня. «Котяче муркотіння» відсутня.
Перкусія області серця:
1. Висота стояння діафрагми по правійсреднеключичной лінії - 6-е міжребер'ї.
2. Межі відносної серцевої тупості: розширені вліво.
а) права: 4 міжребер'ї - 1 см назовні від правого краю грудини.
б) ліва: 2 см назовні від серединно-ключичній лінії в 5-му міжребер'ї.
в) верхня: 3-е ребро по лівій окологрудінной лінії.
3. Розміри серця:
а) права медіана 4 см.
б) ліва медіана 8 см.
в) поперечник серця 12 см.
4. Межі абсолютної серцевої тупості:
а) права: уздовж лівого краю грудини
б) ліва: 1.5 см досередини від среднеключичной лінії зліва
в) верхній: 4-е ребро по окологрудінной лінії зліва
5. Межі судинного пучка:
а) права: 2-е міжребер'ї по окологрудінной лінії праворуч
б) ліва: 2-е міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії
в) ширина судинного пучка - 4 см.
Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця: приглушене 1 тон вислуховується на верхівці серця - мітральний клапан і на підставі мечоподібного відростка - трікуспідальний клапан. Приглушений 2 тон вислуховується у 2-му міжребер'ї праворуч - аортальний клапан і в 2-му міжребер'ї зліва - клапан легеневої артерії. Розщеплення першого тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою.
Артерії: «танець каротид» відсутня, при пальпації визначається пульсація сонних, променевих артерій. Кровонаповнення артерій нижніх кінцівок знижено, більше справа, морфологічні зміни відсутні. При аускультації патологічних змін не виявлено. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашлюванні немає. Патологічна пульсація вен не виявлено. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні. Набряків немає. Відзначається варикозне розширення вен нижніх кінцівок, більше виражене на гомілках.
Система органів травлення:
Слизові рожевого кольору, без патологічних змін, язик вологий, сосочки виражені добре, злегка обкладений белесоватим нальотом, тріщин і виразок немає.
Зуби:
Прикус правильний, карієсу немає. Десни не кровоточать. Слизова м'якого і твердого неба рожева, виразок, тріщин, крововиливів немає. Мигдалини нормальної величини, рожевого забарвлення, наліт, гнійні пробки, рубцеві зміни відсутні. Акт ковтання не змінений.
Огляд живота: форма правильна, обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, рубців. Гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація: безболісна. Живіт м'який. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів, гриж немає.
Глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація за методом Образцова - Стражеско: сигмовидна кишка безболісна, циліндричної форми, гладка, щільна, діаметром до 2 см, не урчать. Сліпа кишка безболісна, щільна, гладка, діаметром до 2.5 см, не урчать. Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді щільного тяжа гладкого, діаметром до 3 см. апендикс не пальпується. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Висхідний відділ товстого кишечника пальпується у вигляді безболісного гладкого тяжа, помірної щільності. Діаметром до 2 см. спадний відділ товстого кишечника безболісний, гладкий, помірної щільності, не бурчать, циліндричної форми. Печінковий і селезінковий кути товстого кишечника не пальпуються. Шлунок не пальпується. Печінка при пальпації безболісна, поверхня гладка, нижній край рівний, збільшення розмірів немає. Ущільнення відсутні. Жовчний міхур не пальпується. При перкусії живота відзначається притуплення перкуторного звуку в епігастральній ділянці.
Перкусія печінки (кордону по Курлову):
1. По правій серединно-ключичній лінії - 9 см.
2. По передній серединній лінії - 7.5 см.
3. По косій лінії по лівій реберної дузі - 6 см.
При аускультації живота вислуховуються звичайні шуми кишкової перистальтики. У черевній порожнині вільної рідини немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки на нижніх кінцівках, сухості шкіри, пастозність немає. Огляд поперекової області: деформацій і випинань немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість.
Ендокринна система:
Щитовидна залоза - збільшена до другого ступеня, ущільнена, безболісна. Наднирники - зміни пігментації немає, ознаки вірилізації відсутні. Статеві залози - вторинні статеві ознаки виражені, молочні залози розвинені.
Нервова система, органи чуття:
Свідомість ясна, настрій пригнічений, мова тиха, хода з відкритими і закритими очима з похитування. Симптом Ромберга негативний. Судоми, тремтіння, парестезії, паралічі відсутні. Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм червоний, з'являється через 10 сек, стійкий.
Нюх, слух не порушено.
Повна втрата зору на праве око, гемофтальм ОД.
Попередній діагноз і його обгрунтування:
Діагноз: Цукровий діабет, 1 типу, важкого ступеня, діабетична ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична ретинопатія.
На підставі: скарг хворий - загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках. Відсутність зору на праве око, погіршення зору на ліве око, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Підвищення АТ до 200/120 мм.рт.ст., зниження пам'яті, запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках. Часті перебої в роботі серця, задишка при невеликому фізичному навантаженні і в спокої. Болі в попереково-крижовому відділі хребта.
З анамнезу захворювання: Вважає себе хворою з 1976 року, коли вперше з'явилися свербіж шкіри, слабкість, полідипсія. З лютого 1979 року - погіршення самопочуття (посилилася слабкість, свербіж, полідипсія, сухість у роті). У серпні 1979 року досліджувала кров на цукор - 9.9 ммоль / л. За даний період схудла на 12 кг. Була направлена в ендокринологічне відділення ОКЛ де діагностовано цукровий діабет 1 тип. З даних загального об'єктивного дослідження: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряки на нижніх кінцівках, АТ 190/100 мм.рт.ст. При пальпації визначається болючість в області куприка. Повна втрата зору на праве око, гемофтальм ОД.
План обстеження хворого і дані додаткових методів дослідження:
План обстеження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. Визначення групи крові і резус фактора.
3. Кров на реакцію Вассермана.
4. Кров на HBs антиген.
5. Кров на цукор.
6. Біохімічний аналіз крові.
7. Загальний аналіз сечі.
8. Аналіз сечі по Нечипоренко.
9. Проба Реберга.
10. Флюорографія органів грудної клітини.
11. Консультація окуліста (очне дно).
12. Екг.
Дані додаткових методів дослідження:
Клінічний аналіз крові від: 27.04.99
Еритроцити: 3,8 * 10 12 / л
Гемоглобін: 114 г / л
Лейкоцити: 2,3 * 10 9 / л
Паличкоядерні: 20%
Сегментоядерние: 50%
Лімфоцити: 28%
Моноцити: 1%
Сое: 37 мм / год
Висновок: анемія, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ.
Визначення групи крові і резус фактору від: 27.04.99
Висновок: AII, Rh +
Кров на RW від: 27.04.99 - негативна
Кров на HBs антиген від: 27.04.99 - не виявлено.
Дослідження цукру крові від 27.04.99: 12 ммоль / л
Тест на толерантність до глюкози від 28.04.99:
12.00 15 ммоль / л
16.00 11 ммоль / л
8.00 13 ммоль / л
20.00 8 ммоль / л
Біохімічний аналіз крові від: 27.04.99
Білірубін: 8 ммоль / л
Загальний білок: 72 г / л
АСТ: 0,4
АЛТ: 0,2
K 6,3
Na 144
Ca 2,3
Cl 98
Сечовина: 9,8 ммоль / л
Креатинін: 97 мкмоль / л
Бетта-ЛП 3,7
Холестерин 8,2
Тимолова проба: 2,5
Сулемовая проба: 1,9
Висновок: підвищений рівень K, Na, гіперхолестеринемія.
Загальний аналіз сечі від: 27.04.99
Колір: сол / жел
Прозорість: л / каламуть
Реакція: кисла
Питома вага: 1018
Білок: 0,2% 0
Цукор: немає
Лейкоцити: 3-6
Плоский епітелій: 6-8
Висновок: помірна протеїнурія.
Протеїнурія - 0,36 г на добу. > 0,3 г на добу.
Проба Реберга:
Креатинін сечі 3,4
Креатинін крові 118,0
Хвилинний діурез 1,25
Клубочкова фільтрація 36> 80
% Реабсорбції 96,53> 97,0
Висновок: зниження рівня клубочкової фільтрації і відсотка реабсорбції.
Флюорографія органів грудної клітини від 19.04.99: без особливостей.
Огляд окуліста: діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД.
ЕКГ від 16.04.99: ритм синусовий, 74 уд / хв, вертикальний напрямок електричної осі серця.
Діагноз та його обгрунтування:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Встановлений на підставі: даних описаних в обгрунтуванні попереднього діагнозу, а також: у клінічному аналізі крові - анемія, лейкоцитарний зсув вліво, рівень цукру крові - 12 ммоль / л, тест на толерантність до глюкози позитивний, у біохімічному аналізі крові - гіперхолестеринемія, в загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, проба Реберга - зниження рівня клубочкової фільтрації і відсотка реабсорбції.
Диференціальний діагноз:
Цукровий діабет диференціюють від ренальної глюкозурії, ниркового діабету, аліментарної глюкозурії, бронзового та нецукрового діабету. На відміну від цукрового діабету при нирковому діабеті, ренальної або аліментарної (після прийому великої кількості цукру) глюкозурії відзначається нормальний вміст цукру в крові натще і не порушені показники тесту толерантності до глюкози. Глюкозурія при нирковому діабеті не залежить від кількості введених вуглеводів. Зазвичай вона не значна. При нирковому діабеті відсутні симптоми та ускладнення, властиві цукровому діабету. Однак при різко вираженою глюкозурії можуть з'явитися полідипсія і поліурія. У ряді випадків при нирковому діабеті виникають голодний кетоз і ацидоз, що може симулювати клінічну картину декомпенсованого цукрового діабету. Це зумовлено значною втратою вуглеводів з сечею, блювотними масами, рідким стільцем при діареї та ін Перебіг ниркового діабету зазвичай сприятливе. Нирковий діабет є довічним станом, у ряді випадків він може перейти в цукровий діабет.
Цукровий діабет диференціюють від бронзового діабету. Вотлічіе від цукрового діабету бронзовий діабет (гемохроматоз, пігментний цироз печінки) являє собою захворювання, в основі якого лежить порушення обміну заліза з посиленим відкладенням його у вигляді гемосидерину в шкірі і внутрішніх органів (печінка, селезінка, лімфатичні вузли, підшлункова залоза, надниркові залози, нирки , серце, кістковий мозок), а також розлади білкового обміну. Бронзовий діабет характеризується тріадою ознак: пігментацією шкірних покривів, цирозом печінки, підшлункової залози та інших внутрішніх органів, цукровим діабетом.
Остаточний діагноз:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
План і методи лікування:
Режим: III.
Дієта: 9 / 1.
Медикаментозне:
1. Інсулін за схемою:
Серпень 2000 Монотард 20 Од.
Актріпід 8 Од.
17 00 Монотард 8 Од.
Актріпід 6 Од.
3. Гіпотензивні препарати:
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D. S. По ½ таблетці 2 рази на день.
4. Сечогінні:
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20
D. S. По 40 мг 2 рази на тиждень.
5. Вітамін В 1 - 1,0 підшкірно 1 раз на день.
6. Цинаризин - 1 таб. 3 рази на день.
7. Гастрофарм - 1 таб. 3 рази на день.
8. Розчин етамзілат-Na - 12,5% -2 мл внутрішньом'язово № 10.
9. Ескузан - 1 таб. 3 рази на день.
Щоденник:
6.05.99. Хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках, біль у попереково-крижовому відділі хребта. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,7 з 0, ЧСС - 18/мин, пульс 82 уд / хв, АТ - 170/90 мм.рт.ст. Апетит знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, розщеплення першого тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання з подовженим видихом, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 5 разів на добу.
7.05.99.
Хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках, біль у попереково-крижовому відділі хребта. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,8 з 0, ЧСС - 16/мин, пульс 78 уд / хв, АТ - 180/90 мм.рт.ст. Апетит знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, розщеплення першого тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання з подовженим видихом, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 5 разів на добу.
Прогноз:
Для життя: сприятливий.
Для одужання: несприятливий.
Для працездатності: несприятливий.
Хвора має другу групу інвалідності.
Епікриз:
П.І.Б.: Строгова Олександра Юхимівна
Стать: жін.
Вік: 60 років.
Професія: технік-технолог.
Місце роботи: пенсіонер, інвалід II групи.
Сімейний стан: заміжня.
Адреса: Максатіхінскій район, п / о Трестна.
Дата вступу в клініку: 26 квітня.
Діагноз при поступленні: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Діагноз клінічний:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Скарги хворого:
На момент курації хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках. Відсутність зору на праве око, погіршення зору на ліве око, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Підвищення АТ до 200/120 мм.рт.ст., зниження пам'яті, запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках. Часті перебої в роботі серця, задишка при невеликому фізичному навантаженні і в спокої. Болі в попереково-крижовому відділі хребта, болі в епігастрії відразу після їжі, періодично виникає відчуття важкості у правому підребер'ї, сухість у роті.
Історія захворювання:
Вважає себе хворою з 1976 року, коли вперше з'явилися свербіж шкіри, слабкість, полідипсія. За медичною допомогою не зверталася. З лютого 1979 року - погіршення самопочуття (посилилася слабкість, свербіж, полідипсія, сухість у роті). У червні 1979 року звернулася до гінеколога з приводу появи свербежу в промежині. У серпні 1979 року досліджувала кров на цукор - 9.9 ммоль / л. За даний період схудла на 12 кг. Була направлена в ендокринологічне відділення ОКЛ де діагностіровансахарний діабет 1 тип. Призначено інсулінотерапія: 6 од. продовженого препарату з поступовим підвищенням дози зважаючи малоефективності. З 1985 по 93 рік регулярно спостерігалася в ендокринологічному відділенні ОКЛ. Дієту не дотримувалася. Гіпоглікемія - часто. Ком, кетоацидозу не зазначає.
З 1985 року - з'явилася мерзлякуватість ніг, болю, печіння.
З 1991 року - погіршення зору на праве око.
З 1997 року - повна втрата зору на праве око.
З 1996 року - поява білка в сечі, з того ж часу підвищення артеріального тиску, в 1996-1997 роках гіпертонічні кризи.
Будинки цукор не контролює. Остання госпіталізаціяв ендокринологічне відділення - 1993 рік. У 1 відділення мікрохірургії ока - 1997 рік, з діагнозом: проста діабетична ретинопатія ОS; проліферативна ретинопатія, преретінальное крововилив ОД, що починається ускладнена катаракта.
З 1990 року - діагноз: "аутоімунний тиреоїдит", протягом 3 років брала тиреоїдин. Ця госпіталізація в ендокринологічне відділення ОКЛ для обстеження і корекції лікування.
Історія життя:
Народилася в 1939 році в м. Максатиха в сім'ї робітників. Закінчила середню школу, індустріальний технікум у м. Твері. Працювала в колгоспі оператором. Професійних шкідливостей не було.
У 21 рік вийшла заміж, має дочку, сімейно-побутові умови задовільні.
Перенесені захворювання: відзначає часті ГРВІ, ангіни. В анамнезі: правобічний плеврит, кір, епідемічний паротит, хронічний гастрит, хронічний холецистит в стадії ремісії, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, перелом лівої руки в 1993 і 1994 роках, термічний опік правої ноги, міома матки (оперирована в 1982 році). Туберкульоз, цукровий діабет, вірусний гепатит заперечує.
Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає, наркоманію, токсикоманію заперечує.
Сімейний анамнез і спадковість: у родичів подібної патології не було. Батько помер у віці 68 років від інфаркту міокарда, мати у віці 76 років від серцевої недостатності.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів немає, алергічних реакцій на харчові агенти, запахи не було.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, регулярні, без патології. П'ять вагітностей, одні пологи, чотири аборту (медичних), викиднів не було. З 50 років - менопауза.
Дані загального об'єктивного дослідження:
Загальний стан: свідомість ясна, поведінка активне; вираз обличчя змарніле, шкірні покриви бліді, слизові оболонки рожевого кольору. Температура тіла 36,7 С. частота пульсу 72 уд / хв. ЧДД 18 за хвилину. Пекло 190/100 мм.рт.ст. На підставі цих даних загальний стан задовільний. Харчування нормальне, статура правильне. Тип конституції нормостеніческій.
Покрови і підшкірно-жирова клітковина:
Шкіра блідого кольору, висип, крововиливи, расчеси, пролежні, виразки відсутні. На шкірі правої нижньої кінцівки пігментація, в результаті термічного опіку. По задній пахвовій області ліворуч - ліпома, безболісна, рухома. Тургор шкіри знижений, вологість не змінена. Слизові блідо-рожевого кольору, висипів і виразок немає. Підшкірна клітковина виражена, товщина складки 2.5 см., набряки відсутні. Волосся: оволосіння за жіночим типом, ламкості і випадання немає. Нігті правильної форми прозорі, деформації не виявлено.
Опорно-руховий апарат:
Деформацій, укорочення кінцівок немає. При пальпації визначається болючість в області куприка, у інших відділах болючість не виявлена. Пухлиноподібні освіти відсутні. Деформація суглобів не виявлено, наголошується помірна болючість колінних суглобів, об'єм рухів повний; хрускіт, флуктуація відсутні. М'язова система розвинена помірно, болючості немає, тонус нормальний, ущільнення не виявлені.
Органи кровотворення, лімфатична система, селезінка:
У хворої відсутні петехії, екстравазати, болючість при постукуванні по грудині і трубчастим кісткам. Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується. При перкусії розмір селезінки: довжині-6 см, поперечник-4 см.
Система органів дихання:
Огляд носа: форма правильна, носове дихання вільне, крила носа в акті дихання участі не беруть. Носоглотка правильної форми. Пальпація гортані безболісна, форма правильна, положення нормальне, рухливість не змінена.
Огляд грудної клітки:
1. Статичний: форма грудної клітки правильна, нормостеніческая, величина половин грудної клітини однакова. Деформації немає.
2. Динамічний: обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання, тип дихання грудний. Частота дихання 18 разів на хвилину. Дихання ритмічне, глибина нормальна. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Пальпація грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень:
Ø Висота стояння верхівки лівої легені: спереду - на 3 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Ø Висота стояння верхівки правої легені: спереду - на 2 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Нижні межі лівого і правого легень:
| Лінії | Ліве | Праве |
Окологрудінная | 5-е міжребер'ї | 5-е міжребер'ї |
| Среднеключичной | Другий міжребер'ї | Другий міжребер'ї |
| Передня пахвова | 7 ребро | 7 ребро |
| Середня пахвова | 8 ребро | 8 ребро |
| Задня пахвова | 9 ребро | 9 ребро |
| МПРБФПЮОБС | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві | На рівні остистого відростка сьомого шийного хребця | На рівні остистого відростка сьомого шийного хребця |
¨ Праворуч: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
¨ Зліва: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
Аускультація легень: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання з подовженим видихом, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
Молочні залози:
Форма правильна, симетричні, деформації і набряклості немає, величина без змін, виражена зморшкуватість. Соски розташовані симетрично на рівні 6-го міжребер'я по среднеключичной лінії, форма правильна. Виділення відсутні. При пальпації залоз у положенні хворої стоячи, лежачи, на боці, між двох рук, між рукою і грудної стінкою ущільнень не виявлено.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 уд / хв., Симетричний на обох руках, величина кровенаполнеія на променевих артеріях правої та лівої рук однакова. Швидкість нормальна, напруга нормальне, пульс ритмічний, наповнення нормальне. АТ 195/100 мм.рт.ст.
Огляд області серця: серцевий горб відсутня. Верхівковий поштовх при огляді не видно. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація відсутні.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії зліва, площа нормальна. Висота середня, сила середня. «Котяче муркотіння» відсутня.
Перкусія області серця:
1. Висота стояння діафрагми по правійсреднеключичной лінії - 6-е міжребер'ї.
2. Межі відносної серцевої тупості: розширені вліво.
а) права: 4 міжребер'ї - 1 см назовні від правого краю грудини.
б) ліва: 2 см назовні від серединно-ключичній лінії в 5-му міжребер'ї.
в) верхня: 3-е ребро по лівій окологрудінной лінії.
3. Розміри серця:
а) права медіана 4 см.
б) ліва медіана 8 см.
в) поперечник серця 12 см.
4. Межі абсолютної серцевої тупості:
а) права: уздовж лівого краю грудини
б) ліва: 1.5 см досередини від среднеключичной лінії зліва
в) верхній: 4-е ребро по окологрудінной лінії зліва
5. Межі судинного пучка:
а) права: 2-е міжребер'ї по окологрудінной лінії праворуч
б) ліва: 2-е міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії
в) ширина судинного пучка - 4 см.
Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця: приглушене 1 тон вислуховується на верхівці серця - мітральний клапан і на підставі мечоподібного відростка - трікуспідальний клапан. Приглушений 2 тон вислуховується у 2-му міжребер'ї праворуч - аортальний клапан і в 2-му міжребер'ї зліва - клапан легеневої артерії. Розщеплення першого тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою.
Артерії: «танець каротид» відсутня, при пальпації визначається пульсація сонних, променевих артерій. Кровонаповнення артерій нижніх кінцівок знижено, більше справа, морфологічні зміни відсутні. При аускультації патологічних змін не виявлено. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашлюванні немає. Патологічна пульсація вен не виявлено. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні. Набряків немає. Відзначається варикозне розширення вен нижніх кінцівок, більше виражене на гомілках.
Система органів травлення:
Слизові рожевого кольору, без патологічних змін, язик вологий, сосочки виражені добре, злегка обкладений белесоватим нальотом, тріщин і виразок немає.
Зуби:
| 0 0 0 5 0 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
| 0 0 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
Огляд живота: форма правильна, обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, рубців. Гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація: безболісна. Живіт м'який. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів, гриж немає.
Глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація за методом Образцова - Стражеско: сигмовидна кишка безболісна, циліндричної форми, гладка, щільна, діаметром до 2 см, не урчать. Сліпа кишка безболісна, щільна, гладка, діаметром до 2.5 см, не урчать. Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді щільного тяжа гладкого, діаметром до 3 см. апендикс не пальпується. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Висхідний відділ товстого кишечника пальпується у вигляді безболісного гладкого тяжа, помірної щільності. Діаметром до 2 см. спадний відділ товстого кишечника безболісний, гладкий, помірної щільності, не бурчать, циліндричної форми. Печінковий і селезінковий кути товстого кишечника не пальпуються. Шлунок не пальпується. Печінка при пальпації безболісна, поверхня гладка, нижній край рівний, збільшення розмірів немає. Ущільнення відсутні. Жовчний міхур не пальпується. При перкусії живота відзначається притуплення перкуторного звуку в епігастральній ділянці.
Перкусія печінки (кордону по Курлову):
1. По правій серединно-ключичній лінії - 9 см.
2. По передній серединній лінії - 7.5 см.
3. По косій лінії по лівій реберної дузі - 6 см.
При аускультації живота вислуховуються звичайні шуми кишкової перистальтики. У черевній порожнині вільної рідини немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки на нижніх кінцівках, сухості шкіри, пастозність немає. Огляд поперекової області: деформацій і випинань немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість.
Ендокринна система:
Щитовидна залоза - збільшена до другого ступеня, ущільнена, безболісна. Наднирники - зміни пігментації немає, ознаки вірилізації відсутні. Статеві залози - вторинні статеві ознаки виражені, молочні залози розвинені.
Нервова система, органи чуття:
Свідомість ясна, настрій пригнічений, мова тиха, хода з відкритими і закритими очима з похитування. Симптом Ромберга негативний. Судоми, тремтіння, парестезії, паралічі відсутні. Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм червоний, з'являється через 10 сек, стійкий.
Нюх, слух не порушено.
Повна втрата зору на праве око, гемофтальм ОД.
Попередній діагноз і його обгрунтування:
Діагноз: Цукровий діабет, 1 типу, важкого ступеня, діабетична ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична ретинопатія.
На підставі: скарг хворий - загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках. Відсутність зору на праве око, погіршення зору на ліве око, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Підвищення АТ до 200/120 мм.рт.ст., зниження пам'яті, запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках. Часті перебої в роботі серця, задишка при невеликому фізичному навантаженні і в спокої. Болі в попереково-крижовому відділі хребта.
З анамнезу захворювання: Вважає себе хворою з 1976 року, коли вперше з'явилися свербіж шкіри, слабкість, полідипсія. З лютого 1979 року - погіршення самопочуття (посилилася слабкість, свербіж, полідипсія, сухість у роті). У серпні 1979 року досліджувала кров на цукор - 9.9 ммоль / л. За даний період схудла на 12 кг. Була направлена в ендокринологічне відділення ОКЛ де діагностовано цукровий діабет 1 тип. З даних загального об'єктивного дослідження: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряки на нижніх кінцівках, АТ 190/100 мм.рт.ст. При пальпації визначається болючість в області куприка. Повна втрата зору на праве око, гемофтальм ОД.
План обстеження хворого і дані додаткових методів дослідження:
План обстеження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. Визначення групи крові і резус фактора.
3. Кров на реакцію Вассермана.
4. Кров на HBs антиген.
5. Кров на цукор.
6. Біохімічний аналіз крові.
7. Загальний аналіз сечі.
8. Аналіз сечі по Нечипоренко.
9. Проба Реберга.
10. Флюорографія органів грудної клітини.
11. Консультація окуліста (очне дно).
12. Екг.
Дані додаткових методів дослідження:
Клінічний аналіз крові від: 27.04.99
Еритроцити: 3,8 * 10 12 / л
Гемоглобін: 114 г / л
Лейкоцити: 2,3 * 10 9 / л
Паличкоядерні: 20%
Сегментоядерние: 50%
Лімфоцити: 28%
Моноцити: 1%
Сое: 37 мм / год
Висновок: анемія, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ.
Визначення групи крові і резус фактору від: 27.04.99
Висновок: AII, Rh +
Кров на RW від: 27.04.99 - негативна
Кров на HBs антиген від: 27.04.99 - не виявлено.
Дослідження цукру крові від 27.04.99: 12 ммоль / л
Тест на толерантність до глюкози від 28.04.99:
12.00 15 ммоль / л
16.00 11 ммоль / л
8.00 13 ммоль / л
20.00 8 ммоль / л
Біохімічний аналіз крові від: 27.04.99
Білірубін: 8 ммоль / л
Загальний білок: 72 г / л
АСТ: 0,4
АЛТ: 0,2
K 6,3
Na 144
Ca 2,3
Cl 98
Сечовина: 9,8 ммоль / л
Креатинін: 97 мкмоль / л
Бетта-ЛП 3,7
Холестерин 8,2
Тимолова проба: 2,5
Сулемовая проба: 1,9
Висновок: підвищений рівень K, Na, гіперхолестеринемія.
Загальний аналіз сечі від: 27.04.99
Колір: сол / жел
Прозорість: л / каламуть
Реакція: кисла
Питома вага: 1018
Білок: 0,2% 0
Цукор: немає
Лейкоцити: 3-6
Плоский епітелій: 6-8
Висновок: помірна протеїнурія.
Протеїнурія - 0,36 г на добу. > 0,3 г на добу.
Проба Реберга:
Креатинін сечі 3,4
Креатинін крові 118,0
Хвилинний діурез 1,25
Клубочкова фільтрація 36> 80
% Реабсорбції 96,53> 97,0
Висновок: зниження рівня клубочкової фільтрації і відсотка реабсорбції.
Флюорографія органів грудної клітини від 19.04.99: без особливостей.
Огляд окуліста: діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД.
ЕКГ від 16.04.99: ритм синусовий, 74 уд / хв, вертикальний напрямок електричної осі серця.
Діагноз та його обгрунтування:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Встановлений на підставі: даних описаних в обгрунтуванні попереднього діагнозу, а також: у клінічному аналізі крові - анемія, лейкоцитарний зсув вліво, рівень цукру крові - 12 ммоль / л, тест на толерантність до глюкози позитивний, у біохімічному аналізі крові - гіперхолестеринемія, в загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, проба Реберга - зниження рівня клубочкової фільтрації і відсотка реабсорбції.
Диференціальний діагноз:
Цукровий діабет диференціюють від ренальної глюкозурії, ниркового діабету, аліментарної глюкозурії, бронзового та нецукрового діабету. На відміну від цукрового діабету при нирковому діабеті, ренальної або аліментарної (після прийому великої кількості цукру) глюкозурії відзначається нормальний вміст цукру в крові натще і не порушені показники тесту толерантності до глюкози. Глюкозурія при нирковому діабеті не залежить від кількості введених вуглеводів. Зазвичай вона не значна. При нирковому діабеті відсутні симптоми та ускладнення, властиві цукровому діабету. Однак при різко вираженою глюкозурії можуть з'явитися полідипсія і поліурія. У ряді випадків при нирковому діабеті виникають голодний кетоз і ацидоз, що може симулювати клінічну картину декомпенсованого цукрового діабету. Це зумовлено значною втратою вуглеводів з сечею, блювотними масами, рідким стільцем при діареї та ін Перебіг ниркового діабету зазвичай сприятливе. Нирковий діабет є довічним станом, у ряді випадків він може перейти в цукровий діабет.
Цукровий діабет диференціюють від бронзового діабету. Вотлічіе від цукрового діабету бронзовий діабет (гемохроматоз, пігментний цироз печінки) являє собою захворювання, в основі якого лежить порушення обміну заліза з посиленим відкладенням його у вигляді гемосидерину в шкірі і внутрішніх органів (печінка, селезінка, лімфатичні вузли, підшлункова залоза, надниркові залози, нирки , серце, кістковий мозок), а також розлади білкового обміну. Бронзовий діабет характеризується тріадою ознак: пігментацією шкірних покривів, цирозом печінки, підшлункової залози та інших внутрішніх органів, цукровим діабетом.
Остаточний діагноз:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
План і методи лікування:
Режим: III.
Дієта: 9 / 1.
Медикаментозне:
1. Інсулін за схемою:
Серпень 2000 Монотард 20 Од.
Актріпід 8 Од.
17 00 Монотард 8 Од.
Актріпід 6 Од.
3. Гіпотензивні препарати:
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D. S. По ½ таблетці 2 рази на день.
4. Сечогінні:
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20
D. S. По 40 мг 2 рази на тиждень.
5. Вітамін В 1 - 1,0 підшкірно 1 раз на день.
6. Цинаризин - 1 таб. 3 рази на день.
7. Гастрофарм - 1 таб. 3 рази на день.
8. Розчин етамзілат-Na - 12,5% -2 мл внутрішньом'язово № 10.
9. Ескузан - 1 таб. 3 рази на день.
Щоденник:
6.05.99. Хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках, біль у попереково-крижовому відділі хребта. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,7 з 0, ЧСС - 18/мин, пульс 82 уд / хв, АТ - 170/90 мм.рт.ст. Апетит знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, розщеплення першого тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання з подовженим видихом, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 5 разів на добу.
7.05.99.
Хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках, біль у попереково-крижовому відділі хребта. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,8 з 0, ЧСС - 16/мин, пульс 78 уд / хв, АТ - 180/90 мм.рт.ст. Апетит знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, розщеплення першого тону на верхівці, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання з подовженим видихом, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 5 разів на добу.
Прогноз:
Для життя: сприятливий.
Для одужання: несприятливий.
Для працездатності: несприятливий.
Хвора має другу групу інвалідності.
Епікриз:
Строгова Олександра Юхимівна, 60 років, поступила в ендокринологічне відділення обласної клінічної лікарні 26 квітня 1999, зі скаргами на: загальну слабкість, стомлюваність, болю, печіння, мерзлякуватість в кінцівках. Відсутність зору на праве око, погіршення зору на ліве око, світлобоязнь, сльозотеча, різь і біль в очах. Періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів. Підвищення АТ до 200/120 мм.рт.ст., зниження пам'яті, запаморочення, хиткість при ходьбі, ниючі болі в попереку, набряки на нижніх кінцівках. Часті перебої в роботі серця, задишка при невеликому фізичному навантаженні і в спокої. Болі в попереково-крижовому відділі хребта, болі в епігастрії відразу після їжі, періодично виникає відчуття важкості у правому підребер'ї, сухість у роті.
Вважає себе хворою з 1976 року, коли вперше з'явилися свербіж шкіри, слабкість, полідипсія. За медичною допомогою не зверталася. У серпні 1979 року досліджувала кров на цукор - 9.9 ммоль / л. За даний період схудла на 12 кг. Була направлена в ендокринологічне відділення ОКЛ де діагностіровансахарний діабет 1 тип. . З 1985 по 93 рік регулярно спостерігалася в ендокринологічному відділенні ОКЛ. Дієту не дотримувалася. З 1985 року - з'явилася мерзлякуватість ніг, болю, печіння.
З 1991 року - погіршення зору на праве око.
З 1996 року - поява білка в сечі, з того ж часу підвищення артеріального тиску, в 1996-1997 роках гіпертонічні кризи.
З 1997 року - повна втрата зору на праве око.
Остання госпіталізаціяв ендокринологічне відділення - 1993 рік. У 1 відділення мікрохірургії ока - 1997 рік, з діагнозом: проста діабетична ретинопатія ОS; проліферативна ретинопатія, преретінальное крововилив ОД, що починається ускладнена катаракта.
При об'єктивному дослідженні виявлено: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. Хворобливість при пальпації куприка. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряки на нижніх кінцівках, АТ 170/90 мм.рт.ст. У клінічному аналізі крові - анемія, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, в біохімічному аналізі крові - рівень глюкози складає 12 ммоль / л, гіперхолестеринемія, тест на толерантність до глюкози позитивний, у загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, проба Реберга - зниження рівня клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції. ЕКГ-гіпертрофія лівих відділів серця.
На підставі описаних даних встановлено діагноз:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Призначено лікування: інсулін за схемою: 8 00 - монотард 20 Од., Актріпід 8 Од., 17 00 - монотард 8 Од., Актріпід 6 Од., Гіпотензивні: капотен: по ½ таблетці 2 рази на день, сечогінні: фуросемід - по 40 мг 2 рази на тиждень, розчин етамзілат-Na - 12,5% -2 мл внутрішньом'язово № 10, Вітамін В 1 - 1,0 підшкірно 1 раз на день, цинаризин за 1т. 3р / д., гастрофарм по 1 т. 3 р / д. За час курації стан хворої не змінилося.
Рекомендації: дотримання обмежувального режиму, дієти, регулярний прийом прописаних медикаментів.
Вважає себе хворою з 1976 року, коли вперше з'явилися свербіж шкіри, слабкість, полідипсія. За медичною допомогою не зверталася. У серпні 1979 року досліджувала кров на цукор - 9.9 ммоль / л. За даний період схудла на 12 кг. Була направлена в ендокринологічне відділення ОКЛ де діагностіровансахарний діабет 1 тип. . З 1985 по 93 рік регулярно спостерігалася в ендокринологічному відділенні ОКЛ. Дієту не дотримувалася. З 1985 року - з'явилася мерзлякуватість ніг, болю, печіння.
З 1991 року - погіршення зору на праве око.
З 1996 року - поява білка в сечі, з того ж часу підвищення артеріального тиску, в 1996-1997 роках гіпертонічні кризи.
З 1997 року - повна втрата зору на праве око.
Остання госпіталізаціяв ендокринологічне відділення - 1993 рік. У 1 відділення мікрохірургії ока - 1997 рік, з діагнозом: проста діабетична ретинопатія ОS; проліферативна ретинопатія, преретінальное крововилив ОД, що починається ускладнена катаракта.
При об'єктивному дослідженні виявлено: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. Хворобливість при пальпації куприка. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряки на нижніх кінцівках, АТ 170/90 мм.рт.ст. У клінічному аналізі крові - анемія, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, в біохімічному аналізі крові - рівень глюкози складає 12 ммоль / л, гіперхолестеринемія, тест на толерантність до глюкози позитивний, у загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, проба Реберга - зниження рівня клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції. ЕКГ-гіпертрофія лівих відділів серця.
На підставі описаних даних встановлено діагноз:
Ø основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня.
Ø ускладнення: Діабетична проліферативна ретинопатія, гемофтальм ОД, діабетична нефропатія.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, артеріальна гіпертензія, полісегментарної остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Призначено лікування: інсулін за схемою: 8 00 - монотард 20 Од., Актріпід 8 Од., 17 00 - монотард 8 Од., Актріпід 6 Од., Гіпотензивні: капотен: по ½ таблетці 2 рази на день, сечогінні: фуросемід - по 40 мг 2 рази на тиждень, розчин етамзілат-Na - 12,5% -2 мл внутрішньом'язово № 10, Вітамін В 1 - 1,0 підшкірно 1 раз на день, цинаризин за 1т. 3р / д., гастрофарм по 1 т. 3 р / д. За час курації стан хворої не змінилося.
Рекомендації: дотримання обмежувального режиму, дієти, регулярний прийом прописаних медикаментів.
Список використовуваної літератури:
1. Лекційний матеріал.
2. Л. А. Васюткова «Цукровий діабет», Твер, 1998 рік.
3. В. В. Потьомкін «Ендокринологія», М.: Медицина, 1987 рік.
1. Лекційний матеріал.
2. Л. А. Васюткова «Цукровий діабет», Твер, 1998 рік.
3. В. В. Потьомкін «Ендокринологія», М.: Медицина, 1987 рік.