Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хронічний панкреатит»
МІНСЬК, 2008
Панкреатит являє собою важке захворювання підшлункової залози, в основі якого лежить внутріорганних активація продукуються залозою травних ферментів і виражене в різній мірі ферментативне пошкодження тканини (панкреонекроз), з подальшим розвитком фіброзу, що нерідко поширюється на навколишні тканини (парапанкреофіброз), а також ускладнюється вторинною інфекцією. Клінічно панкреатит може протікати в гострій і хронічній формах, нерідко тісно пов'язаних між собою.
Протягом останніх десятиліть поширеність панкреатиту, зокрема хронічної його форми, що є предметом цього посібника, вельми істотно зросла, і він придбав важливе медико-соціальне значення.
Причини панкреатиту та чинники, що сприяють його виникненню
За даними С. О. Шалімова відомо понад 140 факторів, здатних викликати панкреатит або сприяти його виникненню. Однак у переважної кількості хірургічних хворих панкреатит буває пов'язаний з трьома основними факторами, кожен з яких може грати етіологічну роль, як при гострій, так і при хронічній формах захворювання. Фактори ці наступні (у порядку значимості):
1. Тривале і надмірне вживання алкоголю (алкоголізм).
2. Захворювання сусідніх з підшлунковою залозою органів, в першу чергу, жовчних шляхів (холелітіаз), рідше дванадцятипалої кишки та інших.
3. Так звана випадкова, а також операційна травма.
Вважається, що з алкоголізмом пов'язано більше половини випадків гострого, приблизно 3 / 4 випадки хронічного панкреатиту (ХП), причому швидке зростання поширеності алкоголізму, особливо в нашій країні, визначає різке збільшення захворюваності панкреатитом за останні десятиліття, зокрема у; чоловіків молодого і середнього віку.
Жовчнокам'яна хвороба є другою за значенням причиною панкреатиту, яка грає переважну роль у жінок середнього і літнього віку. Добре відомо, що протягом тривалого часу в розвинених країнах спостерігалося виражене зростання числа хворих холелітіазом, що також значною мірою визначає збільшення частоти пов'язаного з ним панкреатиту.
У порівнянні з першими двома причинами, травма, як «випадкова», в тому числі кримінальна, так і операційна, має менше значення і первинно викликає, як правило, гострий панкреатит, який надалі може трансформуватися у хронічні форми. В якості етіологічного чинника травма може чинити на залозу як пряме, так і непрямий вплив. При прямому впливі відбувається безпосереднє пошкодження тканини залози під впливом механічної сили (закрита або проникаюча травма живота, операції на самій залозі або оточуючих її органах, особливо на дуоденальному сосочку). Непряме вплив травми зазвичай пов'язано з мікроциркуляторними ішемічними розладами в i залозі при травматичному шоці, а також з тривалим або недосконалим екстракорпоральним кровообігом при кардіохірургічних операціях. Число травматичних панкреатитів також схильне до збільшення внаслідок зростання кримінального травматизму, кількості і складності оперативних втручань на підшлунковій залозі, зокрема з приводу різко почастішали раку цього органу, а також все більш широкого розповсюдження ендоскопічних маніпуляцій та оперативних втручань на великому дуоденальному сосочку (ретроградна холангіопанкреатікографія ( РХПГ), ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ)).
На початку минулого століття панкреатит вважався рідкісної] хворобою, а найбільший в той час авторитет в області діагностики та хірургічного лікування гострих захворювання живота французький хірург А. Мондоро (1916) пишався, що йому за багато пет практики вдалося двічі прижиттєво розпізнати гострий панкреатит. У теперішній же час навіть початківець хірург, працює в системі швидкої допомоги, може похвалитися таким леї або навіть великим досягненням протягом одного тижня, а то й одного чергування.
Численні інші фактори, які вважаються причиною або ж сприяють розвитку панкреатиту, мають менше значення, рідко викликають ураження підшлункової залози, особливо потребують уваги хірурга. До більш відомим з цих факторів відносять: 1) ендокринні захворювання (первинний гіперпаратиреоз, хвороба Кушинга), 2) гіперліпідемії і гіпергліцерідеміі, зокрема ускладнюють вагітність, а також іншого генезу; 3) лікарські препарати (пероральні контрацептиви, кортикостероїди, азатіоприн і інші імуно -супресори), 4) алергічні та аутоімунні фактори; 5) спадкові хвороби (кістозний фіброз підшлункової залози як прояв муковісцидозу, генетично обумовлені хвороби обміну і ферментопатії, зокрема вроджений дефіцит кальцій-стабілізуючого фактора, що сприяє збільшенню в'язкості панкреатичного секрету та освіти звапніння конкрементів у панкреатическом протоці, та ін); 6) ішемія підшлункової залози, зокрема пов'язана з компресійним стенозом чревного стовбура та іншими причинами; 7) паразитарні захворювання (аскаридоз та ін.)
Патогенез панкреатиту
Як це не парадоксально, загальноприйняте і клінічно, поза сумнівом, доцільне підрозділ панкреатиту на гострий і хронічний не має під собою чіткого патогенетичного підстави, по крайней мере, для переважної більшості випадків хвороби. У самому справі, безумовно, гострим, інакше кажучи, що виникають під впливом гострого впливу у здоровому до цього впливу органі, можна вважати вже згадуваний панкреатит, пов'язаний з травмою підшлункової залози, в тому числі операційній. До гострого в патогенетичному сенсі панкреатиту можна віднести ще і панкреатит, обумовлений, наприклад, випадковим заповзання в Фатер сосочок кишкових гельмінтів (аскарид), який спостерігається майже виключно у тропічних країнах, зокрема південно-східної Азії. У той же час при найбільш часто зустрічаються формах панкреатиту, пов'язаних з алкоголізмом або холелітіазом, при яких причиною захворювання є фактор, постійно діє протягом багатьох років, справа йде значно складніше.
Так, майже всі автори відзначають, що клінічні прояви алкогольного панкреатиту у формі гострого захворювання або хронічних скарг з'являються в середньому лише через 7-12 років і більше після початку зловживання спиртним. Цілком природно припустити, що за цей тривалий безсимптомний або малосімптомпий період в підшлунковій залозі кумулюються зміни, що передували появі гострого нападу або виражених хронічних симптомів. До речі, в більшості класифікацій хронічного панкреатиту виділяється латентна, тобто безсимптомна його форма.
Те ж стосується і холангіогеніого панкреатиту, при якому гостра або хронічна симптоматика з боку вдруге поражаемой підшлункової залози може з'являтися лише через досить тривалий термін після початку жовчнокам'яної хвороби.
Становить інтерес також і та обставина, що у хворих, які загинули в ранні терміни від типового гострого панкреатиту алкогольного або біліарного генезу, в підшлунковій залозі, поряд з гострими змінами (масивний панкреонекроз, нагноєння), нерідко виявляються елементи хронічного запалення та фіброзу, що передували гострого фатально закончившемуся захворювання. У багатьох випадках у хворих з клінічно вираженим хронічним панкреатитом виникає загострення, що представляє собою важкий панкреонекроз, дає і клінічну картину, і ускладнення, типові для гострого деструктивного панкреатиту, який іноді закінчується летальним результатом.
Приблизно такий же перехід хронічних змін у гостру фазу може спостерігатися і при панкреатитах, що традиційно вважаються хронічними. Так, наприклад, при панкреатиті, пов'язаному з первинним гіперпаратиреоз, для якого характерні, головним чином, хронічно протікають фіброз і обизрествленіе паренхіми, в умовах гіперкальціеміческого криза може спостерігатися гострий панкреонекроз, що є причиною летального результату.
Багато авторів, що розглядають гострий і хронічний панкреатит як самостійні захворювання, ігнорують і та обставина, що гострий панкреатит може давати тяжкі і хронічно поточні наслідки, такі як повторні напади захворювання, хронічні панкреатичні і парапанкреатичні абсцеси, помилкові кісти, свищі і т. д., і трактують ці стани лише як ускладнення гострого процесу або навіть як самостійні хвороби (див. програму з приватної хірургії). Між тим, при більш широкому і коректному патогенетическом підході ці ускладнення або наслідки гострого панкреатиту слід було б вважати свідченням переходу останнього в хронічну форму.
Як зрозуміло з практики, хронічний pi гострий панкреатит найчастіше обумовлюються одними і тими ж патогенними факторами (алкоголь, захворювання жовчних шляхів, травма, гіперкальціємія при гиперпаратиреозе та ін), причому одна форма може переходити в іншу (хронічний панкреатит в гострий і гострий - в хронічний). Тому розглядати етіологію і патогенез хронічного панкреатиту у відриві від гострого, як це нерідко робиться в літературі, навряд чи можливо. У цьому відношенні доречно послатися на авторитет такого знавця проблеми, як М. В. Данилов (1985), який стверджує, що «у більшості випадків слід говорити не про гострому та хронічному панкреатитах, а про єдине запально-дегенеративні процеси в підшлунковій залозі». У той же час не можна погодитися і з практично повним ігноруванням проблеми гострого панкреатиту в останньому вітчизняному посібнику хірургії підшлункової залози [Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995], оскільки клінічний підрозділ панкреатиту на гострий і хронічний визначає і порядок надання допомоги хворим (невідкладна або планова), і лікувальну, в тому числі хірургічну, тактику.
Патогенез панкреатиту складний та з'ясовано далеко не повністю. За даними С. О. Шалімова, до початку 80-х років були відомі 8 теорій його походження: 1) каналікулярного або теорія «загального каналу», 2) судинна; 3) нейрогенна; 4) травматична; 5) інфекційно-алергічна, 6 ) вірусна; 7) аутоімунна; 8) метаболічна. Частина з цих теорій до теперішнього часу застаріла або ж має відношення лише до окремих, причому рідко зустрічається формам панкреатиту.
Розглянемо коротко основні риси патогенезу панкреатиту, не торкаючись проблеми важких системних поліорганних порушень, властивих, головним чином, гострій формі захворювання.
Можна вважати загальновизнаним, що в основі патогенезу панкреатиту у переважної більшості хворих лежить пошкодження тканини залози нею ж продукуються травними! ферментами. У нормі ці ферменти виділяються в неактивному стані (крім амілази і деяких фракцій ліпази) і стають активними лише після попадання в дванадцятипалу кишку. Більшість сучасних авторів виділяють три головних патогенетичних фактора, сприяють аутоагресії ферментів В секреторних їх органі: 1) утруднення відтоку секрету залози в дванадцятипалу кишку і внутрішньопротокова гіпертензія, 2) ненормально високі обсяг і ферментативна активність соку підшлункової залози, 3) рефлюкс в протоковой систему підшлункової залози вмісту дванадцятипалої кишки і жовчі.
Біохімічні механізми внутріорганной активації травних ферментів підшлункової залози складні і навряд; чи можуть бути скільки-небудь повно представлені в рамках цієї допомоги.
Тривалий час основним ферментом, винним у пошкодженні тканини підшлункової залози при панкреатиті, вважався трипсин (після активації його попередника тріпсшюгена цітокіназой пошкоджених клітин або Ентерокиназа дванадцятипалої кишки). Останнім часом значно більше значення надається фосфоліпази А, яка активується з проферменту жовчними кислотами і, можливо, іншими факторами, зокрема трипсином. Цей фермент, на відміну від трипсину, здатний руйнувати живі ацинарних клітинах, розщеплюючи їх фосфоліпідний мембрани. Передбачається, що ліпази відповідальні за виникнення основної маси панкреатичного і параіанкреатіческого некрозу (стеатонекроз). Трипсин ж і; інші активовані протеолітичні ферменти (еластаза, коллагеназа, калікреїн) розщеплюють переважно позаклітинні елементи сполучної тканини, причому важливим об'єктом їх впливу є судини інтерстицію підшлункової залози, з чим пов'язують геморагічний характер панкрео-некрозу у частини хворих.
Механізми патологічної внутріорганной активації ферментів і ушкодження тканини залози різняться в залежності від причини панкреатиту. Так відомо, що алкоголь, особливо у великих дозах, рефлекторним і гуморальним шляхом різко підвищує обсяг і активність панкреатичного соку. До цього додається стимулюючу дію аліментарного фактора, оскільки алкоголіки харчуються нерегулярно, не стільки їдять, скільки закушують, приймаючи багато жирної і гострої їжі. Крім того, алкоголь сприяє спазму сфінктера печінково-панкреатичної ампули (сфінктера Одді), викликає підвищення в'язкості панкреатичного секрету, утворення в ньому білкових преципітатів, надалі трансформуються в конкременти, характерні для хронічної форми захворювання. Все це ускладнює відтік секрету і веде до Внутрішньопротокова гіпертензії, яка при рівні, що перевищує 35 - 40 см вод. ст., здатна зумовити пошкодження клітин епітелію проток і ацинусів і звільнення цітокіназ, що запускають механізм активації ферментів. Спазм сфінктера Одді, можливо, веде до жовчно-панкреатичного рефлюксу і Внутрішньопротокова активації ферментів за рахунок жовчних кислот. Не виключають також і пряме шкідливу дію високих концентрацій алкоголю в крові на залозисті клітини.
При панкреатиті, пов'язаному із захворюваннями жовчних шляхів, головним патогенетичним фактором є порушення відтоку панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, що пов'язано, перш за все, з наявністю згадуваного «загального каналу», тобто печінково-панкреатичної (фатерова) ампули, через яку відходять жовчні конкременти і куди зазвичай впадає головний панкреатичний проток. Відомо, що при роздільному впадінні жовчного і панкреатичних проток, а також при окремому впадінні в дванадцятипалу кишку додаткового (санторініева) протоки, сполученої з головним протокою підшлункової залози, біліарний панкреатит не розвивається.
Проходячи через фатерова ампулу, жовчні конкременти тимчасово затримуються в ній, викликаючи спазм сфінктера Одді та минущу протоковой гіпертензію, що обумовлює ферментативне пошкодження тканини залози і, можливо, напад гострого панкреатиту, у ряді випадків протікає малосімнтомно або ж маскуються нападом жовчної коліки. Повторне «проштовхування» жовчних каменів через ампулу за рахунок високого панкреатичного і біліарного тиску може призвести до травми слизової дуоденального сосочка і стенозуючому пан пілліту, все більш утрудняють пасаж жовчі і панкреатичного соку, а також і повторне відходження каменів. Іноді настає стійке обмеження жовчного конкременту в ампулі, що веде до обтураційній жовтяниці і важкому панкреонекрозу.
Певну роль при розглянутої формі панкреатиту може грати і рефлюкс жовчі в панкреатичний проток, причому при наявності холангіту мікробні ензими, мабуть, також сприяють активації панкреатичних ферментів.
Самостійну роль у патогенезі панкреатиту можуть грати також захворювання дванадцятипалої кишки, пов'язані з дуоденостазом і гіпертензії в її просвіті і сприяють рефлюксу дуоденального вмісту в панкреатичний проток (в тому числі «синдром привідної петлі» після резекції шлунка за типом Більрот П). Деякі автори вказують і на значення дивертикулів дванадцятипалої кишки, особливо періпапіллярной, які можуть обумовлювати як спазм, так і (рідко) атонію сфінктера Одді.
Травматичний панкреатит може бути пов'язаний як з прямим, так і з опосередкованим впливом на підшлункову залозу. При прямій травмі до внутріорганной активації ферментів веде механічне пошкодження залози з виділенням з омертвевают клітин вже згадуваних активаторів (цітокіназ) і подальшим розвитком на додаток до травматичної ще й ферментативного панкреонекрозу. При ендоскопічних втручань на великому дуоденальному сосочку (РХПГ, ЕПСТ) часто травмується слизова оболонка фатерова ампули та термінального відділу головного панкреатичного протоку. У результаті травми крововиливів і реактивного набряку може утруднятися відтік панкреатичного секрету і розвиватися протокова гіпертензія, роль якої в патогенезі паікреатіта вже розглядалася. Стінки протоки можуть пошкоджуватися і від надмірного тиску при введенні контрастної речовини при РХПГ.
При опосередкованому впливі випадкових і операційних травм на підшлункову залозу (травматичний шок, крововтрата, кардіохірургічні втручання з тривалою перфузією) ушкодження залозистої тканини з вивільненням активують клітинних факторів пов'язано в основному з мікроциркуляторних розладів і відповідної гіпоксією.
Слід звернути увагу на ще один важливий аспект патогенезу хронічного панкреатиту, недостатньо освітлюваний в літературі. За уявленням більшості клініцистів пан креонекроз вважається визначальною особливістю найбільш важких форм гострого деструктивного панкреатиту. Проте пошкодження і загибель (омертвіння, некроз) тканини підшлункової залози під впливом віутріорганной активації та аутоагресії травних ферментів визначає виникнення і перебіг будь-яких, у тому числі і хронічних, форм відповідне захворювання. Так, добре відомо, що при найбільш часто зустрічається набряку гострого панкреатиту, зазвичай протиставляє форм деструктивним, в залізі, поряд з набряком, виникає безліч дрібних і найдрібніших вогнищ омертвіння, тобто дрібновогнищевий панкреонекроз. С. С. Гірголав (1951) називав таку форму змертвіння тканини діссемініро ванним некрозом.
При хронічному панкреатиті, яка не є наслідком гострого, також має місце ферментативне пошкодження, некробіоз, некроз і Аутоліз панкреатоцітов, що відбуваються як поступово, під впливом довгостроково діючого фактора, так і гостро стрибкоподібно в період загострень хронічного процесу.
Відповідно до законів загальної патології доля омертвілої тканини в організмі може бути трояку (С. С. Гірголав, Т. Я. Ар'єв, 1948-1951). Некротизований ділянка може піддатися: а) розсмоктування (резорбції) з організацією омертвілого субстрату новоствореної сполучною тканиною, б) інкапсуляції з утворенням навколо некротичного вогнища фіброзної капсули, що відмежовує його від життєздатної тканини; в) відторгнення з видаленням (або тенденцією до видалення) омертвілої тканини з організму хворого. Винятком з цього правила є некроз тканин, які сполучені із зовнішнім середовищем (шкіра, стінки шлунково-кишкового тракту), коли розсмоктування з організацією або інкапсуляція виключається і можливе тільки відторгнення. Важливо добре розуміти, що саме доля (результат) панкреонекрозу, як правило, визначає форму панкреатиту та особливості його перебігу.
Існують добре виражена закономірність, відповідно до якої доля омертвілої тканини знаходиться в чіткій; залежно від обсягу некротичного субстрату. Так, дрібні вогнища схильні до резорбції або стійкої інкапсуляції, великі - до нестійкої інкапсуляції і відторгненню, причому в останньому грає роль вторинна інфекція.
Розсмоктування дрібних дисемінованих вогнищ панкреонекрозу з організацією їх рубцевою тканиною веде до склерозированию залози, здавлення ацинусів, деформації і рубцевих стриктур вивідних проток, що грає важливу роль в порушенні відтоку секрету і патогенезі хронічного панкреатиту взагалі. Прогресування рубцевого процесу в залозі може призвести до значного зниження як зовнішньо-, так і її внутрисекреторной функції (розлади травлення, діабет), а також до здавлення проходить через товщу головки підшлункової залози загальної жовчної протоки (обтураційна жовтуха), ворітної вени або ДПР.
У разі інкапсуляції дрібних вогнищ некрозу часто виникає їх вторинне звапніння особливо характерне для алкогольного хронічного панкреатиту, а також для панкреатитів, пов'язаних з порушеннями кальцієвого обміну (гіперпаратиреоз, дефіцит кальцій-стабілізуючого фактора). Звапніння паренхіми підшлункової залози при хронічному панкреатиті є непрямим доказом перенесеного в минулому мелкоочагового панкреонекрозу, оскільки солі кальцію звичайно відкладаються в девіталізірованную, омертвілу тканину, наприклад, в лімфовузли при туберкульозному бронхоаденіт. Інкапсуляція, як і резорбція вогнищ панкреонекрозу, пов'язана зі склерозированием тканини залози та його наслідками.
Більш великі вогнища панкреонекрозу при його результаті в інкапсуляцію в ряді випадків можуть протікати асептичності і трансформуватися в неправдиву панкреатичну, парапанкреатнческую плі комбіновану кісту з фіброзними стінками, виконану спочатку некротизованої тканиною, а після її поступової деградації і розчинення - каламутною, поступово просвітляючий рідиною, часто містить ферменти панкреатичного секрету. Приєднання, як правило, маловірулентних інфекції обумовлює виникнення уповільненого панкреатичної чи парапанкреатичні абсцесу, зазвичай містить гній і елементи панкреонекрозу, що знаходиться на різних стадіях деградації. Втім, приєднання інфекційного запалення в принципі означає зміну долі некротизованої тканини і перехід від нестійкої інкапсуляції до відторгнення. Разом з тим особливості топографічної анатомії підшлункової залози (глибина розташування), а також важко пояснити сповільненість розплавлення панкреонекрозу, що знаходиться під поєднаною дією травних і мікробних протеаз, роблять мимовільне відторгнення некротичного субстрату практично неможливим, тоді як труднощі в процесі відторгнення і його незавершеність є найважливішими чинниками рецидивуючого перебігу хронічного панкреатиту та виникнення важких ускладнень.
ЛІТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Костюченко А. Л. Невідкладна панкреатологія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
6. Шалімов О. О., Радзіховський А. П., Нечитайло М. Є. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Київ, 1990. - 272 с.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хронічний панкреатит»
МІНСЬК, 2008
Панкреатит являє собою важке захворювання підшлункової залози, в основі якого лежить внутріорганних активація продукуються залозою травних ферментів і виражене в різній мірі ферментативне пошкодження тканини (панкреонекроз), з подальшим розвитком фіброзу, що нерідко поширюється на навколишні тканини (парапанкреофіброз), а також ускладнюється вторинною інфекцією. Клінічно панкреатит може протікати в гострій і хронічній формах, нерідко тісно пов'язаних між собою.
Протягом останніх десятиліть поширеність панкреатиту, зокрема хронічної його форми, що є предметом цього посібника, вельми істотно зросла, і він придбав важливе медико-соціальне значення.
Причини панкреатиту та чинники, що сприяють його виникненню
За даними С. О. Шалімова відомо понад 140 факторів, здатних викликати панкреатит або сприяти його виникненню. Однак у переважної кількості хірургічних хворих панкреатит буває пов'язаний з трьома основними факторами, кожен з яких може грати етіологічну роль, як при гострій, так і при хронічній формах захворювання. Фактори ці наступні (у порядку значимості):
1. Тривале і надмірне вживання алкоголю (алкоголізм).
2. Захворювання сусідніх з підшлунковою залозою органів, в першу чергу, жовчних шляхів (холелітіаз), рідше дванадцятипалої кишки та інших.
3. Так звана випадкова, а також операційна травма.
Вважається, що з алкоголізмом пов'язано більше половини випадків гострого, приблизно 3 / 4 випадки хронічного панкреатиту (ХП), причому швидке зростання поширеності алкоголізму, особливо в нашій країні, визначає різке збільшення захворюваності панкреатитом за останні десятиліття, зокрема у; чоловіків молодого і середнього віку.
Жовчнокам'яна хвороба є другою за значенням причиною панкреатиту, яка грає переважну роль у жінок середнього і літнього віку. Добре відомо, що протягом тривалого часу в розвинених країнах спостерігалося виражене зростання числа хворих холелітіазом, що також значною мірою визначає збільшення частоти пов'язаного з ним панкреатиту.
У порівнянні з першими двома причинами, травма, як «випадкова», в тому числі кримінальна, так і операційна, має менше значення і первинно викликає, як правило, гострий панкреатит, який надалі може трансформуватися у хронічні форми. В якості етіологічного чинника травма може чинити на залозу як пряме, так і непрямий вплив. При прямому впливі відбувається безпосереднє пошкодження тканини залози під впливом механічної сили (закрита або проникаюча травма живота, операції на самій залозі або оточуючих її органах, особливо на дуоденальному сосочку). Непряме вплив травми зазвичай пов'язано з мікроциркуляторними ішемічними розладами в i залозі при травматичному шоці, а також з тривалим або недосконалим екстракорпоральним кровообігом при кардіохірургічних операціях. Число травматичних панкреатитів також схильне до збільшення внаслідок зростання кримінального травматизму, кількості і складності оперативних втручань на підшлунковій залозі, зокрема з приводу різко почастішали раку цього органу, а також все більш широкого розповсюдження ендоскопічних маніпуляцій та оперативних втручань на великому дуоденальному сосочку (ретроградна холангіопанкреатікографія ( РХПГ), ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ)).
На початку минулого століття панкреатит вважався рідкісної] хворобою, а найбільший в той час авторитет в області діагностики та хірургічного лікування гострих захворювання живота французький хірург А. Мондоро (1916) пишався, що йому за багато пет практики вдалося двічі прижиттєво розпізнати гострий панкреатит. У теперішній же час навіть початківець хірург, працює в системі швидкої допомоги, може похвалитися таким леї або навіть великим досягненням протягом одного тижня, а то й одного чергування.
Численні інші фактори, які вважаються причиною або ж сприяють розвитку панкреатиту, мають менше значення, рідко викликають ураження підшлункової залози, особливо потребують уваги хірурга. До більш відомим з цих факторів відносять: 1) ендокринні захворювання (первинний гіперпаратиреоз, хвороба Кушинга), 2) гіперліпідемії і гіпергліцерідеміі, зокрема ускладнюють вагітність, а також іншого генезу; 3) лікарські препарати (пероральні контрацептиви, кортикостероїди, азатіоприн і інші імуно -супресори), 4) алергічні та аутоімунні фактори; 5) спадкові хвороби (кістозний фіброз підшлункової залози як прояв муковісцидозу, генетично обумовлені хвороби обміну і ферментопатії, зокрема вроджений дефіцит кальцій-стабілізуючого фактора, що сприяє збільшенню в'язкості панкреатичного секрету та освіти звапніння конкрементів у панкреатическом протоці, та ін); 6) ішемія підшлункової залози, зокрема пов'язана з компресійним стенозом чревного стовбура та іншими причинами; 7) паразитарні захворювання (аскаридоз та ін.)
Патогенез панкреатиту
Як це не парадоксально, загальноприйняте і клінічно, поза сумнівом, доцільне підрозділ панкреатиту на гострий і хронічний не має під собою чіткого патогенетичного підстави, по крайней мере, для переважної більшості випадків хвороби. У самому справі, безумовно, гострим, інакше кажучи, що виникають під впливом гострого впливу у здоровому до цього впливу органі, можна вважати вже згадуваний панкреатит, пов'язаний з травмою підшлункової залози, в тому числі операційній. До гострого в патогенетичному сенсі панкреатиту можна віднести ще і панкреатит, обумовлений, наприклад, випадковим заповзання в Фатер сосочок кишкових гельмінтів (аскарид), який спостерігається майже виключно у тропічних країнах, зокрема південно-східної Азії. У той же час при найбільш часто зустрічаються формах панкреатиту, пов'язаних з алкоголізмом або холелітіазом, при яких причиною захворювання є фактор, постійно діє протягом багатьох років, справа йде значно складніше.
Так, майже всі автори відзначають, що клінічні прояви алкогольного панкреатиту у формі гострого захворювання або хронічних скарг з'являються в середньому лише через 7-12 років і більше після початку зловживання спиртним. Цілком природно припустити, що за цей тривалий безсимптомний або малосімптомпий період в підшлунковій залозі кумулюються зміни, що передували появі гострого нападу або виражених хронічних симптомів. До речі, в більшості класифікацій хронічного панкреатиту виділяється латентна, тобто безсимптомна його форма.
Те ж стосується і холангіогеніого панкреатиту, при якому гостра або хронічна симптоматика з боку вдруге поражаемой підшлункової залози може з'являтися лише через досить тривалий термін після початку жовчнокам'яної хвороби.
Становить інтерес також і та обставина, що у хворих, які загинули в ранні терміни від типового гострого панкреатиту алкогольного або біліарного генезу, в підшлунковій залозі, поряд з гострими змінами (масивний панкреонекроз, нагноєння), нерідко виявляються елементи хронічного запалення та фіброзу, що передували гострого фатально закончившемуся захворювання. У багатьох випадках у хворих з клінічно вираженим хронічним панкреатитом виникає загострення, що представляє собою важкий панкреонекроз, дає і клінічну картину, і ускладнення, типові для гострого деструктивного панкреатиту, який іноді закінчується летальним результатом.
Приблизно такий же перехід хронічних змін у гостру фазу може спостерігатися і при панкреатитах, що традиційно вважаються хронічними. Так, наприклад, при панкреатиті, пов'язаному з первинним гіперпаратиреоз, для якого характерні, головним чином, хронічно протікають фіброз і обизрествленіе паренхіми, в умовах гіперкальціеміческого криза може спостерігатися гострий панкреонекроз, що є причиною летального результату.
Багато авторів, що розглядають гострий і хронічний панкреатит як самостійні захворювання, ігнорують і та обставина, що гострий панкреатит може давати тяжкі і хронічно поточні наслідки, такі як повторні напади захворювання, хронічні панкреатичні і парапанкреатичні абсцеси, помилкові кісти, свищі і т. д., і трактують ці стани лише як ускладнення гострого процесу або навіть як самостійні хвороби (див. програму з приватної хірургії). Між тим, при більш широкому і коректному патогенетическом підході ці ускладнення або наслідки гострого панкреатиту слід було б вважати свідченням переходу останнього в хронічну форму.
Як зрозуміло з практики, хронічний pi гострий панкреатит найчастіше обумовлюються одними і тими ж патогенними факторами (алкоголь, захворювання жовчних шляхів, травма, гіперкальціємія при гиперпаратиреозе та ін), причому одна форма може переходити в іншу (хронічний панкреатит в гострий і гострий - в хронічний). Тому розглядати етіологію і патогенез хронічного панкреатиту у відриві від гострого, як це нерідко робиться в літературі, навряд чи можливо. У цьому відношенні доречно послатися на авторитет такого знавця проблеми, як М. В. Данилов (1985), який стверджує, що «у більшості випадків слід говорити не про гострому та хронічному панкреатитах, а про єдине запально-дегенеративні процеси в підшлунковій залозі». У той же час не можна погодитися і з практично повним ігноруванням проблеми гострого панкреатиту в останньому вітчизняному посібнику хірургії підшлункової залози [Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995], оскільки клінічний підрозділ панкреатиту на гострий і хронічний визначає і порядок надання допомоги хворим (невідкладна або планова), і лікувальну, в тому числі хірургічну, тактику.
Патогенез панкреатиту складний та з'ясовано далеко не повністю. За даними С. О. Шалімова, до початку 80-х років були відомі 8 теорій його походження: 1) каналікулярного або теорія «загального каналу», 2) судинна; 3) нейрогенна; 4) травматична; 5) інфекційно-алергічна, 6 ) вірусна; 7) аутоімунна; 8) метаболічна. Частина з цих теорій до теперішнього часу застаріла або ж має відношення лише до окремих, причому рідко зустрічається формам панкреатиту.
Розглянемо коротко основні риси патогенезу панкреатиту, не торкаючись проблеми важких системних поліорганних порушень, властивих, головним чином, гострій формі захворювання.
Можна вважати загальновизнаним, що в основі патогенезу панкреатиту у переважної більшості хворих лежить пошкодження тканини залози нею ж продукуються травними! ферментами. У нормі ці ферменти виділяються в неактивному стані (крім амілази і деяких фракцій ліпази) і стають активними лише після попадання в дванадцятипалу кишку. Більшість сучасних авторів виділяють три головних патогенетичних фактора, сприяють аутоагресії ферментів В секреторних їх органі: 1) утруднення відтоку секрету залози в дванадцятипалу кишку і внутрішньопротокова гіпертензія, 2) ненормально високі обсяг і ферментативна активність соку підшлункової залози, 3) рефлюкс в протоковой систему підшлункової залози вмісту дванадцятипалої кишки і жовчі.
Біохімічні механізми внутріорганной активації травних ферментів підшлункової залози складні і навряд; чи можуть бути скільки-небудь повно представлені в рамках цієї допомоги.
Тривалий час основним ферментом, винним у пошкодженні тканини підшлункової залози при панкреатиті, вважався трипсин (після активації його попередника тріпсшюгена цітокіназой пошкоджених клітин або Ентерокиназа дванадцятипалої кишки). Останнім часом значно більше значення надається фосфоліпази А, яка активується з проферменту жовчними кислотами і, можливо, іншими факторами, зокрема трипсином. Цей фермент, на відміну від трипсину, здатний руйнувати живі ацинарних клітинах, розщеплюючи їх фосфоліпідний мембрани. Передбачається, що ліпази відповідальні за виникнення основної маси панкреатичного і параіанкреатіческого некрозу (стеатонекроз). Трипсин ж і; інші активовані протеолітичні ферменти (еластаза, коллагеназа, калікреїн) розщеплюють переважно позаклітинні елементи сполучної тканини, причому важливим об'єктом їх впливу є судини інтерстицію підшлункової залози, з чим пов'язують геморагічний характер панкрео-некрозу у частини хворих.
Механізми патологічної внутріорганной активації ферментів і ушкодження тканини залози різняться в залежності від причини панкреатиту. Так відомо, що алкоголь, особливо у великих дозах, рефлекторним і гуморальним шляхом різко підвищує обсяг і активність панкреатичного соку. До цього додається стимулюючу дію аліментарного фактора, оскільки алкоголіки харчуються нерегулярно, не стільки їдять, скільки закушують, приймаючи багато жирної і гострої їжі. Крім того, алкоголь сприяє спазму сфінктера печінково-панкреатичної ампули (сфінктера Одді), викликає підвищення в'язкості панкреатичного секрету, утворення в ньому білкових преципітатів, надалі трансформуються в конкременти, характерні для хронічної форми захворювання. Все це ускладнює відтік секрету і веде до Внутрішньопротокова гіпертензії, яка при рівні, що перевищує 35 -
При панкреатиті, пов'язаному із захворюваннями жовчних шляхів, головним патогенетичним фактором є порушення відтоку панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, що пов'язано, перш за все, з наявністю згадуваного «загального каналу», тобто печінково-панкреатичної (фатерова) ампули, через яку відходять жовчні конкременти і куди зазвичай впадає головний панкреатичний проток. Відомо, що при роздільному впадінні жовчного і панкреатичних проток, а також при окремому впадінні в дванадцятипалу кишку додаткового (санторініева) протоки, сполученої з головним протокою підшлункової залози, біліарний панкреатит не розвивається.
Проходячи через фатерова ампулу, жовчні конкременти тимчасово затримуються в ній, викликаючи спазм сфінктера Одді та минущу протоковой гіпертензію, що обумовлює ферментативне пошкодження тканини залози і, можливо, напад гострого панкреатиту, у ряді випадків протікає малосімнтомно або ж маскуються нападом жовчної коліки. Повторне «проштовхування» жовчних каменів через ампулу за рахунок високого панкреатичного і біліарного тиску може призвести до травми слизової дуоденального сосочка і стенозуючому пан пілліту, все більш утрудняють пасаж жовчі і панкреатичного соку, а також і повторне відходження каменів. Іноді настає стійке обмеження жовчного конкременту в ампулі, що веде до обтураційній жовтяниці і важкому панкреонекрозу.
Певну роль при розглянутої формі панкреатиту може грати і рефлюкс жовчі в панкреатичний проток, причому при наявності холангіту мікробні ензими, мабуть, також сприяють активації панкреатичних ферментів.
Самостійну роль у патогенезі панкреатиту можуть грати також захворювання дванадцятипалої кишки, пов'язані з дуоденостазом і гіпертензії в її просвіті і сприяють рефлюксу дуоденального вмісту в панкреатичний проток (в тому числі «синдром привідної петлі» після резекції шлунка за типом Більрот П). Деякі автори вказують і на значення дивертикулів дванадцятипалої кишки, особливо періпапіллярной, які можуть обумовлювати як спазм, так і (рідко) атонію сфінктера Одді.
Травматичний панкреатит може бути пов'язаний як з прямим, так і з опосередкованим впливом на підшлункову залозу. При прямій травмі до внутріорганной активації ферментів веде механічне пошкодження залози з виділенням з омертвевают клітин вже згадуваних активаторів (цітокіназ) і подальшим розвитком на додаток до травматичної ще й ферментативного панкреонекрозу. При ендоскопічних втручань на великому дуоденальному сосочку (РХПГ, ЕПСТ) часто травмується слизова оболонка фатерова ампули та термінального відділу головного панкреатичного протоку. У результаті травми крововиливів і реактивного набряку може утруднятися відтік панкреатичного секрету і розвиватися протокова гіпертензія, роль якої в патогенезі паікреатіта вже розглядалася. Стінки протоки можуть пошкоджуватися і від надмірного тиску при введенні контрастної речовини при РХПГ.
При опосередкованому впливі випадкових і операційних травм на підшлункову залозу (травматичний шок, крововтрата, кардіохірургічні втручання з тривалою перфузією) ушкодження залозистої тканини з вивільненням активують клітинних факторів пов'язано в основному з мікроциркуляторних розладів і відповідної гіпоксією.
Слід звернути увагу на ще один важливий аспект патогенезу хронічного панкреатиту, недостатньо освітлюваний в літературі. За уявленням більшості клініцистів пан креонекроз вважається визначальною особливістю найбільш важких форм гострого деструктивного панкреатиту. Проте пошкодження і загибель (омертвіння, некроз) тканини підшлункової залози під впливом віутріорганной активації та аутоагресії травних ферментів визначає виникнення і перебіг будь-яких, у тому числі і хронічних, форм відповідне захворювання. Так, добре відомо, що при найбільш часто зустрічається набряку гострого панкреатиту, зазвичай протиставляє форм деструктивним, в залізі, поряд з набряком, виникає безліч дрібних і найдрібніших вогнищ омертвіння, тобто дрібновогнищевий панкреонекроз. С. С. Гірголав (1951) називав таку форму змертвіння тканини діссемініро ванним некрозом.
При хронічному панкреатиті, яка не є наслідком гострого, також має місце ферментативне пошкодження, некробіоз, некроз і Аутоліз панкреатоцітов, що відбуваються як поступово, під впливом довгостроково діючого фактора, так і гостро стрибкоподібно в період загострень хронічного процесу.
Відповідно до законів загальної патології доля омертвілої тканини в організмі може бути трояку (С. С. Гірголав, Т. Я. Ар'єв, 1948-1951). Некротизований ділянка може піддатися: а) розсмоктування (резорбції) з організацією омертвілого субстрату новоствореної сполучною тканиною, б) інкапсуляції з утворенням навколо некротичного вогнища фіброзної капсули, що відмежовує його від життєздатної тканини; в) відторгнення з видаленням (або тенденцією до видалення) омертвілої тканини з організму хворого. Винятком з цього правила є некроз тканин, які сполучені із зовнішнім середовищем (шкіра, стінки шлунково-кишкового тракту), коли розсмоктування з організацією або інкапсуляція виключається і можливе тільки відторгнення. Важливо добре розуміти, що саме доля (результат) панкреонекрозу, як правило, визначає форму панкреатиту та особливості його перебігу.
Існують добре виражена закономірність, відповідно до якої доля омертвілої тканини знаходиться в чіткій; залежно від обсягу некротичного субстрату. Так, дрібні вогнища схильні до резорбції або стійкої інкапсуляції, великі - до нестійкої інкапсуляції і відторгненню, причому в останньому грає роль вторинна інфекція.
Розсмоктування дрібних дисемінованих вогнищ панкреонекрозу з організацією їх рубцевою тканиною веде до склерозированию залози, здавлення ацинусів, деформації і рубцевих стриктур вивідних проток, що грає важливу роль в порушенні відтоку секрету і патогенезі хронічного панкреатиту взагалі. Прогресування рубцевого процесу в залозі може призвести до значного зниження як зовнішньо-, так і її внутрисекреторной функції (розлади травлення, діабет), а також до здавлення проходить через товщу головки підшлункової залози загальної жовчної протоки (обтураційна жовтуха), ворітної вени або ДПР.
У разі інкапсуляції дрібних вогнищ некрозу часто виникає їх вторинне звапніння особливо характерне для алкогольного хронічного панкреатиту, а також для панкреатитів, пов'язаних з порушеннями кальцієвого обміну (гіперпаратиреоз, дефіцит кальцій-стабілізуючого фактора). Звапніння паренхіми підшлункової залози при хронічному панкреатиті є непрямим доказом перенесеного в минулому мелкоочагового панкреонекрозу, оскільки солі кальцію звичайно відкладаються в девіталізірованную, омертвілу тканину, наприклад, в лімфовузли при туберкульозному бронхоаденіт. Інкапсуляція, як і резорбція вогнищ панкреонекрозу, пов'язана зі склерозированием тканини залози та його наслідками.
Більш великі вогнища панкреонекрозу при його результаті в інкапсуляцію в ряді випадків можуть протікати асептичності і трансформуватися в неправдиву панкреатичну, парапанкреатнческую плі комбіновану кісту з фіброзними стінками, виконану спочатку некротизованої тканиною, а після її поступової деградації і розчинення - каламутною, поступово просвітляючий рідиною, часто містить ферменти панкреатичного секрету. Приєднання, як правило, маловірулентних інфекції обумовлює виникнення уповільненого панкреатичної чи парапанкреатичні абсцесу, зазвичай містить гній і елементи панкреонекрозу, що знаходиться на різних стадіях деградації. Втім, приєднання інфекційного запалення в принципі означає зміну долі некротизованої тканини і перехід від нестійкої інкапсуляції до відторгнення. Разом з тим особливості топографічної анатомії підшлункової залози (глибина розташування), а також важко пояснити сповільненість розплавлення панкреонекрозу, що знаходиться під поєднаною дією травних і мікробних протеаз, роблять мимовільне відторгнення некротичного субстрату практично неможливим, тоді як труднощі в процесі відторгнення і його незавершеність є найважливішими чинниками рецидивуючого перебігу хронічного панкреатиту та виникнення важких ускладнень.
ЛІТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Костюченко А. Л. Невідкладна панкреатологія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
6. Шалімов О. О., Радзіховський А. П., Нечитайло М. Є. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Київ, 1990. - 272 с.