«Як ніжна пантера, поклала вона голову в вигин дванадцятипалої кишки, розпластала тонке тіло на аорті, заколисуючої її мірними рухами, а трохи вигнутий хвіст безтурботно відхилила у ворота селезінки - затаївся гарний хижак, який несподівано при хворобі може завдати непоправної шкоди: так і підшлункова заліза - Прекрасна, як ангел небесний, Як демон підступна і зла. "
Голубєв О.О.
Хронічний панкреатит
Хронічний панкреатит запальний процес в підшлунковій залозі, тривалістю більше 6 місяців, зазвичай виявляється болями і диспепсичними явищами, а також порушенням функції екзокринної й ендокринної.
Хронічний панкреатит - хронічне запально-дистрофічні захворювання підшлункової залози, що викликає при прогресуванні патологічного процесу порушення прохідності її проток, склероз паренхіми і значне порушення екзо-і ендокринної функції.
Хронічний панкреатит (ХП) - досить часте захворювання: у різних країнах захворюваність панкреатитом становить 5-7 нових випадків на 100 000 чоловік населення. При цьому за останні 40 років стався приблизно дворазовий приріст захворюваності. Це пов'язано не лише з поліпшенням способів діагностики захворювання, але і з збільшенням вживання алкоголю в деяких країнах, посиленням впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, які, впливаючи на геном клітини, послаблюють різні захисні механізми (здатність трипсину до аутолізу, панкреатичний інгібітор трипсину).
Хірурги під терміном «хронічний панкреатит» розуміють захворювання підшлункової залози запального походження, що характеризуються тривалим перебігом, остаточним результатом якого є фіброз або звапніння залози зі значною або повною втратою зовні і / або внутрисекреторной функції. Хронічний панкреатит згідно з їх точки зору - як правило остання фаза гострого панкреатиту.
У 60% хворих гостра фаза панкреатиту залишається нерозпізнаною чи розпізнаної як харчова токсикоінфекція, жовчнокам'яна хвороба і т.д. У 10% випадків гострий панкреатит безпосередньо переходить у хронічний; в 20% випадків хронічний панкреатит проходить латентний період від 1 року до 20 років. У 80% випадків хронічний панкреатит розвивається після кількох нападів гострого.
Класифікація (хірургічна)
Розрізняють наступні клініко-морфологічні форми:
Хронічний рецидивуючий панкреатит;
Хронічний індуративний панкреатит;
Псевдоопухолевий панкреатит;
Хронічний калькульозний панкреатит;
Хронічний псевдокістозний панкреатит;
Розрізняють первинний і вторинний панкреатит. Вторинний хронічний панкреатит розвивається на тлі будь-яких інших захворювань, частіше за все органів травлення (виразкова хвороба, запальні захворювання жовчовивідних шляхів та ін.)
Клінічна фізіологія підшлункової залози
Підшлункова залоза складається з часточок, розділених сполучнотканинними тяжами.
Структурно-функціональною одиницею екзокринної частини (97% маси залози, решта - ендокринна частина, представлена панкреатичними острівцями Лангерганса) є панкреатичний ацинус. Нагадує мішечок 100-150 мкн. Він включає секреторний відділ і вставний протока, від якого починається вся протокова система залози. Часточки відокремлюються один від одного пухкої сполучно-тканинної прошарком, в якій залягають кровоносні і лімфатичні судини, нервові волокна і вивідні протоки. Кожна часточка представлена 5-8 епітеліальними клітинами, що розташовуються півкільцем на базальній мембрані, контактують з кровоносними і лімфатичними судинами. Ацинус складається з:
Ациноцитов або екзокринних панкреоцітов. Виконують секреторну функцію, синтезують травні ферменти. Лежать на базальній мембрані ацинуса. Цитолемма утворює на поверхні базальної внутрішні складки, а на апікальній - мікроворсинки. У апікальної частини клітин є зимогенних зони - оксифільні. Зона зайнята великими секреторними гранулами. Зимогенних гранули містять синтезовані в клітці ферменти в неактивній формі, тобто у вигляді зимогена. У базальної частини клітини є гомогенна зона - базофильная. Переважає гранулярная ендоплазматична мережа. Тут здійснюється синтез ферментів. Ациноцитов містять 1-2 ядра, розташованих в базальної частини. Секреторний цикл ациноцитов - 1,5-2 години, по мерокриновому типу.
Центроацінарние епітеліоцити - клітини, які розташовані на апікальній поверхні ациноцитов. Утворюють стінку вставочного протоки.
Протокова система починається центроацінарним відділом, перехідним у вставний. Останній переходить у междольковие протоки, що збираються в протоки першого і другого порядку, які відкриваються в головний і додатковий протоки залози. Протоки першого і другого порядку, так само як головний і додатковий, оточені зовні щільною сполучно-тканинної прошарком, що надає стінок щільність і пружність.
Шляхи відтоку секрету підшлункової залози
Інтернейрони протоки межацінозние протоки (стінка вистелена одношаровим кубічним епітелієм) внутрідолькових протоки (одношаровий кубічний епітелій) междольковие протоки загальний протока підшлункової залози (високий призматичний епітелій).
В епітелії проток є келихоподібних екзокріноціти, а також екзокріноціти, які виробляють панкреозимин-холецистокинин.
Основний секреторний процес електролітів і води здійснюється переважно в дистальних відділах протоковой системи.
Виділився з ациноцитов секрет потрапляє під вставний проток (ductus intercalatus), стінка якого складається з дрібних клітин. В одних випадках вони примикають до ациноцитов, маючи з ними спільну базальну мебрану, в інших розташовуються на апікальній поверхні ациноцитов. При такій локалізації вони називаються центроацінарнимі епітеліоцитами.
За добу центроацінарние клітини виробляють близько 1000-1500-2000 мл соку лужної реакції (рН 8,0-8,3). Він багатий бикарбонатами і ферментами, в першу чергу липазой, пепсином, амилазой, а також хемотрипсином, еластазою, фосфоліпазою та ін
Підшлункова залоза під впливом подразників синтезує і секретує в ДПК більше 20 гідрокіназ, викликають розщеплення різних складових частин їжі.
Здатність до синтезу і секреції ферментів отримала назву екболіческой діяльності залози, на відміну від гідрокінетіческой, що полягає в секреції води, бікарбонатів та інших електролітів.
Гідрокінетіческая діяльність підшлункової залози
У нормі секреція бікарбонатів здійснюється лише епітелієм протоковой системи. При ураженні епітелію проток секреція бікарбонатів здійснюється і ацинарних клітинах.
Основна частина бікарбонатів дифундує через епітелій завдяки різниці потенціалів, що існує між протокою і кров'ю (бікарбонатний насос). При цьому замість надходять в протоки бікарбонатів у зворотному напрямку дифундують хлориди. Крім того, є і натрієвий насос, заснований на надходженні іонів водню в кров, а натрію - в панкреатичні протоки. Обидва насоса енергетично забезпечуються АТФ.
Секреція води здійснюється пасивно за рахунок різниці в осмотическом тиску в клітинах і панкреатическом соку (в соку більше електролітів і білкових молекул).
Екболіческая діяльність підшлункової залози
Підшлункова залоза має здатність до синтезу білка, у кілька разів перевищує аналогічну діяльність печінки. Синтез білкових молекул здійснюється в ацинарних клітинах.
Білкові молекули синтезуються на рибосомах шорсткою ЕПС, далі надходять в цистерни ЕПС, де вони зливаються у вигляді гранул (intracysternal granules), надходять в апарат Гольджі, де «дозрівають», втрачаючи воду і електроліти. Під впливом стимуляції екболіческой діяльності підшлункової залози мембрани апікальної частини клітини і гранул ферментів лізуються і ферменти надходять в центроацінарний відділ протоковой системи шляхом екструзії (виштовхування) ферменту, після чого апикальная мембрана знову відновлюється, а мембрана гранул використовується для створення нових гранул.
Ферменти підшлункової залози
| Протеази | Ліпази | Амілаза |
|
|
|
Найбільш важко замінима панкреатична ліпаза і її концентрація визначає ефективність препаратів підшлункової залози (креон, панцінтрат, лікреаза та ін).
Трипсин і хімотрипсин виробляються залозою в неактивній формі у вигляді зимогена, трипсиногена. У ДПК трипсиноген активується під впливом Ентерокиназа, хімотрипсин активується під дією трипсину. За активністю хімотрипсин слабкіше трипсину, і має менший спектр дії, але викликає сгущення молока. Ліпаза виділяється в неактивній формі, в результаті впливу жовчних кислот і гістидину активується і розщеплює нейтральний жир. Амілаза виділяється також в неактивній формі.
При обтурації проток підшлункової залози вміст ферментів у сироватці крові часто буває підвищений, іноді нерівномірно. Головним чином змінюється кількість ліпази, у той час як рівень амілази може зберігатися в нормі.
Лужний секрет нейтралізує кисле шлунковий вміст.
Основними стимуляції секреції ПЖ є секретин і панкреозимин (холецистокінін), які продукуються слизової ДПК. Секретин виробляється головним чином у відповідь на вступ до кишку з шлунку соляної кислоти, а панкреозимин у відповідь на надходження харчових мас (жирних кислот і олігопептидів).
Секрецію підшлункової залози також стимулюють гастрин, інсулін, серотонін, інсулін, бомбезин, субстанція Р, солі жовчних кислот. Гальмують - глюкагон, кальцитонін, ЖІП, соматостатин.
Сік, що виділяється залозою при стимуляції секретином, істотно відрізняється від соку, стимульованого панкреозимином.
Характеристика секрету підшлункової залози
Особливих секретів | У відповідь на секретин | У відповідь на панкреозимин |
| великий | малий |
| велике | мале |
| мале | велике |
Кошти, виділені залозою ферменти перебувають у протоках в неактивному стані. При надходженні в ДПК вони переходять в активну форму. В з активізації беруть участь жовч, кишкові ферменти і зміна рН середовища з 9,0 у протоках ПЗ до 6,0 у просвіті ДПК. У цьому процесі провідна роль належить бікарбонату секрету ПЖ. Недостатня продукція бікарбонатів знижує рівень рН ДПК і робить малоефективною роботу основних ферментів, що функціонують в просвіті тонкої кишки. Недостатня продукція бікарбонатів з тих же причин призводить до подразнення ДПК, що є однією з основних причин «панкреатогенний» болю. Блокатори Н 2-рецепторів і антациди припиняють або зменшують ці болі, тому вони увійшли до програми лікування больових форм ХП.
Сума ферментів підшлункової залози значною мірою визначає ефективність першої фази тонкокишечного травлення внутрішньопорожнинного гідролізу. У цю фазу харчові полімери гідролізуються до олігомерів. Наприклад, крохмаль розщеплюється до дисахаридів. На наступній фазі кишкового травлення мембранному або пристеночном травленні дисахариди розщеплюються до моносахаридів. Особливість першої фази кишкового травлення в тому, що великі конгломерати молекул можуть розщеплюватися порівняно невеликою кількістю ферментів. Наступна фаза мембранна, вимагає незрівнянно більшого числа ферментів специфічних для кожного виду олігомерів.
Важливу роль в патологічних процесах холедохопанкреатіческой зони грає також жовч. При важких больових формах хронічного панкреатиту, імовірно пов'язаного з постійним занедбаністю жовчі в головний панкреатичний проток, робиться перетин загальної жовчної протоки і накладення холедохоентерального анастомозу. Нерідко після подібної операції болю вщухають.
Регуляція функції підшлункової залози
Нервова регуляція
У цефалическую фазу нервова система чинить прямий і опосередкований вплив. Пряме здійснюється через парасимпатичну і симпатичну частини ВНС, опосередковане - через звільнення під впливом парасимпатичної іннервації гастрину, а також іонів водню. Іони водню викликають звільнення з дуоденальної слизової секретину, а частково і холецистокінін-панкреозимина.
Ацетилхолін викликає екструзію ферментів в протоки залози. Симпатичні нерви через катехоламіни пригнічують секреторну діяльність підшлункової залози шляхом звуження кровоносних судин і прямого впливу на ацинарних клітинах.
Гормональна регуляція
Секретин - поліпептид, що складається з 27 АК, підстава, виробляється в S-клітинах (small - маленький; їх розмір складає лише 1 / 3 від розміру G-клітин), розміщених у слизовій тонкого кишечника між основами ворсин і криптами. Їх найбільше число міститься в проксимальному відділі ДПК.
S-і I-клітини відносять до інтестинального ендокріноцітамі, що є частиною APUD-системи (серії). У APUD-серію входять секреторні нейроцитів, які утворюються з нейробластів нервового гребінця, що володіють здатністю синтезувати нейроаміни і білкові (пептидні) гормони, тобто мають ознаки як нервових, так і ендокринних клітин. Ці клітини характеризуються здатністю поглинати і декарбоксилировать попередники амінів.
Секретин в основному надходить у кров, однак частина його звільняється в крипти і ДПК, звідки він всмоктується в кров. Секретин звільняється з S-клітин під впливом іонів водню. Секретин в S-клітинах знаходиться в електростатичному стані. Крім того, карбоксильними групами він пов'язаний з білком клітини. Іони водню взаємодіють з секретином як з основою, в результаті чого він набуває електрокінетичні властивості, що призводить до виходу гранул секретину з S-клітин. Підвищення концентрації секретину крові починається за наявності в ДПК рН 4,5.
Секретин володіє гідрокінетіческім ефектом - обсяг панкреатичного соку і дебіт бікарбонатів пропорційні логарифму дози секретину.
Вплив секретину на підшлункову залозу здійснюється в результаті взаємодії його молекули з рецепторами епітеліальних клітин проток залози, внаслідок чого активується клітинна система аденілатциклази - циклічна АМФ, що є пусковим механізмом для посилення секреторної діяльності цих клітин.
Основні дії секретину:
Малі (фізіологічні) дози
Стимуляція секреції води та електролітів підшлунковою залозою;
Стимуляція секреції води та електролітів печінкою;
Розслаблення кардіального сфінктера стравоходу;
Скорочення воротаря шлунка;
Уповільнення евакуаторної діяльності шлунка;
Пригнічення секреції пепсину;
Гальмування виділення гастрину;
Пригнічення моторної активності ДПК і тонкої кишок;
Високі (фармакологічні) дози
Стимуляція звільнення інсуліну;
Стимуляція секреторної діяльності брунерових залоз;
Стимуляція екскреції нирками води та електролітів.
Холецистокінін-панкреозимин. У 1928 році відкрито речовина гормональної природи, що викликає інтенсивне скорочення жовчного міхура і названо холецистокинином. Через 14 років відкрито речовина гормональної природи, що викликає значне посилення секреції ферментів підшлункової залози, назване панкреозимином. У подальшому було встановлено їх ідентичність.
Холецистокінін-панкреозимин - поліпептид, що складається з 33-39 амінокислот. ХЦК-ПЗ має активної частиною, розташованої в С-термінальному кінці молекули, і складається з 8 або 4 амінокислот. Активна частина ХЦК-ПЗ надає таке ж фізіологічне і фармакологічна дія, як і вся молекула гормону. За будовою та властивостями С-термінальний пептид ХЦК-ПЗ ідентичний церулеіну, поліпептид, виділений зі шкіри австралійської жаби.
У шлунково-кишковому тракті ХЦК-ПЗ утворюється, за даними імунологічних та електронно-мікроскопічних досліджень, в так званих I-клітинах (intermediate granula cells), розташованих у слизовій оболонці ДПК і порожній кишці. У порівнянні з S-клітинами I-клітини локалізуються в слизовій кишечника трохи глибше.
ХЦК-ПЗ звільняється з I-клітин під впливом жирів і білків їжі. ХЦК-ПЗ має виражену екболіческім і незначним гідрокінетіческім дією.
ХЦК-ПЗ бере участь у регуляції синтезу, транспортуванні та екструзії ферментів в ацинарних клітинах залози шляхом стимуляції утворення цАМФ і цГМФ в мітохондріях клітин.
Етіологія
Основні етіологічні чинники алкогольний і біліарний частіше зустрічаються в розвинених країнах з високим споживанням алкоголю, білка і жиру.
Зловживання алкоголем (алкогольний панкреатит)
Провідна причина - від 40 до 95% всіх форм захворювання, в основному у чоловіків.
Розпізнати його природу важко. При зборі анамнезу хворий часто заявляє, що п'є «як усі, не більше». Проте пацієнт з алкогольним ХП споживає алкоголю істотно більше, ніж рекомендується сучасними медичними постулатами. ПЖ більш чутлива до алкоголю, ніж печінка (токсичні дози для печінки більше доз для ПШ на 1 / 3). Тип алкогольних напоїв та спосіб їх вживання не має вирішального впливу на розвиток ХП.
Клінічно виражені прояви розвиваються у жінок через 10-12 років, а у чоловіків через 17-18 років від початку систематичного зловживання алкоголем.
Протягом алкогольного панкреатиту виділяють 2 стадії:
Запальну;
Кальціфіцірующую;
У I стадії виявляють пошкодження епітеліальних клітин панкреатичних проток, запальну інфільтрацію паренхіми різних ділянок підшлункової залози.
У II стадії розвивається фіброз і обтурація просвіту проток, а також з'являються вогнища звапнення в паренхімі підшлункової залози і формуються камені в її протоках (кальціфіцірующій хронічний панкреатит).
Основні фактори патогенезу хронічного алкогольного панкреатиту:
Токсико-метаболічну і шкідливу дію алкоголю на підшлункову залозу. Навіть після разового прийому великої кількості алкоголю розвиваються дегенеративні та гіпоксичні зміни в ацинарних клітинах. При тривалому вживанні алкоголю утворюються осередки дегенерації в цитоплазмі ацинарних клітин епітелію проток, некроз, атрофія, фіброз, кальциноз залози.
Порушення функції сфінктера Одді (зменшення амплітуди його скорочень і збільшення кількості ретроградних перистальтичних хвиль - дуодено-панкреатичний рефлюкс).
Порушення секреторної функції підшлункової залози і преципитация білків у її протоках. У початковому періоді алкоголь стимулює функцію підшлункової залози через посилення виділення секретину, гастрину, панкреозимина. При тривалому впливі екзокринна функція підшлункової залози пригнічується. При цьому мається диссоциированное її порушення - зниження переважно секреції води і бікарбонатів, а секреція травних ферментів зменшується в меншій мірі. У результаті відбувається зменшення об'єму рідкої частини, збільшення його в'язкості, настає преципитация білка. Білкові преципітати збільшуються в своїй кількості й обсязі, поступово викликає звуження проток з наступною повною їх обструкцією. При продовженні секреторної діяльності підшлункової залози це призводить до прогресуючого збільшення тиску в протоках підшлункової залози та її набряку.
Захворювання жовчовивідних шляхів і печінки (біліарний панкреатит)
Захворювання біліарної системи викликають хронічний панкреатит в 25-40% випадків, в основному у жінок.
Біліарний панкреатит патогенетично пов'язаний з ЖКБ. Часті рецидиви біліарного панкреатиту зазвичай виникають при міграції дрібних і дуже дрібних каменів. Особливо важкі та тривалі загострення ХП спостерігаються після проведення каменогенной терапії.
Больові напади розвиваються не у всіх хворих, навіть з сверхмелкімі камінням, а у «гурманів», які смачними стравами провокують спазм жовчного міхура, сфінктера Одді і набряк ПЖ. В якості провокаторів частіше за інших виступають пироги з м'ясом, рибою, грибами, свіжі булочки, торти, шоколад, окрошка, солянка, шампанське, холодні шипучі напої.
Характеристика і діагностика дрібних каменів, міграція яких викликає напади біліарного панкреатиту
ОСОБЛИВОСТІ ЖОВЧНИХ КАМЕНІВ | РОЗМІРИ конкрементів (ММ) | МОЖЛИВОСТІ ЇХ ВИЯВЛЕННЯ (%) | |
УЗД | Дуоденальне ЗОНДУВАННЯ | ||
Біліарний мул або жовчна замазка | До 1 мм | 60-70 | 70-90 |
Гравій | 1-2 мм | 60-80 | 70-80 |
Власне камені | Більше 2 мм | 90-92 | 65-75 |
У випадку розвитку вираженого загострення ХП на тлі існування каменів жовчного міхура виникають показання до холецистектомії.
Основні механізми:
Перехід інфекції з жовчних проток в підшлункову залозу за загальними лімфатичних шляхах.
Утруднення відтоку панкреатичного секрету та розвиток гіпертензії в протоках підшлункової залози (камені в загальній жовчній протоці).
Біліарний рефлюкс в протоки підшлункової залози.
Порушення функції печінки при гепатиті, цирозі призводить до продукції патологічно зміненої жовчі, що містить велику кількість перекисів, вільних радикалів, які при потраплянні з жовчю в панкреатичні протоки, ініціюють в них преципітацію білків, утворення каменів і розвиток запалення.
Захворювання дванадцятипалої кишки (ДПК) і великого дуоденального сосочка (БДС)
При патології ДПК розвиток панкреатиту часто пов'язано з рефлюксом вмісту ДПК в протоки підшлункової залози. Рефлюкс виникає при:
Наявності недостатності БДС (гіпотонії) - папіллітом, дівертікуліти, проходження каменю, порушення моторики;
Розвиток дуоденального стазу (хронічної дуоденальної непрохідності);
Комбінації цих двох станів.
Розвиток хронічного панкреатиту може бути ускладненням виразкової хвороби - пенетрація виразки в підшлункову залозу (вторинний панкреатит).
Аліментарний фактор
Вживання жирної, смаженої, гострої їжі, низький вміст білка в раціоні (наприклад, фіброз і атрофія підшлункової залози і її виражена секреторна недостатність спостерігається при цирозі печінки, синдромі мальабсорбції).
Генетично зумовлені панкреатити
Виділяють так званий спадковий панкреатит - аутосомно-домінантний тип успадкування з неповною пенетрантностью. Так само по суті спадковим є панкреатит при муковісцидозі.
Лікарські панкреатити
Зустрічаються рідко. До числа панкреатоповреждающіх факторів відносять:
Азатіоприн;
Естрогени;
Глюкокортикостероїди;
Сульфаніламіди;
Нестероїдні протизапальні (бруфен);
Діуретики;
Тетрациклін;
Непрямі антикоагулянти;
Циметидин;
Метронідазол;
Інгібітори холінестерази.
Вірусна інфекція
У генезі хронічного панкреатиту допускається роль вірусу гепатиту В і С, вірусу Коксакі, вірус епідемічного паротиту.
Порушення кровопостачання
До розвитку ішемічного панкреатиту може приводити атеросклероз, тромбоз, емболія, запальні зміни при системних васкулітах.
Дисметаболічні панкреатит
Спостерігається при цукровому діабеті (не панкреатогенний варіант), гіперпаратірозе, гемохроматозі, гиперлипидемиях.
При спадкової гиперлипопротеидемии панкреатит проявляється вже з дитинства. Найчастіше хронічний панкреатит розвивається у пацієнтів з гіперхіломікронеміей (I і V типи за Фрідеріксену). У патогенезі має значення обструкція судин залози жировими частками, жирова інфільтрація ацинарних клітин, поява вільних жирних кислот, що утворюються в результаті активації гідролізу ТАГ.
При гиперпаратиреозе в 10-19% випадках зустрічається вторинний панкреатит. Збільшується вміст кальцію в ацинарних клітинах стимуляція секреції ферментів активація трипсиногена і панкреатичної ліпази аутоліз.
Ідіопатичний панкреатит
Етіологія залишається нерозшифрованої у 20-40% хворих. Розрізняють ранній ідіопатичний панкреатит, з початком у віці до 35 років, і пізній.
Патогенез
Теорія М. Боггерів (1984 р)
Під впливом етіологічних факторів розвиваються дистрофічні, а потім атрофічні зміни слизової оболонки ДПК, зниження її регенераторних здібностей порушення продукції секретину і холецистокинина-панкреозимина.
Секретин регулює обсяг панкреатичного соку, кількість у ньому бікарбонатів, зменшує дуоденальную моторику, моторику шлунку, кишечника, знижує тиск у ДПК і панкреатичних протоках, знімає спазм сфінктера Одді.
Під впливом дефіциту секретину:
Підвищується тиск у ДПК;
Спазм сфінктера Одді;
Збільшується тиск у панкреатичних протоках;
Знижується обсяг панкреатичного соку за рахунок рідкої частини;
Зниження секреції бікарбонатів;
Згущення панкреатичного соку і підвищення концентрації в ньому білка;
Збільшення в'язкості панкреатичного соку, зниження швидкості його відтоку, що посилюється спазмом сфінктера Одді.
Уповільнення відтоку панкреатичного соку в поєднанні з підвищенням його в'язкості і змістом білка призводить до його преципітації, утворюються білкові пробки, що закупорюють різні відділи панкреатичних проток.
При значному періодичному підвищенні секреторної діяльності підшлункової залози (алкоголь, гостра їжа) спочатку виникає розширення проток залози; надалі при збереженні секреторної діяльності панкреатичний секрет виходить в навколишнє проміжну тканину, викликаючи набряк підшлункової залози.
в умовах набряку в результаті механічного здавлення і порушення трофіки відбувається атрофія ацинарних залоз із заміною їх сполучною тканиною (нетріптіческій варіант хронічного панкреатиту).
У деяких випадках при наявності істотної перешкоди відтоку панкреатичного соку і посиленої секреторної діяльності ацинарних залоз відбувається розрив базальної мембрани ацинарних клітин з виходом в навколишню тканину ферментів активація протеаз і обмежене самоперіваріваніе залози (триптичні рецидивуюча форма).
У патогенез хронічного панкреатиту має значення активація ККС, згортання і фібринолітичної систем (розвиток тромбозів, крововиливів, некрозів, порушення мікроциркуляції).
Патогенез хронічного панкреатиту кальціфіцірующего
Хронічний кальціфіцірующій панкреатит становить 50-95% всіх форм, і асоціюється у вживанням алкоголю. Патогенез пов'язаний з порушенням формування розчинних білково-кальцієвих асоціатів. На самих ранніх етапах формування ХКП в протоках підшлункової залози виявляються білкові преципітати. Вони являють собою нерозчинний фібрилярний білок в поєднанні з відкладенням кальцію карбонатів. Цей білок виділено та названий ліпостатіном. Він присутній у панкреатическом соку здорових людей. Його роль полягає у підтримці кальцію в розчинній стані, інгібуванні нуклеації, агрегації і утворення нерозчинних кристалів солей кальцію.
При ХКП зменшується можливість синтезу загального пулу ліпостатіна в умовах підвищення потреби в ньому.
Такі стани виникають при посиленні гідролізу білка в панкреатическом соку, індукції полімеризації білкових компонентів, збільшення секреції солей кальцію.
Класифікація
Класифікація за А.Л. Гребеневу, 1982 р.
За етіологічним ознакою
Первинний хронічний панкреатит (при первинному розвитку запального процесу в підшлунковій залозі);
Вторинний хронічний панкреатит (на тлі інших захворювань травної системи);
За морфологічною ознакою
Набрякла форма
Склеротично-Атрофічна форма
Фіброзна (дифузна, дифузно-вузлова форма)
Псевдотуморозного форма
Кальціфіцірующая форма
За особливостями клініки
Полісімптомная форма (у тому числі хронічний рецидивуючий панкреатит)
Больова форма
Псевдоопухолевая форма
Диспептична форма
Латентна форма
У кожному випадку вказується фаза захворювання:
Панкреатит легкого ступеня тяжкості (I ст. Захворювання - початкова)
Панкреатит середньотяжкого перебігу (II ст.)
Панкреатит важкого ступеня (III ст. - Термінальна, кахетіческая).
При I ст. ознаки порушення внутрішньо-і зовнішньосекреторної функції не виражені.
При II та III ст. є ознаки порушення зовні і / або внутрисекреторной функції (вторинний цукровий діабет).
При III ст. спостерігаються наполегливі «панкреатогенний» проноси, полігіповітаміноз, виснаження.
Марсельському-римська класифікація (1988 р)
Хронічний кальціфіцірующій панкреатит. Найбільш часта форма захворювання. Найбільш часта причина алкоголь. У результаті запалення та зміни структури найдрібніших протоків ПЖ відбувається згущення секрету з утворенням заторів багатих білком і кальцієм. У цьому процесі важливу роль відіграє зниження концентрації літостатіна (білка, що перешкоджає каменеутворенню).
Хронічний обструктивний панкреатит. Спостерігається при виражених звуженнях головного панкреатичного протоку або його великих гілок, або фатерова соска. Причини розвитку: алкоголь, ЖКБ, травма, пухлина, вроджені дефекти. Ураження розвивається дистальні місця обструкції протоки. Епітелій в місці обструкції протоки збережений. Зустрічається нечасто.
Хронічний фіброзно-індуративний (паренхіматозний, запальний) панкреатит. Характеризується фіброзом, мононуклеарной клітинної інфільтрацією і атрофією екзокринної тканини. Рідкісна форма.
- Хронічні кісти і псевдокісти підшлункової залози.
Класифікація Ивашкина В.Г. та Хазанова А.І., 1990 р.
По морфології
Інтерстиціально-набряклий
Паренхіматозний
Фіброзно-склеротичний
Гіперпластичний (псевдотуморозний)
Кістозний
По етіології
Біліарнозавісімий
Алкогольний
Дисметаболічні (цукровий діабет, гіперпаратиреоз, гіперліпідемія)
Інфекція (вірус гепатиту В, ЦМВ)
Лікарський
Ідіопатичний
За клінічними проявами
Больовий
Гіпосекреторний
Астено-невротичний (іпохондричний)
Латентний
Одночасний
За характером клінічного перебігу
Рідко рецидивуючий
Часто рецидивуючий
З постійної симптоматикою хронічного панкреатиту
Клінічна картина, варіанти перебігу, ускладнення, наслідки
Клінічна картина характеризується 3 основними синдромами:
Больовий синдром;
Синдром зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози;
Синдром інкреторної недостатності.
Больовий синдром
Ведучий ознака хронічного панкреатиту.
Больовий синдром при хронічному панкреатиті має багатофакторний генез. Найбільше значення - внутрішньопротокова гіпертензія, некроз, запалення, периневральної процеси, ішемія підшлункової залози (результат оклюзії гілок чревного стовбура). При локалізації запального процесу в голівці підшлункової залози болю відчуваються в епігастрії, переважно праворуч, у правому підребер'ї, іррадіація в область VI-XI грудного хребця. При залученні тіла підшлункової залози болю локалізуються в епігастрії, при ураженні хвоста - у лівому підребер'ї, при цьому болю иррадиируют вліво і вгору від VI грудного до I поперекового хребця.
При тотальному ураженні підшлункової залози біль локалізується по всій верхній половині живота і носить оперізуючий характер.
Найчастіше болі з'являються після рясної їжі, особливо жирної, смаженої, часто болі з'являються натщесерце або через 3-4 години після їжі, що вимагає диференціальної діагностики з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. При голодуванні болю заспокоюються, тому багато хворих мало їдять і худнуть.
Існує певний добовий ритм болю: до обіду болі турбують мало, після обіду посилюються (або з'являються) і наростають до вечора.
Болі можуть бути давлять, пекучими, сверлящими, значно виражені болі в положенні лежачи і зменшуються в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед.
Біль при ХП має різноманітне походження: вона може бути пов'язана з порушенням відтоку панкреатичного соку, збільшенням обсягу секреції підшлункової залози, ішемією органу, запаленням перипанкреатической клітковини, зміною нервових закінчень, здавленням оточуючих органів (жовчних проток, шлунка, дванадцятипалої кишки). У зв'язку з цим першим кроком при веденні такого пацієнта є проведення ретельного обстеження (ЕГДС, рентгенологічне дослідження шлунку і дванадцятипалої кишки, комп'ютерна томографія, ендоскопічне ультразвукове дослідження), яке може виявити деякі ускладнення панкреатиту, наприклад псевдокісти, стриктури жовчних проток або захворювання, що часто поєднуються з хронічним панкреатитом. Після попереднього обстеження слід призначити високу дозу панкреатичних ферментів. Згідно класичним уявленням для купірування болю при ХП слід використовувати таблетовані ферменти в поєднанні з антисекреторним препаратом для захисту ферментів від руйнування соляною кислотою шлункового соку. Тим не менш сучасні дослідження показують, що панкреатичні ферменти в капсулірованной формі, призначені в тій же дозі у багатьох хворих роблять більш виражений ефект при болях, ніж таблетки. Таким чином, рекомендується починати терапію з простих препаратів панкреатину (мезим-форте, панкреатин), поступово збільшуючи дозу до досягнення клінічного ефекту. Якщо добова доза 10-12 таблеток (у складі комплексної терапії і при строгому дотриманні хворим дієти) не дозволяє полегшити біль, необхідно переходити на капсульованих ферменти з ентеросолюбільниє оболонкою.
Малюнок. Початкові симптоми при ХП (A. Lohr, 1990).
Велике значення для отримання ефекту від ферментної терапії має правильний вибір хворих. Найчастіше біль вдається лікувати при легкому ступені тяжкості ХП, при відсутності стеатореї, при переважному ураженні паренхіми органу ("хвороба дрібних протоків"), а також у жінок.
Значною проблемою в лікуванні ХП є спастичні розлади. Найбільші складності, як діагностичні, так і лікувальні, бувають пов'язані з дисфункцією сфінктера Одді (СО), перш за все його гіпертонією (ДСО). ДСО може мати серйозні наслідки для функціонування всієї панкреатобилиарной системи. Наприклад, у 77% хворих з гострим рецидивуючим панкреатитом підвищено базальне тиск у сегменті панкреатичного протоку СО. ДСО як панкреатичної, так і біліарної систем умовно поділяється на 3 групи по клінічній картині (відповідно з наявністю "типовою" абдомінальної болю) і об'єктивними ознаками.
Розлади панкреатичного сегмента ЗІ. Гіпертонічні розлади СВ в панкреатическом сегменті також поділяються на три типи: 1-й тип панкреатичної дисфункції СО (певний). До цієї групи відносяться хворі з ідіопатичним рецидивуючим панкреатитом та / або типовими панкреатичними болями при підвищенні рівня амілази / ліпази в 2 рази вище норми (виявляється при повторних обстеженнях 2 рази або більше), розширеним протокою підшлункової залози (> 5 мм) і збільшеним часом надходження секрету по панкреатичного протоку (> 10 хв). 2-й тип панкреатичної дисфункції СО (можливий). Хворі з цієї групи мають типові панкреатичні болю і 1 або 2 критерію з типу 1. 3-й тип панкреатичної дисфункції СО (можливий). Хворі цієї групи скаржаться на панкреатичні болю, але не мають яких-небудь розладів, підтверджених об'єктивно (вірсунгодіскінезія).
Пацієнти з 1-м типом розладів СО мають структурні порушення самого сфінктера або зони фатерова соска (наприклад, склероз); у хворих з 2-м і 3-м типом виражені також і так звані функціональні порушення СО.
Основна проблема дисфункції СО полягає в підвищеній чутливості стінки панкреатичного і жовчного проток до змін обсягу й тиску, імовірно через знижену розтяжності стінки жовчного протока чи порушень регуляції. Оскільки біль провокується прийомом жирної їжі, хворим доцільно призначати відповідну дієту, що без медикаментозного лікування полегшує клінічну симптоматику у половини хворих.