ГОУ ВПО Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра оторінолярінгологіі
Зав. кафедрою: Хрустальова Є. В.
Викладач: Гербер В.Х.
Куратор: студент 412 гр.
леч. факультету Перов О.О.
Історія хвороби
Барнаул 2008
Паспортні дані:
П.І.Б.:
Дата народження:
Місце проживання: Павловський район с.
Дата надходження: 2 квітня 2008
Дата курації: 9.04.2008
Клінічний діагноз: хронічний лівобічний гнійний гайморит, стадія загострення.
Супутній діагноз: вроджена приглухуватість I ступеня.
СКАРГИ:
На утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення ліворуч, періодичні головні болі.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворим з 2002 р. коли вперше відзначив утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване з обох сторін. Звернувся до лікарні - була виконана катетеризація обох верхньощелепних пазух.
У 2005 р. - загострення. Відзначав утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване ліворуч, головні болі. Звернувся до лікарні. При обстеженні була виявлена кіста лівого верхньощелепної пазухи і виконано оперативне лікування.
У грудні 2008 р. знову відбулося загострення. Після обстеження в ЦРЛ був направлений до ГУОЗ ККБ на лікування.
ANAMNESIS VITAE
Травм хребта і черепа не було. Венеричні захворювання, туберкульоз, хвороба Боткіна заперечує. Зі слів хворого, алергологічний анамнез не обтяжений, переливання крові та її замінників не проводилися. Простудними захворюваннями страждає 2-3 рази на рік.
Лікарської непереносимості немає.
Шкідливих звичок, за словами хворого, немає. Алкоголь, і наркотичні засоби, зі слів хворого, не вживає.
Спадковий анамнез не обтяжений.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
LOR - STATUS
Ніс
Зовнішніх змін форми зовнішнього носа і областей проекції на обличчя стінок лобових і верхньощелепних пазух немає. Пальпація передніх і нижніх стінок лобових пазух, місць виходу I і II гілок трійчастого нерва, передньої стінки верхньощелепної пазухи безболісна.
При передній риноскопії спостерігається невелика кількість слизово-гнійного відокремлюваного жовтого кольору, без запаху. Зсув верхніх відділів носової перегородки вправо, слизова оболонка гіперемована, волога, набрякла з обох сторін, носові ходи звужені.
Ротоглотка
Слизова рота блідо-рожевого кольору, язик вологий, ясна блідо-рожевого кольору. Піднебінні мигдалики не збільшені, слизова мигдаликів рожева, волога, поверхня її гладка. Ознаки Гізі (стійка гіперемія країв передніх дужок), Зака (набряклість країв верхніх відділів піднебінних дужок), Преображенського (інфільтрація і гіперплазія країв передніх дужок) - негативні. Лакуни вільні, гнійного вмісту немає. Слизова задньої стінки глотки: рожева, волога, рівна.
Носоглотка
Звід носоглотки вільний, слизова рожева, волога, хоани вільні. Устя слухових труб добре контуріруются, вільні.
Гортаноглотка
Надгортанник згорнутий, слизова його блідо-рожева. Між надгортанником і коренем мови видно валекули. При фонації добре розглядаються грушоподібні синуси, вільні від вмісту. Слизова в області грушоподібних синусів гладка і рожева.
Гортань
При огляді області гортані патологічних змін не виявлено. При пальпації гортань безболісна, пасивно рухома вправо і вліво, при зсуві визначається характерний хрускіт хрящів гортані. Слизова блідо-рожева, чиста.
Вуха
Праве вухо (AD): вушна раковина правильної форми, завушна область без видимих деформацій, при пальпації вушна раковина, козелок, соскоподібного відросток безболісні. Зовнішній слуховий прохід широкий, близько 2.5 см. у довжину. Міститься велика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній чітко видно всі розпізнавальні знаки: рукоятка і короткий відросток молоточка. Передня і задня складки, світловий конус і пупок.
Ліве вухо (AS): вушна раковина правильної форми, завушна область без видимих деформацій, при пальпації вушна раковина, козелок, соскоподібного відросток безболісні. Зовнішній слуховий прохід широкий, близько 2.5 см. у довжину. Міститься велика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній чітко видно всі розпізнавальні знаки: рукоятка і короткий відросток молоточка. Передня і задня складки, світловий конус і пупок.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Діагностична пункція верхньощелепних пазух
2. Рентгенографія верхньощелепних пазух
3. Комп'ютерна томографія верхньощелепних пазух
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Клінічний діагноз: хронічний лівобічний гнійний гайморит, стадія загострення.
Супутній діагноз: вроджена приглухуватість I ступеня.
На підставі скарг хворого на утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення ліворуч, періодичні головні болі
- На підставі анамнезу захворювання: вважає себе хворим з 2002 р. коли вперше відзначив утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване з обох сторін.
У 2005 р. - загострення. Відзначав утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване ліворуч, головні болі. Звернувся до лікарні. При обстеженні була виявлена кіста лівого верхньощелепної пазухи і виконано оперативне лікування.
У грудні 2008 р. знову відбулося загострення
- На підставі даних передньої риноскопії: спостерігається невелика кількість слизово-гнійного відокремлюваного жовтого кольору, без запаху. Слизова оболонка гіперемована, волога, набрякла з обох сторін, носові ходи звужені
- Ставлю діагноз: хронічний лівобічний гнійний гайморит, стадія загострення.
ЛІКУВАННЯ
1. стіл 15.
2. Режим відділення.
3. Медикаментозна терапія: судинозвужувальні препарати (нафтизин 5 кап. У кожну половину носа 3 рази в день 10 днів), місцева антибіотикотерапія (Биопарокс 4 рази на день по 4 впорскування у кожну половину носа і глотку 10 днів), загальна антибіотикотерапія (спіроміцін 1500.000 МО по 2 таблетки 2 рази на день вранці і ввечері до їди).
4. Лікувально-діагностична пункція лівої гайморової пазухи з промиванням дезинфікуючим розчином фурациліну 1: 5000 + 2мл 3% суспензії гідрокортизону.
Література:
1. Н.А. Преображенський, В.П. Гамов. Хвороби вуха, горла, носа. М.: Медицина 1992
2. Ю.М. Овчинников. Оториноларингологія М.: Медицина. 1995
3. В.Т. Пальчун, А.І. Крюков. Оториноларингологія М.: Літера. 1997
Кафедра оторінолярінгологіі
Зав. кафедрою: Хрустальова Є. В.
Викладач: Гербер В.Х.
Куратор: студент 412 гр.
леч. факультету Перов О.О.
Історія хвороби
Барнаул 2008
Паспортні дані:
П.І.Б.:
Дата народження:
Місце проживання: Павловський район с.
Дата надходження: 2 квітня 2008
Дата курації: 9.04.2008
Клінічний діагноз: хронічний лівобічний гнійний гайморит, стадія загострення.
Супутній діагноз: вроджена приглухуватість I ступеня.
СКАРГИ:
На утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення ліворуч, періодичні головні болі.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворим з 2002 р. коли вперше відзначив утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване з обох сторін. Звернувся до лікарні - була виконана катетеризація обох верхньощелепних пазух.
У 2005 р. - загострення. Відзначав утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване ліворуч, головні болі. Звернувся до лікарні. При обстеженні була виявлена кіста лівого верхньощелепної пазухи і виконано оперативне лікування.
У грудні 2008 р. знову відбулося загострення. Після обстеження в ЦРЛ був направлений до ГУОЗ ККБ на лікування.
ANAMNESIS VITAE
Травм хребта і черепа не було. Венеричні захворювання, туберкульоз, хвороба Боткіна заперечує. Зі слів хворого, алергологічний анамнез не обтяжений, переливання крові та її замінників не проводилися. Простудними захворюваннями страждає 2-3 рази на рік.
Лікарської непереносимості немає.
Шкідливих звичок, за словами хворого, немає. Алкоголь, і наркотичні засоби, зі слів хворого, не вживає.
Спадковий анамнез не обтяжений.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
LOR - STATUS
Ніс
Зовнішніх змін форми зовнішнього носа і областей проекції на обличчя стінок лобових і верхньощелепних пазух немає. Пальпація передніх і нижніх стінок лобових пазух, місць виходу I і II гілок трійчастого нерва, передньої стінки верхньощелепної пазухи безболісна.
При передній риноскопії спостерігається невелика кількість слизово-гнійного відокремлюваного жовтого кольору, без запаху. Зсув верхніх відділів носової перегородки вправо, слизова оболонка гіперемована, волога, набрякла з обох сторін, носові ходи звужені.
Ротоглотка
Слизова рота блідо-рожевого кольору, язик вологий, ясна блідо-рожевого кольору. Піднебінні мигдалики не збільшені, слизова мигдаликів рожева, волога, поверхня її гладка. Ознаки Гізі (стійка гіперемія країв передніх дужок), Зака (набряклість країв верхніх відділів піднебінних дужок), Преображенського (інфільтрація і гіперплазія країв передніх дужок) - негативні. Лакуни вільні, гнійного вмісту немає. Слизова задньої стінки глотки: рожева, волога, рівна.
Носоглотка
Звід носоглотки вільний, слизова рожева, волога, хоани вільні. Устя слухових труб добре контуріруются, вільні.
Гортаноглотка
Надгортанник згорнутий, слизова його блідо-рожева. Між надгортанником і коренем мови видно валекули. При фонації добре розглядаються грушоподібні синуси, вільні від вмісту. Слизова в області грушоподібних синусів гладка і рожева.
Гортань
При огляді області гортані патологічних змін не виявлено. При пальпації гортань безболісна, пасивно рухома вправо і вліво, при зсуві визначається характерний хрускіт хрящів гортані. Слизова блідо-рожева, чиста.
Вуха
Праве вухо (AD): вушна раковина правильної форми, завушна область без видимих деформацій, при пальпації вушна раковина, козелок, соскоподібного відросток безболісні. Зовнішній слуховий прохід широкий, близько 2.5 см. у довжину. Міститься велика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній чітко видно всі розпізнавальні знаки: рукоятка і короткий відросток молоточка. Передня і задня складки, світловий конус і пупок.
Ліве вухо (AS): вушна раковина правильної форми, завушна область без видимих деформацій, при пальпації вушна раковина, козелок, соскоподібного відросток безболісні. Зовнішній слуховий прохід широкий, близько 2.5 см. у довжину. Міститься велика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній чітко видно всі розпізнавальні знаки: рукоятка і короткий відросток молоточка. Передня і задня складки, світловий конус і пупок.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Діагностична пункція верхньощелепних пазух
2. Рентгенографія верхньощелепних пазух
3. Комп'ютерна томографія верхньощелепних пазух
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Клінічний діагноз: хронічний лівобічний гнійний гайморит, стадія загострення.
Супутній діагноз: вроджена приглухуватість I ступеня.
На підставі скарг хворого на утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення ліворуч, періодичні головні болі
- На підставі анамнезу захворювання: вважає себе хворим з 2002 р. коли вперше відзначив утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване з обох сторін.
У 2005 р. - загострення. Відзначав утруднення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване ліворуч, головні болі. Звернувся до лікарні. При обстеженні була виявлена кіста лівого верхньощелепної пазухи і виконано оперативне лікування.
У грудні 2008 р. знову відбулося загострення
- На підставі даних передньої риноскопії: спостерігається невелика кількість слизово-гнійного відокремлюваного жовтого кольору, без запаху. Слизова оболонка гіперемована, волога, набрякла з обох сторін, носові ходи звужені
- Ставлю діагноз: хронічний лівобічний гнійний гайморит, стадія загострення.
ЛІКУВАННЯ
1. стіл 15.
2. Режим відділення.
3. Медикаментозна терапія: судинозвужувальні препарати (нафтизин 5 кап. У кожну половину носа 3 рази в день 10 днів), місцева антибіотикотерапія (Биопарокс 4 рази на день по 4 впорскування у кожну половину носа і глотку 10 днів), загальна антибіотикотерапія (спіроміцін 1500.000 МО по 2 таблетки 2 рази на день вранці і ввечері до їди).
4. Лікувально-діагностична пункція лівої гайморової пазухи з промиванням дезинфікуючим розчином фурациліну 1: 5000 + 2мл 3% суспензії гідрокортизону.
Література:
1. Н.А. Преображенський, В.П. Гамов. Хвороби вуха, горла, носа. М.: Медицина 1992
2. Ю.М. Овчинников. Оториноларингологія М.: Медицина. 1995
3. В.Т. Пальчун, А.І. Крюков. Оториноларингологія М.: Літера. 1997