Алтайський державний медичний університет
Кафедра імунології
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Ф.А.А., 52года
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: хронічний інтерстиціальний нефрит. ХНН 2А
Супутнє захворювання: ГБ II стадія, 3 ступеня, високого ступеня ризику
Зав. кафедрою - д.м.н., проф. А.С. Хабаров
Викладач:
Куратор: студент
Барнаул 2010р
Паспортні дані
П.І.П: Ф.А.А.
Вік: 52 роки
Професія: виконроб
Дата надходження: 15.03.2010г.
Дата курації: 19.03.2010г
Скарги
Основні:
- Болі в поперековій області
- Часте сечовипускання, до 8-10 раз на добу, ніктурія (вночі встає 1-2 рази)
- Набряки стоп і особи, частіше відзначає в ранкові години
- Підвищення температури до 37,8
Додаткові:
- Часте підвищення артеріального тиску, до 180/100 мм рт ст.
- Головні болі ниючого характеру середньої інтенсивності, захоплює, скроневі, тім'яні, потиличні області, іноді вона носить прострілюють характер від очниць до скроні, купирующиеся прийомом гіпотензивних препаратів
- Запаморочення, слабкість, задишку при невеликому фізичному навантаженні.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим протягом останніх двох років. Коли перехворів запаленням бешиховим правої гомілки, пролікуватися в хірургічному відділенні з 09.04.2009-25.04.2009, після чого був виписаний додому. Через 2-3 тижні після виписки став відзначати біль у попереку, почастішало сечовипускання, колір сечі м'ясних помиїв, підвищилася температура до 38,0, звернувся в поліклініку за місцем проживання, після проведення лабораторних методів обстеження було направлено на госпіталізацію в ККБ урологічне відділення, з діагнозом: інтерстиціальний нефрит, ХНН 2А.
В кінці січня знову вступив у хірургічне відділення з рецидивуючим бешиховим запаленням правої гомілки, пролікуватися і виписаний з поліпшенням. Через 3 тижні після виписки відчув погіршення стану, знову з'явилися болі в поперековій області, температура піднімалася до 37,8, почастішало сечовипускання, колір сечі м'ясних помиїв, звернувся в поліклініку, звідки був направлений до ККБ урологічне відділення, з діагнозом: хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН 2А.
Анамнез життя
Хворий народився в 1958 році в селищі Первомайський, Первомайського району. Ріс і розвивався нормально від своїх однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Закінчив 8 класів середньої школи, закінчив будівельний технікум і пішов в армію. В армії служив водієм у ракетних військах на далекому сході. Після армії влаштовується працювати виконробом на будівництво, де і продовжує працювати по теперішній час.
Спадковість по материнській і батьківській лінії не обтяжена. Гепатит, венеричні захворювання, туберкульоз, гемотрансфузії заперечує. Операції: перенесена апендектомія в 1990 році.
Алергологічний та інфекційний анамнез.
1. алергічні захворювання в сім'ї в минулому і сьогоденні у батька, матері, родичів, братів і сестер заперечує.
2. перенесені раніше захворювання: у 1990 році переніс апендектомія, в 2009 році і в 2010 переніс бешихове запалення правої гомілки, раз на рік хворіє ГРВІ; з 2009 року хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН 2А, інших захворювань не згадував.
3. реакцій на введення сироваток, вакцин та лікарських препаратів заперечує.
4. сезонності захворювання відзначає з розвитку ГРВІ, зазначає що виникає захворювання на тлі переохолодження, а так само відзначає загострення хронічного інтерстиціального нефриту після перенесеного бешихи, через 2-3 тижні.
5. на перебіг бешихи впливають такі фактори, як наявність невеликих травми на шкірі, робота в запорошеному приміщенні, зниження захисних функцій організму на тлі переохолодження, перевтоми і стресів.
6. загострення захворювання хворий пов'язує з родом своєї діяльності.
Висновок з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання не може мати алергічну природу. Також виявлено, що основне захворювання (хронічний інтерстиціальний нефрит) загострюється після перенесеного бешихи.
STATUS PR А ESENS COMMUNIS
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя спокійний. Поведінка хворого звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція гиперстеническая, зріст 187 см, вага 134 кг. ІМТ 38 кг / м 2. . Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, вологі. Оволосенения за чоловічим типом. М'язова система розвинена добре, тонус в нормі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без викривлень, з хорошою резистентністю. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає.
Органи дихання
Носове дихання не утруднене. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип черевної. ЧД = 20 рухів у хвилину. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша. При перкусії - ясний легеневий звук. При топографічної перкусії патології не виявлено. Аускультація - дихання везикулярне, хрипів і патологічних шкмов не виявлено.
При топографічної перкусії:
висота стояння верхівок легень справа 4 см, ліве 4 см
ширина полів Креніга справа 5 см, зліва 5 см
Серцево-судинна система
Огляд: При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована, верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначається. Пульсація в епігастральній ділянці, під печінкою, в яремній ямці не визначається. ЧСС 78 в хв, АТ 130/85 мм рт ст, однаково на обох руках. Пульс на обох променевих артеріях рівномірний, твердий, доброго наповнення і напруження: частота 75 за хв, дефіциту пульсу немає.
Пальпація: Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra, поштовх розлитий, низький, сильний, резистентний площа = 2 см. систолічного і діастолічного тремтіння в області верхівки і основи серця немає, симптом "котячого муркотіння" біля верхівки серця, над аортою відсутні.
Перкусія:
Межі відносної тупості серця:
Права: IV міжребер'ї на 1,5 см. назовні від правого краю грудини.
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra.
Верхня: нижній край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Межі абсолютної тупості серця:
Права: IV міжребер'ї 1,5 см назовні від l. Parasternalis sinistra.
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см. досередини від l. medioclavicularis sinistra.
Верхня: IV міжребер'ї по l. sternalis sinistra.
Аускультація: тони серця глухі, ритм правильний, акцент другого тону над аортою. Розщеплення і роздвоєння тонів, ритму галопу і ритму перепела не виявлено. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються.
Дослідження судин: Видимої патологічної пульсації судин в області яремної ямки, шиї не виявлено. При огляді і пальпації артерій: скроневих, променевих, стегнових, підключичних, патологічних змін, звитості, ущільнення їх стінок не виявлено. Стінки судин еластичні, гладкі, безболезніни.
Органи травлення
Слизові порожнини рота без патологічних змін, язик вологий, чистий. Піднебінні мигдалин не гіперемійовані. Ковтання вільне, безболісне. Живіт правильної конфігурації, симетричний, м'який, при пальпації безболісний. Утворень в передній стінці бровной визначаються пальпаторно немає. Живіт бере участь в акті дихання рівномірно. Нижня межа шлунка визначається на рівні пупка. Випинань в епігастрії, області пупка, пахових областях немає. Перкусія живота: тупість. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Аускультація: перистальтика кишечника прослуховується.
Селезінка не пальпується; перкуторно визначається на рівні IX-XI ребра по l. axilaris media - довжина 7 см., ширина 5 см.
Межі печінки по Курлову: l. medioclavicularis dextra-9см, l. mediana anterior-8см, ліва реберна дуга-7см.
Печінка з-під реберної дуги не виходить. Край печінки гладкий, щільно-еластичний, безболісний.
Сечовидільна система
При огляді області попереку патологічних змін не виявлено, припухлості, відзначається невеликий набряк на стопах, в області попереку і на обличчі набряків немає. Нирки в п'яти положеннях не палпіруются. Симптомпоколачивания слабопозитивний. Ниркові (реберно-м'язові і реберно-хребетних) і сечоводо (верхні і нижні) крапки безболісні. Фізіологічні відправлення 7-8 разів на добу. Добовий діурез - 2,4 л, сечовипускання вільне, ніктурія 1-2 рази.
Нейроендокринні система
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно, інтелект середній. Вторинні статеві ознаки - за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна, вузлів і ущільнень при пальпації не виявлено, ознак гіпо-і гіпертиреозу немає.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на болі в поперековій області, часте сечовипускання, до 8-10 раз на добу (колір сечі м'ясних помиїв), ніктурія (вночі встає 1-2 рази), набряки стоп і особи, частіше відзначає в ранкові години можна припустити, що в патологічний процес втягнута система органів сечовиділення. Враховуючи, що дана симптоматика супроводжується гіпертермією можна сказати що це гострий процес, або загострення хронічного.
Відзначаючи скарги хворого часте підвищення АТ до 180/100 мм рт ст, головні болі ниючого характеру середньої інтенсивності, захоплює, скроневі, тім'яні, потиличні області, іноді вона носить прострілюють характер від очниць до скроні, купирующиеся прийомом гіпотензивних препаратів, запаморочення, слабкість, задишку при невеликому фізичному навантаженні, все це вказує, що в патологічний процес також залучена серцево-судинна система.
З анамнезу захворювання відомо, що в 2009 році після перенесеного бешихи виникло ускладнення на нирки, з'явився біль у ділянці нирок, почастішало сечовипускання до 8-10 раз на добу, ніктурія, з'явилися набряки на обличчі і стопах, підвищилася температура. Через рік після знову перенесеного бешихи знову з'явилися дані симптоми, що вказує на хронічний процес і знову підтверджує локалізацію процесу в нирках.
При проведенні об'єктивного обстеження виявлено, що:
- Наявність слабопозитивний симптому поколачивания, наявність набряків на стопах, підтверджує наявність патологічного процесу в нирках.
- При обстеженні ССС виявлено збільшення меж серця відносної та абсолютної тупості, а так само приглушення серцевих тонів, акцент другого тону над аортою, а так само розлитої верхівковий поштовх ці дані вказують на гіпертрофію лівого шлуночка, що спостерігається при ГБ.
Т.ч. можна поставити попередній діагноз:
Основний: хронічний інтерстиціальний нефрит, загострення,
Супутній: ГБ Ш стадії, 3 ступеня, дуже високий ризик.
Додаткові методи обстеження
1. Загальний аналіз крові 16.03.2010:
Гемоглобін 124 г / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
ШОЕ 26 мм / год
Тромбоцити 230х10 / л
Лейкоцити 7,4 х10 / л
Висновок: з ОАК випливає, що в організмі є запальний процес, про це свідчить прискорене ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі від: 16.03.10
Кількість: 240 мл
Щільність: 1005 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: прозора
Реакція: кисла
Білок: 0,165
Лейкоцити: 1-2 кл. в полі зору
Еритроцити: 10-12 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 3-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
Висновок: помірна протеінемія, еритроцитурія, знижена щільність сечі.
3. Біохімічний аналіз крові від 17.03.10года:
Білірубін загальний: 17мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Білірубін прямий: 4,5 мкмоль / л
Білірубін непрямий: 12,5 мкмоль / л
По-ліпопотеіди: 3,8
Холестерин: 3,9
Цукор крові 6,2
Діастаза: 30,0
Натрій сироватки: 137 ммоль / л
Калій сироватки: 4,1 ммоль / л
Сечовина: 6,7 ммоль / л
Креатинін 142
АлАТ: 0,19 мкмоль / л
АсАТ: 0,19 мкмоль / л
Висновок: збільшено рівень сечовини і креатиніну, це свідчить про зниження фільтраційної здатності нирок. Ці дані вказують на хронічну ниркову недостатність стадія I, фаза А-Б.
4. По Нечипоренко від 17.03.10года:
Лейкоцити 500
Еритроцити 22500
Епітелій 30
Висновок: дані аналізу підтверджують еритроцитурія.
5. За Зимницьким від 17.03.10года:
денний діурез = 2400мл
нічний діурез = 370 мл
ВИСНОВОК: поліурія, ніктурія, щільність сечі знижена.
6. Проба Реберга від 17.03.10года:
реабсорбція - 96% (N від 98)
клубочкова фільтрація 44 (N від 68)
Висновок: знижена функція нирок, як фільтрація, так і реабсорбція.
7. Аналіз білкових фракцій при електрофорезі:
- Альбумін 57
- Глобулін 3,6
- Глобулін 10,4
- Глобулін 11
- Глобулін 17,9
Висновок: відхилень в аналізі не виявлено.
8. ЕКГ, ЕХО кардіографія. Висновок: дані за даними методів обстеження вказують за наявність ГЛШ і метаболічних порушень міокарда.
Клінічний діагноз
Аналізуючи і зіставляючи дані скарг хворого (на болі в поперековій області, спрага, часте сечовипускання, до 8-10 раз на добу (колір сечі м'ясних помиїв), ніктурія (вночі встає 1-2 рази), набряки стоп і особи, частіше відзначає в ранкові години), об'єктивного обстеження (наявність слабопозитивний симптому поколачивания, наявність набряків на стопах), анамнезу захворювання (що дана симптоматика з'явилася близько року тому, коли вперше переніс бешихове запалення, після якого з'явилися симптоми ураження нирок, раніше вказані. Зараз дана симптоматика повторилася, після перенесеного знову бешихи). Т.ч. можна сказати, що процес має хронічний характер перебігу, а підвищення температури і виникнення симптоматики свідчать про загострення.
З лабораторних методів обстеження слід:
- ОАК: підвищення ШОЕ говорить про наявність запалення в організмі.
- В аналізах сечі визначається знижена її щільність, невелика протеїнурія, виражена еритроцитурія і лейкоцитурія,
- Знижена клубочкова фільтрація і реабсорбція
- Наростає рівень креатеніна в крові (0,142 ммоль / л)
А дані ЕКГ і ВІДЛУННЯ свідчать про ГЛШ.
Остаточний діагноз:
основний: хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН IА-В, загострення.
супутній: ГБ Ш стадії, 3 ступеня, дуже високий ризик.
Імунологічний діагноз
Хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН IА-В, загострення.
Дане захворювання є вторинним імунодефіцитом, яке розвинулося на тлі хронічного гнійно-запального захворювання (бешихове запалення, причина стафилококковое запалення).
Иммунопатогенез
Розвиток ОІН пов'язують з надходженням в кров токсичного продукту або бактеріального токсину, які, реабсорбіруясь канальцями, ушкоджують їх бальну мембрану. Після реабсорбції антигенні речовини викликають імунологічну реакцію з фіксацією імунних комплексів у інтерстиціальної тканини і стінці канальців. Т.ч. імунні комплекси взаємодіють з системою комплементу, вивільняються фракції комплементу, які безпосередньо ушкоджують базальну мембрану і набувають активність, залучаючи до себе інші клітини (нейтрофіли), утворюються лізосомальні ферменти, які пошкоджують навколишнє тканину. Сюди ж приходять макрофаги, моноцити і утворюється мононукліарний інфільтрат, який виробляє ІЛ, а вони запускають проліферацію мезангіальних клітин. Імунний характер ІН підтверджує наявність циркулюючих в крові антитіл, що реагують з базальної мембраною канальців і ниркового інтерстицію, а також виявлення імуноглобулінів класів М, G і Е вздовж стінки канальців (Шишкін О.М., 1985). Розвивається імунне запалення, алергічний набряк в інтерстиції. Запальний процес в інтерстиції призводить до здавлення канальців і судин. Підвищується внутріканальцевое тиск і, як наслідок цього, падає ефективне фільтраційне тиск у клубочках. Розвиваються рефлекторний спазм судин і ішемія ниркової тканини, зниження ниркового кровотоку. Клубочковий апарат початково щодо інтактен. У результаті зниження внутриклубочкового кровотоку відбувається падіння швидкості клубочкової фільтрації, що викликає підвищення концентрації сироваткового креатиніну. Набряк інтерстицію і поразки канальців, що призводять до зменшення реабсорбції води, обумовлюють поліурію і гіпостенурією. Порушення функції канальців сприяє електролітним зрушень, розвитку канальцевого ацидозу, порушення реабсорбції білка, що виявляється протеїнурією. Т.ч. відбувається прогресуючий склероз інтерстицію, здавлення і атрофія канальців, що призведе до вторинного ураження клубочків.
Лікування
1. Ліжковий і напівпостільний режим на період загострення.
2. Дієта із зменшеною кількістю кухонної солі, а так само їжу, яка у меншій мірі дратувала б нирки. Достатній питний режим, при цьому стежити за діурезом. Білка в розрахунку 1г/кг маси тіла хворого.
3. Вітаміни групи В і С.
4. Сечогінні препарати (фуросемід)
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
DS по ½ таблетці 2 рази на день.
5. Гіпотензивні препарати
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
DS по ½ таблетці 2 рази на день.
6. Препарати що поліпшують мікроциркуляцію нирки
Rp.: Sol. Pentoxiphillini 0,1 № 10
DSПредварітельно розвести в фіз. Розчині 1 ампулу препарату, вводити внутрішньовенно крапельно.
7. Плазмофарез, щоб знизити сенсибілізацію організму.
8. Уникати переохолодження та травмування ніг.
Корекція вторинної імунної недостатності
1. 4-амінохінолінові похідні: делагіл, плаквеніл:
Rp.: Tab. Delagili 0.25 N.20
DS По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
Кафедра імунології
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Ф.А.А., 52года
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: хронічний інтерстиціальний нефрит. ХНН 2А
Супутнє захворювання: ГБ II стадія, 3 ступеня, високого ступеня ризику
Зав. кафедрою - д.м.н., проф. А.С. Хабаров
Викладач:
Куратор: студент
Барнаул 2010р
Паспортні дані
П.І.П: Ф.А.А.
Вік: 52 роки
Професія: виконроб
Дата надходження: 15.03.2010г.
Дата курації: 19.03.2010г
Скарги
Основні:
- Болі в поперековій області
- Часте сечовипускання, до 8-10 раз на добу, ніктурія (вночі встає 1-2 рази)
- Набряки стоп і особи, частіше відзначає в ранкові години
- Підвищення температури до 37,8
Додаткові:
- Часте підвищення артеріального тиску, до 180/100 мм рт ст.
- Головні болі ниючого характеру середньої інтенсивності, захоплює, скроневі, тім'яні, потиличні області, іноді вона носить прострілюють характер від очниць до скроні, купирующиеся прийомом гіпотензивних препаратів
- Запаморочення, слабкість, задишку при невеликому фізичному навантаженні.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим протягом останніх двох років. Коли перехворів запаленням бешиховим правої гомілки, пролікуватися в хірургічному відділенні з 09.04.2009-25.04.2009, після чого був виписаний додому. Через 2-3 тижні після виписки став відзначати біль у попереку, почастішало сечовипускання, колір сечі м'ясних помиїв, підвищилася температура до 38,0, звернувся в поліклініку за місцем проживання, після проведення лабораторних методів обстеження було направлено на госпіталізацію в ККБ урологічне відділення, з діагнозом: інтерстиціальний нефрит, ХНН 2А.
В кінці січня знову вступив у хірургічне відділення з рецидивуючим бешиховим запаленням правої гомілки, пролікуватися і виписаний з поліпшенням. Через 3 тижні після виписки відчув погіршення стану, знову з'явилися болі в поперековій області, температура піднімалася до 37,8, почастішало сечовипускання, колір сечі м'ясних помиїв, звернувся в поліклініку, звідки був направлений до ККБ урологічне відділення, з діагнозом: хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН 2А.
Анамнез життя
Хворий народився в 1958 році в селищі Первомайський, Первомайського району. Ріс і розвивався нормально від своїх однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Закінчив 8 класів середньої школи, закінчив будівельний технікум і пішов в армію. В армії служив водієм у ракетних військах на далекому сході. Після армії влаштовується працювати виконробом на будівництво, де і продовжує працювати по теперішній час.
Спадковість по материнській і батьківській лінії не обтяжена. Гепатит, венеричні захворювання, туберкульоз, гемотрансфузії заперечує. Операції: перенесена апендектомія в 1990 році.
Алергологічний та інфекційний анамнез.
1. алергічні захворювання в сім'ї в минулому і сьогоденні у батька, матері, родичів, братів і сестер заперечує.
2. перенесені раніше захворювання: у 1990 році переніс апендектомія, в 2009 році і в 2010 переніс бешихове запалення правої гомілки, раз на рік хворіє ГРВІ; з 2009 року хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН 2А, інших захворювань не згадував.
3. реакцій на введення сироваток, вакцин та лікарських препаратів заперечує.
4. сезонності захворювання відзначає з розвитку ГРВІ, зазначає що виникає захворювання на тлі переохолодження, а так само відзначає загострення хронічного інтерстиціального нефриту після перенесеного бешихи, через 2-3 тижні.
5. на перебіг бешихи впливають такі фактори, як наявність невеликих травми на шкірі, робота в запорошеному приміщенні, зниження захисних функцій організму на тлі переохолодження, перевтоми і стресів.
6. загострення захворювання хворий пов'язує з родом своєї діяльності.
Висновок з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання не може мати алергічну природу. Також виявлено, що основне захворювання (хронічний інтерстиціальний нефрит) загострюється після перенесеного бешихи.
STATUS PR А ESENS COMMUNIS
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя спокійний. Поведінка хворого звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція гиперстеническая, зріст 187 см, вага 134 кг. ІМТ 38 кг / м 2. . Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, вологі. Оволосенения за чоловічим типом. М'язова система розвинена добре, тонус в нормі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без викривлень, з хорошою резистентністю. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає.
Органи дихання
Носове дихання не утруднене. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип черевної. ЧД = 20 рухів у хвилину. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша. При перкусії - ясний легеневий звук. При топографічної перкусії патології не виявлено. Аускультація - дихання везикулярне, хрипів і патологічних шкмов не виявлено.
При топографічної перкусії:
висота стояння верхівок легень справа 4 см, ліве 4 см
ширина полів Креніга справа 5 см, зліва 5 см
| Нижні межі легень | ||
| Лінії | Праворуч | Зліва |
| Парастернальних | 5 м / р | - |
| Среднеключичной | 6 м / р | - |
| Передня пахвова | 7 м / р | 7 м / р |
| Середня пахвова | 8 м / р | 8 м / р |
| Задня пахвова | 9 м / р | 9 м / р |
| МПРБФПЮОБС | 10 м / р | 10 м / р |
| Паравертебрально | Остистий відросток Th XI | Остистий відросток Th XI |
| Рухливість легеневого краю | ||
| Среднеключичной | 5 см | - |
| Середня пахвова | 6 см | 6 см |
| МПРБФПЮОБС | 5 см | 5 см |
Огляд: При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована, верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначається. Пульсація в епігастральній ділянці, під печінкою, в яремній ямці не визначається. ЧСС 78 в хв, АТ 130/85 мм рт ст, однаково на обох руках. Пульс на обох променевих артеріях рівномірний, твердий, доброго наповнення і напруження: частота 75 за хв, дефіциту пульсу немає.
Пальпація: Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra, поштовх розлитий, низький, сильний, резистентний площа = 2 см. систолічного і діастолічного тремтіння в області верхівки і основи серця немає, симптом "котячого муркотіння" біля верхівки серця, над аортою відсутні.
Перкусія:
Межі відносної тупості серця:
Права: IV міжребер'ї на 1,5 см. назовні від правого краю грудини.
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra.
Верхня: нижній край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Межі абсолютної тупості серця:
Права: IV міжребер'ї 1,5 см назовні від l. Parasternalis sinistra.
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см. досередини від l. medioclavicularis sinistra.
Верхня: IV міжребер'ї по l. sternalis sinistra.
Аускультація: тони серця глухі, ритм правильний, акцент другого тону над аортою. Розщеплення і роздвоєння тонів, ритму галопу і ритму перепела не виявлено. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються.
Дослідження судин: Видимої патологічної пульсації судин в області яремної ямки, шиї не виявлено. При огляді і пальпації артерій: скроневих, променевих, стегнових, підключичних, патологічних змін, звитості, ущільнення їх стінок не виявлено. Стінки судин еластичні, гладкі, безболезніни.
Органи травлення
Слизові порожнини рота без патологічних змін, язик вологий, чистий. Піднебінні мигдалин не гіперемійовані. Ковтання вільне, безболісне. Живіт правильної конфігурації, симетричний, м'який, при пальпації безболісний. Утворень в передній стінці бровной визначаються пальпаторно немає. Живіт бере участь в акті дихання рівномірно. Нижня межа шлунка визначається на рівні пупка. Випинань в епігастрії, області пупка, пахових областях немає. Перкусія живота: тупість. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Аускультація: перистальтика кишечника прослуховується.
Селезінка не пальпується; перкуторно визначається на рівні IX-XI ребра по l. axilaris media - довжина 7 см., ширина 5 см.
Межі печінки по Курлову: l. medioclavicularis dextra-9см, l. mediana anterior-8см, ліва реберна дуга-7см.
Печінка з-під реберної дуги не виходить. Край печінки гладкий, щільно-еластичний, безболісний.
Сечовидільна система
При огляді області попереку патологічних змін не виявлено, припухлості, відзначається невеликий набряк на стопах, в області попереку і на обличчі набряків немає. Нирки в п'яти положеннях не палпіруются. Симптомпоколачивания слабопозитивний. Ниркові (реберно-м'язові і реберно-хребетних) і сечоводо (верхні і нижні) крапки безболісні. Фізіологічні відправлення 7-8 разів на добу. Добовий діурез - 2,4 л, сечовипускання вільне, ніктурія 1-2 рази.
Нейроендокринні система
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно, інтелект середній. Вторинні статеві ознаки - за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна, вузлів і ущільнень при пальпації не виявлено, ознак гіпо-і гіпертиреозу немає.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на болі в поперековій області, часте сечовипускання, до 8-10 раз на добу (колір сечі м'ясних помиїв), ніктурія (вночі встає 1-2 рази), набряки стоп і особи, частіше відзначає в ранкові години можна припустити, що в патологічний процес втягнута система органів сечовиділення. Враховуючи, що дана симптоматика супроводжується гіпертермією можна сказати що це гострий процес, або загострення хронічного.
Відзначаючи скарги хворого часте підвищення АТ до 180/100 мм рт ст, головні болі ниючого характеру середньої інтенсивності, захоплює, скроневі, тім'яні, потиличні області, іноді вона носить прострілюють характер від очниць до скроні, купирующиеся прийомом гіпотензивних препаратів, запаморочення, слабкість, задишку при невеликому фізичному навантаженні, все це вказує, що в патологічний процес також залучена серцево-судинна система.
З анамнезу захворювання відомо, що в 2009 році після перенесеного бешихи виникло ускладнення на нирки, з'явився біль у ділянці нирок, почастішало сечовипускання до 8-10 раз на добу, ніктурія, з'явилися набряки на обличчі і стопах, підвищилася температура. Через рік після знову перенесеного бешихи знову з'явилися дані симптоми, що вказує на хронічний процес і знову підтверджує локалізацію процесу в нирках.
При проведенні об'єктивного обстеження виявлено, що:
- Наявність слабопозитивний симптому поколачивания, наявність набряків на стопах, підтверджує наявність патологічного процесу в нирках.
- При обстеженні ССС виявлено збільшення меж серця відносної та абсолютної тупості, а так само приглушення серцевих тонів, акцент другого тону над аортою, а так само розлитої верхівковий поштовх ці дані вказують на гіпертрофію лівого шлуночка, що спостерігається при ГБ.
Т.ч. можна поставити попередній діагноз:
Основний: хронічний інтерстиціальний нефрит, загострення,
Супутній: ГБ Ш стадії, 3 ступеня, дуже високий ризик.
Додаткові методи обстеження
1. Загальний аналіз крові 16.03.2010:
Гемоглобін 124 г / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
ШОЕ 26 мм / год
Тромбоцити 230х10 / л
Лейкоцити 7,4 х10 / л
| Еозином-філи | Базо-філи | Мієло-ціти | Метами-елоціти | Паличкоядерні | Сегментоядерние | лімфо-ціти | Моно-ціти |
| 3 | - | 0 | 0 | 3 | 59 | 32 | 3 |
2. Загальний аналіз сечі від: 16.03.10
Кількість: 240 мл
Щільність: 1005 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: прозора
Реакція: кисла
Білок: 0,165
Лейкоцити: 1-2 кл. в полі зору
Еритроцити: 10-12 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 3-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
Висновок: помірна протеінемія, еритроцитурія, знижена щільність сечі.
3. Біохімічний аналіз крові від 17.03.10года:
Білірубін загальний: 17мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Білірубін прямий: 4,5 мкмоль / л
Білірубін непрямий: 12,5 мкмоль / л
По-ліпопотеіди: 3,8
Холестерин: 3,9
Цукор крові 6,2
Діастаза: 30,0
Натрій сироватки: 137 ммоль / л
Калій сироватки: 4,1 ммоль / л
Сечовина: 6,7 ммоль / л
Креатинін 142
АлАТ: 0,19 мкмоль / л
АсАТ: 0,19 мкмоль / л
Висновок: збільшено рівень сечовини і креатиніну, це свідчить про зниження фільтраційної здатності нирок. Ці дані вказують на хронічну ниркову недостатність стадія I, фаза А-Б.
4. По Нечипоренко від 17.03.10года:
Лейкоцити 500
Еритроцити 22500
Епітелій 30
Висновок: дані аналізу підтверджують еритроцитурія.
5. За Зимницьким від 17.03.10года:
| порція | кількість (мл) | питома вага |
| 1 | 150 | 1009 |
| 2 | 130 | 1010 |
| 3 | 140 | 1008 |
| 4 | 150 | 1010 |
| 5 | 120 | 1010 |
| 6 | 120 | 1005 |
| 7 | 100 | 1005 |
| 8 | 150 | 1006 |
нічний діурез = 370 мл
ВИСНОВОК: поліурія, ніктурія, щільність сечі знижена.
6. Проба Реберга від 17.03.10года:
реабсорбція - 96% (N від 98)
клубочкова фільтрація 44 (N від 68)
Висновок: знижена функція нирок, як фільтрація, так і реабсорбція.
7. Аналіз білкових фракцій при електрофорезі:
- Альбумін 57
- Глобулін 3,6
- Глобулін 10,4
- Глобулін 11
- Глобулін 17,9
Висновок: відхилень в аналізі не виявлено.
8. ЕКГ, ЕХО кардіографія. Висновок: дані за даними методів обстеження вказують за наявність ГЛШ і метаболічних порушень міокарда.
Клінічний діагноз
Аналізуючи і зіставляючи дані скарг хворого (на болі в поперековій області, спрага, часте сечовипускання, до 8-10 раз на добу (колір сечі м'ясних помиїв), ніктурія (вночі встає 1-2 рази), набряки стоп і особи, частіше відзначає в ранкові години), об'єктивного обстеження (наявність слабопозитивний симптому поколачивания, наявність набряків на стопах), анамнезу захворювання (що дана симптоматика з'явилася близько року тому, коли вперше переніс бешихове запалення, після якого з'явилися симптоми ураження нирок, раніше вказані. Зараз дана симптоматика повторилася, після перенесеного знову бешихи). Т.ч. можна сказати, що процес має хронічний характер перебігу, а підвищення температури і виникнення симптоматики свідчать про загострення.
З лабораторних методів обстеження слід:
- ОАК: підвищення ШОЕ говорить про наявність запалення в організмі.
- В аналізах сечі визначається знижена її щільність, невелика протеїнурія, виражена еритроцитурія і лейкоцитурія,
- Знижена клубочкова фільтрація і реабсорбція
- Наростає рівень креатеніна в крові (0,142 ммоль / л)
А дані ЕКГ і ВІДЛУННЯ свідчать про ГЛШ.
Остаточний діагноз:
основний: хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН IА-В, загострення.
супутній: ГБ Ш стадії, 3 ступеня, дуже високий ризик.
Імунологічний діагноз
Хронічний інтерстиціальний нефрит, ХНН IА-В, загострення.
Дане захворювання є вторинним імунодефіцитом, яке розвинулося на тлі хронічного гнійно-запального захворювання (бешихове запалення, причина стафилококковое запалення).
Иммунопатогенез
Розвиток ОІН пов'язують з надходженням в кров токсичного продукту або бактеріального токсину, які, реабсорбіруясь канальцями, ушкоджують їх бальну мембрану. Після реабсорбції антигенні речовини викликають імунологічну реакцію з фіксацією імунних комплексів у інтерстиціальної тканини і стінці канальців. Т.ч. імунні комплекси взаємодіють з системою комплементу, вивільняються фракції комплементу, які безпосередньо ушкоджують базальну мембрану і набувають активність, залучаючи до себе інші клітини (нейтрофіли), утворюються лізосомальні ферменти, які пошкоджують навколишнє тканину. Сюди ж приходять макрофаги, моноцити і утворюється мононукліарний інфільтрат, який виробляє ІЛ, а вони запускають проліферацію мезангіальних клітин. Імунний характер ІН підтверджує наявність циркулюючих в крові антитіл, що реагують з базальної мембраною канальців і ниркового інтерстицію, а також виявлення імуноглобулінів класів М, G і Е вздовж стінки канальців (Шишкін О.М., 1985). Розвивається імунне запалення, алергічний набряк в інтерстиції. Запальний процес в інтерстиції призводить до здавлення канальців і судин. Підвищується внутріканальцевое тиск і, як наслідок цього, падає ефективне фільтраційне тиск у клубочках. Розвиваються рефлекторний спазм судин і ішемія ниркової тканини, зниження ниркового кровотоку. Клубочковий апарат початково щодо інтактен. У результаті зниження внутриклубочкового кровотоку відбувається падіння швидкості клубочкової фільтрації, що викликає підвищення концентрації сироваткового креатиніну. Набряк інтерстицію і поразки канальців, що призводять до зменшення реабсорбції води, обумовлюють поліурію і гіпостенурією. Порушення функції канальців сприяє електролітним зрушень, розвитку канальцевого ацидозу, порушення реабсорбції білка, що виявляється протеїнурією. Т.ч. відбувається прогресуючий склероз інтерстицію, здавлення і атрофія канальців, що призведе до вторинного ураження клубочків.
Лікування
1. Ліжковий і напівпостільний режим на період загострення.
2. Дієта із зменшеною кількістю кухонної солі, а так само їжу, яка у меншій мірі дратувала б нирки. Достатній питний режим, при цьому стежити за діурезом. Білка в розрахунку 1г/кг маси тіла хворого.
3. Вітаміни групи В і С.
4. Сечогінні препарати (фуросемід)
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
DS по ½ таблетці 2 рази на день.
5. Гіпотензивні препарати
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
DS по ½ таблетці 2 рази на день.
6. Препарати що поліпшують мікроциркуляцію нирки
Rp.: Sol. Pentoxiphillini 0,1 № 10
DSПредварітельно розвести в фіз. Розчині 1 ампулу препарату, вводити внутрішньовенно крапельно.
7. Плазмофарез, щоб знизити сенсибілізацію організму.
8. Уникати переохолодження та травмування ніг.
Корекція вторинної імунної недостатності
1. 4-амінохінолінові похідні: делагіл, плаквеніл:
Rp.: Tab. Delagili 0.25 N.20
DS По 1 таблетці 3 рази на день після їди.