Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Алтайський Державний Медичний Університет

Кафедра імунології

Зав. кафедрою: професор Хабаров А.С.
Викладач:
Куратор: Біріцкая Т.В., 524 гр.

Історія хвороби

Хворий: __________________
Клінічний діагноз: «Хронічний простий бронхіт, загострення. Бронхіальна астма, неалергічний форма, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН I-II ст. "
м. Барнаул 2009рік

Паспортні дані:

П.І.Б. ______________

Вік. 72 роки.
Дата народження. 27.12.1936 рік.
Місце роботи. Пенсіонер
Місце проживання. Павловський район, с. Чернопятова.
Сімейний стан. Вдівець.
Дата надходження. 26.02.2009 р.
Дата курації. 04.03.2009 р.
Клінічний діагноз: «Хронічний простий бронхіт, загострення. Бронхіальна астма, неалергічний форма, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН I-II ст. "
Скарги
Турбує приступообразная експіраторна задишка, що виникає у спокої, частіше в нічний час, посилюється при фізичному навантаженні, стресах, відчуття закладеності в грудях; кашель з важко відокремлюваної мокротою білястого кольору, при сильних нападах кашлю виникає втрата свідомості. Також турбує слабість, підвищена стомлюваність.
Анамнез захворювання
Пацієнт в 1954 р . переніс крупозную двосторонню пневмонію.
У 2007 р . стала турбувати задишка, підсилюється при фізичних навантаженнях і стресах, з'явився кашель з важко відокремлюємо мокротиння. З цими скаргами було госпіталізовано в ЦРЛ, де отримував адекватне лікування (преднізолон і еуфілін в / в, ампіцилін в / м, беродуал, дигоксин, егілок). Після лікування стан хворого покращився. У листопаді 2008р. знову погіршився стан здоров'я (задишка, кашель з мокротою) і був госпіталізований в МУЗ ГБ № 4 з DS: ХОЗЛ середнього ступеню тяжкості, змішаний варіант. Після лікування поліпшення спостерігалося протягом 1,5 тижнів., Потім знову був госпіталізований в ЦРЛ. Останнє погіршення стану настав, коли проходив лікування в ККБ в офтальмологічному відділенні. Самостійно приймає для купірування нападів беродуал до 15-30 доз на добу. 26.02.2009р. Переведено в ПНО ККБ з метою корекції лікування та уточнення діагнозу. За час лікування в стаціонарі відзначає позитивну динаміку.
Анамнез життя
П.І.Б. ____________ Народився в 1936р. в селі Чернопятова. Ріс і розвивався нормально, від однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Закінчив 5 класів середньої школи, служив в армії в інженерно-технічних військах в Бердської області. Після армії працював трактористом і механізатором, відзначає професійні шкідливості. З 1953 р . працював шофером. З 1996 р . є пенсіонером.
Гепатит, венеричні захворювання, туберкульоз заперечує, гемотрансфузії не проводилося.
Операції:
2006р. з приводу водянки яєчка.
2006р. видалення поліпа носової перегородки.
2007р. перелом правої плечової кістки.
Є спадкова схильність до розвитку бронхіальної астми (у матері і дідусів по материнській лінії).

Алергологічний анамнез
1. алергічні захворювання в сім'ї в минулому і сьогоденні у батька, матері, родичів, братів і сестер заперечує.
2. перенесені раніше захворювання в 1954 році перехворів крупозної двосторонньою пневмонією, інших захворювань не згадував.
3. реакцій на введення сироваток, вакцин та лікарських препаратів заперечує.
4. сезонності захворювання не зазначає.
5. на перебіг хвороби впливають такі фактори як холод, фізичні навантаження, негативні емоції. Напади виникають в нічний час.
6. пилкові фактори, вплив косметичних засобів, контакт з тваринами перебіг захворювання не посилює.
7. загострення захворювання хворий не пов'язує з домашньою обстановкою, мішками.
Висновок: з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання не може мати алергічну природу. Також виявлено збільшення захворювання через вплив фізичних факторів.
Status praesens communis
На момент курації: стан хворого задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний, вигляд і поведінка адекватне. Статура правильне, конституція астенічна, зростання 172 см , Вага 100кг, ІМТ = 31,5. Харчування задовільний. Температура тіла - 36,6 С.
Шкіра чиста, нормальної вологості, тургор нормальний. Запальних процесів на шкірі, лущення немає. Набряків немає. Периферичні лімфовузли (підщелепні, шийні, над-і підключичні, ліктьові, пахвові та пахові) не пальпуються. Волосяний покрив відповідає підлозі.
Кістково-м'язова система без патології. Рухи в суглобах здійснюються в повному обсязі, безболісні.
Опорно-руховий апарат
Сила і тонус м'язів збережені, деформацій в області суглобів ні, активні і пасивні рухи в суглобах в повному обсязі. Деформацій і викривлень хребта не виявлено. Атрофії, хворобливості і ущільнень при пальпації м'язів не виявлено. Суглобові шуми відсутні, болючості при пальпації і поколачивании не визначається.
Система органів дихання
Статичний огляд: грудна клітка нормостеничной конічної форми. Над-і підключичні ямки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків помірна. Епігастральній кут більше 90 градусів. Лопатки та ключиці виступають помірно.
Динамічний огляд: обидві половини грудної клітини симетричні, участь в акті дихання рівномірно. Тип дихання черевний. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧД = 25 за хвилину, глибина дихання помірна, дихання ритмічне.
Пальпація. При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння в нормі.
Перкусія. При порівняльній перкусії легень по дев'яти парним точкам притуплення легеневого звуку не спостерігається, по всіх легеневих полях - ясний легеневий звук.
Нижні межі легень, дихальна екскурсія перкуторно справа і зліва в межах норм.
Нижня межа легень
РУХЛИВІСТЬ НИЖНЬОГО ЛЕГЕНЕВОГО КРАЮ
Аускультація. По дев'ятьох парним точкам аускультації вислуховується везикулярне дихання.
Крепітації, бронхофоніі, шуму тертя плеври не вислуховується.
У нижніх відділах ззаду вислуховуються поодинокі сухі хрипи, а ліворуч - свистячі хрипи.
Система органів кровообігу
Огляд: Стан вен і артерій шиї без видимих ​​патологічних змін. Симптом Мюссе негативний. Грудна клітка в ділянці серця не змінена, серцевого горба не спостерігається.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в проекції лівоїсреднеключичной лінії в V м / р. Серцевий поштовх не визначається. Патологічне систолічний і діастолічний тремтіння не визначається.
Перкусія. Верхівковий поштовх визначається за лівоїсреднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Відносна тупість серця визначається:
- Права межа - на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м / р;
- Ліва - по лівій среднеключичной лінії в 5 м / р;
- Верхня - на 1 см назовні від лівого краю грудини в 3 м / р.
Конфігурація серця - нормальна.
Абсолютна тупість серця:
- Права межа - по лівому краю грудини в 4 м / р;
- Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносноїтупості серця в 5 м / р;
- Верхня - на 1 см назовні від лівого краю грудини в 4 м / р
Аускультативно картина серцевих тонів: тони серця приглушені, миготлива аритмія. ЧСС = 90 ударів на хвилину.
АТ на лівій руці - 125/80 мм.рт.ст., на правій руці - 125/80 мм.рт.ст..
Видимі вени не змінені, варикозних розширень немає, венний пульс негативний.
Система органів травлення
Огляд. Зів фізіологічної забарвлення, язик вологий, обкладений нальотом білуватого кольору, тріщин, виразок немає. Десни, м'яке і тверде небо не змінені. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий, видимої перистальтики шлунку і кишечника, а також венозних колатералей не спостерігається.
Пальпація. Пошарова пальпація: шкіра звичайної температури і вологості, тургор не змінений. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, розподіл рівномірний. М'язовий шар виражений помірно, напруження передньої черевної стінки не виявляється.
Внутрішні органи: пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді помірно-щільного тяжа. Інші частини кишечника не пальпуються.
Перкусія та пальпація печінки. Межі печінки по Курлову:
- Верхня межа абсолютної тупості печінки (за правійсреднеключичной лінії) - VI м / р,
- Нижня - по правій среднеключичнойлінії - виступає на 2 - 2,5 см з-під краю правої реберної дуги;
- По передній ключично лінії по лівій реберної дузі - відповідає лівійреберної дузі.
Пальпація. Нижній край печінки загострений, м'який, болючий.
Розміри печінки по Курлову складають:
- По правій серединно-ключичній лінії - 11 см ;
- По передній серединній лінії - 8 см ;
- По лівій реберної дузі - 7 см .
Симптом Ортнера негативний.
Жовчний міхур не пальпується. Патологічних симптомів: френікус-симптом (Георгієвського-Мюссе); симптоми Василенко та Мерфі, Щоткіна-Блюмберга - не виявлено.
Дослідження селезінки. Селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення
Шкіра в області попереку нормального забарвлення, без припухлості та гіперемії. Нирки в положенні лежачи і стоячи не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечоводо зони безболісні. Область сечового міхура без змін.
Ендокринна система
Статура нормальне, частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза пальпаторно не збільшена, нормальної консистенції, безболісна.
Зрачковие рефлекси збережені. Патологічних рефлексів немає.

Попередній діагноз
Беручи до уваги скарги хворого на приступообразную експіраторну задишку, що виникає у спокої, частіше в нічний час, що підсилюється при фізичному навантаженні, стресах, відчуття закладеності в грудях; кашель з важко відокремлюваної мокротою білястого кольору, при сильних нападах кашлю виникає втрата свідомості, слабкість, підвищену стомлюваність; дані анамнезу захворювання: зв'язок захворювання з інфекцією у 1954 році. переніс крупозную двосторонню пневмонію, поліпшення стану після застосування бета-2-агоністів короткої дії; дані анамнезу життя: наявність факторів ризику до виникнення даного захворювання (професійна шкідливість), спадкова схильність до розвитку бронхіальної астми (у матері і дідусів по материнській лінії); дані об'єктивного огляду (в нижніх відділах ззаду вислуховуються поодинокі сухі хрипи, а ліворуч - свистячі хрипи) можна поставити попередній діагноз: «Хронічний простий бронхіт, загострення. Бронхіальна астма, неалергічний форма, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН I-II ст. "
Додаткові методи дослідження
Лабораторні методи
o Загальний аналіз крові
o Загальний аналіз сечі
o Аналіз мокротиння
o Аналіз мокротиння на флору і чутливість на антибіотиків
Інструментальні методи
o Спирография
o Оглядова рентгенографія в 2-х проекціях
Результати додаткових методів дослідження
Загальний аналіз крові від 26.02.2009р.
Гемоглобін -154
ШОЕ - 5 мм / год
Аналіз сечі від 26.02.2009р.
Колір - солом'яний, білок, цукор - негативний, реакція кисла, питома вага 1025, лейкоцити 1-2 в полі зору, еритроцити 0-1 в полі зору, плоский епітелій 2-3 в полі зору
Аналіз мокротиння від 27.02.09г.
Кількість - убоге колір - жовтий. Характер - слизовий. Констітенція в'язка.
Альвеолярні макрофаги од. в полі зору, лейкоцити 10-30 в полі зору, еозинофіли 90%, нейтрофіли 10%, скупчення клітин циліндричного епітелію у т.ч. в стані плоскоклітинної метаплазії.
Аналіз кал на яйця глист від 26.02.2009р.
Яйця не виявлені.
Крива потік - обсягу форсованого вдиху від 26.02.2009р.
Висновок: значне зниження ЖЕЛ, різко виражені порушення прохідності дихальних шляхів, проба з бронхолітіком «беротек 2 дози» позитивна.

Клінічний діагноз
Аналізуючи і зіставляючи скарги хворого на приступообразную експіраторну задишку, що виникає у спокої, частіше в нічний час, що підсилюється при фізичному навантаженні, стресах, відчуття закладеності в грудях; кашель з важко відокремлюваної мокротою білястого кольору, при сильних нападах кашлю виникає втрата свідомості, слабкість, підвищену стомлюваність; дані анамнезу захворювання: зв'язок захворювання з інфекцією у 1954 році. переніс крупозную двосторонню пневмонію, поліпшення стану після застосування бета-2-агоністів; дані анамнезу життя: наявність факторів ризику до виникнення даного захворювання (професійна шкідливість), спадкова схильність до розвитку бронхіальної астми (у матері і дідусів по материнській лінії); з алергологічного анамнезу виявлено, що алергія у хворого відсутня, дані об'єктивного огляду (в нижніх відділах ззаду вислуховуються поодинокі сухі хрипи, а ліворуч - свистячі хрипи), результати додаткових методів обстеження: (Крива потік - обсягу форсованого вдиху від 26.02.2009р. Висновок: значне зниження ЖЕЛ, різко виражені порушення прохідності дихальних шляхів, проба з бронхолітіком «беротек 2 дози» позитивна), аналіз мокротиння (Кількість - убоге колір - жовтий. Характер - слизовий. Констітенція в'язка. Альвеолярні макрофаги од. В полі зору, лейкоцити 10-30 в полі зору, еозинофіли 90%, нейтрофіли 10%, скупчення клітин циліндричного епітелію в т.ч. у стані плоскоклітинної метаплазії).
Таким чином, на підставі вище перерахованого можна виставити клінічний діагноз: «Хронічний простий бронхіт, загострення. Бронхіальна астма, неалергічний форма, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН I-II ст. "

Диференціальний діагноз
Неалергійна форму бронхіальної астми потрібно диференціювати з алергічною формою.
В основі алергічної БА лежить імунологічний механізм з надлишковою продукцією IgE. Це призводить до масованого викиду медіаторів ситому клітиною при всякому контакті хворого з "винним" алергеном. Алергічна БА частіше виникає у людей з обтяженим сімейним або персональним алергологічним анамнезом, починається звичайно в дитячому віці, у таких хворих - позитивні шкірні і провокаційні проби з неінфекційними алергенами, підвищений рівень загального та специфічного IgE, є інші алергічні прояви (алергічний риніт, кон'юнктивіт, атопічний дерматит).
Всі дані прояви не характерні для неалергічної форми бронхіальної астми
Імунологічний діагноз
«Бронхіальна астма неалергічний форма в стадії загострення ДН I-II ст."
Иммунопатогенез
При неалергічної бронхіальній астмі не вдається виявити сенсибілізацію до певного алергену. Початок хвороби припадає на більш зрілий вік, і пусковим чинником, а також "винуватцем" загострення частіше за все є перенесена респіраторна вірусна інфекція. Через кілька днів після початку вірусного захворювання з'являються задишка, кашель, напади задухи, які можуть зберігатися від декількох днів до декількох місяців.
Патоморфологія
У запаленні беруть участь огрядні клітини, еозинофіли, відбувається значна запальна активація еозинофілів, які розглядаються в якості біомаркерів. Найбільшою мірою пошкоджуються епітеліальні клітини, відбувається їх значна десквамація (злущування), відзначається гіперплазія і гіпертрофія слизових і келихоподібних клітин з порушенням мукоциліарного кліренсу. Основна речовина базальної мембрани дезорганизуется і склерозується, розвивається гіпертрофія гладеньких м'язів, дилатація посткапілярних венул. Все це відбувається на тлі міграції еозинофілів, опасистих клітин та Т-лімфоцитів. Під впливом алергічних стимулів відбувається активація і проліферація з подальшим виділенням ними цитокінів, які індукують гіперпродукцію загальних і специфічних імуноглобулінів Е. В умовах виникнення сенсибілізації організму повторне надходження алергену приводить до виділення огрядними клітинами і базофілами медіаторів та розвитку ранньої фази алергічного відповіді.
Лікування
Лікування спрямоване на купірування нападу бронхіальної астми.
v Інгаляції аерозолем через спейсер комбінованими препаратами-беродуал (комбінація бета-2 агоніст короткої дії і М-холінолітики) 2 дози, або інгаляції аерозолем бета-2 агоніста короткої дії (сальбутомол 2 дози) через спейсер, або М-холінолітики (атровент) через небулайзер 1-2 дози. Бронходілятатори тривалої дії можуть бути також призначені на додаток до інгаляційних кортикостероїдів (беклометазон, будосанід бенакорд, муметазон), особливо для контролю нічних симптомів.
ü Проводяться елімінаційних заходи
ü Алерген-специфічна терапія
ü Навчання пацієнта і його реабілітація
ü антілейкотріенових препарати («Зофірлукаст», «монтелукаст»)
Немедикаментозна терапія
· Фізіотерапія (інтергін на грудну клітину) № 10
· Голкорефлексотерапія
· Санаторно-курортне лікування (сольові печери)
· Постуральний дренаж
· Масаж грудної клітини
· Дихальна гімнастика включає такі вправи, як потягування, махові рухи руками ("колка дров"), причому при розведенні або підйомі рук слід робити максимально глибокий вдих, а при опусканні рук - форсований глибокий видих. У деяких випадках застосовуються поверхневе дихання по Бутейко, парадоксальна дихальна гімнастика по Стрельникової (вдих роблять при нахилі корпусу вперед, видих - при розгинанні). Широко використовуються небулятори - прилади, що створюють опір диханню.
Профілактичні заходи спрямовані на попередження нападів бронхіальної астми (не допускати переохолодження організму і т.д), проведення елімінаційних меропрітій, профілактичні щеплення з дозволу алерголога.
Симптоматичне лікування для поліпшення дренажної функції бронхіального дерева та зменшення в'язкості мокротиння використовуються відхаркувальні засоби. Рекомендуються секретолітичні препарати, які діють безпосередньо на слизову оболонку бронхів (ефірні масла, йодиди, натрію гідрокарбонат та ін); секретомоторні препарати (рефлекторно - через шлунок і блювотний центр - підсилюють бронхіальну секрецію: настій термопсису, алтейного кореня, листя мати-й- мачухи, подорожника) і муколітики (трипсин, хімопсін, рибонуклеаза, мукалтін, бромгексин, бисольвон та ін.) Калію йодид є найбільш сильним відхаркувальним засобом, призначається по 1 ст. ложці 3% розчину 5-6 разів на день після їжі, не більше 5 дн поспіль. Настій термопсису - 0,8 - 1 г на 200 мл води - призначається до їжі по 1 ст. ложці 5-6 разів на день. Хороший ефект спостерігається від ультразвукових інгаляцій трипсину, химопсина та інших ферментів.

Список літератури
1. Трубників Г.В. навчально-методичний посібник «Методичні основи пізнання терапії».
2. «Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань» А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
3. Кукес «Клінічна фармакологія".
4. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
5. Під редакцією академіка РАМН А.І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000 рік.
6. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
7. Довідник Відаль 2002. М.: АстраФармСервіс, 2002р. 1488 стор