Цистити

Валентин Крупина

Цистит - запалення сечового міхура. В урологічній практиці термін «цистит» часто використовується для позначення симптоматичної сечовий інфекції з запаленнями слизової оболонки сечового міхура, порушенням його функції, змінами осаду сечі.

ГОСТРИЙ ЦИСТИТ

Гострий цистит - гнійно-запальне ураження слизової сечового міхура, найбільш частий прояв неускладненій інфекції сечових шляхів. Виникає при відсутності анатомічних і функціональних змін в сечових шляхах, а також у пацієнтів без серйозних супутніх захворювань.

Характер захворювань сечового міхура у чоловіків і жінок значно різниться по етіології, патогенезу та клінічних проявів. Вважається, що 90% жінок хоча б раз в житті відчули дизурії. Частота захворювань гострим циститом серед жіночого населення Росії становить 26-36 млн випадків на рік, а у чоловіків захворюваність складає 6-8 випадків на 10 тис. населення (О. Лоран, 1999). Важливу роль у цьому відіграє і вікова фізіологічна перебудова органів мочевиделітель-ної системи (Н. Лопаткін і співавт., 1997).

Для гострого циститу характерно рецидивування, яке в 90% випадків пов'язано з реінфекція. Встановлено, що у 50% жінок після епізоду циститу протягом року розвивається рецидив, у 27% молодих жінок рецидив розвивається протягом 6 місяців після першого епізоду, причому у 50% рецидиви відзначаються більше 3 разів на рік. Така висока частота реінфекції пояснюється наступними чинниками (О. Лоран і співавт., 2004):

- Анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму (коротка і широка уретра, близькість до природних резервуарів інфекції - анус, піхву);

- Здатність грамнегативних мікроорганізмів, що викликають інфекційний процес в уретрі і сечовому міхурі, до адгезії до клітин епітелію, внаслідок наявності фімбрій і ворсин;

- Часті супутні гінекологічні захворювання - запальні процеси в піхві, гормональні порушення, що призводять до дисбіозу піхви і розмноженню в ньому патогенної мікрофлори;

- Генетична схильність;

- Частота статевих актів і характер застосовуваних контрацептивів;

- Особливість сечовипускання у жінок: обертальна гідродинаміка сечі в момент спорожнення сечового міхура, що може супроводжуватися занесенням в міхур інфекції із задньої частини сечівника (уретровезікальний рефлюкс).

Катетеризація балій при циститі показала, що, незважаючи на клініку циститу, у 30% хворих джерелом бактерій в сечі є нирки. Ronald, 1976).

Етіологія. Більш ніж в 95% випадках гострий цистит викликається одним мікроорганізмом. Найбільш частими збудниками є грамнегативні ентеробактерії, головним чином Escherichia coli (70-95%). Другим за частотою виділення є Staphylococcus saprophyticus (5-20%), який дещо частіше виділяється у молодих жінок. У 1-2% випадків збудниками є грампозитивні мікроорганізми, такі як стрептококи групи ВДЕ. Збудниками циститів можуть бути мікобактерії туберкульозу і, рідко, бліда трепонема. Важливу роль в етіології уретритів, циститів у жінок грає і урогенітальна інфекція (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. hommis, T. vaginalis).

Порушення бар'єрних властивостей слизових оболонок статевих органів, зумовлене різними причинами, призводить до бактеріальної колонізації цих зон і створення умов для формування резервуару інфекції у зовнішнього отвору уретри, а нерідко і в дистальному її відділі. Інвазія бактерій у сечовий міхур не є основною умовою розвитку запального процесу, що має велике число клінічних та експериментальних підтверджень (О. Лоран і співавт., 2004).

У жінок з «вагіналізаціей уретри» під час статевого акту можливе порушення епітеліального шару уретри, що створює умови для колонізації її мікрофлорою кишечника і піхви.

Клініка і діагностика. Найбільш характерними проявами гострого циститу є симптоми подразнення сечового міхура - прискорене хворобливе сечовипускання і імперативні позиви. Досить часто спостерігається біль у надлобковій області і області крижів. Можливі гематурія і виділення каламутній сечі. Висока температура тіла для гострого циститу не характерна.

При загальному огляді пацієнта будь-яких специфічних симптомів не виявляється, за винятком незначної хворобливості при пальпації в надлобковій області. Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини і даних дослідження сечі, при яких виявляються лейкоцити і мікроорганізми. Для виділення виду збудника необхідний посів сечі. Проте у ряді випадків, при типовому прояві захворювання і очевидності джерела інфікування, посів сечі не виконується.

Лікування. Спонтанне лікування протягом місяця, без застосування антибіотиків, спостерігається у 40% пацієнтів (LENicolle, 2000). Успішне лікування гострого циститу можливо за допомогою будь-якого антимікробний засіб, що створює високу концентрацію в сечі і ефективного щодо збудників захворювання. Подібне лікування виявляється більш ефективним, якщо вибір препарату для терапії здійснюється з урахуванням чутливості найбільш ймовірного збудника гострого циститу - кишкової палички в даному регіоні. Емпірична терапія вважається ефективною і допустимої до застосування за однієї умови: резистентність виділених на певній території штамів не повинна перевищувати 15-20%, тобто з 10 пацієнтів від емпіричної терапії повинні видужувати 9 осіб. Тривалість терапії залежить від виду антибактеріального препарату та чутливості збудника циститу. Звичайний курс лікування гострого циститу триває 3-7 днів. Однак накопичений досвід більшістю клінік дозволяє рекомендувати короткі курси (до 3 днів) як найбільш оптимальні. Терапія гострого нео-сложненного циститу короткими курсами є адекватною, а більш тривала не має ніяких переваг (K. Naber, 2001).

Найбільше міжнародне дослідження в 252 клініках 16 країн Європи та Канади - ECO-SENS Project завершилося в 2002 р. Було обстежено 4734 жінки з неускладнених інфекцією сечових шляхів. При цьому в Іспанії та Португалії відзначено значне зростання резистентності штамів E.coli до фторхінолонів: більше 25% штамів стійкі до налідиксової кислоти, більше 15% - до ципрофлоксацину. До коамоксіклаву, нітрофурантоїном, гентаміцину, ципрофлоксацину і фосфоміцину трометамол - менш ніж у 3% пацієнтів (G. Kahlmeter, 2003).

Є. Мазо і співавт. (2005) отримали хороші результати лікування гострого циститу амоксицилін / клавуланатом. Це бактерицидний антимікробний препарат широкого спектру дії, проявляє активність відносно більшості грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, включаючи штами, які продукують р-лактамази. Механізм дії амоксицилін / клавуланату - препарату, що відноситься до групи інгібіторів захищених пеніцилінів, - пов'язаний з блокуванням синтезу пептидоглікану-біополімеру, що є основним компонентом клітинної стінки бактерій. Клавуланова кислота, що входить до складу препарату, пригнічуючи активність ферментів - р-лактамаз, дозволяє долати широко поширену серед мікроорганізмів придбану стійкість. Перевагами амоксицилін / клавуланату є широта антибактеріального спектра дії, висока бактерицидна активність, створення високих концентрацій у нирках і сечі, переважна екскреція нирками і низька токсичність, а також можливість застосування під час вагітності.

В даний час в більшості регіонів світу спостерігається значне зростання резистентності Е.сoli до широко застосовувався для лікування інфекцій сечовивідних шляхів антибіотиків - ко-тримоксазол і ампіциліну. Наприклад, у США в період з 1989-1991 рр.. по1995-1997 рр.. частота виділення стійких до ампіциліну і ко-тримоксазол штамів зросла з 29 і 7 до 35 і 18% відповідно (J. Karlowsky і співавт., 2002; R. Raz і співавт., 2002). Аналогічні дані отримані в європейських країнах і Канаді (G. Kahlmeter, 2003; Mazzulli і співавт., 2002). У Європі середній рівень резистентності до ко-тримоксазол становить 14, 1%, проте він значно відрізняється на півночі (найнижчий) та півдні континенту (найвищий). В Азіатсько-Тихоокеанському регіоні резистентність Е.соН до ко-тримоксазол досягає 10-11% (J. Turnidge і співавт., 2002).

Згідно з результатами епідеміологічних досліджень, у Росії рівень резистентності кишкової палички до більшості антибактеріальних засобів при неускладнених і ускладнених ІМП істотно не відрізняється (В. Рафальський і співавт., 2004). При цьому стійкість до ампіциліну склала у пацієнтів з неускладненими інфекціями сечовивідних шляхів 31, 6%; до ко-тримоксазол - 14, 5%. Таким чином, в даний час в Росії ампіцилін і ко-тримоксазол не можуть бути рекомендовані для емпіричної терапії гострого циститу.

НД вищесказане дозволило підрозділити антибіотики в залежності від рівня резистентності до них Е.сoli на 3 групи (Є. Ушкалова, 2005):

1) з високим рівнем резистентності у всіх центрах (ампіцилін, ко-тримоксазол, нітроксолін);

2) з низьким рівнем стійкості у всіх центрах (нітрофурантоїн, цефурок-сім, цефотаксим, амоксицилін / клавуланат);

3) з різним рівнем стійкості в різних центрах (Налідіксова кислота, піпемідинова кислота, норфлоксацин, ципрофлоксацин, гентаміцин).

Триметоприм, ко-тримоксазол. Три-метопрім - найбільш вивчений препарат у лікуванні неускладненої інфекції сечових шляхів. Ко-тримоксазол (co-trimoxazole) являє собою поєднання триметоприму (ТМП) і сульфаметоксазолу (СМЗ) у масовому співвідношенні 1:5. Триденний курс терапії триметопримом-сульфаметоксазолом розглядався в якості стандартного лікування. Ефективність триметоприму була ідентична ефективності триметоприму-сульфаметоксазолу щодо ерадикації збудника.

З урахуванням рідкісних, але серйозних побічних явищ при прийомі сульфаніламідів, можливо, доцільний прийом тільки триметоприму, а не триметоприму-сульфаметоксазолу. Триметоприм або триметоприм-сульфаметоксазол можуть бути рекомендовані як препарати першої лінії для емпіричної терапії, але тільки в тих регіонах, де рівень резистентних уропатогенов до триметоприму не перевищує 10-20%. Це обумовлено тим, що є чітка кореляція між чутливістю до антибактеріальних препаратів та ерадикацією збудника, з одного боку, і резистентністю та персистенцією мікроба - з іншого. Ризик виникнення резистентних штамів мікроорганізмів при рецидивуючій інфекції сечових шляхів також помітно вище при застосуванні триметоприму в якості препарату першої лінії для емпіричної терапії у порівнянні з півмеціллінамом або ципрофлоксацином.

Фторхінолони. В урологічній практиці при лікуванні гострого циститу перевага віддається фторхінолонів, що обумовлено широким спектром їх антибактеріальної активності, особливостями фармакокінетики (створення високих концентрацій у крові, тканинах і сечі, майже стовідсоткова біодоступність, яка не залежить від прийому їжі) і постантибіотичний ефектом. Фторхінолони надають бактерицидну дію на мікроорганізми, інгібуючи ДНК-гіразу і топоізомеразу, які відповідальні за процеси біосинтезу ДНК, тобто за нормальний ріст і поділ мікробної клітини. Суббактеріо-статичні концентрації фторхіноло-нів знижують адгезію бактерій, пригнічують індукцію екзотоксинів і екзоферментів мікроорганізмами. Фторхінолони мають тривалий період напіввиведення, що дозволяє призначати їх 1-2 рази на добу. Гарна переносимість цих антибактеріальних засобів і можливість застосування при нирковій недостатності роблять їх препаратами першого вибору при лікуванні сечової інфекції. Побічні ефекти фторхінолонів, як правило, незначні і не представляють небезпеки для хворого. Дуже рідко застосування фторхінолонів асоціюється з тромбоцитопенією і дисбактеріозом кишечника (Т.Пе-репанова, 2004). Фторхінолони характеризуються швидким бактерицидну дію відносно грампозитивних, грамнегативних та атипових збудників урогенітальної інфекції. Вони пригнічують зростання внутрішньоклітинно розмножуються збудників і мають ряд фармакоекономічних переваг - можуть застосовуватися у вигляді моно-і ступеневої терапії. У силу гарної переносимості фторхінолонів додаткові витрати на лікування їх побічних ефектів мінімальні.

Клінічні дослідження показали, що терапія однією дозою фторхінолонів менш ефективна, ніж лікування короткими курсами. Наприклад, використання 500 мг ципрофлоксацину одноразово достовірно менш ефективно, ніж його призначення по 250 мг 2 рази на добу протягом 7 днів (частота ерадикації збудника 89 і 98% відповідно) (TMHooton, WEStamm, 1997).

Нітрофурани. Протимікробна активність цього класу хімічних сполук була вперше встановлена ​​в 1944 р. і відразу привернула увагу медиків (MCDodd, WBStillman, 1944). Дослідження показали, що серед численних похідних фурану, що вивчалися ще з кінця XVIII століття, протимікробними властивостями характеризуються лише сполуки, що містять нітрогрупу (NO2) строго в положенні 5-фуранового циклу. Препарати групи нітрофуранів (точніше, 5-нітрофуранів) є класичними синтетичними хіміотерапевтичними засобами з широким антимікробним спектром дії, який включає мікроорганізми, що мають значення в патології гнійно-запальних процесів і кишкових інфекцій у людини. До них відносяться: 1) велика група грамнегативних аеробних бактерій Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Aerobacter faecalis, Aerobacter aerogenes, Vibrio cholerae, Haemophillus spp.; 2) грампозитивні аеробні бактерії Staphylococcus spp ., Streptococcus spp (в першу чергу S. pyogenes, S. faecalis), Corynebacterium spp.), 3) патогенні гриби Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.; 4) деякі протозоа Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamaeba hystolytica.

Антимікробна активність нітрофуранів in vitro відносно деяких патогенів корелює з активністю препаратів in vivo на експериментальних моделях. Показана активність нітрофуранів (нітрофурантоїн, нітрофуразона, фуразолідону, фуральтадона тощо) у дослідах на мишах при інфекціях, викликаних ентеробактеріями, вібріонами, стафілококами і стрептококами; в дослідах на курях і індичка при інфекціях, викликаних сальмонелами, стафілококами, коккцідіямі (А. Блюгер , 1958).

Механізм дії нітрофуранів на мікробну клітину складається з декількох чинників (HEPaul, MFPaul, 1964). Препарати є акцепторами кисню і порушують процес клітинного дихання; нітрофурани інгібують активність ряду дихальних ферментів клітини (пірувіат оксидази, глютатіон редуктази, альдегід дегідрогенази). Препарати піддаються внутрішньоклітинної трансформації: відбувається процес відновлення нітрогрупи під дією бактеріальних флавопротеїнів. У результаті утворюються метаболіти нітрофуранів, які надають цитотоксичну дію. Цитотоксичну дію нітрофуранів в поєднанні з порушенням клітинного дихання обумовлює активність деяких препаратів (фуразолідон, Ніфурател) у високих концентраціях у відношенні не тільки бактерій і протозоа (трихомонади, лямблії, дизентерійна амеба), але і грибів, в тому числі роду Candida. Препарати інгібують біосинтез ДНК мікроорганізмів і в меншій мірі РНК. Механізм дії нітрофуранів не можна вважати повністю розшифрованим, але він специфічний тільки для препаратів цієї групи. Саме тому нітрофурани активні щодо більшості штамів бактерій, стійких до антимікробних препаратів інших класів хімічних речовин.

По механізму антимікробної дії нітрофурани близькі до антисептиків. Однак, на відміну від останніх, нітрофурани менш токсичні (для клітин людини і експериментальних тварин), надають хіміотерапевтичний ефект в експерименті in vivo, можуть застосовуватися з метою системної дії (як правило, перорально) і тому розглядаються в групі хіміотерапевтичних протиінфекційних препаратів.

Аналіз результатів широкого вивчення чутливості клінічних штамів бактерій до спектру антимікробних препаратів підтверджує повільний розвиток лікарської резистентності бактерій до нітрофуранами, незважаючи на застосування цих препаратів у медичній практиці майже протягом 60 років (Л. Страчунскій, 1999; Н. Коровіна і співавт., 2002) . При дослідженні в 1999 р. чутливості мікроорганізмів, виділених від хворих з інфекціями сечовивідних шляхів, до 10 антимікробних препаратів був показаний найбільш низький рівень резистентності ентеробактерій до фторхінолонів (норфлоксацину і ципрофлоксацину) і до нітрофурантоїн (частота виділення резистентних штамів склала 2, 6-2, 9%).

Більшість нітрофуранів після введення всередину досить добре всмоктуються, але біодоступність препаратів варіює від 50 до 9095%. Нітрофура-ни не забезпечують необхідних терапевтичних концентрацій у крові і тканинах, так як швидко виводяться з організму, головним чином нирками, переважно шляхом клубочкової фільтрації. Період напіввиведення (Т1 / 2) з крові для більшості препаратів знаходиться в межах 1 години (для нітрофурантоїн 1 +0, 2 год). Концентрації в плазмі крові низькі і, крім того, варіюють у значних межах. Терапевтичний рівень препаратів (концентрації, значно перевищують мінімально пригнічуючу) досягається лише в сечі і у вмісті кишечнику. Залежно від особливостей метаболізму нітрофурану в організмі знаходиться і рівень активного препарату в сечі. Препарати, які метаболізують в організмі в меншій мірі, накопичуються в сечі в дуже високих концентраціях, що забезпечують бактерицидну дію відносно основних збудників гострих інфекцій сечовивідних шляхів. До них відносяться нітрофурантоїн і фурагін. Саме ці препарати показані для лікування інфекцій сечовивідних шляхів.

Важливо, що нітрофурани істотно не змінюють нормальну мікрофлору кишечнику; при терапії нітрофуранами не відзначають інтенсивного розвитку грибів.

Нітрофурани погано проходять через гістогематичні бар'єри, деякі препарати (нітрофурантоїн) у незначних кількостях можуть проникати в грудне молоко. Слід вказати, що ряд фармакокінетичних параметрів для нітрофуранів вивчений недостатньо, в тому числі питання проникнення через гістогематичні бар'єри, зокрема через плацентарний бар'єр.

Нітрофурани характеризуються вузьким терапевтичним спектром і застосовуються в низьких терапевтичних дозах. Рекомендовані дози слід суворо дотримуватися. Перевищення дозувань пов'язано з істотним ризиком небажаних реакцій. При застосуванні в клініці переносимість і характер небажаних реакцій в цілому однотипні для всіх нітрофуранів. Нітрофурани викликають ті ж небажані реакції, що й інші лікарські препарати. З боку шлунково-кишкового тракту відзначають біль і неприємні відчуття в ділянці шлунка або живота, втрату апетиту, нудоту, рідше діарею і блювоту. З боку печінки можливе транзиторне підвищення трансаміназ. Алергічні реакції на нітрофурани можуть проявлятися у вигляді шкірних висипів та свербежу, арт-ралгій і міалгій, еозинофілії, лихоманки, дуже рідко - анафілактичного шоку, анемії.

Основна область застосування нітрофуранів як хіміотерапевтичних препаратів, відповідно до антимікробну активність і фармакокінетичними властивостями, - це бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів, в першу чергу гострі неускладнені процеси, і деякі гострі кишкові інфекції - бактеріальні діареї та шигельоз; при лікуванні холери - на додаток до регідратаційної і симптоматичної терапії (Н. Лопаткін, І. Дерев 'янко, 1999; М. Ющук, Ю. Венгеров, 2003).

Фурагин більш Аківа in vitro, ніж деякі інші. Оцінка антибактеріальних властивостей і хіміотерапевтичне активності показала, що калієва сіль фурагина характеризується досить широким антибактеріальним спектром, проявляє хіміотерапевтичних активність на моделях септицемії, викликаної стафілококом, кишковою паличкою та сальмонелою, на моделі перитоніту, викликаного асоціацією стафілокока і кишкової палички.

Незважаючи на тривале використання нітрофуранів в медицині, стійкість E.coli і грампозитивних уропатогенов (у тому числі Enterococcus feacalis) до нітрофуранами в Європі та Америці невисока, також низький рівень стійкості основних уропатогенов до нітрофуранами спостерігається в Росії. Більш низька природна активність нітрофуранів проявляється у ставленні Klebsiella spp. і P.mirabilis (С. Сидоренко, 2006).

Робочою групою Європейської асоціації урологів, що вивчає інфекції сечовивідних шляхів, були зроблені наступні висновки за антимікробних препаратів.

Короткострокове лікування у дорослих невагітних жінок, які страждають гострим неускладненим цистит, при відсутності інших захворювань, монодозная терапія такими препаратами, як триметоприм-сульфаметоксазол, трима-ТОПР, норфлоксацин, ципрофлоксацин, флероксацін і бета-лактамні антибіотики, значно менш ефективно в ерадикації збудника в порівнянні з більш тривалим лікуванням. Проте лікування триметоприм-сульфаметоксазолом, триметопримом, норфлоксацином, ципрофлоксацином, флероксаціном протягом 3 днів також ефективно, як і більш тривала терапія цими препаратами. Більш тривале лікування характеризується великою кількістю побічних ефектів. Ефект лікування циститу, спричиненого S. Saprophyticus, може бути більш виразним при тривалості терапії 7-10 днів (А. Винаров, 2006).

Профілактика. Пацієнткам з часто рецидивуючим гострим циститом (більше 2 загострень протягом півроку і більше 3 загострень протягом року) повинна рекомендуватися профілактична терапія. Існуючі основні підходи при проведенні профілактичних заходів О. Лоран і співавт. (2004) об'єднують у п'ять напрямків.

1. Тривалий профілактичний прийом низьких доз одного з фторхінолонів (норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, пефлоксацин 200 мг, офлоксацин 100 мг), або нітрофурантоїн (50-100 мг), або ко-тримоксазол (240 мг), або прийом фосфоміцину трометамолу (3 г) кожні 10 днів протягом 3 місяців.

2. Пацієнтам з рецидивами неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, пов'язаних зі статевим актом, рекомендується прийом препарату після нього. При такому режимі профілактики знижуються доза препарату, число небажаних реакцій, зменшується селекція резистентних штамів.

3. Пацієнтам з рідкими рецидивами неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, які не мають можливості звернутися до лікаря, можна рекомендувати самостійний прийом антибіотика. Для підтвердження елімінації збудника бажано бактеріологічне дослідження сечі через 1-2 тижні після прийому препарату.

4. У жінок у постменопаузальному періоді рекомендується періуретральной або інтравагінальне застосування гормональних кремів, що містять естрогени, при відсутності протипоказань (наявність гормонально залежних пухлин).

5. Суворе дотримання показань до проведення інвазивних урологічних маніпуляцій, обов'язкове застосування антибіотикопрофілактики перед проведенням інвазивних урологічних втручань.

Довготривала пpoфілактіка показана більшості хворих, і щорічна вартість її становить лише 1 / 4 від вартості лікування, яке б було потрібно на ліквідацію 3-4 інфекцій протягом року. Профілактичне застосування ко-тримоксазол (40 мг триметоприму, 200 мг сульфаметоксазолу), нітрофурантоїн (50-100 мг) або одного триметоприму (100 мг) щодня, 3 рази на тиждень або після статевого акту знижує частоту рецидивів практично до нуля.

ХРОНІЧНИЙ БАКТЕРІАЛЬНИЙ ЦИСТИТ

Необгрунтованість і нераціональність антибактеріальної терапії є факторами, що приводять до хронізації процесу та порушенням імунорегуляторних механізмів. Повторне призначення антибіотиків однієї групи веде до виникнення резистентних штамів. Доволі частими є цистити, виникнення яких пов'язане з катетеризацією сечового міхура після хірургічних втручань. Внутрішньоміхуров маніпуляції - взяття сечі катетером для посіву - також приводять до розвитку хронічного циститу, обумовленого полімікробної госпітальної мікрофлорою, важко піддається лікуванню (О. Лоран і співавт., 2004).

Хронічний цистит може розвиватися на тлі новоутворень сечового міхура, центральних парезів, стриктур, туберкульозу, перенесених травм. При хронічному циститі зазвичай залучаються до патологічного процесу всі 3 шару міхурово стінки, яка у зв'язку з цим різко потовщується. Фізіологічна ємність сечового міхура різко зменшується.

Клініка. Хронічний цистит у фазу загострення проявляється тими ж симптомами, що і гострий. Крім того, можуть виступати симптоми основної патології, що послужила хронізації процесу (симптоми каменю сечового міхура, атонії і т.д.). При хронічних захворюваннях в залежності від ступеня ураження сечового міхура біль може бути постійною, іноді з болісними позивами на сечовипускання; локалізується в області лобка або в глибині малого тазу. Біль може з'являтися або посилюватися у зв'язку з актом сечовипускання. В останньому випадку вона виникає або перед початком сечовипускання внаслідок розтягування стінок сечового міхура, або під час акту сечовипускання, але найчастіше - в кінці його. Біль, що виникає в області сечового міхура при русі і стихає в спокої, частіше за все обумовлена ​​каменями в сечовому міхурі і пояснюється зміною їх положення в міхурі з травматизацією зазвичай запаленої слизової оболонки. Біль в області сечового міхура може бути обумовлена ​​і затримкою сечовипускання. При наявності хронічної затримки сечовипускання з'являється відчуття важкості внизу живота. При гострій затримці сечовипускання біль носить різкий, нестерпний характер.

Біль у сечовому міхурі у хворих з порушенням акту сечовипускання може виникнути при запальних захворюваннях жіночих статевих органів. Якщо при хронічному циститі, що супроводжується дизурією, з'являються болі над лоном, відчуття тяжкості при наповненому сечовому міхурі, то слід підозрювати у пацієнта плоскоклітинний метаплазію (лейкоплакію) як одне з передракових станів (Б. Матвєєв, 2001).

Класифікація. В даний час запропонована наступна класифікація хронічного циститу (О. Лоран, 1999):

1. Хронічний латентний цистит

а) хронічний латентний цистит зі стабільно латентним перебігом (відсутність скарг, лабораторних та бактеріологічних даних, запальний процес виявляється тільки ендоскопічно);

б) хронічний латентний цистит з рідкими загостреннями (активізація запалення за типом гострого, не частіше 1 разу на рік);

в) латентний хронічний цистит з частими загостреннями (2 рази і більше на рік за типом гострого або підгострого циститу).

2. Власне хронічний цистит (персистуючий) - позитивні лабораторні та ендоскопічні дані, персистуюча симптоматика при відсутності порушення резервуарної функції сечового міхура).

3. Інтерстиціальний цистит (стійкий больовий симптомокомплекс, виражена симптоматика, порушення резервуарної функції сечового міхура).

Діагностика. Хронічний цистит рідко буває самостійним захворюванням, тому вимагає комплексного підходу до діагностики (виявлення першопричини розвитку захворювання).

При підозрі на хронізацію запалення в сечовому міхурі показано детальне обстеження хворого, що включає УЗД сечовивідних шляхів і статевих органів, цистоскопію, рентгено-контрастні дослідження (наприклад, для виявлення дивертикулів сечового міхура або міхурово-сечовідного рефлюксу). Обсяг дослідження залежить від передбачуваної причини хронічного запалення.

Лікування. Якщо діагноз хронічного циститу у більшості випадків не викликає ускладнень, то лікування не завжди виявляється ефективним, а прогноз не завжди сприятливим, тому що в ряді випадків не вдається виявити, а потім і усунути причину, що призвела до виникнення захворювання. Неадекватна терапія тільки погіршує прогноз захворювання і призводить до розвитку важких форм циститу - интерстициальному циститу або запізнілої діагностики таких захворювань, як рак сечового міхура, туберкульоз.

В даний час розроблені патогенетично обгрунтовані алгоритми консервативної терапії запальних захворювань нижніх сечових шляхів (О. Лоран і співавт., 2004). До патогенетичним методам лікування хронічного циститу відносять: хірургічне лікування, спрямоване на корекцію анатомічних змін, усунення причин порушення уродинаміки.

Етіологічне лікування - це антибактеріальна терапія, заснована на наступних принципах: тривалість (до 710 днів); вибір препарату з урахуванням виділеного збудника і антибіотико-грами, призначення антибіотиків з бактерицидною дією.

Вибір антибактеріального препарату повинен здійснюватися на основі даних мікробіологічного дослідження сечі. Якщо при гострому неускладненому циститі перевагу слід віддавати коротким курсів антибактеріальної терапії (3-5-денним), то при хронічному рецидивуючому тривалість антибактеріальної терапії повинна складати не менше 7-10 днів для повної ерадикації збудника.

Антибактеріальна терапія. Препаратами вибору є фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), які мають дуже високу активність щодо E.coli та інших грамнегативних збудників уроінфекцій. Вибір фторхінолонів обумовлений широким спектром антибактеріальної активності, особливостями фармакокінетики та фармакодинаміки, створенням високих концентрацій в крові і тканинах. Біодоступність фторхінолонів не залежить від прийому їжі, вони мають тривалим періодом напіввиведення, що дозволяє приймати препарати 1-2 рази на добу, їх відрізняють хороша переносимість і можливість застосування при нирковій недостатності.

При виявленні інфекції, що передається статевим шляхом (ІПСШ), необхідний курс антибактеріальної терапії з включенням макролідів, тетрациклінів, фторхінолонів, спрямований на ерадикацію збудника, з подальшим культуральним контролем.

Нефторовані хінолони (Налідіксова, піпемідіевая, оксолінова кислоти) втратили своє лідируюче значення у зв'язку з високою резистентністю і не можуть бути препаратами вибору при хронічних рецидивуючих інфекціях сечовивідних шляхів. Їм відводиться роль препаратів, застосування яких можливе на етапі реконвалесценції при неускладнених інфекціях сечовивідних шляхів.

Імунотерапія. Наявність сучасних антибіотиків та хіміотерапевтичних препаратів дозволяє швидко і ефективно виліковувати рецидиви інфекцій сечовивідних шляхів і проводити профілактику їх виникнення. Однак антимікробна терапія пов'язана з низкою проблем, таких як алергічна реакція, вироблення стійкості у збудника та розвиток дисбактеріозу. Альтернативою призначенням антибактеріальних препаратів є стимуляція імунних механізмів організму пацієнта шляхом призначення пероральних имму-нотерапевтіческіх препаратів. Одним з них є ліофілізований білковий екстракт, отриманий шляхом фракціонування лужного гідролізату деяких штамів Е.сoli. Він стимулює неспецифічні імунні захисні механізми, що є прийнятною альтернативою нізкодозниє тривалої хіміопрофілактику інфекцій сечовивідних шляхів (Є. Кульчавеня, 2004).

Заслуговує на увагу застосування полівалентних бактеріофагів у лікуванні хронічного рецидивуючого циститу, що особливо актуально для пацієнтів з полівалентною алергією до антибактеріальних препаратів або наявністю полірезистентних збудників. Незважаючи на відсутність плацебоконтроліруемих досліджень застосування ПІО-бактеріофагів, клінічна ефективність зазначених препаратів не викликає сумнівів.

Лікування рецидивуючих інфекцій нижніх сечових шляхів, протікають на тлі ІПСШ, з тривалістю захворювання 2 роки і більше, при наявності диспластичних процесів в задній уретрі, зоні шийки сечового міхура, мочепузирного трикутника повинна бути спрямована на ерадикацію атипових збудників, відновлення муцинового шару уротелія. Тобто схема лікування повинна бути аналогічна тій, що використовується при консервативному лікуванні інтерстиціального циститу (О. Лоран і співавт., 2005).

Інтерстиціальний цистит

Інтерстиціальний цистит (ІЦ) - найбільш спірне питання сучасної урології. В даний час вважають, що ІЦ - це не специфічне захворювання, а симптомокомплекс («синдром сечового міхура»), що включає симптоми подразнення сечовивідних шляхів (прискорене сечовипускання, ургентні позиви, ніктурія, дизурія) та біль у ділянці сечового міхура / малого таза при нормальних результати бактеріологічних досліджень сечі.

ІЦ не має патогномонічних проявів і є, по суті, діагнозом виключення. Його правомірно ставити лише в тих випадках, коли проведено повне обстеження пацієнта і виключені всі можливі причини виникнення названих вище симптомів (P. Hanno, 1998). Синдром ІЦ може бути викликаний самими різними причинами і є універсальною реакцією сечового міхура на різні типи ураження.

ІЦ вперше стали розглядати як самостійну патологію більше 100 років тому. У 1887 р. AJCSkene використовував цей термін при описі запального процесу, «руйнівного слизову оболонку сечового міхура, частково або повністю, з можливим поширенням на м'язові шари міхурово стінки». У 1915 р. G. Hunner описав 8 випадків, коли жінки протягом тривалого часу (в середньому протягом 17 років) скаржилися на болі в надлобковій області, прискорене сечовипускання, ургентні позиви і никтурию; при цистоскопії виявлялися гиперемовані кровоточать ділянки слизової міхура, названі їм виразками («виразки Hunner»). Протягом наступних 60 років урологи ставили діагноз ІЦ лише в тих випадках, коли виявляли подібні зміни слизової оболонки.

У 1949 р. був опублікований один з перших детальних оглядів, присвячених проблемі ІЦ, в якому аналізувалися 223 випадки цього захворювання (J. Hand, 1949). J. Hand описав маленький за обсягом сечовий міхур з субепітеліальний петехіальними крововиливами. Проте він же зазначив, що геморагії на слизовій при проведенні першої цистоскопії часто не виявляються, а виникають лише після повторних розтягувань міхура при наступних цистоманометрія. Було виділено три ступені ВЦ у залежності від вираженості змін слизової.

Надалі до проблеми ІЦ зверталися багато урологи. А. Walsh в 1978 р. для позначення петехіальних крововиливів, описаних JRHand, ввів термін «гломеруляціі». У 1987 р. спеціальною групою дослідників Національного інституту здоров'я США були розроблені, а через рік уточнені діагностичні критерії ІЦ. Інтенсивні наукові розробки продовжуються і в даний час.

Поширеність захворювання.

Справжня поширеність ІЦ невідома, інформація про епідеміології цього захворювання заснована на результатах окремих розрізнених досліджень.

За даними проведеного у Фінляндії в 1975 р. дослідження, в якому були проаналізовані всі діагностовані випадки ВЦ у Гельсінкі (число жителів на звітний період близько 1 млн), поширеність ІЦ склала 10, 6 випадки на 100 тис. населення. 90% пацієнтів були жінки, і лише 10% - чоловіки (Oravisto, 1975). Серед осіб жіночої статі поширеність ІЦ виявилася рівною 18, 1 випадку на 100 тис. Щороку на 100 тис. жінок реєструвалося 1, 2 нового випадку захворювання.

У США, згідно з опублікованими даними (P. Held і співавт., 1990), в 1987 р. було діагностовано 43 500 випадків ІЦ, що становило лише 20% від числа пацієнтів з характерними для ІЦ проявами (хронічні болі в сечовому міхурі, стерильна сеча ). P. Held і співавт. підрахували, що, якщо б всі пацієнти з ІЦ оглядалися урологами, в середньому кожен уролог в США спостерігав би 10 пацієнтів з ІЦ, при цьому 78% практикуючих урологів щорічно стикалися б як мінімум з одним новим випадком ІЦ.

Етіологія і патогенез. Етіологія ІЦ до цих пір невідома, хоча пропонувалося безліч теорій, які розроблялися не тільки з урахуванням клінічних даних, але і з використанням експериментів на тварин - мишах, кішок, свинях А. Bullock і співавт., 1992; C. Buffington і співавт., 1995; M. Christensen і співавт., 1990). Особливий інтерес викликало повідомлення про те, що урологічний синдром, який проявляється прискореним хворобливим сечовипусканням на тлі стерильності сечі, у кішок є еквівалентом ІЦ у людини. У них є не тільки подібна клініка, але, як і у людей, у кішок при цьому синдромі відзначаються підвищення проникності слизової міхура, надлишкова екскреція гістаміну та зниження вмісту в сечі глюкозаміногліканів (C. Buffington і співавт., 1996).

Основними теоріями, які обговорювалися у зв'язку з етіологією і патогенезом ІЦ, були наступні: інфекційна, теорії залучення тучних клітин і недостатності захисного шару сечового міхура, нейрогенна, гіпоксична, аутоімунна, теорія впливу токсичних продуктів, що містяться в сечі.

Інфекційна теорія - одна з найбільш ранніх теорій походження ІЦ. Ще в 1915 р. G. Hunner висловив припущення про те, що ІЦ виникає внаслідок хронічної бактеріальної інфекції, яка потрапляє в стінку сечового міхура гематогенним шляхом. Надалі припущення про роль патогенних мікроорганізмів у розвитку ДЦ висловлювалися неодноразово.

Дійсно, клінічні симптоми ІЦ є типовими для інфекційного ураження сечового міхура. Характерним є також гострий або підгострий початок хвороби (багато пацієнтів пам'ятають конкретну дату появи перших симптомів), що теж примушує думати в першу чергу про інфекцію (K. Oravisto, 1990). Тому на початку захворювання і лікарі, і пацієнти найчастіше розцінюють ІЦ як прояв інфекції. Відповідно, лікування ВЦ у типових випадках починають із застосування антибіотиків і уросептиків (J. Warren, 1994). Однак для підтвердження етіологічної ролі мікроорганізмів (бактерій, вірусів, грибів) необхідно їх виявлення в сечі і в тканинах сечового міхура, причому в кількості, достовірно відмінному від контрольної групи здорових осіб. JM Potts і співавт. (2000) при обстеженні 48 жінок із симптомами хронічної дизурії відзначили, що у 23 (48%) пацієнток за допомогою культурального методу виділена Ureaplasma urealyticum, а при уретроцістоскопіческом дослідженні діагностований ІЦ. Після декількох послідовних курсів лікування антибактеріальними препаратами відзначена стовідсоткова ерадикація збудника; при цьому суб'єктивні симптоми зменшилися в 3 рази, а частота позивів до сечовипускання - в 1, 5 рази, що, на думку авторів, свідчить про роль Ureaplasma urealyticum у генезі ІЦ.

В даний час, крім бактеріологічного методу (виділення культури мікроорганізмів шляхом посіву), з'явилися й інші, високоспецифічні і швидші методи виявлення та ідентифікації збудників - молекулярні методи, засновані на прямому визначенні ДНК або РНК конкретних інфекційних агентів (S. Naber, 1994). Ці методи неодноразово застосовувалися у пацієнтів з ІЦ, але в більшій частині досліджень патогенні мікроорганізми в сечовому міхурі або не виявлялися, або їх якісний / кількісний склад достовірно не відрізнявся від знахідок, отриманих у здорових людей.

Ймовірно, інфекційний агент відіграє роль пускового фактора: він ушкоджує стінку сечового міхура, викликаючи розвиток аутоімунних процесів і каскад патофізіологічних реакцій.

Патогенна роль тучних клітин. Тучні клітини - це клітини сполучної тканини, які беруть участь у багатьох відбуваються в організмі процесах, в першу чергу - в запальних та алергічних реакціях. У цитоплазмі гладких клітин є гранули, в яких містяться гістамін, серотонін та інші біологічно активні речовини. При пошкодженні тучних клітин ці речовини звільняються в навколишні тканини.

Гладкі клітини в тканинах сечового міхура - часта гістологічна знахідка при ІЦ. Вперше увагу на цей факт звернули ще в 1958 р. (J. Simmons, P. Bunce, 1958). З тих пір багато дослідників намагалися з'ясувати, чи дійсно при ІЦ зростає число тучних клітин в міхурі в порівнянні зі здоровими особами, виявити особливості локалізації скупчень цих клітин. Тучні клітини виявляли і в м'язі детрузора, і в слизовій оболонці міхура. Специфічнішим для ІЦ знахідкою, як вважають, є збільшення числа тучних клітин в стінці детрузора (T. Christmas, J. Rode, 1991).

Роль тучних клітин в патогенезі ІЦ до кінця не ясна, хоча очевидна їх важливість у реалізації кінцевого механізму появи симптомів захворювання. Різні патогенні впливу (холод, лікарські препарати, стрес, травма, токсини тощо) призводять до пошкодження тучних клітин і вивільнення з них біологічно активних речовин, зокрема гістаміну, який, як добре відомо, викликає біль і гіперемію - типові симптоми ІЦ. Крім того, що вивільняються з гранул тучних клітин речовини, можливо, призводять до cенсітізаціі сенсорних нервових волокон, що іннервують міхур, і до виділення ними нейротрансмітерів або нейропептидів, що підтримує процес місцевого запалення і сприяє хронізації болю. Крім цього, висловлюється припущення про те, що огрядні клітини можуть відігравати важливу роль у порушенні процесів епітелізації стінки міхура після її травматизації, гальмуючи реплікацію епітеліальних клітин і сприяючи виникненню виразок (A. Rickard, D. Lagunoff, 1995).

Таким чином, гладкі клітини, безумовно, виявляються втягнутими в патогенез ІЦ. Однак вважати їх активізацію основної або єдиною причиною цього захворювання не можна. Далеко не у всіх пацієнтів з ІЦ в тканинах сечового міхура виявляється збільшене число тучних клітин або підвищений вміст виділяються ними активних речовин (P. Hanno, 1990). Однозначної кореляції між збільшеним числом цих клітин і виразністю клінічних симптомів також не виявлено, а терапія антигістамінними препаратами виявляється далеко не настільки ефективною.

Підвищення проникності епітелію сечового міхура. У 1990 р. була висунута теорія про те, що причиною ІЦ є зниження бар'єрної ролі міхура епітелію внаслідок порушення глікозаміноглікогенового шару, що вистилає його поверхню. Глікозаміноглікани-аміноглікани (ГАГ) - це карбогідратних ланцюжка, які, з'єднуючись з білками, утворюють макромолекули - протеоглікани. До основних класах ГАГ відносяться гіалуронова кислота, гепа-ран сульфат, гепарин, хондроїтин-4-сульфат, хондроїтин-6-сульфат, дерматан сульфат і кератан сульфат; всі ці представники ГАГ, за винятком гепарину, були виявлені на внутрішній поверхні сечового міхура ( E. Ruosalti, 1988). ГАГ безперервним шаром вистилають перехідною епітелій міхура, виконуючи захисну функцію і знижуючи проникність епітеліального бар'єру. CLParson і REHurst (1990) першими виявили, що у хворих ВЦ у порівнянні з контрольною групою здорових осіб знижене виділення уронових кислоти і глікозаміногліканів з сечею. Підтвердження епітеліальної недостатності і дані про кількісно-якісних змінах ГАГ у муцину міхура при ІЦ були отримані і в роботах інших вчених. Таким чином, склалася гіпотеза про те, що фактором, що привертає до розвитку ДЦ є нестача глікозаміногліканів, вистилають слизову оболонку міхура, що підвищує її проникність, дозволяє компонентам нормальної сечі впроваджуватися в міхурово стінку і викликати запалення.

Однак і проти цієї, на перший погляд, вельми привабливою теорії виникли заперечення. При вивченні морфології слизової міхура і ультраструктури муцину, проникності перехідного епітелію і функції міхурово ГАГ із застосуванням найсучасніших технологій (електронна мікроскопія, імуногістохімічні методи, пряме вимірювання трансвезікальной абсорбції технецію) у багатьох дослідженнях не було отримано достовірних даних про збільшення проникності уротелія при ВЦ у порівнянні зі здоровими волонтерами. Крім того, було показано, що підвищена проникність слизової може бути неспецифічною реакцією на запалення міхурово стінки і спостерігається не тільки при ІЦ, але і при бактеріальних інфекціях, циклофосфамидиндуцированном циститі і навіть є наслідком інволютивних змін (Y. Kim та співавт., 1992). Крім того, пародоксальное видається той факт, що багато терапевтичні методи (вплив лазером на області виразок, введення в міхур нітрату срібла і органічного розчинника диметилсульфоксиду, розтягнення міхура та інші, які ушкоджують глікозаміноглікановий шар, використовують для лікування ІЦ.

Таким чином, питання про те, чи є підвищення проникності слизової міхура першопричиною ІЦ або його наслідком, до цих пір залишається відкритим.

Нейрогенні механізми. Відомо, що полімодальний активація больових рецепторів (ноцицепторов) може рефлекторно викликати виділення сенсорними С-волокнами нейропептидів - медіаторів запалення. Нейропептиди мають прямий вплив на гладкі м'язи судинної стінки, викликаючи ангіоспазм, і на ендотелій, збільшуючи його проникність. Таким чином, сенсорні нервові волокна беруть активну участь в генерації нейрогенного запалення (J. Foreman, 1987). Відповідно, гіпотеза про нейрогенного характеру ураження міхура при ІЦ має наукове обгрунтування. Були отримані і практичні підтвердження цієї гіпотези. Так, при виразковій формі ІЦ дослідники виявили збільшення числа нервових волокон у субендотеліальном шарі і в детрузора сечового міхура у порівнянні зі здоровими особами. Крім того, була виявлена ​​позитивна кореляційна залежність між кількістю нервових волокон і кількістю тучних клітин в стінці міхура, а також між кількістю нервових волокон і кількістю виділяється гістаміну. В експериментах на щурах було показано, що механічна стимуляція тонких чутливих волокон, що іннервують уретру і міхур, дійсно викликала вивільнення нейропептидів з нервових закінчень, що призводило до розвитку місцевого запалення (L. Abelli і співавт., 1991). Проте до цих пір залишається неясним, чи є нейрогенне запалення першопричиною ІЦ або наслідком впливу інших етіологічних факторів.

Теорія гіпоксії. Існує припущення, що ІЦ розвивається внаслідок вегетативних порушень (дисбаланс між парасимпатичними і симпатичними впливами зі зростанням симпатичної активності), результатом яких стає спазм судин, що живлять слизову сечового міхура, і її ішемія (NTM Galloway і співавт., 1991). Як аналог наводиться синдром рефлекторної симпатичної дистрофії руки (на даний час прийнятий термін «регіонарний дистрофічний синдром»). Він частіше за все розвивається на верхньої кінцівки під впливом самих різних ушкоджень (травма, опік, оперативне втручання) і проявляється хронічним болем, трофічними і вазомоторними розладами в області кисті. Природу рефлекторної симпатичної дистрофії пов'язують з активізацією симпатичних впливів внаслідок розвитку патологічних синапсів між аферентними сенсорними і еферентних симпатичними нейронами на рівні спинного мозку. У результаті цього порушення симпатичних нейронів викликається різними подразниками. Постійна аномальна симпатична активність призводить до вазоспазму та ішемії тканин, що посилює сенсорну афферентацію. У підсумку порочне коло замикається. Можливо, уроинфекции при ВЦ виконує роль пускового механізму в аналогічному порочному колі, втягують сечовий міхур. Практичним підтвердженням патогенетичної ролі ішемії у розвитку циститу служить ефективність гіпербаричної оксигенації при лікуванні радіаційного ураження сечового міхура. Однак, як і у випадках інших гіпотез, достовірних даних про зв'язок ВЦ за рефлекторної симпатичної дистрофією поки не є.

Токсичність сечі. Речовини, що містяться в сечі, при попаданні на шкіру можуть у випадках особливо високої індивідуальної чутливості шкідливо діяти. Так, O. Clemmensen і співавт. (1988) виявили позитивну шкірну реакцію на власну сечу у 8 з 11 пацієнтів, що страждали ІЦ. Результати гістологічного дослідження продемонстрували швидше токсичний, ніж алергічний характер цієї реакції, яка носила уповільнений характер.

В іншому експерименті проводилася порівняльна оцінка дії сечі на культуру клітин. Було продемонстровано, що при дії сечі пацієнтів, що страждали ІЦ, загибель культури клітин була виражено, ніж при дії сечі здорових осіб, що могло свідчити про наявність у сечі пацієнтів деяких токсичних речовин (C. Parsons, P. Stein, 1990). Тому думка про те, що ІЦ є результатом впливу на стінку міхура токсичних або алергенних речовин, що містяться в сечі, не позбавлена ​​сенсу. Практичним продовженням теорії токсичності сечі при ІЦ з'явилися різні дієти, які рекомендувалося дотримуватися при цьому захворюванні.

Проте достовірних доказів цитотоксичності сечі хворих ВЦ у відношенні клітин міхура епітелію отримано не було (S. Keay і співавт., 1995). Не була доведена також терапевтична ефективність дієтичного харчування (B. Fisher та співавт., 1993).

Аутоімунна теорія. Клінічні ознаки ІЦ - такі як хронічний перебіг, відсутність інфекційного збудника, морфологічні зміни стінки міхура, виявлення в сироватці крові ряду хворих антинуклеарних антитіл - можуть свідчити на користь аутоімунної природи захворювання (KJOravisto, 1980). Гіпотеза про те, що ІЦ представляє собою варіант аутоімунної патології, обговорюється протягом багатьох років. У той же час для верифікації аутоімунної природи захворювання необхідно мати три типи доказів: виявлення патогенних антитіл або патогенних Т-клітин; відтворення аутоімунного захворювання у експериментальних тварин; типові клінічні особливості - наявність іншої аутоімунної патології у того ж пацієнта або у членів його сім'ї, лімфоцитарна інфільтрація органу-мішені, асоціація з певним гаплотипом головного комплексу гістосумісності; позитивний ефект від імуносупресивної терапії. Проте дані, що стосуються наявності названих доказів при ІЦ, вельми суперечливі. Проводилося значне число досліджень, спрямованих на виявлення антинуклеарних антитіл та специфічних аутоантитіл до тканин сечового міхура, на виявлення іммуноглобулінових депозитів у стінці міхура, на вивчення складу і активності периферичних лімфоцитів крові та ін Отримані в цих дослідженнях результати не дозволяють на сьогоднішній день дати однозначну відповідь , чи є ІЦ аутоімунної патологією.

Серед інших причин виникнення ІЦ називають психологічний стрес (T. Ratliff і співавт., 1994). Цілком очевидно, що у пацієнта, що зазнає виснажливу біль і вимушеного постійно думати про місцерозташування найближчого туалету, з часом неминуче розвиваються емоційні розлади. Однак доказів того, що стрес є першопричиною ІЦ, немає (P. Hanno, 1998).

До цих пір неясним залишається також причиною переважання серед хворих жінок порівняно з чоловіками (10:1). Можливо, важливу роль у розвитку захворювання відіграють жіночі статеві гормони. В одному з досліджень було продемонстровано, що на тучних клітинах сечового міхура є рецептори, що володіють високою чутливістю до естрогенів, при цьому у пацієнтів з ІЦ число таких тучних клітин достовірно вище, ніж у здорових осіб (X. Pang і співавт., 1995). Ця знахідка допомагає пояснити факт асоціації ІЦ з жіночою статтю, однак не пояснює причин захворювання.

Таким чином, жодна з названих вище теорій етіології ІЦ не доведена. Переважає думка про мультифакторної природу цього захворювання. Ймовірно, симптоми ІЦ можуть бути викликані самими різними причинами, тому ІЦ розглядається в даний час не як самостійна хвороба, а як синдром. Найрізноманітніші фактори, що ушкоджують, мабуть, викликають активізацію специфічного патогенетичного механізму і призводять до розвитку класичного для ІЦ симптомокомплексу. Можливо, шляхи реакції сечового міхура на пошкодження обмежені, тобто множинні етіологічні впливу призводять до запуску одних і тих же патогенетичних реакцій.

Клініка. Захворювання розвивається найчастіше у жінок репродуктивного віку. Середній вік дебюту ІЦ - близько 40 років (P. Held і співавт., 1990), у літніх осіб і дітей ІЦ виявляється рідко. За деякими даними, ІЦ дещо частіше виявляється у осіб єврейської національності, що, можливо, свідчить про деяку генетичної схильності до даного захворювання (J. Koziol і співавт., 1993).

Як правило, хвороба характеризується гострим або підгострим початком, багато пацієнтів пам'ятають конкретну дату появи перших симптомів. Нерідко хворі пов'язують появу симптомів з перенесеною уроинфекции, катетеризацією, оперативним втручанням. Класичні прояви ІЦ розвиваються звичайно протягом досить короткого проміжку часу, потім симптоми без істотних змін можуть персистувати протягом тривалого часу.

Симптомокомплекс включає імперативні (непереборні) позиви на сечовипускання, часте сечовипускання, болі в області таза, никтурию.

Локалізація тазового болю може бути різною: пацієнти описують цей біль як «біль внизу живота», «в крижах», «в області сечового міхура», «глибинну тазову біль». Болі можуть посилюватися при наповненні сечового міхура і тимчасово проходити після його випорожнення. У жінок іноді спостерігається зв'язок вираженості больового синдрому з овуляторним циклом. Жінки часто скаржаться також на біль під час статевих зносин. У другому і третьому триместрах вагітності болю нерідко припиняються.

Ніктурія, яка служить причиною переривання сну, обов'язковий симптом ІЦ. Часті сечовипускання вдень без ніктурії не характерні для ІЦ і можуть означати інший діагноз.

Названі симптоми можуть значною мірою варіювати за своєю інтенсивністю. У залежності від знахідок при цистоскопії клінічно виділяють два варіанти ВЦ: виразковий і невиразковий (E. Messing, T. Stamey, 1978). Оскільки перехід невиразковій форми ІЦ у виразкову спостерігається вкрай рідко, то вважають, що ці дві форми можуть являти собою різні патологічні стани.

Важкий перебіг захворювання (коли пацієнт відвідує туалет кожну годину, почуття постійного позиву на сечовипускання знову виникає відразу після відвідування туалету, а болю носять виснажливий характер) спостерігається не більше ніж в 10% випадків, зазвичай - при виразковій формі. При виразковій формі об'єм сечового міхура з часом зменшується. У переважній частині випадків тяжкість захворювання не настільки виражена. До 50% хворих відзначають спонтанні ремісії тривалістю від 1 до 80 місяців (у середньому 8 місяців) (K. Oravisto, 1990). Проте в цілому ІЦ - захворювання, яке супроводжується постійним психологічним дистрессом, значною мірою порушує соціальні взаємини, працездатність і якість життя пацієнтів.

ІЦ досить часто поєднується з іншими захворюваннями. У багатьох хворих виявляються різні алергічні прояви. Майже у третини пацієнтів має місце поєднання ІЦ та синдрому роздратованого кишечника. У жінок нерідко спостерігається поєднання ІЦ та ендометріозу. У той же час поєднання ІЦ та простатодініей у чоловіків - питання спірне, оскільки обидва захворювання мають схожі неспецифічні симптоми і відсутність об'єктивних ознак, це діагнози «виключення». Чітких критеріїв розмежування цих двох синдромом немає. Простатодінія, ймовірно, може маскуватися ІЦ, і навпаки (J. Miller і співавт., 1995).

Діагностика. Діагноз ІЦ виставляється у тих випадках, коли у пацієнта тривало існують симптоми прискореного сечовипускання і тазового болю при відсутності видимої причини захворювання і при стерильності сечі. ІЦ не має патогномонічних клінічних, уродінаміческіх, цістоскопіческіх, гістологічних ознак і тому є «діагнозом виключення». У першу чергу необхідно виключити інфекційні ураження (бактеріальний, вірусний, туберкульозний цистит, уретрит) і карциному міхура, а також рідко зустрічаються і тому недостатньо добре відомі лікарям форми патології - еозинофільний цистит, малакоплакію, ендометріоз детрузора, шистосоматоз, променевої цистит або цистит після застосування циклофосфаміду.

Діагностичні процедури включають ретельний збір анамнезу та огляд пацієнта, обстеження органів черевної порожнини, малого тазу і периферичної нервової системи, загальний і бактеріологічний аналізи сечі, уродінамічес-кое обстеження, цистоскопію, біопсію.

Діагностичні критерії NADDK.

Діагностичні критерії інтерстиціального циститу Національного інституту артриту, діабету, травлення та захворювань нирок (NADDK) були розроблені в США і призначалися для наукових досліджень (J. Gillenwater, A. Wein, 1988; A. Wein та співавт., 1990). Основний акцент у цих критеріях робиться на ознаках винятку.

А. Критерії включення

Виявлення при цистоскопії гломеруляцій або виразок Ханнер і біль, що поєднується з імперативним сечовипусканням.

Огляд на предмет виявлення гломеруляцій слід проводити після розтягування сечового міхура під анестезією з підйомом внутріпузирного тиску до 80-100 см вод.ст. на 1-2 хвилини. Перед оцінкою міхур може бути розтягнутий двічі. Гломеруляціі повинні бути дифузними, тобто бути присутнім принаймні в трьох квадрантах міхура, не менше 10 гломеруляцій в квадраті. Гломеруляціі не повинні розташовуватися тільки по ходу цистоскопу (тобто не повинні бути артефактами, що виникли в результаті контакту інструменту зі стінкою міхура).

Б. Критерії виключення (наявність хоча б одного з цих критеріїв виключає діагноз інтерстиціального циститу).

1. Ємність сечового міхура, певна у безсонної пацієнта шляхом цистометрія при наповненні міхура рідиною або газом, перевищує 350 мл.

2. Відсутність нестримного бажання помочитися при введенні в міхур під час цистометрія 150 мл рідини або 100 мл газу (при швидкості наповнення міхура 30-100 мл / хв).

3. Виявлення мимовільних фазіческіх скорочень стінки міхура в процесі виконання цистометрія наповнення (при дотриманні зазначеної вище швидкості наповнення).

4. Тривалість симптомів менше 9 місяців.

5. Відсутність ніктурії.

6. Зменшення симптомів під впливом антибактеріальних засобів, уросептиків, атіхолінергіческіх препаратів або спазмолітиків.

7. Число сечовипускань у період неспання менше 8 в день.

8. Діагностування бактеріального циститу або простатиту протягом попередніх 3 місяців.

9. Камені в сечовому міхурі або уретрі.

10. Генітальний герпес в активній фазі.

11. Рак матки, шийки матки, піхви, уретри.

12. Дивертикул уретри.

13. Цистит у результаті застосування циклофосфаміду або будь-який інший варіант циститу, що розвинувся внаслідок впливу хімічних речовин.

14.Туберкулезний цистит.

15. Цистит, що розвинувся внаслідок впливу радіації (променевої цистит).

16. Доброякісні чи злоякісні пухлини сечового міхура.

17. Вагініт.

18. Вік менше 18 років. Критерії NADDK мають і практичне

значення, оскільки допомагають уролога ретельно зважити всі за і проти діагнозу «інтерстиціальний цистит». У той же час названі критерії викликають ряд нарікань. Так, критерії виключення під номерами 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 17 і 18 носять відносний характер. Неясно також, наскільки висока специфічність для ІЦ такої ознаки, як міхурово гломеруляціі, і в якому відсотку випадків вони можуть виявлятися у здорових осіб за умови розтягування сечового міхура під анестезією і підвищення внутріпузирного тиску до 80 см вод. ст. Невідомо, в якому відсотку випадків уретральна симптоматика ІЦ поєднується з цістоскопіческімі знахідками.

Обстеження органів черевної порожнини, малого тазу та нервової системи спрямоване в першу чергу на виключення іншої патології, оскільки сам по собі ІЦ не дає скільки-небудь значних знахідок. Обов'язковими процедурами є пальпація сечового міхура і придатків у жінок і передміхурової залози у чоловіків, огляд у дзеркалах у жінок. Пальпація сечового міхура і уретри при дворучному дослідженні може супроводжуватися почуттям дискомфорту і хворобливістю, особливо при виразковій формі захворювання. Однак ті ж явища спостерігаються і при інших запальних процесах у ділянці малого тазу (кольпіт, вульвіт, герпес та інші), виключити які допомагає обстеження у гінеколога.

Неврологічне обстеження необхідно для виключення нейрогенних причин больового синдрому та порушень сечовипускання - патології спинного мозку, спинно-мозкових корінців, периферичних нервів. Призначають консультацію невролога і, при наявності показань, - інструментальну діагностику (електронейроміографія, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія).

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і тазу також допомагає виключити альтернативну патологію.

Лабораторні дослідження. Загальний аналіз сечі при ІЦ зазвичай нормальний. У деяких випадках виявляється мікрогематурія або лейкоцитурия. Посів сечі, взятій катетером, при ІЦ обов'язково повинен бути стерильним, в іншому випадку передбачається інший діагноз. У ряді випадків для виключення раку сечового міхура може бути показано цитологічне дослідження змивів із сечового міхура.

Серологічні дослідження крові при ІЦ не виявляють антитіл до патогенних бактерій, вірусів, грибів.

У мазку з уретри і піхви також не повинні виявлятися патогенні мікроорганізми (дріжджові клітини, гонококи, Ламіді, трихомонади), інакше діагноз ІЦ неправомірне.

Цистоскопія потрібна в першу чергу для виключення інших патологічних станів, оскільки цістоскопіческіе знахідки при ІЦ неспецифічні і не завжди відповідають клінічної тяжкості захворювання. У той же час виявлення ранок Хуннера або гломеруляцій в поєднанні зі зменшенням ємності міхура роблять діагноз ІЦ дуже вірогідним (за умови відповідної клінічної картини).

Цистоскопію виконують при перерозтяганні сечового міхура і тільки під анестезією (загальний наркоз або спінальна анестезія). Якщо пацієнт може терпіти цистоскопію без анестезії, то діагноз ІЦ ставиться під сумнів.

Цистоскопія з дилатацією сечового міхура протипоказана при анестезії через ризик розриву сечового міхура, інфекції сечових шляхів, вагітності.

Діагностичне розтягнення міхура проводять шляхом введення в нього рідини. Рідина вводиться під впливом сили тяжіння до тих пір, поки Внутрішньоміхурове тиск не досягне 80100 мл вод. ст. (Тобто посудину з рідиною розташовують у 80-100 см над рівнем сечового міхура). У наповненому і розтягнутому стані міхур залишають на 1-2 хвилини, потім його спорожняють, фіксуючи кількість рідини, що витекла і її колір. Останні 50-100 мл рідини у пацієнтів з ІЦ можуть бути пофарбовані кров'ю.

При проведенні діагностичної дилатації міхура не слід забувати про можливість його перфорації. Якщо при наповненні міхура рідину в нього надходить, але міхур не розтягується, то слід підозрювати перфорацію.

Перерозтягнення міхура (тобто розтягнення його у декілька разів у порівнянні з нормальним об'ємом при введенні рідини) можливе за збереження еластичною тканини міхура. При ІЦ розвивається фіброз, еластичні волокна частково заміщуються сполучною тканиною. Тому, по-перше, може зменшуватися ємність міхура (Внутрішньоміхурове тиск 80-100 мл вод. Ст. Досягається при введенні менших, ніж у нормі, обсягів рідини), по-друге, оскільки рубцева тканина розтягується за працею, саме після дилатації міхура можуть виявлятися типові для ІЦ ознаки.

Зміни, які при ІЦ можуть бути виявлені при цистоскопії після розтягування міхура, значно варіюють - від повної їх відсутності до досить грубо вираженої патології. Найтиповіша знахідка - дифузне почервоніння слизової міхура, множинні мікророзриви слизової оболонки міхура і субуротеліальние геморагії. Ці тріщини в уротелию крові і можуть виявлятися мікрогематурією. Мабуть, ці розриви і геморагії в більшій частині випадків є ятрогенними, тобто виникають внаслідок перерозтягнення міхура при наповненні його рідиною під час проведення цистометрія.

Значно рідше (у 5-10% випадків) при цистоскопії виявляються класичні виразки Хуннера - виразки, оточені слизовим валиком, у верхівки бічної стінки міхура.

Гломеруляціі (маленькі маліноподобние округлі підслизові геморагічні освіти) - ще одна ознака, яка вважають характерним для цістоскопіческой картини ІЦ. У нормі гломеруляціі не зустрічаються, однак вважати їх специфічними тільки для ІЦ не можна. Гломеруляціі можуть виявлятися і при інших формах патології, наприклад, у хворих, які отримували променеву терапію або хіміотерапію, при карциномі сечового міхура, у пацієнтів на гемодіалізі, а також після розтягування міхура, який тривалий час не наповнювався достатньою мірою природним шляхом внаслідок ургентного нетримання сечі (P. Hanno, 1998). Істотне значення для встановлення діагнозу ІЦ гломеруляціі мають лише при їх поєднанні з типовими клінічними проявами цього захворювання - прискореним сечовипусканням і болем.

Певну діагностичну роль має об'єм міхура (ту кількість рідини, що надійшло в міхур під дією сили тяжіння під тиском 80-100 см вод. Ст.). При виразковій формі ІЦ можливе зниження ємності сечового міхура до 400 мл і менше; при невиразковій формі ємність міхура звичайно нормальна.

Гістологічне дослідження

Морфологічні знахідки при ІЦ неспецифічні, гістопатологічного дослідження важливо для виключення інших захворювань сечового міхура - в першу чергу карциноми, туберкульозного циститу, а також інших форм патології, які характеризуються специфічними тканинними змінами.

Патологічні зміни при дослідженні біопсій, узятих у пацієнтів з ІЦ, так само, як і цістоскопіческая картина, варіюють в значній мірі, причому не тільки у різних пацієнтів, але навіть в одних і тих самих хворих за умови взяття біопсії c певним інтервалом часу (J . Gillenwater, A. Wein, 1988). При негрубий вираженості ІЦ результати біопсії можуть бути цілком нормальними, тоді як при важкій формі можливий панцістіт і грубі морфологічні зміни (стоншення і виразки слизової, набряк підслизового шару, геморагії, грануляції, запальні інфільтрати, фіброз, збільшення числа тучних клітин.

При ІЦ, особливо при його виразковій формі, в детрузора часто виявляються скупчення тучних клітин, проте цю знахідку можна вважати специфічною для ІЦ, оскільки збільшення числа тучних клітин в міхуровій стінці спостерігається і при інших станах, наприклад, при ідіопатичною нестабільності міхура (K. Moore і співавт., 1992).

У цілому результати біопсії, як правило, не можуть допомогти у встановленні діагнозу «інтерстиціальний цистит», оскільки жодна з знахідок при цьому захворюванні не є для нього патогномоничной. Електронна мікроскопія також не дозволяє виявити значних відмінностей у стані міхура епітелію у хворих ІЦ та у здорових осіб (J. Nickel і співавт., 1993).

Таким чином, патоморфологічні дослідження при ІЦ застосовують лише з метою виключення інших захворювань сечового міхура, а не для верифікації діагнозу «інтерстиціальний цистит».

Цистографія і уродінаміческіе дослідження. Уродинамічне обстеження не є обов'язковим для діагностики ІЦ, оскільки можливі знахідки (мимовільні скорочення детрузора при цистометрія наповнення, гіперчутливість сечового міхура і зниження його об'єму) можуть мати місце і при інших причинах гіперактивності детрузора (нейрогенний сечовий міхур, обструкція сечовивідних шляхів, ідіопатична детрузорного гіперактивність, запальні процеси іншої етіології).

Цистографія і цистоуретрографія використовуються для виключення таких причин роздратування нижніх сечових шляхів, як внутрішньоміхуров пухлини і камені, дивертикули, стенози і стриктури уретри.

Таким чином, не існує діагностичних методів і тестів, що дозволяють підтвердити діагноз ІЦ. Можливий діагноз «інтерстиціальний цистит» встановлюють тоді, коли у хворого є імперативні позиви на сечовипускання, часте сечовипускання, ніктурія, тазові болі, відповідна цістоскопіческая картина при негативному посіві сечі і при виключенні інших можливих причин названої симптоматики. Середній термін між появою перших симптомів і встановленням діагнозу становить зазвичай від 3 до 5 років (KJOravisto, 1990).

Лікування найбільш ефективно тоді, коли відомий етіологічний фактор і коли можна усунути причину захворювання. Якщо ж етіологія хвороби невідома, лікування завжди буде емпіричним. Що стосується ІЦ, то його терапія в основному симптоматична. Підкреслюється необхідність індивідуального підбору терапії: те, що допомагає одному хворому, може бути абсолютно неефективним в іншого. Крім того, при такому захворюванні, як ІЦ, коли симптоми в основному суб'єктивні і майже у половини пацієнтів можливі спонтанні ремісії, дуже важко оцінити ефективність того чи іншого методу лікування. Не можна виключити також плацебо-ефект.

Лікувальні заходи варіюють від лікарської терапії до хірургічних втручань. Вони можуть бути місцевими або системними. Методи лікування включають розтягнення сечового міхура, раціональну психотерапію, поведінкову терапію (тренування сечового міхура), лікарські засоби, фізіотерапію.

Розтягування сечового міхура проводиться під анестезією і є зазвичай першим методом терапії, оскільки ця частина діагностичного обстеження має і лікувальні властивості. Гідродістензія дозволяє домогтися поліпшення стану приблизно у 50-60% пацієнтів. Механізм лікувального ефекту при дилатації міхура, можливо, пояснюється пошкодженням закінчень аферентних нервових волокон, розташованих у слизовій оболонці.

P. Hanno (1998) пропонує наступну методику виконання процедури. При проведенні первинної діагностичної гідроділатаціі міхура (необхідність якої для підтвердження діагнозу ІЦ автором навіть не обговорюється) проводиться забір сечі для цитологічного дослідження і розтягування міхура на 1-2 хвилини під тиском 80100 см вод. ст. Потім міхур спорожняється і знову наповнюється, виконується цистоскопія з метою виявлення ознак ІЦ. Слідом за цим на протязі 8 хвилин триває терапевтична гідроділатація міхура і виконується біопсія.

Процедуру перерастяжения міхура при ІЦ слід проводити з обережністю, пам'ятаючи про те, що міхурово стінка при ІЦ нерідко буває тонкішою і дилатація міхура може ускладнитися його перфорацією.

Терапевтична гідроділатація міхура під анестезією ефективна у 12-25% пацієнтів, причому, чим нижче ємність міхура, тим вище ефективність (P. Hanno, A. Wein, 1991). Ефект, проте, досить короткочасний. Кандидатами на повторну гідроділатацію міхура є лише ті хворі, які мають позитивний результат зберігався на протязі не менше 6 місяців.

Модифікація поведінки. Після встановлення діагнозу ВЦ за пацієнтом проводиться бесіда. Лікар повинен роз'яснити хворому особливості хвороби, а також те, що нерідко настають спонтанні ремісії, що симптоми цього захворювання можна зменшувати за допомогою різних способів, однак всі вони мають ті або інші побічні дії і не завжди ефективні. Психологічна підтримка та інформування хворого вважаються першочерговим кроком у лікуванні ІЦ.

Після цього лікар разом з пацієнтом повинен вирішити, чи слід негайно починати будь-яку терапію. Якщо симптоми виражені помірно (за ніч хворий постає помочитися всього 1-2 рази, а вдень ходить у туалет не частіше ніж кожні 2-3 години і біль при цьому терпима), можливо, слід утриматися від негайного призначення спеціалізованих заходів та обмежитися навчанням дієті, режиму праці та відпочинку, усуненням стресів. Іноді вже одне тільки переконання пацієнта у відсутності у нього раку або іншого смертельного захворювання призводить до стабілізації психологічного стану і дозволяє пристосуватися до набридливої ​​симптоматиці. Певний ефект може давати дієта - виключення з раціону каву, алкоголю, оцту, спецій та інших дратують слизову оболонку сечового міхура продуктів.

Важливе місце належить поведінкової терапії, особливо якщо переважає прискорене сечовипускання, а не біль (K. Whitmore, 1994). Поведінкова, або біхевіоральная (від англ. Behavior - поведінка), терапія спрямована на модифікацію поведінки хворого, що страждає імперативним сечовипусканням, і включає методику спорожнення міхура по годинах; тренування сечового міхура.

Спорожнення міхура за розкладом (по годинах) - випорожнення сечового міхура строго за розкладом, з урахуванням рекомендованих лікарем інтервалів. Інтервали підбираються таким чином, щоб обсяг накопиченої в міхурі сечі і, відповідно, Внутрішньоміхурове тиск не перевищували той рівень, при якому виникають мимовільні скорочення детрузора і імперативні позиви на сечовипускання.

Тренування (перенавчання) міхура - методика, що передбачає зміна стереотипу сечовипускань з поступовим збільшенням інтервалів між мік-ціями (W. Frewen, 1979). Попередньо пояснивши механізм сечовиділення і суть наявних у нього розладів, хворого навчають стримувати позиви на сечовипускання, напружуючи поперечно-смугастий сфінктер уретри. Довільне скорочення м'язів тазового дна дозволяє не тільки збільшити механічний опір відтоку сечі за рахунок скорочення поперечно-смугастого сфінктера уретри, але і рефлекторно гальмує фізичну активність детрузора (S. Lindstrom, T. Sudsuang, 1989). Часовий проміжок між мікціямі збільшують поступово (в середньому на 15 хвилин за тиждень), лише після закріплення вже досягнутого результату. Кінцевою метою терапії є досягнення 3-4-годинних інтервалів між сечовипусканнями.

На жаль, названі вище заходи далеко не завжди дають задовольняє пацієнта ефект, тому доводиться вдаватися до призначення лікарських препаратів.

Медикаментозне лікування. Протягом багатьох років для лікування ІЦ були апробовані самі різні препарати - гормональні стероїдні засоби, вітамін Е, антихолінергічні та спазмолітичні препарати, імуносупресори. Однак ефект або відсутній, або був короткочасним, які побічні дії були настільки вираженими, що перевищували користь від використання лікарської речовини.

В даний час при лікуванні ІЦ найбільш широко використовують міотропну релаксанти, ненаркотичні анальгетики / нестероїдні протизапальні засоби, амітриптилін, антигістамінні засоби, пентозани полісульфат натрію. Для внутріпузирного введення застосовують диметил сульфоксиду, нітрат срібла, гепарин.

Міотропну релаксанти і анальгетики. Міотропною релаксантами називають препарати, які надають пряме папаверінподобное розслаблюючу дію на гладку м'язову тканину. Більшість цих препаратів має також деякої антімускаріновой активністю і локальним анестетичних ефектом. Основне показання до призначення даних лікарських засобів - гіперактивний сечовий міхур.

При лікуванні ургентного нетримання сечі використовують також пропіверін (propiverine) - спазмолітик з незначною антихолінергічну активність.

Ненаркотичні анальгетики / нестероїдні протизапальні засоби (парацетамол, баралгін, диклофенак та ін) застосовують звичайно в комбінації з іншими засобами терапії ІЦ.

Трициклічні антидепресанти.

Амітриптилін широко використовують у лікуванні не тільки депресій і хронічного болю, але і ДЦ. Механізм лікувального ефекту амітриптиліну пов'язують з блокуванням зворотного захоплення нейротрансмітерів серотоніну і норадреналіну на рівні пресинаптичної мембрани нервових закінчень. Крім того, препарат має центральним і периферичним холинергическим дією, а також надає седативний ефект. Особлива ефективність амітриптиліну при ІЦ, можливо, обумовлена ​​його здатністю блокувати Н1-рецептори (про роль гістаміну в патогенезі ІЦ говорилося вище).

Терапію починають зазвичай з дози 25 мг, після їжі, на ніч. Дозу поступово, протягом 2 тижнів, підвищують до досягнення - 75 мг, що дається в 3 прийоми. Побічні ефекти препарату обумовлені його системним антихолінергічною і седативною дією (сонливість, стомлюваність, тремор, тахікардія, запори, порушення рівноваги та ін), рідше спостерігаються дисфункція печінки та алергічні реакції (висип, агранулоцитоз) (E. Richelson, 1994). Спостерігаються також випадки ортостатичної гіпотензії (селективна блокада альфа-1-адренорецепторів гладком'язових волокон судинної стінки), порушення серцевого ритму. Відміняти препарат рекомендують поступово, щоб уникнути розвитку депресії, головного болю, дратівливості (J. Blaivas і співавт., 1998). При прийомі амітриптиліну протягом 8 тижнів суб'єктивне поліпшення, за деякими даними, відзначають до 90% хворих з ІЦ, основним побічним ефектом є седація (A. Kirkemo і співавт., 1990). Амітриптилін протипоказаний при аритміях серця, глаукомі, гіперчутливості, втрати свідомості в анамнезі.

Антигістамінні засоби. Спроби використовувати антигістамінні препарати при лікуванні ІЦ робляться вже більше 40 років. Обгрунтуванням служить гіпотеза про патогенетичної ролі гістаміну у виникненні симптомів цього захворювання.

Серед антигістамінних препаратів найбільшого поширення набув гідроксизин - антагоніст Н1-рецепторів, здатний блокувати нейрональну активацію опасистих клітин сечового міхура і, відповідно, знижувати секрецію ними гістаміну. Призначають лікування, починаючи з дози 25 мг, після їжі, на ніч. Дозу поступово, протягом 2 тижнів підвищують до досягнення добової дози 75 мг (25 мг дається вранці і 50 мг - на ніч). Побічні ефекти препарату включають седативний ефект, посилення симптомів виразкової хвороби і гострокутну глаукому. Ефективність гідроксизину при лікуванні ІЦ оцінювалася лише суб'єктивно (сліпі або плацебоконтролируемое дослідження не проводилися) і досягає 30% (T. Theoharides, 1994). Протипоказаний при остроугольной глаукомі та індивідуальної гіперчутливості.

Натрію Пентосан полісульфат (sodium pentosan polysulfate, або PPS) - це негативно заряджений синтетичний сульфат полісахариду зі спорідненістю до мембран слизової. Вважають, що препарат може захищати слизову міхура, оскільки частково виділяється з сечею. Призначається перорально в дозі 100 мг 3 рази на день, в Росії не ліцензований. Дані про ефективність препарату при ІЦ досить суперечливі, співвідношення ризик / користь тривалої (більше 6 місяців) прийому до кінця не вивчені. У той же час побічні дії препарату мінімальні, він протипоказаний лише при печінковій недостатності і при алергії.

Альфа-адреноблокатори. Принцип призначення альфа-адреноблокаторів при интерстициальном циститі грунтується на наявній при интерстициальном циститі гіперчутливості сечового міхура та дратівної дії сечі щодо сечоміхуровий стінки. Включення в комплекс терапії альфа-блокаторів у 23 жінок у віці від 28 до 62 років (середній вік - 42, 3 ± 5, 6) призвело до позитивного ефекту у 20 з них, що дозволило авторам рекомендувати застосування альфа-1-адреноблокаторів при ІЦ як патогенетично обгрунтовану терапію (О. Зубань, Р. Ягафарова, 2000).

Препарати для внутріпузирного введення. Внутрішньоміхурове введення різних препаратів залишається стандартом, який прийнятий при лікуванні ІЦ протягом вже багатьох років. При ІЦ інстиляції проводять нітратом срібла, диметилсульфоксидом.

Першим препаратом, який ще з середини XIX століття став використовуватися для інстиляцій при симптоматиці, характерною для ІЦ, став нітрат срібла. У міхур вводять катетер, вміст евакуюється, і потім міхур зрошують насиченим розчином борної кислоти. Далі инстиллируют від 30 до 60 мл розчину нітрату срібла в концентрації 1:5000 і залишають там на 3-4 хвилини (якщо відсутня алергічна реакція). Потім розчин виводять через катетер, катетер видаляють. Після процедури хворий зазвичай протягом 2-3 годин відчуває симптоми дизурії. Інстиляції повторюють щодня, підвищуючи концентрацію нітрату срібла до 1:2500, 1:1000, 1:750, 1:500, 1:400, 1:200 і, нарешті, 1:100. Якщо реакція міхура занадто виражена, концентрацію розчину підвищують повільніше.

Першу процедуру проводять під анестезією, наступні - амбулаторно. Протипоказаннями служать наявність мочеточниково-лоханочного рефлюксу, вагітність, алергічні реакції. T. Pool зазначав ефект у 70% пацієнтів, який зберігався протягом декількох місяців (1967).

Інстиляції розчину диметилсульфоксиду (ДМСО) в даний час стали наріжним каменем терапії ІЦ (G. Sant, 1987).

ДМСО - органічна речовина, яке довгі роки використовувалося в промисловості в якості розчинника, а починаючи з 60-х років XX століття знайшло застосування в медицині. Препарат має комплексний лікувальну дію - протизапальну, аналгезуючу, бактеріостатичну, міорелаксуючою, судинорозширювальну, розсмоктуючою спайки. При ІЦ застосовують внутрішньо-міхурово інстиляції 50 мл 50%-ного розчину диметилсульфоксиду тривалістю 15-20 хвилин, процедури повторюють з інтервалом 1-2 тижні. Ефект досягається у 70-80% пацієнтів і триває від 2 до 12 місяців (G. Sant, 1987; R.Perez-Marrero і співавт., 1988). Переносимість процедур зазвичай хороша, побічні ефекти не характерні. Протипоказаннями служать алергія до препарату, інфекція сечових шляхів, недавня біопсія сечового міхура, вагітність. ДМСО можна комбінувати з гепарином, бікарбонатами, стероїдами.

Гепарин - це природний глюкозаміноглікани, який, можливо, допомагає при внутрішньопухирно введення відновлювати захисний шар глюкозаміногліканів в слизовій сечового міхура. Вперше був використаний при лікуванні ІЦ ще в 1963 р. (R. Weaver і співавт.). Гепарин вводять в міхур в дозі 10 000 Од в 10 мл стерильної води (або окремо, або разом з диметилсульфоксидом), 1 раз на місяць. При внутрішньопухирно введенні не всмоктується в кров, тому не дає значного системного ефекту на систему згортання крові. Однак може посилити дію антиагрегантів і антикоагулянтів і викликати геморагії. Препарат протипоказаний при важкій тромбоцитопенії, порушеннях згортання, алергічних реакціях.

Черезшкірна електронейростімуляція. Для зменшення болю при ІЦ найбільш широко використовують черезшкірною електронейростімуляцію (ЧеНС) - метод, широко застосовуваний при самих різних больових синдромах. M. Fall (1987) вперше застосував ЧеНС при интерстициальном циститі, користуючись піхвовим накладенням електродів.

Механізм протибольового ефекту при периферичної електричної стимуляції нервів пов'язують із стимулюванням міелінізірованних аферентних волокон, що призводить до активації системи гальмування больовий імпульсації на сегментарному рівні (P. Hanno, 1998). Крім того, ЧеНС може зменшувати вираженість такого симптому ІЦ, як прискорене сечовипускання.

Параметри ЧеНС можуть значною мірою варіювати - це стосується частоти імпульсів (від 1 до 100 Гц), їх форми та тривалості (переважно двофазне струм, однак у спрощеному варіанті нерідко використовують уніполярні прямокутні імпульси; вважають, що найбільш ефективні короткі імпульси, тривалістю 0, 1 мс). Оптимальні параметри ЧеНС для лікування ІЦ до теперішнього часу не визначені.

Згідно з цією методикою, електроди площею не менше 4 см2 кожен накладають на відстані 10-15 см одна від одної відразу над симфізом лонних кісток. Використовують спочатку високочастотну ЧеНС (50 Гц), при відсутності ефекту від 1-місячного курсу - низькочастотну електростимуляцію (до 2 Гц). Сеанси призначаються щоденно, по 30-60 хвилин двічі на день. Терміни настання поліпшення, як і рекомендована тривалість лікування, дуже індивідуальні, ефект процедури кумулятивний. Хороші результати або ремісія були відзначені у третини пацієнтів, ЧеНС більшою мірою зменшувала біль, ніж часте сечовипускання.

Можливо, перспективним виявиться ще один метод лікування больового синдрому при ВЦ - метод сакральної нейромодуляціі, механізм лікувальної дії якої пов'язують з блокуванням передачі больових імпульсів на сегментарному рівні і рівні спіноталаміческій шляхів, з активацією низхідних гальмівних шляхів, із впливом на симпатичну нервову систему (M. Kemler і співавт., 2000). На зміну первісного інвазивного варіанти сакральної нейромодуляціі, коли електростимуляція S3-S4 корінців здійснювалася шляхом трансфораменального доступу, прийшла методика черезшкірної нейромодуляціі; перші результати є обнадійливими (C. Mather та 2001).

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

При виявленні ранок Хуннера рекомендується їх трансуретральна резекція / лазерна коагуляція. Інші хірургічні методи лікування ІЦ, незважаючи на те що їх було розроблено безліч (трансвезікальная інфільтрація тазового сплетіння фенолом, діссекція сечового міхура з перетином нервових волокон, супратрігональная цистектомія зі збільшенням сечового міхура за допомогою ілеоцекального кута і т.д.) в даний час застосовуються вкрай рідко, лише при дуже важкому безреміссіонном перебігу захворювання (О. Лоран, А. Зайцев, 1996).

Алгоритм лікування інтерстиціального циститу. P. Hanno (1998) пропонує наступний алгоритм медикаментозного лікування ІЦ. Починають з раціональної психотерапії (роз'яснення пацієнтові особливостей хвороби та її течії), навчання дієті і режиму дня, поведінкової терапії. При неефективності цих заходів призначають лікарські препарати. Спочатку протягом 8 тижнів апробують спазмолітики або ненаркотичні анальгетики. При неефективності призначають амітріптілін протягом 8 тижнів, якщо він виявляється неефективним - гідроксизин на 8 тижнів.

Якщо ці заходи першої стратегічної лінії не дають ефекту, переходять до заходів другої лінії - до медикаментозним пероральним препаратам додають інстиляції. P. Hanno рекомендує таку суміш для внутріпузирного введення: 50 мл ДМСО, 10 000 Од гепарину, 10 мг тріамцинолону, 44 мг-екв. бікарбонату. Інстиляції проводять 1 раз на тиждень протягом 6 тижнів. Деякі хворі навчаються самокатетерізаціі і вводять собі розчин внутрішньопухирно при загостренні захворювання. При недостатній ефективності використовують черезшкірною електронейростімуляцію.

І лише при неефективності заходів другої лінії до лікування додають натрію Пентосан полісульфат, який пацієнт приймає протягом 6 місяців з подальшою переоцінкою симптомів ІЦ, або направляють хворого на консультацію чи лікування до спеціалізованого центру болю.

Переважна кількість пацієнтів з ВЦ за допомогою лікарів пристосовуються до свого захворювання і продовжують вести нормальний спосіб життя.

Нижегородська державна медична академія.

Список літератури

Медична газета Ж 68 (7098) 8 вересня 2010